Akute Diarrhoe Initiale Diagnostik und Abklärung - Dr. Michael Sulz - Klinik für Gastroenterologie/Hepatologie

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Akute Diarrhoe Initiale Diagnostik und Abklärung - Dr. Michael Sulz - Klinik für Gastroenterologie/Hepatologie

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe                          Dr. Michael Sulz

                              Akute Diarrhoe
                       Initiale Diagnostik und Abklärung

                                           Dr. Michael Sulz
                             Leitender Arzt, Stv. Leiter Fachbereich IBD
                            Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe          Dr. Michael Sulz

         Sie sehen Patienten mit akuter Diarrhoe
         und möchten wissen:

         ...Wann sollte ich Stuhldiagnostik machen?
         ...Wann sollte ich empirisch Antibiotika geben?
         ...Wie häufig ist eine traveler’s diarrhea? Welche Erreger
            sind am häufigsten?
         ...Gibt es eine Chemoprophyaxe bei traveler’s diarrhea?
         ...

                 ... Dann sind Sie hier genau richtig!

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe   Dr. Michael Sulz

         Akute Diarrhoe ist häufig

     Farthing M. WGO Practice Guidelines 2008

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe   Dr. Michael Sulz

         Akute Diarrhoe ist häufig

     Farthing M. WGO Practice Guidelines 2008

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe   Dr. Michael Sulz

         Akute Diarrhoe ist häufig

     Farthing M. WGO Practice Guidelines 2008

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe          Dr. Michael Sulz

         Kindersterblichkeit & akute Diarrhoe
         Jahr 2013, Alter

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe                Dr. Michael Sulz

         Definition Diarrhoe

         • Akute Diarrhoe:                          < 2 Wochen

         • Persistierende Diarrhoe: 2-4 Wochen

         • Chronische Diarrhoe:                     > 4 Wochen

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe                Dr. Michael Sulz

         Definition Diarrhoe

         • Akute Diarrhoe:                          < 2 Wochen

         • Persistierende Diarrhoe: 2-4 Wochen

         • Chronische Diarrhoe:                     > 4 Wochen

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Unterschiedliche epidemiologische
         settings in ,entwickelten‘ Ländern:

         1. Community-aquired diarrhea

         2. Hospital-aquired diarrhea

         3. Traveler‘s diarrhea

         4. Persistent diarrhea

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Erregerübersicht – infektiöse Diarrhoe

         Farthing M. WGO Practice Guidelines 2008

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Community-acquired diarrhea
         Häufigster Erreger in der Schweiz ?

                               Häufigkeit Meldepflicht

                                 2015

                                7’456/J

                                1’221/J
                                  141/J

Norovirus             ca. 400’000/J

                                                         BAG

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Gastroenteritis - Norovirus

         • 50% der Ausbrüche mit Diarrhoe

         • 26% der Notfallkonsultationen wegen Diarrhoe

         • 13% der Hausarztkonsultationen wegen Diarrhoe

         Gastanaduy PA et al. J Infect Dis 2013

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Gastroenteritis - Norovirus
         Wieviele Fälle jährlich am KSSG?

                                  50      100       150   500   ?

[AJPH Dec 1982, Vol 72, No.12;
                                                                NEJM. 2009 Oct 29;361(18); Disaster Manage Response 2004;2:4;
Norovirus-Infektion                                             Sidler E. et al, Clinical Microbiology and Infection 2014, epub only]

 Daran denken bei akutem Erbrechen und/oder Diarrhoe
 Ziel: Vermeiden einer Epidemie Kontaktisolation ohne Verzögerung

 Definition Einzelfall
 akutes Auftreten (innert Stunden) von Nausea, schwallartigem Erbrechen und/oder wässriger, nicht blutiger Diarrhoe
      -   Temperatur < 38.5 C
      -   Dauer der Symptome < 60 Stunden
 Übertragungswege, Inkubationszeit (12-48 h), Begleitsymptome, Komplikationen, Dauer der Erkrankung

Diagnostik: BB, Chemogramm, venöse BGA
 Virus-RNA-Nachweis durch RT-PCR aus Stuhl oder Erbrochenem (falls >2h nicht verfügbar: alternativ
  Rektalabstrich)

