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Geburtshilfe ∕ Frauen-Heilkunde ∕ Strahlen-Heilkunde ∕ Forschung ∕ Konsequenzen
Krampl-Bettelheim E
Screening im ersten Trimenon: Combined Test und
Untersuchung der zellfreien DNA (NIPT)
Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2017; 35 (1)
(Ausgabe für Österreich), 14-17
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Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031112 M, Verlagsort: 3003 Gablitz, Mozartgasse 10
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Impressum Disclaimers & Copyright Datenschutzerklärung35. Jahrgang, 1/2017
Screening im ersten Trimenon:
Combined Test und Untersuchung
der zellfreien DNA (NIPT)
E. Krampl-Bettelheim
Zusammenfassung von freiem beta-hCG und PAPP-A im Serum
der Schwangeren.
Vor 20 Jahren publizierte Denis Lo erstmals
über zellfreie DNA-Fragmente kindlichen Beta-hCG und PAPP-A sind Plazentapro-
Ursprungs im Serum einer Schwangeren. dukte, deren Mittelwerte bei Feten mit Tri-
Daraus wurde ein Screening-Test auf feta- somie 21 anders sind als bei Feten mit nor-
le Trisomie 21 entwickelt, der seit 2012 in malen Chromosomen. Dabei ist das PAPP-A
Europa klinisch verfügbar ist. Diese Unter- typischerweise um die Hälfte verringert, das
suchung der zellfreien DNA ist dem zurzeit freie beta-hCG ist bei Trisomie 21 erhöht.
üblichen Combined Test als Screening-Test Jede individuelle Messung wird auf der Ba-
auf Trisomie 21 überlegen, ist allerdings sis von Beobachtungsstudien in einen Mul-
noch sehr teuer und kommt daher meist als tiplikationsfaktor umgewandelt, der das so
sekundärer Screening-Test nach dem Com- genannte „Hintergrundsrisiko“, das ist die
bined Test zur Anwendung. Wahrscheinlichkeit für eine Trisomie 21
aufgrund des Alters der Mutter, modifiziert.
Der Combined Test ist nach wie vor Stan-
dard, da er auch ein Screening auf Fehlbil- Die Ultraschalluntersuchung beinhal-
dungen und Plazentainsuffizienz umfasst. tet die Messung der fetalen Scheitel-Steiß-
Länge und der Nackentransparenz, das ist
die Messung der Dicke der Flüssigkeit un-
Traditionelles Screening auf ter der Haut im Nacken des Fetus. Gegebe-
Chromosomenanomalien: die nenfalls kann das Screening auf Trisomie
Vorteile und Schwächen des 21 durch die Untersuchung der Trikuspidal-
Combined Tests klappe, des Ductus venosus und des Nasen-
beines ergänzt werden.
Die bei Weitem größte Gruppe unter den
genetischen Ursachen für geistige Behin- All diese Faktoren zusammen ergeben
derung ist die Trisomie 21, die zum Down- eine individuelle Wahrscheinlichkeit für je-
Syndrom führt. Eine Diagnose ist durch den untersuchten Fetus für Trisomie 21.
eine Punktion der Plazenta (Chorionzot- In der aktuellen Software der Fetal Medici-
tenbiopsie) oder des Fruchtwassers (Am- ne Foundation kann diese Wahrscheinlich-
niozentese) möglich. Da eine Punktion keit im besten Fall unter 1:20.000 und im
ein – wenn auch geringes – Fehlgeburten- schlechtesten Fall über 1:4 sein. Mit die-
risiko und erhebliche Laborkosten mit sich ser Methode sind unter den 5 % mit dem
bringt, wurden in den letzten Jahrzehnten höchsten Risiko – also bei einer 5%igen
„Filtermethoden“, also Screening-Tests, Falsch-positiv-Rate – über 90 % aller Fe-
entwickelt. ten mit Trisomie 21. Das heißt, die Entde-
ckungsrate ist über 90 %, wenn die 5 % mit
Standard im Screening auf Trisomie 21 dem höchsten Risiko punktiert werden.
ist der Combined Test. Das ist eine Kom-
bination aus Ultraschalluntersuchung und Bei einem hohen Risiko entscheiden sich
14 einer Messung der Serumkonzentrationen die meisten werdenden Eltern für eine Cho-
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.35. Jahrgang, 1/2017
1. Entdeckungsrate für Trisomie 21 durch ein Screening ausschließlich nach dem Alter der Schwangeren,
durch den Combined Test und durch die Untersuchung der zellfreien DNA. CT: Combined Test; cfDNA: Un-
tersuchung der zellfreien DNA; FPR: Falsch-positiv-Rate. © E. Krampl-Bettelheim, FetoMed
rionzottenbiopsie, die eine Diagnose bzw. geführt. Der Test ist weltweit verfügbar und
den Ausschluss von Trisomie 21, 13 und 18 2016 wurden in den USA über eine Million
innerhalb eines Arbeitstages ermöglicht. cfDNA-Tests durchgeführt.
