Was muss nach bariatrischen Operationen substituiert werden? - Claudia Paul, Diätassistentin, Ernährungsmedizinische Beraterin/DGE Klinikum ...

Klinik für
              Allgemein-,
              Viszeral- und
              Thoraxchirurgie

    Was muss nach bariatrischen
      Operationen substituiert
              werden?
Claudia Paul, Diätassistentin,
Ernährungsmedizinische Beraterin/DGE
Klinikum Leverkusen
Abteilung für Allgemein-, Visceral- und
Thoraxchirurgie

Offenlegung potentieller Interessenkonflikte

•Kein Anstellungsverhältnis oder Führungsposition
•Keine Beratungstätigkeit
•Kein Aktienbesitz
•Vortragshonorare der Firma Dansag und Coloplast (Ernährung
bei Stomata)
•Keine Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen
•Keine Gutachtertätigkeit
•Keine anderen finanzielle Beziehungen

Präoperative Bestandsaufnahme

 Protein:
  wenig im Vergleich zu KH und Fett und geringere Qualität
  (preiswerte Fleischprodukte statt Fleisch, Fisch, Geflügel, pflanzliche Proteine)

 Hochraffinierte, polymere Kohlenhydrate
  (Softdrinks, Smoothies, Milchschakes; Weißmehl, Pasta, etc.)

 Versteckte Fette
  (Fertigprodukte, Pizza, „Fast Food“, Käse, Wurstwaren, Gebäck, Schokolade)

 Wenig frische pflanzliche Produkte
  (Gemüse/Salat und Obst nur in kleinen Mengen)

 Mengen und Zusammensetzung
  („Big Eater“, „Weiches, Gekochtes, Zerkleinertes.., Impulsprobleme)

Resorptionsorte einiger Nährstoffe

Wechselwirkungen von Medikamenten und
            Mikronährstoffen
              - verminderte Resorption -

Medikamente                   Mikronährstoffe

orale Kontrazeptiva           Vitamin D, Vit. B6, Vit. B12,
                              Folsäure, Vit. C
                              (ca. 70-80% Frauen!)
Diuretika                     Vit. B1 (Thiamin)
Antidepressiva,               Vit. B2, Niacin
Psychopharmaka
Antibiotika                   Vit. C, Vit. B12, Biotin, Vit. K
Antirheumatika                Niacin
H2-Blocker                    Vitamin B12
                     modif. n. Wolf. Chir. Gastroenterol 2007; 23:44-47

Surg Obes Relat Dis 2017;13:727–741

Micronährstoffe      Screening Empfehlung                       Prävalenz präop
Präop
Thiamin              Präop. Alle Patienten (C)                  29% Defizit

VitaminB12           Präop. Alle Patienten (B)                  2-18% bei Adipösen und 6–30% bei
                                                                Pat. mit PPI
Folsäure             Präop. Alle Patienten (B)                  ca. 54% aller Adipösen
Eisen                Präop. Alle Patienten (B)                  ca. 45% aller Adipösen
                     klinische Symptome (Müdigkeit, Schwäche,   (Ferritin wenig geeignet); Eisen ist Abhängig vom
                     Glossitis, etc.)                           Alter, Inflammation, etc.

Vit. D und Calcium   Präop. Alle Patienten (A)                  90% aller Patienten
                                                                Kombination: Vit. D, 25-OH, Serumalkalin-
                                                                Phosphatase,
                                                                PTH, 24-Std. Calcium im Urin in Relation zur diät.
                                                                Aufnahme

Fettl. Vitamine      Präop. Alle Patienten (C)                  14% bei Vitamin A
                                                                2,2% bei Vitamin E
                                                                kA bei Vitamin K
Zink/ Kupfer         Präop. bei RYGB und BPD/DS (D)             24-28% aller Patienten und
                                                                74% bei geplanter BPD/DS
                                                                Kupfer: 70% bei prä. BPD bei Frauen

Clin Nutr 37 (2018) 612-617

                                                   Postoperativ
Ergebnisse:
Die mittlere Follow up betrug 81 ± 27 Monate. 35% der Patienten
hatten einen Eisen-, 16% einen Vitamin B12- und 55% der Patienten
einen Vitamin D - Mangel.

69% der Patienten nahmen täglich ein (nichtspezifisches)
Multivitaminpräparat ein. Diese Patienten hatten eine geringere
Defizit Rate (Eisen: 26% vs. 56%, p ¼ 0.034), Vitamin B12 (11% vs.
25%, p ¼ 0.46) and Vitamin D (46% vs. 75%, p ¼ 0.07),
im Vergleich zu den Non-Compliant Patienten.