 Massnahmen/Therapie
  Ausreichende Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution (Kalium, evtl. Bicarbonat), Analgesie, Antiemetikum
  Kontaktisolation gemäss Hygienerichtlinien, eigene Toilette oder Nachtstuhl, Händedesinfektion mit Sterillium Gel
  Dauer der Isolation: bis 48 h nach Abklingen der Symptome (Ausscheiderphase: bis 7 d nach Ende der
   Symptome, d.h. allgemeine Vorsichtsmassnahmen weiterhin notwendig)
  Indikationen Hospitalisation; Patienteninfo bei Entlassung
  Bei betroffenem Personal: Wiederaufnahme der Arbeit nach Ende der Symptome, möglichst mit entsprechenden
   Massnahmen (Händedesinfektion, falls möglich separate Toilette, Sitzfläche mit Ethanol 80% V/V desinfizieren)
  Meldung an den Spitalhygiene  oder DA Infektiologie  bei Verdacht oder bestätigter Infektion

                                                                                         Quelle: medstandards.ch            2014/06

[AJPH Dec 1982, Vol 72, No.12;
                                                                NEJM. 2009 Oct 29;361(18); Disaster Manage Response 2004;2:4;
Norovirus-Infektion                                             Sidler E. et al, Clinical Microbiology and Infection 2014, epub only]

 Daran denken bei akutem Erbrechen und/oder Diarrhoe
 Ziel: Vermeiden einer Epidemie Kontaktisolation ohne Verzögerung

 Definition Einzelfall
 akutes Auftreten (innert Stunden) von Nausea, schwallartigem Erbrechen und/oder wässriger, nicht blutiger Diarrhoe
      -   Temperatur < 38.5 C
      -   Dauer der Symptome < 60 Stunden
 Übertragungswege, Inkubationszeit (12-48 h), Begleitsymptome, Komplikationen, Dauer der Erkrankung

Diagnostik: BB, Chemogramm, venöse BGA
 Virus-RNA-Nachweis durch RT-PCR aus Stuhl oder Erbrochenem (falls >2h nicht verfügbar: alternativ
  Rektalabstrich)

 Massnahmen/Therapie
  Ausreichende Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution (Kalium, evtl. Bicarbonat), Analgesie, Antiemetikum
  Kontaktisolation gemäss Hygienerichtlinien, eigene Toilette oder Nachtstuhl, Händedesinfektion mit Sterillium Gel
  Dauer der Isolation: bis 48 h nach Abklingen der Symptome (Ausscheiderphase: bis 7 d nach Ende der
   Symptome, d.h. allgemeine Vorsichtsmassnahmen weiterhin notwendig)
  Indikationen Hospitalisation; Patienteninfo bei Entlassung
  Bei betroffenem Personal: Wiederaufnahme der Arbeit nach Ende der Symptome, möglichst mit entsprechenden
   Massnahmen (Händedesinfektion, falls möglich separate Toilette, Sitzfläche mit Ethanol 80% V/V desinfizieren)
  Meldung an den Spitalhygiene  oder DA Infektiologie  bei Verdacht oder bestätigter Infektion

                                                                                         Quelle: medstandards.ch            2014/06

[AJPH Dec 1982, Vol 72, No.12;
                                                                NEJM. 2009 Oct 29;361(18); Disaster Manage Response 2004;2:4;
Norovirus-Infektion                                             Sidler E. et al, Clinical Microbiology and Infection 2014, epub only]

 Daran denken bei akutem Erbrechen und/oder Diarrhoe
 Ziel: Vermeiden einer Epidemie Kontaktisolation ohne Verzögerung

 Definition Einzelfall
 akutes Auftreten (innert Stunden) von Nausea, schwallartigem Erbrechen und/oder wässriger, nicht blutiger Diarrhoe
      -   Temperatur < 38.5 C
      -   Dauer der Symptome < 60 Stunden
 Übertragungswege, Inkubationszeit (12-48 h), Begleitsymptome, Komplikationen, Dauer der Erkrankung

Diagnostik: BB, Chemogramm, venöse BGA
 Virus-RNA-Nachweis durch RT-PCR aus Stuhl oder Erbrochenem (falls >2h nicht verfügbar: alternativ
  Rektalabstrich)

 Massnahmen/Therapie
  Ausreichende Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution (Kalium, evtl. Bicarbonat), Analgesie, Antiemetikum
  Kontaktisolation gemäss Hygienerichtlinien, eigene Toilette oder Nachtstuhl, Händedesinfektion mit Sterillium Gel
  Dauer der Isolation: bis 48 h nach Abklingen der Symptome (Ausscheiderphase: bis 7 d nach Ende der
   Symptome, d.h. allgemeine Vorsichtsmassnahmen weiterhin notwendig)
  Indikationen Hospitalisation; Patienteninfo bei Entlassung
  Bei betroffenem Personal: Wiederaufnahme der Arbeit nach Ende der Symptome, möglichst mit entsprechenden
   Massnahmen (Händedesinfektion, falls möglich separate Toilette, Sitzfläche mit Ethanol 80% V/V desinfizieren)
  Meldung an den Spitalhygiene  oder DA Infektiologie  bei Verdacht oder bestätigter Infektion

