Schmerztherapie - Wie? Wann? Wem? Womit?- Julia Henke

Schmerztherapie
- Wie? Wann? Wem? Womit?-

          Julia Henke

        julia.henke@lrz.tum.de

Substanz-
      gruppen
                                   Modulation

                                                       s.
                                                    icu
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                                             lis en
                                          via my
1. Opioide (Bsp. Buprenorphin)

                                       no l.
                                     Sy B. P
                                       z.
2. Antipyretika (Bsp. Metamizol)

3. NSAIDs
 (Bsp. Carprofen, Meloxicam)

?
 Welches Analgetikum
kann verwendet werden
          ?

Das „ideale“ Analgetikum

- gute Analgesie
- stressfreie Applikation durch lange Wirkdauer
- geringe Sedation
- geringes Nebenwirkungsspektrum
- mit Anästhetika kombinierbar

Opioide

Buprenorphin (Temgesic®)

 - stark wirksamer Agonist-Antagonist
 - Wirkstärke nach oben begrenzt, Ceiling-Effekt
 - langsame Bindung, langsamer Wirkungseintritt
    erst nach 30 min, Max. nach 3 h
 - feste Bindung, kaum antagonisierbar
 - geringe Atemdepression
 - s.c., i.v. bei allen Tierspezies einsetzbar
 - lange Wirkdauer (8-12-18h)
 - Dosierung: stark speziesabhängig

Buprenorphin (Temgesic®)

- verursacht Verhaltensänderungen:
     Ratte: Pica-Verhalten
     Kaninchen: schaut nach oben in die Ferne

              diese spezielle Wirkung ist in Beurteilung
              des Verhaltens einzubeziehen

Buprenorphin
    Vorteile:                   Nachteile:

• Stark wirkend          • Verhaltensveränderungen

• S.c. applizierbar
                         • Langsam anflutend, 30 min
                           Wartezeit bis Narkose-
• Lang wirksam (6-8-12h)
                           einleitung, sonst gefährliche
                           Narkosevertiefungen
• Bei allen Spezies
  einsetzbar             • Nur schwer zu antagonisieren

Butorphanol
  (Torbugesic®, D, Morphasol®, CH; Butomidor®, A)

- mittelstark wirksamer Agonist-Antagonist
- Wirkstärke nach oben begrenzt, Ceiling-Effekt
- schnelle Bindung, kürzere Wirksamkeit
- feste Bindung, kaum antagonisierbar
- geringe Atemdepression, gering sedierend
- stark antitussiv
- s.c., i.v. bei allen Tierspezies einsetzbar
- kürzere Wirkdauer (4-6h)

Metamizol (Novalgin®, Vetalgin®)

- analgetisch und antipyretisch
- gering antiphlogistisch
- stark spasmolytisch
- zus. mit Anästhetika/Analgetika Wirkungsverstärkung
- p.o., (s.c.), i.m., i.v. (langsam und verdünnt)
- v.a. nach Baucheingriffen + Tumorschmerzen sinnvoll
- kurze Halbwertszeit (4-6h), häufige Applikation od. DTI
- äußerst geringe Toxizität
- Katzen schäumen bei Gabe im Wachzustand

Metamizol
    Vorteile:                     Nachteile:

• Rasch wirkend
                              • Nur 4-6 h wirksam
• Auch oral applizierbar,
  wohlschmeckend?             • (Zu rasche i.v. Applikation
                                kann Schock bewirken)
• Keine Atemdepression,
  keine Kreislaufdepression

• Opiatsparend, auch
  spasmolytisch

NSAIDs

Carprofen (Rimadyl®)

        (Kau)Tabletten, ad inj.

- bei allen Spezies in ähnlicher Dosierung
  einsetzbar
- geringes NW-Spektrum
- auch für Katze zugelassen, gut einsetzbar
- in Langzeitbehandlung geringste Nebenwirkungen
- Hd/Ktz süchtig nach Kautabletten
- Schwein frisst Kautabletten gerne

Meloxicam (Metacam®)

  Suspensionstropfen, ad inj.

- Dosisreduktion nach 1 d
- Bei allen Spezies einsetzbar
- Suspension wohlschmeckend
  → auch gut bei Katzen, Nagern, Exoten einsetzbar

Nichtsteroidale Antiphlogistika
                   NSAIDs
    Vorteile:              Nachteile:
• Entzündungshemmend   • Keine Wirkung gegen akute
                         Op.-Schmerzen
• Abschwellend         • Selten gastrointestinale
                         od. Nieren-Nebenwirkungen
• Langzeitwirkung      • Evtl. schlechte Dosierbarkeit

• Dauermedikation
  möglich

Balancierte Analgesie
• Kombination von Schmerzmitteln
  – Geringere Dosis ⇒ weniger Nebenwirkungen
  – Verstärkung der Wirkung
  – Wirkung über verschiedene Wirkmechanismen

Schmerzapotheke
(„balanzierte Analgesie)

        Pragmatisch:
1 Substanz aus jeder Gruppe
       ist ausreichend

Antipyretikum NSAID   Opiat

?
Wie oft muss appliziert werden
              ?

Applikationsintervall
- abhängig von Substanz
- abhängig von Applikationsart (s.c. oft Depot-Effekt)

Therapielöcher müssen vermieden werden

®
Durogesic –   Fentanyl-TTS

              Foto: S. Tacke, Giessen

Metamizol Perfusor
                     10 mg/kg/h

                         Foto: S. Tacke, Giessen

?
Welche Applikationsart ist sinnvoll
                ?

Applikationsart

peroral stressfrei, für Langzeitapplikation,
        ins Futter nur bei Einzeltier unter
        Beobachtung, in Wasser nicht sinnvoll

epidural,     bis Meerschweinchengröße
intrathekal   (Praxisrelevanz?)

lokal     zu kurz wirksam, evtl. präemptiv Bupivacain

Applikationsart

systemisch   - Stressfrei!! Für Patient und Forscher

             -i.v., s.c., perkutan (Fentanyl- und
                                   Buprenorphin-Pflaster)

             - s.c. alle 12-24h, i.v. über DTI, Pflaster

                         Nicht i.m., i.p. alle 4 h!!

?
Wieviel muss appliziert werden
              ?

Applikationsdosis

- Dosierungen müssen für Säugerpatienten nicht mehr
  etabliert werden
- CAVE Übertragungen von Spezies zu Spezies
- Bei Vögeln, Reptilien und Amphibien noch
  Forschungsbedarf, rein empirische Angaben

                Dosierungen siehe
   („Schmerzmanagement bei Klein- und Heimtieren“,
Henke und Erhardt 2001 und „Gelbe Hefte der GV-SOLAS“)
                http://www.gv-solas.de/

?
Wann soll appliziert werden
            ?

Applikationsbeginn

       nach heutigem Kenntnisstand:

- so früh wie möglich, d.h. vor Auftreten eines
  nozizeptiven Reizes = präemptiv
- ausreichend stark
- v.a. die ersten 24 h konsequent abdecken
  (ohne Therapielöcher)

Grundsätze des perioperativen
          Schmerzmanagements

• Bei elektiven Eingriffen
  – Grundsätze der präemptiven Analgesie wahren!

• Bei bestehendem schmerzhaftem Zustand
  – Therapiebeginn bei Diagnose
  – Vor einem evtl. nötigen Eingriff
  – Unter Berücksichtigung des Allgemeinzustandes

Perioperative Schmerztherapie

• Art des Eingriffes &
  Art der zu erwartenden Schmerzen
• Dauer des Eingriffes &
  Dauer der zu erwartenden Schmerzen
• Gesundheitszustand des Patienten
• (individueller Schmerzempfindung des
  Patienten)

Intraoperative Analgesie
   Abhängigkeit von Anästhesieart

1. Inhalationsmononarkose
  - erzeugt keine intra- und p.op. Analgesie,

  → zusätzliche präemptive Gabe von
     Opiat u/o Metamizol u/o NSAID

Intraoperative Analgesie

2. Ketamin/α2-Kombination
   - erzeugt mäßige und kurze intraop. Analgesie
      mit kurzer p.op. Analgesie
   → präemptiv oder am Anästhesieende
      NSAID u/o Metamizol
3. VAA (vollständig antagonisierbare Anästhesie)
    - erzeugt tiefe intraop. Analgesie,
        keine Analgesie nach Antagonisierung
   → präemptiv NSAID und vor Erwachen Metamizol

Praktische Überlegungen

                  Buprenorphin        Meloxicam            Metamizol
                                      Carprofen
Indikationen      moderate bis     alle Arten von          nicht-entzündliche
                  starke Schmerzen Entzündungsschmerz,     Schmerzen, v.a.
                  aller Art        v.a. chir. Trauma und   Spasmen der
                                   Gewebeverletzung,       Bauchorgane
                                   präemptiv am
                                   effektivsten
Kontra-           Versuche zur        Versuche zum         Tiere, die durch
indikationen      GIT-Motilität und   Entzündungs-         häufige
(bestimmte        Gallesekretion      geschehen            Applikation ge-
Versuchsziele)                                             stresst werden
                                                           (v.a. IM), und Kat-
                                                           zen (Salivation)

Beispiel
                  für eine multimodale Analgesie

            Thorakotomie bei Hund, Schwein
     Problem: mechanische und algetische Atemdepression

präemptiv:     NSAID
präoperativ: lokale Analgesie der Interkostalnerven
intraoperativ: Opioide vor dem Rippenspreizen
vor Erwachen: Opioid-Agonist-Antagonist
               + Metamizol IV
postoperativ: multimodale Analgesie für 2-3d,
               dann NSAID für 3-5d

Procedere bei Exoten

- Suche nach Literatur zu nächstverwandter Spezies
   (ähnlichen Körpergewichts)
- Beginn mit niedrigster Referenzdosis
- möglichst s.c. Appplikation, evtl. i.m.,
  p.o. bei Meloxicam-Suspension
- Führen von Aufzeichnungen
- potentielles Nebenwirkungsspektrum beachten
 (CAVE bei sehr kranken Tieren, bei Nieren-/GIT-Schäden)
- bei Wirkungslosigkeit Erhöhung der Dosis um 50-100%
  oder evtl. Verkürzung des Intervalls

Grundregeln

• Rechtzeitiger Beginn (präemptiv)
• Ausreichend stark (mindestens 24h)
• Sinnvolle Kombinationen
• Anpassung an Anästhesieregime
• Anpassen an Art des Schmerzes
  (z.B. bei Entzündungsschmerz NSAID)