Bei einem sehr niedrigen Risiko sind die
werdenden Eltern – berechtigterweise – be- Die Testeinführung war im Jahr 2011 in
ruhigt. Die Erfahrung hat gezeigt, dass bei China und in den USA, in Europa waren ab
einer Wahrscheinlichkeit unter 1:1000 die- August 2012 der „Pränatest“ der Firma Life
ser Effekt bei den meisten deutlich zu spü- Codexx und ab März 2013 der „Harmony
ren ist. Rund 15 % aller Schwangeren er- Test“ der Firma Ariosa verfügbar. Der „Nifty
halten allerdings eine Wahrscheinlichkeit Test“ (BGI) und der „Panorama Test“ (Nate-
zwischen 1:4 und 1:1000, und da entsteht ra) folgten nach.
eher Sorge, wiewohl die meisten Feten in
dieser Gruppe normale Chromosomen ha- Die Untersuchung der zellfreien DNA
ben. Es ist also die Falsch-positiv-Rate hat eine nahezu 100%ige Entdeckungsra-
hoch. te für Trisomie 21, bei Trisomie 13 und 18
ist sie etwas geringer. Der besondere Vorteil
Teil der Ultraschalluntersuchung in der ist aber nicht die hohe Entdeckungsrate –
SSW 11–14 ist auch eine Untersuchung der diese liegt in spezialisierten Zentren auch
fetalen Anatomie. Dabei werden über 60 % beim mit Ultraschall-Zusatzmarkern durch-
aller Fehlbildungen entdeckt. Bei Vorhan- geführten Combined Test bei über 90 % –,
densein einer Fehlbildung ist meist nicht sondern in der niedrigen Falsch-positiv-Ra-
mehr die Trisomie 21 die häufigste geneti- te. Das heißt, die Anzahl der Schwangeren,
sche Anomalie, sondern dann werden Mi- die ein „High-risk“-Ergebnis erhalten, ob-
krodeletionssyndrome und Einzelgende- wohl das Kind normale Chromosomen hat,
fekte wahrscheinlicher, sodass bei Wunsch ist sehr niedrig (Abb. 1).
nach weiterer Abklärung eine invasive Dia-
gnostik mittels CVS indiziert ist. Eine rezent veröffentlichte Metaanalyse
hat eine weitere Verbesserung der Test-
performance gezeigt: Die Entdeckungsra-
„Disruptive innovation“ – die ten für Trisomie 21, 13 und 18 liegen bei
Untersuchung der zellfreien DNA 99,8 %, 97,8 % und 96,5 %, die kumulative
zum Screening auf Trisomie 21 Falsch-positiv-Rate bei 0,3 %.
Die klinische Einführung der Untersu- Aus unserer Erfahrung wird die Untersu-
chung der zellfreien DNA – auch unspezi- chung der zellfreien DNA überwiegend bei
fisch NIPT („non-invasive prenatal testing“) einem Risiko für Trisomie 21 in Anspruch
genannt – hat zu einer radikalen Änderung genommen, das zwischen 1:50 und 1:2000
von Beratung, Screening und Diagnostik liegt. Immer mehr Schwangere wählen auch 1535. Jahrgang, 1/2017
2. Blaue Balken: Prozentsatz der Chorionzottenbiopsien nach Combined Test. Rote Balken: Prozentsatz von
Befunden mit Trisomie 21 nach Chorionzottenbiopsie. © E. Krampl-Bettelheim, FetoMed
ein primäres Screening auf Trisomie 21 mit- Wunsch nach genauerer Abklärung eine in-
tels Untersuchung der zellfreien DNA. Wa- vasive Diagnostik mittels CVS oder Amnio-
ren es im Jahr 2012 bei der Einführung des zentese der Test der Wahl.
Tests noch 2 % aller Schwangeren, die zum
Combined Test bei uns waren, die auch eine Außer genetischen oder anatomischen
Untersuchung der zellfreien DNA durchfüh- Fehlbildungen gibt es noch 2 andere wich-
ren ließen, waren es 2016 bereits 18 %. tige Ursachen für Tod und Behinderung,
das sind Plazentainsuffizienz und Frühge-
Die Zahl der Punktionen ist in unserem burten.
Setting nach der Einführung der Unter-
suchung der zellfreien DNA im Jahr 2012 Daher sind zur Untersuchung der zellfrei-
deutlich zurückgegangen und liegt jetzt en DNA ergänzend ein Combined Test und
unter 2 % (Abb. 2). Organscreening empfohlen zum:
1. Screening auf Fehlbildungen
2. Screening auf Plazentainsuffizienz
Was NIPT mittels Untersuchung 3. Screening auf Frühgeburtlichkeit
der zellfreien DNA nicht kann
Es gibt aufgrund von Patenten weltweit nur Die Zukunft
wenige Labors, die die Untersuchung der
zellfreien DNA durchführen, und wir alle Es finden immer mehr Technologie-Trans-
sind in den letzten Jahren mit sehr aggres- fers statt, das heißt, dass die großen La-
sivem Marketing konfrontiert worden. Die boratorien ihre Technologie weitergeben.
Untersuchung der zellfreien DNA ist als So bieten bereits mehrere Laboratorien in
Screening für Trisomie 21 allen anderen Deutschland und in der Schweiz Untersu-
Tests überlegen, für Trisomie 13 und 18 gilt chungen der zellfreien DNA an. Ob dabei
das nicht; etwas anderes wird nicht getestet die hohe Testqualität erhalten bleiben wird,
oder nur mit zweifelhafter Testgenauigkeit. werden die nächsten Jahre zeigen.
Bei auffälligem Ultraschallbefund ist die Mehrere Laboratorien erweitern die Un-
Untersuchung der zellfreien DNA daher tersuchung der zellfreien DNA vom Scree-
nicht der Test der Wahl, weil bei den meis- ning auf Chromosomenanomalien auf ein
ten Fehlbildungen die Wahrscheinlichkeit Screening auf ausgewählte Mikrodeletio-
für Trisomie 21 geringer wird im Vergleich nen. Aufgrund der Seltenheit der einzelnen
16 zu Mikrodeletionssyndromen. Da ist bei Mikrodeletionssyndrome wird dadurch die35. Jahrgang, 1/2017
Tabelle 1: Empfehlung zum Screening in der Schwangerschaft.
„Neu“ „Klassisch“
– SSW 10 NIPT – SSW 11–14 Combined Test
Primäres Screening auf T21 mittels cfDNA T21, T13, T18
– SSW 12–14 Ultraschall Fehlbildungen
Fehlbildungen (50 %) Plazentainsuffizienz
Plazentainsuffizienz (Prophylaxe 100 mg ASS) – NIPT
– SSW 20–23 Ultraschall Risiko T21 > 1:1000
Fehlbildungen (90 %) – SSW 20–23 Ultraschall
Frühgeburt Fehlbildungen (90 %)
Frühgeburt
Zahl an falsch positiven Ergebnissen stei- nem intermediären Risiko für Trisomie 21
gen und die Zahl der Kinder, die mit einem im Combined Test, ist zurzeit im Wesentli-
solchen Syndrom geboren werden, wird chen eine Kostenfrage, die Aussagekraft ist
sich insgesamt nicht wesentlich verändern. gleichwertig (Tab. 1).
State of the Art des Screenings LITERATUR: bei der Verfasserin
im ersten Trimenon
Die Untersuchung der zellfreien DNA ist Korrespondenzadresse:
die Methode der Zukunft im Screening Univ.-Doz. Dr. Elisabeth Krampl-Bettelheim
auf Trisomie 21. Ob sie als primärer Scree- FetoMed
ning-Test so früh wie möglich, also in der A-1190 Wien, Heiligenstädter Straße 55–63
Schwangerschaftswoche 10, angewendet E-Mail:
wird oder als Folgeuntersuchung nach ei- elisabeth.krampl-bettelheim@fetomed.at
17Mitteilungen aus der Redaktion
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ISSN 1011-8772
1/2018
36. Jahrgang
Geburtshilfe ∕ Frauenheilkunde ∕ Strahlenheilkunde ∕ Forschung ∕ Konsequenzen
Speculum
Editorial:
Das österreichische Gesundheitswesen
Hüftkopfnekrose bei Schwangeren
Quecksilber – Empfehlungen
für Schwangere und Stillende
Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure
bei Präeklampsie
Neue Rubrik
Mut zu Veränderungen:
Urinanalyse in der Schwangerschaft
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031112 M, Verlagsort: 3003 Gablitz, Mozartgasse 10
15. Jahrgang 2018 // Nummer 1 // ISSN_Online 1810-9292
Journal für
Reproduktionsmedizin No.1
2018
und Endokrinologie
– Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology –
Andrologie • Embryologie & Biologie • Endokrinologie • Ethik & Recht • Genetik
Gynäkologie • Kontrazeption • Psychosomatik • Reproduktionsmedizin • Urologie
Journal für Das Zikavirus in der andrologischen Beratung
Stellungnahme des Arbeitskreises Andrologie der Deutschen Dermatologischen
Reproduktionsmedizin
Gesellschaft e.V., der Deutschen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin e.V., des
Bernhard-Nocht-Instituts für Tropenmedizin (Nationales Referenzzentrum für
tropische Infektionserreger) unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für
Andrologie e.V. zur Zikavirusproblematik
T. Weberschock, J. Schmidt-Chanasit, F. Ochsendorf, J.-P. Allam, H.-C. Schuppe, F.-M. Köhn
51st Annual Conference of Physiology and Pathology of Reproduction and
43rd Mutual Conference of Veterinary and Human Reproductive Medicine,
und Endokrinologie
21st–23rd February, 2018, Hannover – Abstracts
Offizielles Organ: AGRBM, BRZ, DVR, DGA, DGGEF, DGRM, DIR, EFA, OEGRM, SRBM/DGE
www.kup.at/repromedizin Indexed in EMBASE/Excerpta Medica/Scopus
Krause & Pachernegg GmbH, Verlag für Medizin und Wirtschaft, A-3003 GablitzSie können auch lesen