                                                                                         Quelle: medstandards.ch            2014/06

[AJPH Dec 1982, Vol 72, No.12;
                                                                NEJM. 2009 Oct 29;361(18); Disaster Manage Response 2004;2:4;
Norovirus-Infektion                                             Sidler E. et al, Clinical Microbiology and Infection 2014, epub only]

 Daran denken bei akutem Erbrechen und/oder Diarrhoe
 Ziel: Vermeiden einer Epidemie Kontaktisolation ohne Verzögerung

 Definition Einzelfall
 akutes Auftreten (innert Stunden) von Nausea, schwallartigem Erbrechen und/oder wässriger, nicht blutiger Diarrhoe
      -   Temperatur < 38.5 C
      -   Dauer der Symptome < 60 Stunden
 Übertragungswege, Inkubationszeit (12-48 h), Begleitsymptome, Komplikationen, Dauer der Erkrankung

Diagnostik: BB, Chemogramm, venöse BGA
 Virus-RNA-Nachweis durch RT-PCR aus Stuhl oder Erbrochenem (falls >2h nicht verfügbar: alternativ
  Rektalabstrich)

 Massnahmen/Therapie
  Ausreichende Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution (Kalium, evtl. Bicarbonat), Analgesie, Antiemetikum
  Kontaktisolation gemäss Hygienerichtlinien, eigene Toilette oder Nachtstuhl, Händedesinfektion mit Sterillium Gel
  Dauer der Isolation: bis 48 h nach Abklingen der Symptome (Ausscheiderphase: bis 7 d nach Ende der
   Symptome, d.h. allgemeine Vorsichtsmassnahmen weiterhin notwendig)
  Indikationen Hospitalisation; Patienteninfo bei Entlassung
  Bei betroffenem Personal: Wiederaufnahme der Arbeit nach Ende der Symptome, möglichst mit entsprechenden
   Massnahmen (Händedesinfektion, falls möglich separate Toilette, Sitzfläche mit Ethanol 80% V/V desinfizieren)
  Meldung an den Spitalhygiene  oder DA Infektiologie  bei Verdacht oder bestätigter Infektion

                                                                                         Quelle: medstandards.ch            2014/06

[AJPH Dec 1982, Vol 72, No.12;
                                                                NEJM. 2009 Oct 29;361(18); Disaster Manage Response 2004;2:4;
Norovirus-Infektion                                             Sidler E. et al, Clinical Microbiology and Infection 2014, epub only]

 Daran denken bei akutem Erbrechen und/oder Diarrhoe
 Ziel: Vermeiden einer Epidemie Kontaktisolation ohne Verzögerung

 Definition Einzelfall
 akutes Auftreten (innert Stunden) von Nausea, schwallartigem Erbrechen und/oder wässriger, nicht blutiger Diarrhoe
      -   Temperatur < 38.5 C
      -   Dauer der Symptome < 60 Stunden
 Übertragungswege, Inkubationszeit (12-48 h), Begleitsymptome, Komplikationen, Dauer der Erkrankung

Diagnostik: BB, Chemogramm, venöse BGA
 Virus-RNA-Nachweis durch RT-PCR aus Stuhl oder Erbrochenem (falls >2h nicht verfügbar: alternativ
  Rektalabstrich)

 Massnahmen/Therapie
  Ausreichende Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution (Kalium, evtl. Bicarbonat), Analgesie, Antiemetikum
  Kontaktisolation gemäss Hygienerichtlinien, eigene Toilette oder Nachtstuhl, Händedesinfektion mit Sterillium Gel
  Dauer der Isolation: bis 48 h nach Abklingen der Symptome (Ausscheiderphase: bis 7 d nach Ende der
   Symptome, d.h. allgemeine Vorsichtsmassnahmen weiterhin notwendig)
  Indikationen Hospitalisation; Patienteninfo bei Entlassung
  Bei betroffenem Personal: Wiederaufnahme der Arbeit nach Ende der Symptome, möglichst mit entsprechenden
   Massnahmen (Händedesinfektion, falls möglich separate Toilette, Sitzfläche mit Ethanol 80% V/V desinfizieren)
  Meldung an den Spitalhygiene  oder DA Infektiologie  bei Verdacht oder bestätigter Infektion

                                                                                         Quelle: medstandards.ch            2014/06

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Hospital-aquired diarrhea
         Welcher Erreger ist am häufigsten Ursache?