Schlussfolgerung:
Mikronährstoffmangel ist häufig nach RYGB Operation.
Sowohl ein früh als auch ein langfristiges Follow up durch
    (Chirurg, Endokrinologe, Allgemeinmediziner) ist erforderlich.

OBES SURG (2017) 27:1131–1136

Protein       Surg Obes Relat Dis 2014; 10: 589-599

Schlussfolgerung:
Postoperative Eisen- und Vitamin B12- Supplementation
mit einem allgemeinen Multivitamin- und Mineralstoff-
Präparat wird für beide Methoden empfohlen.

        Eisen                         Vit. B 12

Surg Obes Relat Dis 2017;13:727–741

Micronährstoffe      Screening Empfehlung                    Prävalenz postop.
Postop
Thiamin              Alle high-risk Patienten (B)            18%, RYGB20–55%
                                                             BPD13–62%, DS 8–50%

Vit. D und Calcium   Alle Patienten (B)                      Bis 100% aller Patienten

Fettl. Vitamine      Vit. A: Postop nach BPD/DS oder         Bis 70% innerhalb 4 Jahren nach RYGB
A,E,K)               bei Symptomen (B)                       und BPD/DS
                     E und K nur bei Symptomen (B)           Vit E und K selten
Zink/ Kupfer         Postop jährlich bei RYGB und            Zink: bis70% BPD/DS; 40% RYGB;
                     BPD/DS (C)                              19%SG; 34%-AGB
                                                             Kupfer: 90% nach BPD/DS und 10-20%
                                                             nach RYGB

Gründe für Eisenmangel nach Roux-Y-Magen-
              Bypass und BPD
  Eisenmangel bei 45-52% der Patienten;
  mit Anämie bei ca. bis zu 74% der Patienten
   Ausschaltung des Duodenums und oberes
    Jejunums
   fehlende präabsorptive Umwandlung des
    Eisens durch Magensäure
   Meiden von Eisen-Nahrungsquellen wegen
    Unverträglichkeiten
    (z. B. rotes Fleisch)

        Substitution mit Eisen und Vitamin C
        (bessere Resorption)

Gründe für B-12-Mangel nach SG, Roux-Y-
          Magen-Bypass und BPD
Vitamin B12-Mangel bei ca. 64% der Patienten
 Reduzierte Sekretionsleistung für Intrinsic Factor im
  ausgeschaltenden Magen
 Fehlender aufspaltender Einfluss der Magensäure auf
  das Herauslösen des Vitamins aus dem Nahrungsmittel
 Meiden von Milch, -Produkte, Fleisch wegen
  Unverträglichkeiten
Speicherkapazität:
 2000- 5000µg Vit. B12 für mehrere Jahre

      Substitution mit 500 µg/d oralem Vit. B12;
      evtl. zusätzlich 1000-2000 µg s.c./3 Mon.

Gründe für Folsäure-Mangel nach Roux-Y-Magen-
                Bypass und BPD

     Folsäure-Mangel bei ca. 38% der Patienten

      Folsäure-Aufnahme zwar überwiegend im
       Jejunum, aber bei Mangel könnten auch andere
       Dünndarmabschnitte kompensatorisch
       Folsäure resorbieren
      hauptsächlich aber durch verminderte
       Aufnahme mit der Nahrung

         Substitution mit 400 µg/d Folsäure

Gründe für Calcium und Vitamin D-Mangel nach
       Roux-Y-Magen-Bypass und BPD

Calcium und Vit. D-Mangel bei ca. 50-100% der Pat.
 Serum-Werte zeigen einem Mangel zwar nur in ca.
  10-12% der Patienten weil zusätzlich Calcium aus
  dem Knochen mobilisiert werden kann!
 verminderte Resorption des Vit. D durch unge-
  nügende Absorptionsvorbereitung des fettlöslichen
  Vitamins im Ileum
 verminderte Aufnahme mit der Nahrung wegen
  Unverträglichkeiten
 Erhöhter Bedarf (postmenopausale Frauen)

    Substitution von 1000-2000mg/d Calcium
    und 400 IE Vit. D/d (> 60 Jahre: 700 IE Vit D/d)

Gründe für Vitamin B1-Mangel

Vitamin B1-Mangel kann die Ursache für
Wernicke-Enzephalopathie sein.
 hauptsächlich nach bileopankreatischer
  Diversion mit Duodenal-Switch
 ..aber auch nach langhaltender Übelkeit mit
  Erbrechen und Appetitverlust und nach rascher
  Gewichtsabnahme
Speicherkapazität:
5 bis 30 mg Vit. B1 für ca. 20 bis 40 Tage

   Bei entsprechender Symptomatik umgehend
   Substitution von 100mg/d Thiamin evtl.
   kombiniert mit Vit. B6 und Vit. B12 über 1-2 Wochen

Obesity Surgery (2018) 28:2060–2068

           Publizierte Studien von 1985 bis 2017 (MEDLINE,
                               EMBASE, etc)

Schlussfolgerung:
Anhaltendes Erbrechen ist ein häufiges Syndrom nach bariatrischer Chirurgie.
Übelkeit, Erbrechen und Appetitverlust sind ebenfalls nicht spezifische Symptome
eines Thiamin-Mangels.

