Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung - Die Ombudsfrau Lic. iur. Morena Hostettler Socha, RA 23. Oktober 2013

Stiftung
   Ombudsstelle
Krankenversicherung

                Die Ombudsfrau
     Lic. iur. Morena Hostettler Socha, RA

               23. Oktober 2013

Was ist die „Ombudsstelle Krankenversicherung“?

•   Anfangs 1993 gegründet.

•   Als privatrechtliche Stiftung organisiert und finanziert, um die notwendige
    Unabhängigkeit von der Stifterin santésuisse und von den
    Krankenversicherern zu garantieren.

•   Keine Konsumentenschutzorganisation.

•   Für Versicherte von in der Schweiz anerkannten Krankenkassen.

•   Befasst sich mit Fragen im Bereich der obligatorischen Kranken-
    pflegeversicherung nach KVG und der Zusatzversicherungen nach VVG.

                          Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung 2013

Wie ist die Stiftung Ombudsstelle
             Krankenversicherung organisiert?

•   Organ der Stiftung ist der Stiftungsrat.

•   Geschäftstelle in Luzern wird von Ombudsfrau geführt.

•   Für die gesamte Schweiz zuständig.

                          Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung 2013

Die aktuell amtierenden Stiftungsräte (7 an der Zahl):

Markus Moser, Präsident (Dr. iur., juristischer Berater im
Gesundheitswesen)
Christoffel Brändli, Vizepräsident (alt Ständerat GR, Präsident
santésuisse)
Mariantonia D‘Andrea Jäger (Dr. med., Psychiaterin)
Christiane Langenberger (alt Ständerätin VD, französische
Schweiz)
Fabiola Monigatti (lic. iur., LL.M., italienische Schweiz,
Konsumentenvertreterin)
Urs Schwaller (Dr. iur., Ständerat FR)
Nikolai Dittli (CEO bei der Concordia)

                    Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung 2013

Welche Aufgaben erfüllt die Ombudsstelle?

   Die Ombudsstelle stellt laut Stiftungsurkunde ihre Dienste den
   Versicherten unentgeltlich zur Verfügung. Dabei erfüllt sie folgende
   Aufgaben:

• versucht Missverständnisse zwischen Krankenkasse und
  versicherter Person durch Aufklärung und Information zu beheben,

• sie vermittelt bei versicherungsrechtlichen Meinungs-
  verschiedenheiten und

• sie trägt mit ihrer Dienstleistung dazu bei, die Anzahl der Prozesse
  zu verringern.
                      Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung 2013

Wie geht die Ombudsstelle vor?
• Die Einleitung des Verfahrens bei der Ombudsstelle kann mündlich
  oder schriftliche erfolgen

• Abklärung des Sachverhalts

• Wenn nötig Intervention beim Krankenversicherer

• Die Ombudsfrau tritt weder als Richter noch als Anwalt auf

• Die Ombudsstelle wird nicht tätig, wenn die Streitsache bereits
  rechtshängig oder wenn die versicherte Person durch eine
  Rechtsschutzorganisation oder einen Anwalt vertreten ist

                      Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung 2013

In welchen Bereichen ist die Ombudsstelle zuständig?

• Die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG

• Die Zusatzversicherungen nach VVG:
  - Heilungskostenzusatzversicherungen
  - Kapitalversicherungen bei Krankheit oder Unfall

• Kranken-Taggeldversicherungen nach KVG und VVG (in seltenen
  Fällen auch bei Unfall)

• Ausnahmsweise auch für Fälle, die in den Zuständigkeitsbereich der
  Gemeinsamen Einrichtung fallen
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Wann ist die Ombudsstelle nicht zuständig?

• Bei Streitigkeiten zwischen Leistungserbringern und ihren Patienten
  (z.B. betreffend Haftpflichtfragen) -> SPO, Patientenstellen,
  Ombudsstelle der Ärzte
• Bei Differenzen zwischen Amtsstellen und Bürgern (Stichwort:
  Prämienverbilligung) -> kant. Ombudsstellen, sofern vorhanden.
• Bei Differenzen zwischen einzelnen Amtsstellen (Sozialdienste)
  (z.B. zu Fragen der Zuständigkeit)
• Für die Überprüfung der Prämienhöhe (BAG / FINMA)
• Für das Fehlverhalten von ungebundenen Versicherungsvermittlern.
• Bei der Auswahl einer Krankenkasse
• Abgrenzung zur Ombudsstelle Privatversicherung und SUVA
                     Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung 2013

Die häufigsten Anfragen

•   Leistungsfragen
•   Zahnbehandlungen
•   Behandlung im Ausland
•   Taggelder
•   Anzeigepflichtverletzung
•   Inkassofragen
•   Kassenwechsel / Makler

                      Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung 2013

Kontaktaufnahme mit der Ombudsstelle

Telefonisch:
   Täglich zwischen 09:00 und 11:30 Uhr:
   041 / 226 10 10 (d)
   041 / 226 10 11 (f)
   041 / 226 10 12 (i)

Per Post:
  Ombudsstelle Krankenversicherung, Morgartenstr. 9, PF 3565,
  6000 Luzern 2

Per E-Mail:
  info@om-kv.ch
                     Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung 2013

Die Ombudsstelle der AGZ

   Tarifdelegierten-Tag FMH
       23. Oktober 2013

Warum eine Ombudsstelle?
• "Im Jahr Sommer des Berichtsjahres beschloss
  die Geschäftsleitung angesichts der vielen
  Klagen, welche gegen Ärzte eingingen, einen
  erfahrenen älteren Kollegen zu bitten, als
  Ombudsmann tätig zu sein. Weder
  Geschäftsleitung noch Sekretariat waren in
  der Lage, diese Beschwerden auf
  befriedigende Arzt und Weise zu behandeln.
  Herr Dr. Paul Alder, Hausen am Albis, erklärte
  sich bereit, dieses Amt zu übernehmen"

Warum eine Ombudsstelle?

• 1974 Kulmination der Klagen gegen Ärzte
• «älterer Kollege»: Dr. Alder war 66jährig
• Idee: durch Alter und Erfahrung genügend
  Gewicht, um sich bei Kollegen Gehör zu
  verschaffen
• Entlastung der Administration

Geschichte und Entwicklung

• 1974 erster Ombudsmann
• 1984 zusätzlich Stellvertreter
• 1986 zweiter fester Ombudsmann
• 1987 zwei zusätzliche Ombudsmänner (1986
  starke Zunahme der Klagen: 84!)
• 1988/89 Reduktion auf zwei Ombudsmänner

Geschichte und Entwicklung

• Jahresbericht 1994:
     «Anlässlich des Jahres der Familie erwuchs
     im Schosse unseres trendbewussten
     Vorstandes die Idee, eine Ombudsfrau
     neben den bisher bewährten
     Ombudsmann zu stellen.»

Geschichte und Entwicklung

• 1994 zusätzlich «Melde- und Beratungsstelle
  bei sexuellen Übergriffen in der Arztpraxis»
• 2001 Integration der Meldestelle in die
  Ombudsstelle
• Seit 1994 immer eine Ombudsfrau und ein
  Ombudsmann

Klagen früher

• Rechnungen
  – Trotz Blauer Kommission und
    Honorarprüfungskommission
  – Nicht an Tarifrahmen gehalten
  – Unnötige Leistungen (Labor)
  – Nicht erbrachte Leistungen

Klagen früher

• Zeugnisse

• Unkorrektes Verhalten

• Hausbesuche

Diskussionen früher

• Voreingenommenheit des «Beauftragten für
  Beschwerdesachen»

• Forderung nach «unabhängiger Stelle»

• Unterstützung «Patientenstellen» (1978)

Wer ist «beklagt» früher

• Spitalärzte und Spezialisten

• Einmalige Konsultationen

• Hausärzte fangen Klagen ab

Rosinen Jahresberichte

• Schuld an Gattin abwälzen
• Kofferweise Akten
• Besuch in einer Praxis
• Einladung Arbeitskreis
  Patientenorganisationen
• Kappe waschen

Organisation

• Unabhängiges Organ

• Organisatorisch Teil des Generalsekratariats

• Alternierende Triage

• Korrespondenz über AGZ

Aktuelle Besetzung
• Dr. med Gabrielle Mekler
      Fachärztin Psychiatrie

• Dr. med. Philippe Luchsinger
      Facharzt Allgemeine Medizin

Wie findet man uns?
• Homepage AGZ (www.aerzte-zh.ch)

• Schnellzugriffe: Ombudsstelle

• Adresse und als pdf hinterlegt Merkblatt

Ablauf einer Klage
• Schriftliche Eingabe
• Entgegennahme durch Generalsekretariat
• Erste Prüfung durch Ombudsleute
• Einholen der Entbindung
• Kontaktaufnahme mit Beklagtem zwecks
  Stellungnahme
• Lösung anstreben
• Schlussbericht

Wofür nicht zuständig

• Tariffragen

• Gutachten, Haftpflichtfälle

• Sanktionierung

Aktuelle Fälle
•   Rechnungsstellung ohne Auftrag
•   Verweigerung Arbeitsunfähigkeitszeugnis
•   Rücknahme rezeptiertes Medikament
•   Auskunft UVG
•   Unzufriedenheit mit Therapie
•   Fehlende Aufklärung Kassenvertrag
•   Nicht korrekte Abklärung

Aktuelle Probleme

• Nichtmitglieder AGZ

• Grosspraxen und Institute

Fragen?

• Danke für Ihre Aufmerksamkeit!