         In Westeuropa und USA/Canada: Clostridium difficile

         Bildquelle: Aslam S et al. Lancet Infect Dis 2005

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Clostridium difficile

         Wie häufig kommen asymptomatische Träger vor?
         • Asymptomatische Träger
            • 0–3%      Normalbevölkerung
            • 20–40% Hospitalisierte Patienten +
            • 7.5–15.5% bei Krankenhausaufnahme *

         • USA: 453.000 Infektionen und 29.000 Todesfälle/Jahr
           («urgent threat»: 12,1% der ‘healthcare-associated
            infections‘ in USA) %

          + Hell M et al. Am J Infect Control 2012; * Zacharioudakis IM et al. Am J Gastroenterol 2015;
          % Centers for Disease Control and Prevention (2015) Antibiotic/Antimicrobial Resistance
          Solbach P et al. Internist 2017

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Clostridium difficile in SG

    Graphik überlassen von Dr. Matthias Schlegel, Spitalhygiene, Kantonsspital St. Gallen

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Clostridium difficile

  Solbach P et al. Internist 2017

[Clin Microbiol Infect. 2014 Mar;20 Suppl 2:1-26;
                                                                                     Clin Microbiol Infect. 2016 Aug;22 Suppl 4:S63-81]
 Diarrhoe: Clostridien

variable Klinik: Patient mit z.B. Diarrhoe, Fieber, Bauchschmerzen, Erbrechen, AZ Minderung                 HRL 01.03, HRL 03.15

Anamnese:
                                                                                     Schweregrade der Clostridieninfektion
 Dauer? Dysenteriesymptome? Fieber? Bauchschmerz?
 Antibiotika? Frühere Episoden Clostridien?                                         Risikofaktoren Rezidiv
 Immunsuppression                                                                   Risikofaktoren schwere Episode

 BB, CRP, Krea, Elektrolyte
 Mikrobiologische Stuhluntersuchung auf Bakt und Clostridien Antigen (initial Antigennachweis, falls positiv: PCR (Toxin B,
  binäres Toxin, TcdC Mutation)  Interpretation Clostridiennachweise hier)
 bei akutem Abdomen: CT Abdomen

Komplikationen suchen: Ileus, toxisches Megakolon, Perforation, Dehydratation, Nierenversagen, Sepsis

 Interpretation Clostridiennachweise

Empirische Antibiotika diskutieren
       Verdacht auf Clostridien hoch?
                                                                   Allgemeinmassnahmen
       Schwere Episode oder Risikofaktoren?
                                                                    Nach Möglichkeit: Antibiotikastop
                                                                    Keine Opiate oder Antiperistaltika
 Spezifische Therapie bei bestätigten Fällen                       PPI Indikation überprüfen und stoppen falls nicht klar indiziert
 Megakolon: viszeralchirurgisches Konsil                           Rehydratation
 HRL 01.03 und HRL 03.15;                                          Keine Probiotika, keine Aktivkohle
 Cave hypervirulente Stämme:
       Indikation Isolation                                   * PCR wird durch unser Labor automatisch veranlasst
       Infektkonsil
                                                                                              Quelle: medstandards.ch            2017/12

[Clin Microbiol Infect. 2014 Mar;20 Suppl 2:1-26;
                                                                                     Clin Microbiol Infect. 2016 Aug;22 Suppl 4:S63-81]
 Diarrhoe: Clostridien

variable Klinik: Patient mit z.B. Diarrhoe, Fieber, Bauchschmerzen, Erbrechen, AZ Minderung                 HRL 01.03, HRL 03.15

Anamnese:
                                                                                    Schweregrade der Clostridieninfektion
 Dauer? Dysenteriesymptome? Fieber? Bauchschmerz?
 Antibiotika? Frühere Episoden Clostridien?                                        Risikofaktoren Rezidiv
 Immunsuppression                                                                  Risikofaktoren schwere Episode

 BB, CRP, Krea, Elektrolyte
 Mikrobiologische Stuhluntersuchung auf Bakt und Clostridien Antigen (initial Antigennachweis, falls positiv: PCR (Toxin B,
  binäres Toxin, TcdC Mutation)  Interpretation Clostridiennachweise hier)
 bei akutem Abdomen: CT Abdomen

Komplikationen suchen: Ileus, toxisches Megakolon, Perforation, Dehydratation, Nierenversagen, Sepsis

 Interpretation Clostridiennachweise

Empirische Antibiotika diskutieren
       Verdacht auf Clostridien hoch?
                                                                   Allgemeinmassnahmen
       Schwere Episode oder Risikofaktoren?
                                                                    Nach Möglichkeit: Antibiotikastop
                                                                    Keine Opiate oder Antiperistaltika
 Spezifische Therapie bei bestätigten Fällen                       PPI Indikation überprüfen und stoppen falls nicht klar indiziert
 Megakolon: viszeralchirurgisches Konsil                           Rehydratation
 HRL 01.03 und HRL 03.15;                                          Keine Probiotika, keine Aktivkohle
 Cave hypervirulente Stämme:
       Indikation Isolation                                   * PCR wird durch unser Labor automatisch veranlasst
       Infektkonsil
                                                                                              Quelle: medstandards.ch            2017/12

[Clin Microbiol Infect. 2014 Mar;20 Suppl 2:1-26;
                                                                                     Clin Microbiol Infect. 2016 Aug;22 Suppl 4:S63-81]
 Diarrhoe: Clostridien

variable Klinik: Patient mit z.B. Diarrhoe, Fieber, Bauchschmerzen, Erbrechen, AZ Minderung                 HRL 01.03, HRL 03.15

Anamnese:
                                                                                     Schweregrade der Clostridieninfektion
 Dauer? Dysenteriesymptome? Fieber? Bauchschmerz?
 Antibiotika? Frühere Episoden Clostridien?                                         Risikofaktoren Rezidiv
 Immunsuppression                                                                   Risikofaktoren schwere Episode

 BB, CRP, Krea, Elektrolyte
 Mikrobiologische Stuhluntersuchung auf Bakt und Clostridien Antigen (initial Antigennachweis, falls positiv: PCR (Toxin B,
  binäres Toxin, TcdC Mutation)  Interpretation Clostridiennachweise hier)
 bei akutem Abdomen: CT Abdomen

Komplikationen suchen: Ileus, toxisches Megakolon, Perforation, Dehydratation, Nierenversagen, Sepsis

 Interpretation Clostridiennachweise

Empirische Antibiotika diskutieren
       Verdacht auf Clostridien hoch?
                                                                   Allgemeinmassnahmen
       Schwere Episode oder Risikofaktoren?
                                                                    Nach Möglichkeit: Antibiotikastop
                                                                    Keine Opiate oder Antiperistaltika
 Spezifische Therapie bei bestätigten Fällen                       PPI Indikation überprüfen und stoppen falls nicht klar indiziert
 Megakolon: viszeralchirurgisches Konsil                           Rehydratation
 HRL 01.03 und HRL 03.15;                                          Keine Probiotika, keine Aktivkohle
 Cave hypervirulente Stämme:
       Indikation Isolation                                   * PCR wird durch unser Labor automatisch veranlasst
       Infektkonsil
                                                                                              Quelle: medstandards.ch            2017/12

[Clin Microbiol Infect. 2014 Mar;20 Suppl 2:1-26;
Diarrhoe: Clostridien Klinik                                                   Clin Microbiol Infect. 2016 Aug;22 Suppl 4:S63-81]

                                                                                                               HRL 01.03
Variable Klinik
                                                                                                               HRL 03.15
 Diarrhoe: meist wässrig, stinkend
      Komplikation: schwere Kolitis, mit/ohne Sepsis/septischen Schock
 Ileus
 Toxisches Megakolon: radiologisch Kolon >6cm plus systemische Zeichen der Entzündung

  Schweregrade der Clostridieninfektion
        Leicht (=nicht schwer, keine RF)
        Schwer: zusätzlich mindestens eines der klinischen Zeichen mit fehlender alternativer Erklärung
              Fieber, Schüttelfrost, hämodynamische Instabilität
              respiratorisches Versagen
              Peritonitis, Ileus
              Labor: Leukozytose >15 x109/l, Linksverschiebung, Kreatininerhöhung um 50%, Lakat ≥5, Albumin 6cm, Wandverdickung, perikolonische Fettimbibierung, Aszites
  Risikofaktoren schwere Episode
        Alter >65 Jahre
        Leukozytose >15 x109/l
        Neue Kreatininerhöhung (>133umol/l, oder x1.5 Ausgangswert
        Komorbiditäten (Immunsuppression)
  Risikofaktoren Rezidiv
        Alter >65 Jahre
        Weiterführen der Antibiotika trotz Clostridien
        Frühere Episode
        PPI
        Schwere Episode

                                                                                        Quelle: medstandards.ch            2017/10

[Clin Microbiol Infect. 2014 Mar;20 Suppl 2:1-26;
Diarrhoe: Clostridien Klinik                                                   Clin Microbiol Infect. 2016 Aug;22 Suppl 4:S63-81]

                                                                                                               HRL 01.03
Variable Klinik
                                                                                                               HRL 03.15
 Diarrhoe: meist wässrig, stinkend
      Komplikation: schwere Kolitis, mit/ohne Sepsis/septischen Schock
 Ileus
 Toxisches Megakolon: radiologisch Kolon >6cm plus systemische Zeichen der Entzündung

  Schweregrade der Clostridieninfektion
        Leicht (=nicht schwer, keine RF)
        Schwer: zusätzlich mindestens eines der klinischen Zeichen mit fehlender alternativer Erklärung
              Fieber, Schüttelfrost, hämodynamische Instabilität
              respiratorisches Versagen
              Peritonitis, Ileus
              Labor: Leukozytose >15 x109/l, Linksverschiebung, Kreatininerhöhung um 50%, Lakat ≥5, Albumin 6cm, Wandverdickung, perikolonische Fettimbibierung, Aszites
  Risikofaktoren schwere Episode
        Alter >65 Jahre
        Leukozytose >15 x109/l
        Neue Kreatininerhöhung (>133umol/l, oder x1.5 Ausgangswert
        Komorbiditäten (Immunsuppression)
  Risikofaktoren Rezidiv
        Alter >65 Jahre
        Weiterführen der Antibiotika trotz Clostridien
        Frühere Episode
        PPI
        Schwere Episode

                                                                                        Quelle: medstandards.ch            2017/10

[Clin Microbiol Infect. 2014 Mar;20 Suppl 2:1-26;
Diarrhoe: Clostridien Klinik                                                   Clin Microbiol Infect. 2016 Aug;22 Suppl 4:S63-81]

                                                                                                               HRL 01.03
Variable Klinik
                                                                                                               HRL 03.15
 Diarrhoe: meist wässrig, stinkend
      Komplikation: schwere Kolitis, mit/ohne Sepsis/septischen Schock
 Ileus
 Toxisches Megakolon: radiologisch Kolon >6cm plus systemische Zeichen der Entzündung

  Schweregrade der Clostridieninfektion
        Leicht (=nicht schwer, keine RF)
        Schwer: zusätzlich mindestens eines der klinischen Zeichen mit fehlender alternativer Erklärung
              Fieber, Schüttelfrost, hämodynamische Instabilität
              respiratorisches Versagen
              Peritonitis, Ileus
              Labor: Leukozytose >15 x109/l, Linksverschiebung, Kreatininerhöhung um 50%, Lakat ≥5, Albumin 6cm, Wandverdickung, perikolonische Fettimbibierung, Aszites
  Risikofaktoren schwere Episode
        Alter >65 Jahre
        Leukozytose >15 x109/l
        Neue Kreatininerhöhung (>133umol/l, oder x1.5 Ausgangswert
        Komorbiditäten (Immunsuppression)
  Risikofaktoren Rezidiv
        Alter >65 Jahre
        Weiterführen der Antibiotika trotz Clostridien
        Frühere Episode
        PPI
        Schwere Episode

                                                                                        Quelle: medstandards.ch            2017/10

[Clin Microbiol Infect. 2014 Mar;20 Suppl 2:1-26;
Antibiotische Therapie bei Clostridien Clin Microbiol Infect. 2016 Aug;22 Suppl 4:S63-81]

1. Komplikationen suchen: Ileus, toxisches Megakolon, Perforation, Dehydratation, Nierenversagen, Sepsis
2. Cave hypervirulente Stämme: Isolation und Infektkonsil

Diagnostikalgorithmus

Empirische Therapie nur bei schwerer Diarrhoe und V.a. Clostridien:
 bei möglicher Clostriden-Kolitis: zusätzlich Metronidazol (Flagyl®) 3x500mg/d p.o.* bis Erhalt der Stuhlkultur
 Allgemeinmassnahmen

Spezifische Therapie bei bestätigten Fällen (Algorithmus): Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad

 Leichte Fälle/mittelschwere Fälle:
 1. Wahl: Metronidazol (Flagyl®) 3x500mg/d p.o. (wann immer möglich*) x 10-14 d
 2. Wahl: Vancomycin (Vancocin®) 4x125mg/d p.o. x 10-14 d
 Rezidive: immer infektiologisches Konsil**
 Schwere Fälle:
 Vancomycin (Vancocin®) 4x125mg/d p.o. x 10-14 d, bei H.a. Komplikationen (Ileus) ggf. mit Applikation
per Magensonde und Einlauf, infektiologisches Konsil empfohlen
 Zusätzlich Allgemeinmassnahmen

* Falls perorale Therapie nicht möglich: infektiologisches Konsil
** bei zahlreichen Rezidiven: Stuhltransplantation diskutieren

Quelle: medstandards.ch 2017/11

[Clin Microbiol Infect. 2014 Mar;20 Suppl 2:1-26;
Antibiotische Therapie bei Clostridien Clin Microbiol Infect. 2016 Aug;22 Suppl 4:S63-81]

1. Komplikationen suchen: Ileus, toxisches Megakolon, Perforation, Dehydratation, Nierenversagen, Sepsis
2. Cave hypervirulente Stämme: Isolation und Infektkonsil

Diagnostikalgorithmus

Spezifische Therapie bei bestätigten Fällen (Algorithmus): Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad

* Falls perorale Therapie nicht möglich: infektiologisches Konsil
** bei zahlreichen Rezidiven: Stuhltransplantation diskutieren

Quelle: medstandards.ch 2017/11

[Clin Microbiol Infect. 2014 Mar;20 Suppl 2:1-26;
Antibiotische Therapie bei Clostridien Clin Microbiol Infect. 2016 Aug;22 Suppl 4:S63-81]

1. Komplikationen suchen: Ileus, toxisches Megakolon, Perforation, Dehydratation, Nierenversagen, Sepsis
2. Cave hypervirulente Stämme: Isolation und Infektkonsil

Diagnostikalgorithmus

Spezifische Therapie bei bestätigten Fällen (Algorithmus): Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad

* Falls perorale Therapie nicht möglich: infektiologisches Konsil
** bei zahlreichen Rezidiven: Stuhltransplantation diskutieren

Quelle: medstandards.ch 2017/11

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

   Riddle M et al. J Travel Medicine 2017

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Traveler’s diarrhea: Wie häufig?
          Inzidenz:10-40% innerhalb der ersten 2 Wochen

         Steffen R. JAMA 2015

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Welche Erreger erwarten Sie?
         Tropenreisende
         • 80-90% bakteriell
         •      5- 8% viral
         •       10% Protozoen (Langzeitreisende)

         Persistierende Diarrhoe / Auftreten nach Tropenrückkehr
         • Protozoen
         • Helminthen
              • Selten bei Reisediarrhoe (massiver Befall)
              • Schistosomen 2-3 Wo nach Ansteckung (febriler Durchfall)

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Welche Erreger erwarten Sie?
         Regionale Unterschiede im Erregerspektrum

 Steffen R. JAMA 2015

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Welche Erreger erwarten Sie?
         Regionale Unterschiede im Erregerspektrum

  Entamoeba histolytica
  Malaria!

 Steffen R. JAMA 2015

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Chemoprophylaxe

                                          Ja oder Nein?

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Chemoprophylaxe

         • Probiotika: Keine Empfehlung (keine Evidenz)

         • Antibiotika: Keine Empfehlung
              • Ausnahme: Selektive Hochrisiko-Patienten
                   • Vermeiden von Dehydratation (St.n. Stroke,
                     insulinpflichtiger Diabetes mellitus, chron. Niereninsuffizienz)
                   • Schlecht kontrollierte chron. entzündliche Darmerkrankung
                   • HIV
                   • Ileostoma/Kolostoma

                   • Wahl: Rifaximin empfohlen

         Riddle M et al. J Travel Medicine 2017

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Allgemeine Therapie

          Orale Rehydratationslösungen (WHO-Empfehlung)
          • Senkt Mortalität um 90%
          • i.v. Rehydrierungsbedarf um 30%

          Loperamid: Hemmung der Peristaltik
          • Nicht bei: blutiger Diarrhoe, Fieber, Kindern

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Allgemeine Therapie

          Orale Rehydratationslösungen (WHO-Empfehlung)
          • Senkt Mortalität um 90%
          • i.v. Rehydrierungsbedarf um 30%

          Loperamid: Hemmung der Peristaltik
          • Nicht bei: blutiger Cl
            Na 75mmol/l,        Diarrhoe, Fieber, Gluc
                                   65 mmol/l,     Kindern

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Allgemeine Therapie

          Orale Rehydratationslösungen (WHO-Empfehlung)
          • Senkt Mortalität um 90%
          • i.v. Rehydrierungsbedarf um 30%

          Loperamid: Hemmung der Peristaltik
          • Nicht bei: blutiger Diarrhoe, Fieber, Kindern

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Allgemeine Therapie

          Orale Rehydratationslösungen (WHO-Empfehlung)
          • Senkt Mortalität um 90%
          • i.v. Rehydrierungsbedarf um 30%

          Loperamid: Hemmung der Peristaltik
          • Nicht bei: blutiger Diarrhoe, Fieber, Kindern

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         Antibiotika-Therapie

         www.guidelines.ch
         Steffen R. JAMA 2015

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Mikrobiologische Stuhldiagnostik

         Meist unnötig
         •   Ca. 50% aller Diarrhoe-Episoden

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Mikrobiologische Stuhldiagnostik

         Meist unnötig
         •   Ca. 50% aller Diarrhoe-Episoden

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Mikrobiologische Stuhldiagnostik

         Meist unnötig
         •   Ca. 50% aller Diarrhoe-Episoden

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Stuhlbakteriologie – Wann ?
         • Schwere Diarrhoe
              •    Blutig, schleimig, profus wässrig, Tenesmen
              •    Diarrhoe >1 Woche
              •    Fieber T ≥38.5°
              •    Hospitalisation

         •    Immunsuppression, schwere Begleiterkrankungen,
              chronisch-entzündliche Darmerkrankungen DD:
              Schub, Superinfektion

         •    Kürzliche antibiotische Therapie
              •    Clostridium difficile-Toxin

         • Epidemie

         Dupont HL. NEJM 2014

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

         Diagnostik auf Parasiten – Wann ?

         • Diarrhoe >2 Wochen (persistierend)
         • MSM
         • HIV
         • Blutige Diarrhoe
         • Epidemie

           Thielman NM et al. NEJM 2004

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe    Dr. Michael Sulz

         Take home messages

         Indikation Stuhluntersuchung
         Bakteriologie (1x)
            • Schwere Erkrankung, Immunsuppression
            • Diarrhoe >1 Woche, blutig, Fieber

         Parasitologie (3x)
         • Persistierende Diarrhoe >2 Wochen

         Indikation antibiotische Therapie
         Schwere Erkrankung
         Immunsuppression

Gastro Update St. Gallen 5.7.2018: Akute Diarrhoe

[Clin Microbiol Infect. 2014 Mar;20 Suppl 2:1-26;
                                                                                     Clin Microbiol Infect. 2016 Aug;22 Suppl 4:S63-81]
Diarrhoe: Interpretation Clostridien Nachweise

                                                           Ag Nachweis
                                                     pos                  nein

      Positiver Ag Nachweis: bedeutet Nachweis von Clostridien,                   Kein weiterer Test
      jedoch nicht unbedigt Toxinbildung.

      PCR zum
       Nachweis Toxin B           = toxinbildender Stamm
       Nachweis binäres Toxin = Hypervirulenz
       Nachweis TcdC Mutation = Ribotyp 027

                             pos
                                                                                          nein
      Positiver Toxin B-Nachweis = Toxinbildner
      Behandlung indiziert

                 Zusätzlich pos?

      PCR: zusätzlich Nachweis binäres Toxin (= hypervirulenter
      Ribotyp) oder TcdC Mutation (Ribotyp 027)
      (öfter toxinbildend, mehr Rezidive, häufigere Übertragung)

                           pos           negativ

 Therapie                                                                                          Kein Toxinnachweis =
                                       Therapie
                                                                                                   Carrierzustand
 plus Isolation nach HRL 03.15         Plus Einhalten der Vorsichtsmassnahmen bei
                                       Erregerausscheidung im Stuhl oder Urin nach                 Clostridien nachgewiesen,
                                       HRL 01.03                                                   jedoch ohne Toxinbildung
                                       Eigene Toilette                                             Behandlung nicht indiziert,
                                       kein Isolation solange Patient nicht inkontinent            Konsil in unklaren Situation

                                                                                              Quelle: medstandards.ch            2017/12

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