In der Literatur waren diese die häufigsten Symptome, die nach bariatrischen
Operationen zu einer Wernicke Encephalopathie (WE) nach OP geführt haben.

C. Stroh, F. Benedix, F. Meyer, T. Manger

Empfohlene Laborkontrolle

  Zentralbl Chir 2015; 140: 407–416

Clinical Nutrition 35 (2016) 12e17

Empfehlungen der Ernährungsfachgesellschaften für Gesunde

                             DACH

Surg Obes Relat Dis 2017;13:727–741

Micronährstoffe      Empfehlung der Supplementation
Postop
Thiamin              12 mg Thiamin/Tag (C) und 50 mg Thiamin mit Multivitamin1-2x/Tag

VitaminB12           Alle Patienten Vitamin B12 Supplementation(B) 300-500 µg/Tag; Parenteral (im
                     oder sc): 1000 µg/Monat

Folsäure             400–800 µg oral (Tag mit einem Multivitamin-Präparatf(B)
                     Frauen im gebährf. Alter: 800–1000 µg oral/Tag(B)

Eisen                Low risk (Männer): 18 mg mit dem Multivitaminpräparat
                     Frauen und Pat.: nach RYGB,SG, oder BPD/DS 45–60mg/Tag (C)

Vit. D und Calcium   Alle Patienten (C)
                     BPD/DS: 1800–2400 mg/d, LAGB, SG, RYGB: 1200–1500 mg/d

Fettl. Vitamine      LAGB: Vit. A 5000 IE/d und Vit. K 90–120 µg/d (C); RYGB und SG: Vit. A 5000–
A,E,K)               10.000 IE/d und Vit. K 90–120 µg/d(D) LAGB, SG, RYGB, BPD/DS: Vit. E
                     15mg/d(D) DS: Vit. A(10,000IE/d) und Vit. K(300 mg/d (B)

Zink/ Kupfer         BPD/DS: Multivitamin mit 200% der Empfehlung RDA(16–22 mg/d)
                     RYGB:    Multivitamin mit 100–200% der Empfehlung (8–22 mg/d)
                     SG/LAGB: Multivitamin mit 100% der Empfehlung m(8–11 mg/d)

Zentralbl Chir 2015; 140: 407–416

    C. Stroh, F. Benedix, F. Meyer, T. Manger

Empfehlungen zur Supplementation

Nährstoffsupplementierung nach bariatrischen
                Operationen

   Restriktive Verfahren
        Magen-Band-Anlage
        Sleeve-Resektion
   - normale Nahrungspassage
   - Reduktion der zugeführten Nahrungsmenge
       regelmäßige Gabe eines Vitamin- und
       Spurenelementpräparats –
       (hauptsächlich Mangel an B-Vitaminen)

Empfehlungen für die Supplementation von
               Nährstoffen

Bei restriktiv-malabsorptiven Verfahren:

 1-2 Multivitamin+Spurenelement-Präparate/Tag
           zusätzlich täglich Calcium+Vitamin D
           zusätzlich Eisen+Vitamin C

 bei Anämie :
 evtl. zusätzlich B12 (sc.), Folsäure
 bei neurologischen Störungen (Thiamin-Mangel):
  200 mg B1/d über 30 Tage (evtl. + 100mg i.m über 5 Tage),
  anschließend zusätzlich 100 mg/d

Zentralbl Chir 2015; 140: 407–416

                C. Stroh, F. Benedix, F. Meyer, T. Manger

  Empfehlungen zur prä- und postoperativem Vorgehen
  (57–60% der Patienten bereits präoperativ eine Mikronährstoffdefizit)

                                           Ernährungsanamnese und Verbesserung des
                                            präoperativen Ernährungszustandes

 Langfristige individuelle Ernährungsberatung!

