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07/11/2018
Streptokokkeninfektionen
- harmlos bis tödlich
Thomas Valentin
Sektion für Infektiologie und Tropenmedizin
Universitätsklinik für Innere Medizin
LKH-Universitätsklinikum Graz
Streptokokken und Fische
meist harmlos oft tödlich
...aber nicht immer
107/11/2018
Streptokokken
Gruppe Spezies Erkrankungen
A Streptococcus pyogenes Pharyngitis, Tonsillitis, Otitis, Sinusitis, Haut-
Weichteilinfektionen, Sepsis, Scharlach, Toxic Shock Syndrome,
Rheumatisches Fieber
B S. agalactiae Sepsis inkl. Puerperalsepsis und Neonatalsepsis, Meningitis,
Hautinfektionen, Endocarditis, septische Arthritis
C, G S. equi, S. canis Pharyngitis, Hautinfektionen, Impetigo, Puerperalsepsis,
Neonatalsepsis, Endocarditis, Septische Arthritis
D Enterokokken: E. faecalis, E. Endocarditis, intra-abdominelle Infektionen, Wundinfektionen
faecium
Andere: S. bovis, S. equinus
S. gallolyticus Colon-Adenome und Karzinome, Endocarditis
Viridans S. mutans, S. sanguis, S. Endocarditis, Bakteriämie, Meningitis, Abszesse (S. anginosus)
salivarius, S. mitior, S.
anginosus (formerly S milleri), S.
constellatus, S. intermedius
S. suis Meningitis
S. iniae Haut-Weichteilinfektionen, invasive Infektionen von Fischen
S. pneumoniae Pneumonie, Sepsis, Menigitis, Sinusitis, Otitis media
Streptokokken
Gruppe Spezies Erkrankungen
A Streptococcus pyogenes > 500,000 Todesfälle
Pharyngitis, Tonsillitis, Otitis, Sinusitis, Haut-
Weichteilinfektionen, Sepsis, Scharlach, Toxic Shock Syndrome,
weltweit pro Jahr
Rheumatisches Fieber
B S. agalactiae Sepsis inkl. Puerperalsepsis und Neonatalsepsis, Meningitis,
Hautinfektionen, Endocarditis, septische Arthritis
C, G S. equi, S. canis Pharyngitis, Hautinfektionen, Impetigo, Puerperalsepsis,
Neonatalsepsis, Endocarditis, Septische Arthritis
D Enterokokken: E. faecalis, E. Endocarditis, intra-abdominelle Infektionen, Wundinfektionen
faecium
Andere: S. bovis, S. equinus
S. gallolyticus Colon-Adenome und Karzinome, Endocarditis
Viridans S. mutans, S. sanguis, S. Endocarditis, Bakteriämie, Meningitis, Abszesse (S. anginosus)
salivarius, S. mitior, S.
anginosus (formerly S milleri), S.
constellatus, S. intermedius
S. suis Meningitis
S. iniae Haut-Weichteilinfektionen, invasive Infektionen von Fischen
S. pneumoniae Pneumonie, Sepsis, Menigitis, Sinusitis, Otitis media
207/11/2018
Streptokokken Gruppe A
• Pharyngitis • Pneumonie
• Tonsillitis • Sepsis
• Scharlach • Meningitis
• Impetigo • Toxic Shock
• Erysipel Syndrome
• Otitis • Nekrot.
media
fasciitis
• Sinusitis
harmlos tödlich
Reservoir: Mensch
Streptokokken Gruppe A
Walker et al, Clin Microbiol Rev 2014; 27(2), 264–301
307/11/2018
Streptokokken Gruppe A
emm Typen 1,3,12, 28: 40%
der weltweiten Infektionen
Walker et al, Clin Microbiol Rev 2014; 27(2), 264–301
A-Streptokokken-Pharyngitis
• A-Streptokokken häufigster Erreger der
Pharyngitis bei Kindern und Jugendlichen.
• Im Winter bis 40% der Fälle.
• Fieber, Halsschmerzen, Kopfschmerzen,
Lymphadenopathie.
• Dauer 3-5 Tage
• Komplikationen: akutes rheumatisches Fieber,
post-Streptokokken-GN
407/11/2018
A-Streptokokken-Pharyngitis
• Klinische Kriterien erhöhen
Wahrscheinlichkeit:
– scarlatiformes Exanthem
– Petechien am Gaumen
– Tonsillenvergrösserung ohne Stippchen
– Erbrechen
– Vergrösserte, druckschmerzhafte cervikale
Lymphknoten
Shaikh et al, J Pediatr. 2012;160(3):487
Wen testen auf A-Streptokokken
• Centor Kriterien (ESCMID)
– Stippchen
– schmerzhafte anteriore cervikale
Lymphadenopathie
– Fieber
– Fehlen von Husten
– Alter
• Clinical judgement (AHA, IDSA)
Pelucci et al, Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 1:1
Shulman et al, Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279
507/11/2018
Centor Kriterien (ESCMID)
Pelucci et al, Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 1:1
Antigen-Schnelltest / Kultur bei Strep.
A Pharyngitis: Erwachsene
• Schnelltest evtl. bei 3-4 Centor Kriterien
– Bei 0-2 Centor Kriterien üblicherweise nicht indiziert
(Asymptomatische Träger in 4-5% der Erwachsenen)
• Keine Kultur bei negativem Schnelltest empfohlen
• Keine routinbemässige Biomarker-Bestimmung
• Kultur bei Hochrisikopatienten
– Immunsuppression
– Z.n. rheumatischem Fieber
– Kontaktpersonen von Hochrisikopatienten
– Personen mit hohem klinischem Verdacht und negativem
Schnelltest
– Hohe Personendichte (Kasernen, Heime, etc.)
Pelucci et al, Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 1:1
607/11/2018
Antigen-Schnelltest / Kultur bei Strep.
A Pharyngitis: Kinder/Jugendliche
Klinische Kriterien nicht ausreichend sensitiv und spezifisch
(Asymptomatische Träger in 5-21% der Kinder von 3 bis 15 Jahren)
• Akute Tonsillopharyngitis (Erythem, Ödem, Stippchen) oder
scarlatiniformes Exanthem UND Fehlen von Zeichen der viralen
Infektion (Schnupfen, Husten, Heiserkeit, Diarrhoe, Conjunctivitis…
• Passende Klinik UND Kontakt
• Kinder > 3 Jahre: Pharyngitis, Fieber, Kopf- und Bauchschmerzen,
Gaumenpetechien, schmerzhafte vordere cervikale
Lymphadenopathie
• Kinder < 3 Jahre: prolongiertes low-grade Fieber, nasale Sekretion
und schmerzhafte vordere cervikale Lymphadenopathie, v.a. nach
Kontakt.
Pelucci et al, Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 1:1
Pharyngitis durch A-Streptokokken
• Therapieziele:
– Übertragung verhindern
Auch ohne ABx nach
– Erkrankungsdauer verkürzen 3-5 Tagen beschwerdefrei
– Symptome lindern
– Komplikationen verhindern
Gunnarsson et al, Scand J Prim Health Care 1997; 15:149.
707/11/2018
Therapieindikation (ESCMID)
Falls antibiotische Therapie, dann Penicillin V
Pelucci et al, Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 1:1
Penicillin
Keine Resistenzen bei Strep. A
807/11/2018
Rheumatisches
Fieber
• Inzidenz je Region 8-51/100000
(Kinder und Jugendliche)
• Risiko nach A-Streptokokken-
Pharyngitis 0,3-3%
• Asymptomatische Pharyngitis-
Verläufe möglich
• AB-Therapie vs. Placebo RR 0,11-
0,48
• Sekundärprophlyaxe (10a bzw. bis
40.LJ) biologisch plausibel, aber
keine überzeugende Evidenz (nur
eine Studie mit Effekt hatte 25%
lost to follow-up)
Karthikeyan & Guilherme, Lancet 2018; 392: 161–74
Haut-Weichteilinfektionen
nicht purulent purulent
907/11/2018
Fasciitis necroticans Typ II: A-Streptokokken
Chirurg + Penicillin + Clindamycin
Penicillin
Keine Resistenzen bei Strep. A
1007/11/2018
Streptokokken Toxic shock syndrom
• Eintrittspforte üblicherweise Haut oder
Respirationstrakt
• Fieber
• Hypotonie
• Bewusstseinstrübung bis Koma
• Hautweichteilinfektion mit Übergang in
nekrot. Fasciitis oder Myositis
• ARDS
• MOF
A-Streptokokken: Tropismus
Walker et al, Clin Microbiol Rev. 2014 Apr;27(2):264-301
1107/11/2018
A-Streptokokken-Impfung
Pneumokokken
• > 90 Serotypen
• Breite genetische Diversität (>20%)
• Adhärenz an Epithelzellen
• Stabile Biofilmformation im Nasopharynx,
Mittelohr und Nasennebenhöhlen.
• Pathogenitätsfaktoren
– Kapselpolysaccharide: verhindern Phagocytose
– Pneumolysin: zytotoxisch
– Regulationsmechanismen zur Veränderung der
Zelloberfläche bei geänderten Umweltbedingungen
– Vorangegangene Influenza Infektion erhöht
Pathogenität
1207/11/2018
Pneumokokken
• naso- • Pneumonie
pharyngeale • Bakteriämie
Kolonisation • Sepsis
• Otitis media • Meningitis
• Sinusitis
Petz et al. 2011, DMW, 136, 775ff.
1307/11/2018
CAP – Erregerspektrum (ERS/ECMID, CAPNETZ 2011)
CAP Epidemiologie
Flick, JATROS Pulmologie 1 I 2012
Ewig et al (S3-Leitlinie), Pneumologie 2016; 70: 151–200
1407/11/2018
Ewig et al (S3-Leitlinie), Pneumologie 2016; 70: 151–200
Pneumokokken-Meningitis
van de Beek et al, Clin Microbiol Infect 2016
1507/11/2018
Amoxicillin bei Pneumokokken
Abgueguen et al, Antimicrob Agents Chemother, Jan. 2007, p. 208–214
Penicillin
2016 AURES: 5/440 Isolaten PenG R, 10 PenG I
1607/11/2018
Pneumokokken: AURES
Pneumokokken-Impfung
1707/11/2018
B-Streptokokken in der Harnkultur
“Cultures of voided midstream urine in healthy premenopausal women with
acute uncomplicated cystitis accurately showed evidence of bladder E. coli but
not of enterococci or group B streptococci, which are often isolated with E.
coli but appear to rarely cause cystitis by themselves.”
T. Valentin 2017 Hooton et al, N Engl J Med 2013;369:1883-91
Harnkultur
Der Nachweis von Streptokokken der Gruppe B im Urin wahrend jeder Schwangerschaft
gilt als Zeichen einer hohen Erregerdichte im Ano-Genitalbereich und als Risikofaktor für
eine Neugeborenen-Sepsis bei Geburt durch diesen Erreger. In diesem Fall wird eine
prophylaktische Gabe eines Antibiotikums empfohlen.
T. Valentin 2018 S3-Leitlinie 043/044 2017
1807/11/2018
Zusammenfassung
• Streptokokken-Infektionen sind breit gefächert
• Wirts- und Virulenzfaktoren spielen in der
Krankheitsausprägung eine Rolle
• Der mikrobiologische Befund wird immer im
klinischen Kontext interpretiert, insbesondere
bei Streptokokken
• Penicillin ist Therapie der Wahl bei den
meisten Streptokokken-Infektionen
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