Vermeide!               Nur in Ausnahmefällen:
                                     - Fett, und fettige Produkte (z.B. Butter, fettes Fleisch, „Fastfood“)
                                     - Süßspeisen und Süßigkeiten
                                     - Alkoholische Getränke, gesüßte Schorlen, sogenannte „Softdrinks“
                                     - Speisen mit einer hohen Energiedichte (viel Kalorien-wenig Menge)

                                     Täglich 2 Portionen, z.B.:
                                     - ca. 1-2 kleine Kartoffeln
    kontrolliert essen! „Beilagen“   - ca. 2-3Eßlöffel gekochten Reis/Nudeln
                                     - ca. 1-2 Eßlöffel Müsli/Getreideerzeugnisse
                                     - ca. 3-4 Eßlöffel Hülsenfrüchte
                                     - ca. 1-2 kleine Scheiben Brot, 1-2 kleine Brötchen

                                     Täglich 3 Portionen Gemüse, z.B.:
                                     - ca. 4 Eßlöffel (80-100g) alle Sorten erlaubt
                                     - ca. ein Schälchen Salat
    bevorzugt essen! „Sattmacher“    Wichtig: 1 Eßlöffel (10g) hochwertiges Pflanzenöl (z.B. Raps- oder Olivenöl)
                                     Täglich 2 Portionen Obst:
                                     - z.B. 1 Apfel, 3-4 Erdbeeren (ca. 100g), etc.

                                     Täglich 4-6 Portionen Eiweißträger, z.B.:
                                     *60-80g fettarmes Fleisch (ohne sichtbarer Fett!)
                                       z.B. Hähnchenunterschenkel, ½ Geflügelbrust, ½ mageres Rinder-
                                       oder Schweinesteak, etc.
                                     *80-100g Fisch
                                      z.B. ½ Seelachsfilet, ½ Forelle, ½ Lachssteak, 15 Miesmuscheln, 5 Gambas, etc.
   bevorzugt essen! „Eiweißträger“   *100-150g fettarme Milch- und Milchprodukte (bis 1,5% Fett)
                                       z.B. ½ Glas fettarme Milch, Buttermilch, kleiner Becher Magerjoghurt,
                                       6-8 Eßlöffel Magerquark, etc.
                                     *50g Schnittkäse oder 50g Weichkäse (bis 30% F.i.Tr.)
                                       z.B. 2 dünne Scheiben Gouda oder Tilsiter, ca.1/4 von einem kleinen Camembert
                                     *60-80g mageren Frischkäse oder Sauermilchkäse
                                       z.B. 6-8 Eßlöffel körniger Frischkäse oder ½ Harzer Rolle
                                     *1 Ei, fettarme Zubereitung! (maximal 2/Woche)

      Täglich: nicht vergessen!       Täglich:
                                      - viel „Alltags“-Bewegung und Sport (2-3x Woche)
                                        z.B. Treppensteigen, Haus-/Gartenarbeit, mit dem Hund spazieren, Walken, etc.
                                      - reichlich energiefreie Getränke
                                        z.B. Wasser, Mineralwasser, ungesüßte Tees
                                      *Vitamin- und Spurenelemente
                                        z.B. 1-2 Multivitamintabletten, 1x Spurenelemente, Calcium, Eisen,
                                        Vitamin D3 und B12, etc. (abhängig von der durchgeführten OP)

Postoperative Ernährungspyramide

Schlussfolgerung:

- Patienten nach RYGB haben ein erhöhtes Risiko der
  Mangelernährung

- besondere Beachtung der Ernährungstherapie zur
  Prävention von metabolischen Erkrankungen

- Multidisziplinäres Follow up (Diätassistenten,
 Physiotherapeuten, Hausarzt und Bariatrischen Chirurgen)

                                     OBES SURG (2017) 27:1131–1136

Surg Obes Relat Dis 2017;13:727–741

Schlussfolgerung:
Die Daten zeigen, dass die Prävalenz von Mikronährstoffmangel
ansteigt, während das Monitoring bei den postoperativen
Patienten abnimmt.

Diese Arbeit dient als „Richtlinie“ für eine mögliche
Supplementation anhand der aktuellen Studienlage und der
postop. Möglichkeiten.

Es liegt in der Verantwortung des Diätassistenten und dem
bariatrischen Programm individuelle Notwendigkeiten anhand der
Ernährungstherapie/aufnahme zu verändern.

Zusammenfassung
      Ob, wann und welche Mikronährstoffe?
 Präoperative ausführliche Ernährungsanamnese durch
  eine erfahrene Ernährungsfachkraft – Verbesserung des
  Ernährungszustandes

 Prä- und postoperative Laborkontrollen und (evtl.) Substitution

 Postoperative langfristige diätetische Betreuung durch
  eine erfahrene Ernährungsfachkraft

 Langfristige Substitution der notwendigen Mikronährstoffe

 Präparate: Handelsüblich vs. Spezialpräparat ?? Brause, Depot
  oder Kapseln??? (Osmolarität)

 Wer trägt die Kosten?

…vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit….