Studienprotokoll: Primary Nursing in der Mobilen Langzeitpflege unter besonderer Berücksichtigung gesundheitsökonomischer Gesichtspunkte
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Fachteil | Pflegewissenschaft | Ausgabe 5/6-2018 Studienprotokoll: Primary Nursing in der Mobilen Langzeitpflege unter besonderer Berücksichtigung gesundheitsökonomischer Gesichtspunkte Mag. Christine Bretbacher, B. A., Prof. Dr. Herwig Ostermann In einer zweiarmigen Kohorten-Studie soll in einem Pretest-Posttest- Design untersucht werden, ob sich die pflegerische Wirksamkeit in der mobilen Pflege und Betreuung des OÖ Roten Kreuzes durch das Pfle- gesystem Primary Nursing verbessert und ob ein kausaler Zusammenhang zwischen den primären Outco- mes und der Pflegeorganisationsform hergestellt werden kann. Zur Feststellung eines kausalen Effektes und dessen Stärke wird die Difference-in-Differences-Methode gewählt. Eine gesundheitsökonomische Evaluation berechnet die Kosten der Einführung von Primary Nursing und untersucht die Kosteneffektivi- tät der Intervention. Nach Erstellung eines Praxisstandards für Primary Nursing und dessen Implementie- rung in drei Bezirken werden funktioneller Gesundheitszustand und gesundheitsbezogene Lebensqualität als primäre Outcomes zu Beginn der Studie und in einem Follow up verglichen. Study-Protocol: Primary Nursing in mobile long-term care in particular consideration of health economic issues In a two-armed cohort study, a pretest post-test design will be used to investigate whether the nursing efficacy in mobile nursing and care of the Upper Austrian Red Cross is improved by the nursing system Primary Nursing and whether a causal relationship exists between the primary outcomes and care orga- nization form. A two-armed cohort study with pretest-post-test design will be used to investigate the effects of Primary Nursing in mobile long-term care of the Upper Austrian Red Cross. A health economic evaluation calcu- lates the costs of introducing primary nursing and examines the cost-effectiveness of intervention. To de- termine a causal effect and its strength, the difference-in-differences method is chosen. After establishing a practice standard for primary nursing and its implementation in three districts, functional health status and health-related quality of life are compared as primary outcomes at the beginning of the study and at a follow-up. Korrespondenzadresse Mag. Christine Bretbacher, B. A. Rotes Kreuz, Pflegedienstleistung Oberösterreich Körnerstraße 28 A-4020 Linz christine.bretbacher@o.roteskreuz.at Eingereicht am 25.02.2018 Akzeptiert am 20.03.2018 DOI: 10.3936/1581 246 Pflegewissenschaft 5/6-2018 | 20. Jahrgang | hpsmedia, Nidda
Fachteil | Pflegewissenschaft | Ausgabe 5/6-2018
Einleitung Literaturergebnisse
Eine systematische Literatursuche von November 2016
Derzeit werden in Österreich für Pflegedienste in der bis Februar 2017 in den Datenbanken PubMed, CINAHL
Langzeitpflege 1,4% des Bruttoinlandsproduktes ausgege- via EbscoHost sowie Chochrane war auf die Fragestellung
ben - das sind rund 1,7 Mrd. Euro (Bachner, F., Bobek, J., ausgerichtet, welche pflegerischen Versorgungsmodelle
Habimana, K., Ostermann, H., 2016; Firgo & Famira-Mühl- für zu Hause lebende ältere Menschen einer gesundheits-
berger, 2014). Bedarfsorientierte Leistungszuordnung ökonomischen Evaluation unterzogen wurden und klinisch
und die Anwendung bundesweiter Normkosten lassen in relevante Outcomes für pflege- und betreuungsbedürftige
der mobilen Pflege und Betreuung eine Kostendämpfung Menschen zeigen. In relevanten Studien wurden Schlag-
auf der Makroebene erwarten (Juraszovich & Ostermann, wörter identifiziert (Tabelle 1).
2012). Effizienzpotential wird zusätzlich im Einflussbereich
der Pflegedienstleister, im Speziellen in der Optimierung ambulatory care activities of daily Cost and Cost
von pflegerischen Arbeitsprozessen gesehen. Dies wirft die nursing living analyses
Frage auf, ob eine höhere Wirksamkeit der formalen Pfle- home nursing, patient care cost benefit analysis
professional planning health care costs
ge in Form eines längeren Erhalts des funktionellen Status
Community health geriatric quality of life
und einer Reduktion von Pflegebedürftigkeit, gemessen an nursing assessment recovery of function
den Basisaktivitäten des täglichen Lebens erreicht werden public health Treatment outcomes
können. nursing or efficacy
Health services
Bislang wird in Österreich zwar die Struktur- und Pro- research
zessebene im ambulanten Pflegesektor im laufenden Health services for
Berichtswesen den Kostenträgern gegenüber einer Be- the aged
wertung unterzogen, aber vergleichsweise zu österrei- delivery of health
care, integrated
chischen Nachbarländern wird kaum Augenmerk auf die
nursing care
Ergebnisqualität mobil erbrachter Pflegeleistungen gelegt. delivery
International gibt es unterschiedliche Ansätze, Pflegeer-
gebnisse sichtbar und mit geeigneten Methoden messbar Tabelle 1: Verwendete Suchwörter für eine
zu machen (Van Den Heede, Clarke, Sermeus, Vleugels, & systematische Literatursuche
Aiken, 2007). In Österreich ist ein minimales Pflegeda-
tenset (NMDS) in Arbeit, das sowohl für die Pflegepraxis Aus 36 Studien konnten im Ergebnis drei Kernaspekte
als auch für die Forschung genutzt werden soll (Ranegger, herausgearbeitet werden, die auf eine Effizienzsteigerung
Hackl, & Ammenwerth, 2015). Damit kann gleichzeitig das der pflegerischen Versorgungsleistung hindeuten. Dies
Ergebnis professioneller Pflege in Relation zur aufgewen- ist erstens eine verbesserte Integration und Koordinati-
deten Betreuungszeit aufgezeigt und nachvollziehbar ge- on von Maßnahmen zur Überbrückung von Schnittstellen
macht werden, um Pflegeleistungen vor Kostenträgern und (Bernabei et al., 1998; Blom et al., 2016; Hammar, Rissanen,
Gesellschaft zu legitimieren (Schmid-Büchi, Rettke, Horva- & Leena, 2009), zweitens die Förderung der Gesundheits-
th, Marfurt-Russenberger, & Schwendimann, 2012). kompetenz von allen an der Pflege beteiligten Personen
inklusive der professionell Pflegenden selber (Kjerstad &
Im ambulanten Pflegebereich ist die Anzahl der Pflegeper- Tuntland, 2015; O’Neill, Normand, Cupples, & McKnight,
sonen in den letzten zwanzig Jahren um über 80% gestie- 1996) und drittens präventive Ansätze wie das frühzeiti-
gen (Krajic, Nowak, & Rappold, 2005; Krenn, Papouschek, ge Erkennen von Gebrechlichkeit und pflegerische Risiken
& Simsa, 2004). Der zunehmende Einsatz von Pflegeassis- zur Vorbeugung unerwünschter Ereignisse (Bouman et al.,
tenz und Heimhilfe führte zu einer hohen Fragmentierung 2008; Brettschneider et al., 2015; Metzelthin et al., 2015).
der Arbeitsabläufe mit der Beobachtung, dass die einzelne Die bislang umfangreichste Analyse internationaler mobi-
Tätigkeit im Fokus des Pflegegeschehens steht und nicht ler Langzeitpflege im Hinblick auf Strukturen, Rahmenbe-
die Wirkung der Pflege auf das Individuum in seinem sub- dingungen und Finanzierung liefert das EURHOMAP-Pro-
jektiven Erleben einer gesundheitlichen Einschränkung. jekt. Die 2008 durchgeführte Studie beschreibt detaillierte
Unklare Verantwortungspositionen und zunehmende Outputs von 31 Staaten, 27 davon aus Europa (Genet &
Diskontinuitäten in der mobilen Pflegepraxis erfordern Boerma, 2010). Eine Forschungslücke existiert in der Dar-
einrichtungsinterne Anpassungsprozesse. Der Österrei- stellung der Pflegeergebnisqualität mobiler Langzeitpflege,
chische Pflegebericht 2007 empfiehlt zur Pflegequalitäts- primär wohl auch aufgrund der mangelnden elektronischen
sicherung die Umstellung auf Primary Nursing (Gesundheit Verfügbarkeit von Routinedaten.
Österreich GmbH, Geschäftsbereich ÖBIG, 2007), weil mit
diesem Pflegesystem die pflegerische Kernkompetenz der Ziele und Forschungsfragen
Gesamtverantwortung für den Pflegeprozess gemäß Ge- Ziel und Nutzen der Studie, welche im Zeitraum von Mai
sundheits- und Krankenpflegegesetz explizit berücksich- 2016 bis Jänner 2018 innerhalb des Versorgungsbereiches
tigt wird. Im herkömmlichen Tourenpflegesystem (Standard der mobilen Pflege und Betreuung des OÖ Roten Kreuzes
Care) ist diese Verantwortung unklar bzw. bezieht sich durchgeführt wird, ist das Aufzeigen ungenutzter Potentia-
auf eine Gruppe von Pflegenden oder ist zeitlich auf eine le zur Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in
Schicht begrenzt (Menche, 2014). der Pflege (Maria Müller Staub, 2017). Es soll ersichtlich
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Fachteil | Pflegewissenschaft | Ausgabe 5/6-2018
werden, ob es auch aus ökonomischer Sicht lohnenswert Methoden und Design
ist, Primary Nursing als neues Pflegesystem zu implemen-
tieren – vor allem, weil viele Studien der letzten Jahre be- In der grundlegenden Frage, ob gesundheitsökonomische
legen, dass damit auch eine höhere Zufriedenheit, sowohl Evaluationen auch außerhalb des medizinischen Sektors
der Pflegebedürftigen als auch der Pflegepersonen erreicht für pflegerische bzw. pflegeorganisatorische Wirtschaft-
werden kann. lichkeitsuntersuchungen geeignet sind, fand sich bei Drum-
mond die hilfreiche Aussage „Although economic evaluati-
Forschungsfrage 1: Können bei pflegebedürftigen älteren on can be applied to all health technologies, including drugs,
Personen in der mobilen Langzeitpflege durch Primary devices, procedures, and systems of organization of health
Nursing (Intervention) im Vergleich zu herkömmlichen Ge- care , in the main the formal requirements for assessment
bietspflegesystemen (Standard Care) die Basisaktivitäten of cost-effectiveness has been applied to pharmaceuticals“
des täglichen Lebens verbessert werden? (M. F. et al. Drummond, 2015). Begleitend zur Primärstudie
Forschungsfrage 2: Kann bei pflegebedürftigen älteren wird eine gesundheitsökonomische Begleitevaluation in
Personen in der mobilen Langzeitpflege durch Primary Form einer Piggy-back-Studie geplant, sodass im Falle ei-
Nursing im Vergleich zu herkömmlichen Gebietspflegesys- nes erkennbaren Nutzens keine eigenständige Datenerhe-
temen die subjektiv empfundene gesundheitsbezogene Le- bung erfolgen muss (Lauterbach, Stock, & Brunner, 2013).
bensqualität verbessert werden?
Forschungsfrage 3: Kann durch Primary Nursing im Ver- Studiendesign und Setting
gleich zu herkömmlichen Gebietspflegesystemen in der Zur Beantwortung der Forschungsfragen wird eine qua-
Mobilen Pflege und Betreuung die Kosteneffektivität er- si-experimentelle zweiarmige Kohorten Studie im Pre-Test
höht werden? – Post-Test Design durchgeführt. Es werden pflegerische
Routinedaten einzelner pflegebedürftiger Personen er-
Die relevanten Studiendaten wurden in Tabelle 2 hoben, in der Auswertung über viele Personen verdich-
zusammengefasst. tet und erbrachte Pflegeleistungen mit den zugehörigen
Datenkategorie Information
Registrationsnummer
1914/16
Ethikkommission
Registrierende Stelle Research Committee for Scientific and Ethical Questions der UMIT
Registrierungsdatum 30.11.2016
Einwilligungserklärungen Mündlich und schriftlich: pflegebedürftige Personen, Pflegepersonen
Christine Bretbacher, Stabsstelle Qualitätssicherung, Projektleitung
Namen, Zugehörigkeiten und
Österreichisches Rotes Kreuz, Landesverband OÖ, Leistungsbereich Gesundheits- und Soziale
Rollen von Protokollteilnehmern
Dienste
Primary Nursing in der Mobilen Pflege und Betreuung. Unterstützung in der Konzeption und
Projektauftrag
Umsetzung in ausgewählten Bezirken
Projektzeitraum 1. März 2016 bis 31.Dezember 2018
Sponsoren -
Österreichisches Rotes Kreuz, Landesverband OÖ, Körnerstraße 28,
Kontaktdaten
4020 Linz, gsd@o.roteskreuz.at
„Die Auswirkungen von Primary Nursing in der Mobilen Langzeitpflege unter besonderer Be-
Arbeitstitel der Studie
rücksichtigung gesundheitsökonomischer Gesichtspunkte“
Interventionsgruppe: Primary Nursing
Intervention
Kontrollgruppe: Tourenpflege (Standard Care) wie in allen übrigen Bezirken
Mobile Pflege des Roten Kreuzes im Bundesland OÖ in den Bezirken Braunau, Gmunden, Perg,
Setting
Kirchdorf a. d. Krems, Rohrbach, Vöcklabruck
Empfänger Mobiler Langzeitpflege im Betreuungsgebiet des OÖ Roten Kreuzes mit einem
Studienpopulation
Lebensalter > gleich 60. Lebensjahr
Strukturierte und halbstrukturierte Interviews (Fragebogen, Erhebungsblatt Pflegeergebnisse
Methoden D_144)
Teilnehmende Beobachtung
Basisaktivitäten des täglichen Lebens (BI)
Primäre Outcomes Subjektive gesundheitsbezogene Lebensqualität (EQ-5D)
Reduktion von potentiell zu verhindernden Krankenhausaufenthalten (ACSC)
Studientyp prospektive zweiarmige Kohorten Studie mit gesundheitsökonomischer Evaluation
Tabelle 2: Studiendaten im Überblick
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Leistungspreisen bewertet. Für die Darstellung der Aus- benennt unter der Annahme, dass dieser Personenkreis
wirkungen von Primary Nursing wird die Betrachtung aus (= at risk) am meisten von der Intervention profitieren kann.
der gesellschaftlichen Perspektive gewählt, um dem Kos- Als geeignet für eine Studienteilnahme werden Personen
tenträger Entscheidungsalternativen zum herkömmlichen erachtet ab dem 60. Lebensjahr mit Einschränkungen in
Pflegesystem präsentieren zu können. Zielsetzung ist eine den ATL aufgrund Multimorbidität und/oder geriatrischen
hohe äußere Validität, mit der die Aussagen - der gesund- Syndromen mit wechselseitiger Einflussnahme auf physi-
heitsökonomischen Evaluation über größere Kollektive sche, psychische oder soziale Aspekte bei Vorhandensein
- generalisierbar sind. Erreicht werden kann dies durch Ext- einer pflegerischen Interventionsmöglichkeit (Nikolaus,
rapolation von Daten kleinerer Fallzahlen, die hochgerech- 2013).
net werden (Pirk & Schöffski, 2012).
Aus den insgesamt fünfzehn oberösterreichischen Bezir- Als nicht geeignet für eine Studienteilnahme werden pfle-
ken mit 6500 betreuten pflegebedürftigen Personen im gebedürftige Personen beurteilt, die „zu krank“ sind. Dazu
Bundesland sollte in drei Bezirken Primary Nursing imple- zählen Personen mit Erkrankungen im Terminalstadium
mentiert werden (Abbildung 1). Die Zuteilung der Bezirke und/oder einsichts- und urteilsunfähige Personen. Eben-
in die Interventions- bzw. Vergleichsgruppe erfolgte neben falls ausgeschlossen sind Personen, die als „zu gesund“ gel-
den Ergebnissen einer Vorstudie zusätzlich nach den Krite- ten, weil es sich um akute Erkrankungen oder Verletzungen
rien Belastbarkeit und Veränderungsbereitschaft der Füh- mit nur vorübergehender Einschränkung in einer Aktivität
rungskraft sowie beobachtete Stabilität der Teamkultur. des täglichen Lebens handelt (Nikolaus, 2013).
Zwei Wochen vor Beginn der Datenerhebung werden ins-
Stichprobengröße und Rekrutierung gesamt 1693 in Pflege und Betreuung stehende Personen
Die erforderliche Personenanzahl wird mit G*Power 2 als für die Studienteilnahme grundsätzlich verfügbare Fälle
Vers. 3.1 berechnet. Für die zweiarmige Studie ergibt eine aus Vivendi NG, der zentralen Stammdatenbank ermittelt.
a priori Berechnung für einen statistischen Test auf Mittel- In einem Excel- Datenfile sind die Namen der teilnehmen-
wertunterschiede zweier unabhängiger Gruppen (t-Test) den Personen zur weiteren Verarbeitung pseudonymisiert
unter Annahme eines mittleren Effektes (Cohens d 0,3) mittels 6-stelliger Identifikationsnummer. Nach Setzen der
eine Stichprobengröße von 290 Personen je Studienarm jeweiligen Filterkritieren zum Ausschluss von palliativen
bei einer Power von 0,95 mit α 0,05, um eine allfällige Sig- Versorgungsfällen, Personen mit ausschließlich medizini-
nifikanz nachweisen zu können. scher Hauskrankenpflege ohne Einschränkung in den ATL
Zur benötigten Stichprobengröße werden 50 Prozent und pflegebedürftigen Personen unter 60 Jahre. Verblie-
Dropout addiert, sodass je Studienarm mittels Excel – Zu- ben sind 1323 Personen, diese gelten als potentiell mögli-
fallsgenerator jeweils 450 Personen zur Studienteilnahme che Personen für die Studienteilnahme.
rekrutiert werden. Aufgrund fehlender elektronischer Ver- Die Teilnahme an der Studie ist für pflegebedürftige Per-
fügbarkeit weiterer gesundheitsbezogener Informationen sonen als auch für DGKP freiwillig und bedarf der Unter-
wird ein mehrstufiges Selektionsverfahren zur Eignung für zeichnung einer schriftlichen Einwilligungserklärung. Sei-
die Studienteilnahme erforderlich. tens des Roten Kreuzes wird der Forscherin im Zuge des
Zur Bestimmung der Ein- und Ausschlusskriterien wird Projektauftrages die Erlaubnis zur Erhebung und wissen-
das „Frailty - Konzept“ herangezogen, das relevante Kri- schaftlichen Verarbeitung der erhobenen Daten einschließ-
terien zur Durchführung eines geriatrischen Assessments lich der Publikation von Studienergebnissen erteilt.
Abbildung 1: Studiendesign prospektive zweiarmige Studie. Eigene Darstellung
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Intervention: Vier Kernelemente von Primary Nursing Partnern zu koordinieren und ihre pflegerischen Ent-
Bezugspflege und Primary Nursing werden häufig syno- scheidungen fachlich zu begründen.
nym verwendet. Während bei der Bezugspflege die Ver- II. Die „tägliche Arbeitszuweisung nach der Fallmethode“
antwortung für die Pflege mit Schichtende auf die nächste (Manthey, 2011) bezieht sich darauf, welche Pflege-
Pflegeperson übergeht, steht bei Primary Nursing die Ge- person einen bestimmten pflegebedürftigen Menschen
samtverantwortung für den Pflegeprozess einer nament- betreut und orientiert sich nicht vordergründig an der
lich benannten DGKP von der Aufnahme bis zur Entlassung Tätigkeit, sondern an den fachlichen Erfordernissen.
der pflegebedürftigen Person im Vordergrund. Vier Hand- III.„Direkte Wege der Kommunikation“ (Manthey, 2011)
lungsfelder charakterisieren die Pflegeorganisationsform bedeutet in der Auffassung von Marie Manthey, dass
Primary Nursing. Die Intervention wird in den OÖ Bezirken der jeweils kürzeste Kommunikationsweg gewählt wird.
Braunau, Kirchdorf, Perg und Wels jeweils im Einsatzbe- Die Informationen fließen jeweils zwischen den betei-
reich des Roten Kreuzes durchgeführt und umfasst folgend ligten Personen und nicht entlang der Hierarchien.
vier Elemente. IV. Bei der „Übernahme der Verantwortung für die Qua-
lität der für eine pflegebedürftige Person erbrachten
I. „Die Übertragung der persönlichen Verantwortung für Pflege für 24 Stunden am Tag sieben Tage die Woche“
das Treffen von Entscheidungen auf eine Person und (Manthey, 2011) betont Manthey explizit, dass die Ent-
deren Akzeptanz“ (Manthey, 2011) beinhaltet die Aus- scheidung darüber, wie eine pflegebedürftige Person
stattung der Primary Nurse mit dem erforderlichen versorgt werden soll, die Primary Nurse trifft und damit
fachlichen Handlungs- und Entscheidungsspielraumes mit ihrer pflegerischen Entscheidung die Verantwor-
zur Wahrnehmung ihrer pflegerischen Kernkompetenz, tung für die Pflegeergebnisqualität trägt.
im Speziellen zur Übernahme der Gesamtverantwor-
tung für den Pflegeprozess einer pflegebedürftigen In der Kontrollgruppe erfolgt die Pflegeorganisation nach
Person gemäß § 14 Absatz 2 Ziffer 1 Gesundheits- und dem herkömmlichen Gebiets- oder Tourensystem (Stan-
Krankenpflegegesetz. Dies impliziert in der Praxis, dass dard Care). Die Verantwortung für die Pflege ist begrenzt
jede pflegebedürftige Person einer namentlich benann- auf Durchführungsverantwortung für die jeweilige Pflege-
ten diplomierten Pflegeperson zugeordnet ist. Diese ist handlung. Der Pflegeprozess ist funktionalisiert auf die ein-
bereit, die Verantwortung für die gesamte Pflege und zelnen Pflegeprozessschritte, die von den jeweils Dienstha-
deren Ergebnisse zu tragen, die Pflege mit beteiligten benden durchgeführt werden. Als Kontrollgruppe werden
die Bezirke Gmunden, Rohrbach
und Vöcklabruck ausgewählt.
Für alle Pflegepersonen in der
Interventions- als auch in der Kon-
trollgruppe wird je eine zweistün-
dige Schulung zur Anwendung der
Assessmentinstrumente und zum
Ablauf der Datenerhebung abge-
halten. Nach Anpassung der Dienst-
und Einsatzplanungsstrukturen
an die Erfordernisse von Primary
Nursing wird in Anlehnung an die
„ward-based-Method“ ein Praxis-
standard mit Auditinstrument zur
Evaluation des Umsetzungsfort-
schrittes des Pflegesystems ent-
wickelt und in einer dreimonatigen
Implementierungsphase umge-
setzt (Schiemann, 2015). Von den
wissenschaftlichen Mitarbeiterin-
nen der Stabsstelle Qualitätssiche-
rung werden je Bezirk begleitend
drei zweistündige Workshops zu
den Themen Verantwortung, Pfle-
gekultur und Rollenbild abgehalten
(Abbildung 2).
Für die Entwicklungs- und Um-
setzungsphase der Intervention
werden sechs Monate geplant.
Weitere sechs Monate nach der
Abbildung 2: Studienablaufplanung. Eigene Darstellung Implementierung in der Studien-
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gruppe erfolgt ein Follow up in beiden Studienarmen. Mit tigung von Alter und Geschlecht in Morbiditätsgruppen
Projektende wird von den wissenschaftlichen Mitarbeite- (Adjusted Diagnosis Groups) geclustert. Dabei kann jedem
rinnen der Stabsstelle Qualitätssicherung der Umsetzungs- Individuum nur eine ACG zugewiesen werden, die den zu
fortschritt des Pflegesystems evaluiert. Die Studie wird erwartenden Verbrauch an klinischen Ressourcen darstellt
von der Studienautorin überwacht mit Protokollierung aller (Johns Hopkins University, 2011).
während des Studienzeitraumes ausscheidenden Personen.
Nach Ende des Studienzeitraumes erfolgt eine Zusammen- Beurteilung des Pflegesystems
fassung der Ergebnisse (Umsetzungsfortschritt Pflegesys- Die Bewertung des praktizierten Pflegesystems (unab-
tem, erreichte Outcomes) und Berichterstattung je Grup- hängige Variablen) erfolgt anhand von fünf Dimensionen,
pe an die Pflegepersonen sowie an die Pflegedirektion als von denen angenommen wird, dass diese im Besonderen
Auftraggeber der Einführung von Primary Nursing. relevant für pflegerische Ergebnisse sind (Abderhalden, C.
et al., 2010). Die Darstellung erfolgt mit allen anderen Va-
Variablen und Messinstrumente riablen in Tabelle 3.
Als primäre Outcomes werden die folgenden Parameter
herangezogen: Methodik der Datenerhebung
Die Datenerhebung wird jeweils von den diplomierten
Abhängigkeit in den Basisaktivitäten des täglichen Lebens Pflegepersonen der Interventions- bzw. Kontrollbezirke im
Der Barthel-Index (BI) ist ein international anerkanntes Rahmen einer routinemäßigen Pflegeevaluierung durch-
Instrument zur systematischen Erfassung der Unabhän- geführt. Ein eigens entwickelter Datenerhebungsbogen
gigkeit von fremder Hilfe in den Basisaktivitäten des täg- (Formular D_144 im Anhang) ermöglicht es den Pflege-
lichen Lebens in 10 Kriterien im Bereich Fortbewegung, personen, die durchgeführten Assessments lückenlos zu
Körperpflege, Essen sowie Kontinenz. Der BI eignet sich dokumentieren. Leistungsdaten wie Anzahl und Dauer der
laut einschlägiger Literatur sowohl als Bestandteil eines Hausbesuche werden von der Studienautorin personenbe-
Basisassessments als auch zur Verlaufsbeobachtung in zogen aus Vivendi Ambulant abgefragt.
Selbst- oder Fremdeinschätzung. Die Testgüte wird in ei- Medizinische Diagnosen werden aus Arztbriefen, Kran-
nigen Studien mit guter bis sehr guter Validität, Sensitivität, kenhausentlassungsberichten und ähnlichen Quellen
Reliabilität beurteilt (BAGkgE e.V., 2002). entnommen, von der Studienautorin manuell in dreistel-
lige ICD-Codes umgewandelt und mit der Software der
Subjektive gesundheitsbezogene Lebensqualität John- Hopkins-University in „Adjusted Clinical Groups“
Der Gesundheitsfragebogen EQ-5D wurde von der Eu- umgewandelt.
ro-Qol-Gruppe als generisches Messinstrument zu Bewer- Da auf weitere medizinischen Daten keine Zugriffmög-
tung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität entwickelt lichkeit im Rahmen der Studie besteht, müssen Anzahl der
und ist das weltweit am häufigsten dafür eingesetzte Ins- Arztkontakte, Notfälle, und Krankenhausaufenthalte durch
trument. Dieses misst den aktuellen Gesundheitszustand Befragung von pflegebedürftigen Personen oder deren
in den fünf Dimensionen Beweglichkeit, Selbstsorge, all- Angehörigen erhoben werden. Ein Recall-Bias ist bei der
gemeine Tätigkeiten, körperliche Beschwerden und Angst. Interpretation der Daten zu berücksichtigen. Regelmäßig
Diese lassen sich durch Kombination zu 243 verschiedenen eingenommene Medikamente, Pflegediagnosen, angewen-
Gesundheitszuständen als Index abbilden (Greiner, 2012). dete Assessmentinstrumente werden aus der Pflegedoku-
mentation entnommen.
Potentiell zu verhindernde Krankenhausaufenthalte
Jene Gesundheitszustände, für die nachgewiesen ist, dass Kostenrelevante Informationen werden einer überregio-
sie Krankenhausaufenthalte verursachen, die durch gute nalen Auswertung der Dokumentation der landesgesund-
ambulante Versorgung zum Teil zum Verhindern wären, heitsfondsfinanzierten Krankenanstalten Österreichs des
werden als Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) Bundesministeriums sowie dem jährlichen Controlling-Be-
bezeichnet und können als Qualitätsindikator für ambu- richt der OÖ Landesregierung, Abteilung Soziales entnom-
lante Gesundheitsversorgung herangezogen werden. Für men. Die Evaluierung des Pflegesystems erfolgt in Form
Österreich wurden zwölf Diagnosegruppen als „sensitiv“ von Pflegevisiten, pflegerischen Fallgesprächen sowie Do-
identifiziert. Dies sind Diabetes mellitus mit Komplikatio- kumentationsanalysen durch die Studienautorin in Zusam-
nen, Dehydration und Gastroenteritis, Hypertonie, Angina menarbeit mit den wissenschaftlichen Mitarbeiterinnen
pectoris, Herzinsuffizienz, Hals-Nasen-Ohreninfektionen, der Stabsstelle Qualitätssicherung.
Grippe und Pneumonie, Erkrankungen der Atemwege, As-
thma, Dekubitus, Osteoporose sowie Rückenschmerzen Sicherstellung der Datenqualität
(Cypionka, Th.; Röhrling, 2015). Alle in die Datenerhebung involvierten Personen er-
halten eine 1-stündige Schulung zur Anwendung des As-
Andere Messinstrumente – ACG sessments und zum Ablauf des Forschungsprozesses. Eine
Um Verzerrungen durch unterschiedliche Krankheitrisi- Testerhebung wurde in einem Bezirk durchgeführt, um die
ken und Schwere der Erkrankungen von pflegebedürftigen Möglichkeit der Datenerhebung im Rahmen einer routine-
Personen kontrollieren zu können, werden deren medizi- mäßigen Pflegeevaluierung zu überprüfen. Alle Formulare
nische Diagnosen zu Adjusted Clinical Groups (ACG), ei- zur Datenerfassung sowie die Assessmentinstrumente sind
nem Konzept der John–Hopkins–University auf Basis der im Intranet des OÖ Roten Kreuzes abrufbar.
ICD-9 Diagnoseschlüssel und unter weiterer Berücksich-
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INSTRU-
MENT/ BESCHREIBUNG VARIABLE ERHEBUNG MZ
QUELLE
ERGEBNISVARIABLEN
Bewertungsverfahren der alltäglichen Fähigkeiten eines
Patienten zur systematischen Erfassung von 10 Krite-
Selbständigkeit in
rien des täglichen Lebens aus den Bereichen Mobilität,
BI Basisaktivitäten des DGKP MW
Ausscheiden, Selbstpflege und Nahrungsaufnahme auf
täglichen Lebens
einer Punkteskala von 0 – 100 im Hinblick auf Selb-
ständigkeit bzw. Pflegeabhängigkeit.
Generisches Messinstrument zur Selbsteinschätzung,
Gesundheitsbezogene
das durch ein standardisiertes Verfahren die gesund-
Lebensqualität
EQ-5D heitsbezogene Lebensqualität in fünf Dimensionen Mo-
Beste-Schlechteste PFP*) MW
VAS bilität, Selbstsorge, Alltagsverrichtungen, Beschwerden
Gesundheit
und Angstzustände untersucht. Möglichkeit einer Inde-
xbildung für die gesundheitsökonomische Evaluation
Jeder geplante Arztkontakt (Besuch der Ordinati-
Anzahl
B on, ärztliche Hausvisite) nicht Medikamenten- oder DGKP MW
Arztkontakte
Rezeptabholung
Jede ungeplante Einweisung ins Krankenhaus oder in
Anzahl
B die Spitalsambulanz mit oder ohne anschl. stationären DGKP MW
Notfalleinweisung
Aufenthalt
Vorübergehender, zeitlich befristeter Aufenthalt in Anzahl Tage
B DGKP MW
einem APH von max. 6 Wochen Kurzzeitpflege
Krankenhausaufenthalt aufgrund eines Gesundheitszu-
Potentiell zu verhin-
standes, der durch gute ambulante Versorgung poten-
B dernde Krankenhaus- DGKP MW
tiell vermeidbar ist (ACSC Ambulatory Care Sensitive
aufenthalte
Conditions)
Aufenthaltstage
B Anzahl der im Krankenhaus verbrachten Tage je ACSC DGKP MW
Krankenhaus
Anzahl Tage Mortalität - Abschlusskriterium aus Pflege-
VIV Mortalität SA MW
dokumentation Nr. 11 = Person ist verstorben
Anzahl Tage bis Aufnahme in ein Alten- und Pflegeheim
VIV (APH) - Abschlusskriterium aus Pflegedokumentation Aufnahme APH SA MW
Nr. 8
Berichtsgenerator Leistungszeit je Kunde, Filter Leistungszeit je Kun-
VIV SA MW
Berufssparte de und Sparte p.a.
Anzahl Hausbesuche
Vivendi Berichtsgenerator Anzahl Hausbesuche je
VIV je Kunde und Sparte SA MW
Kunde, Filter Berufssparte
p.a.
VIV Aktuelle Pflegegeldstufe je Messzeitpunkt Pflegegeldstufe DGKP MW
Änderung der Pflegegeldstufe im Pflegegeldstufe
VIV DGKP MED
Beobachtungszeitraum Änderung
Kosten je Kunde und
CB Kosten für erbrachte Pflegeleistungen SA MW
Sparte p.a.
Kosten je Kunde und
KAZ Kosten für Spitalsaufenthalte SA MW
Sparte p.a.
UNABHÄNGIGE VARIABLEN
Ausmaß, in dem alle Schritte des Pflegeprozesses for- Vollständigkeit
AUD SQS MW
mal vorhanden und dokumentiert sind. Pflegeprozess
Durchgängiger Informationsfluss aller an der Pflege be-
Struktur der
AUD teiligten Personen über die Primary Nurse auf lateraler SQS MW
Kommunikation
Ebene
Durchgängigkeit aller Pflegeprozessschritte und Ein-
bindung der persönlichen Wünsche, Bedürfnisse der Teilhabe und Wahrneh-
AUD SQS MW
pflegebedürftigen Person und gemeinsame Zielverein- mung Klient
barungen die Pflege betreffend
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Ausmaß der transparenten Zusammenarbeit mit der für Beziehung zur Primary
AUD SQS MW
den Pflegeprozess verantwortlichen DGKP Nurse
Ausmaß, in dem die Pflege von gemeinsamen Werten
AUD Führung und Werte SQS MW
des Pflegeteams und der Führung geprägt ist
Ausmaß, in dem das Pflegesystem Primary Nursing
AUD Pflegesystem SQS MW
umgesetzt wird
SOZIODEMOGRAFISCHE DATEN
VIV 75 – 80, 81 – 85, 86 – 90, >90 Altersgruppe DGKP MED
VIV männlich, weiblich Geschlecht DGKP MOD
B Ledig, verheiratet, geschieden, verwitwet Familienstand DGKP MOD
B Alleinlebend, im Familienverband Soziales Umfeld MOD MOD
MODERATOREN
Festgestellte Diagnosen wie Selbstpflegedefizit (SPD)
Alltagsbewältigung, Bewegungseinschränkung, SPD
Anzahl
PD Flüssigkeits- oder Nahrungsaufnahme, Inkontinenz, DGKP MOD
Pflegediagnosen
SPD Körperpflege, SPD medizin-therapeut. Maßnah-
men, SPD Sinneswahrnehmung,
Dokumentierte med. Diagnosen werden in
PD ICD-9 Codes umgewandelt, Umwandlung in ACG SA MOD
Morbiditätscluster
Einschätzung von Pflegerisiken anhand Risikoskalen Anzahl
PD DGKP MOD
wie Dekubitus, Sturz, Schmerz, Sonstige Risikoskalen
Dokumentierte Medikamente lt. Medikamentenblatt
in Kategorien: Analgetika, Antidiabetika, Antihy- Anzahl
PD pertensiva, Antikoagulantien, Corticoide, Diureti- Medikamentengruppen DGKP MOD
ka, Magen-Darm-Therapeutika, Psychopharmaka,
Osteoporose-Medikation
Einschätzung der Gedächtnisleistung als altersentspre-
PD chend unauffällig, Neigung zur Vergesslichkeit, Demenz Gedächtnisleistung DGKP MOD
diagnostiziert
Anzahl an Berufsjahren der die Pflegeevaluierung
VIV durchführenden DGKP (Beurteilung bei drei Messun- Pflegekompetenz DGKP MOD
gen durch dieselbe Pflegeperson) < 5 Jahre, > Jahre
Abkürzungen: ACG = Adjusted Clinical Groups, APH = Alten- und Pflegeheim, AUD = Auditinstrument Praxisstandard Primary Nursing, AV = abhängige Variable, B=Befragung, CB
= Controlling Bericht Land OÖ, DGKP = Diplomierte Gesundheits- und Kranken-pflegeperson, FB = Fallgespräch, KAZ = Krankenanstalten in Zahlen, KV = Kontrollvariable, MED
= Median, MOD = Modalwert, MW = Mittelwert, MZ = statistische Maßzahl, PD = Pflegedokumentation, PfP = Pflegebedürftige Person, PS = Pflegesystem, PV = Pflege-visite, SA
= Studienautorin, SQS = Stabsstelle Qualitätssicherung, UV = Unabhängige Variable, VIV = Vivendi Stammdatenbank, *) Un-terstützung der Pflegeperson bei der Dokumentation
Tabelle 3: Variablen und Erhebungsmethoden für beide Messzeitpunkte
Die Einbindung der Führungskräfte beugt einem Daten- Stabsstelle Qualitätssicherung übermittelt, um die Qualität
verlust vor und unterstützt organisatorische Abläufe zum der Erhebung und die Vollständigkeit der Datenblätter zu
Datenrücklauf. Die Erreichbarkeit der Studienautorin für prüfen. Ein Datenmonitoring in der Vivendi Stammdaten-
Fragen zur Studie oder bei Auftreten unerwünschter Ereig- bank durch die Studienautorin stellt die Nachvollziehbar-
nisse ist über den gesamten Studienzeitraum telefonisch keit des Datenrücklaufes sicher. Eine Liste aller Ergebnisda-
oder per E-Mail sichergestellt. Bei der Auswahl der Assess- ten, die bei den ausgewählten pflegebedürftigen Personen
mentinstrumente wurden neben der Anwendbarkeit für das erhoben werden einschließlich Dokumentation aus der
mobile Setting auch die Testgütekriterien berücksichtigt. Studie ausscheidender Personen sowie Pläne für die Da-
Die Entwicklung des Praxisstandards und des Auditins- teneingabe, Codierungsplan und Maßnahmen der Datensi-
trumentes erfolgte in Anlehnung an die wissenschaftlich cherung liegen bei der Studienautorin auf.
anerkannte Methode der „stationsgebundenen Qualitäts-
entwicklung“. Während der Implementierungsphase sind
die wissenschaftlichen Mitarbeiterinnen sowie die Studi- Datenauswertung
enautorin zu Schulungszwecken regelmäßig in den Bezir-
ken persönlich anwesend. Die Eingabe der Daten, die Datenanalyse und –bewertung
Nach Durchführung der Baseline-Messung werden die analog zum Datenmodell (Abbildung 3) wird von der For-
Datenerhebungsblätter in verschlossenen Kuverts an die scherin vorgenommen. Die Daten und Ergebnisse werden
Pflegewissenschaft 5/6-2018 | 20. Jahrgang | hpsmedia, Nidda 253Fachteil | Pflegewissenschaft | Ausgabe 5/6-2018
von den wissenschaftlichen Mitarbeitenden der Stabsstelle Die Kosten-Nutzenrechnung erfasst zusätzlich auch
Qualitätssicherung auf Plausibilität überprüft. Die Daten- intangible, nicht monetäre Kosten und Nutzen. Als Nut-
analyse erfolgt mit „IBM SPSS Statistics 23“ und Excel. Das zen werden Leistungsverschiebungen der erbrachten Leis-
Signifikanzniveau wird für alle Analysen mit 0,05 angenom- tungsstunden durch diplomierte Pflegepersonen zuguns-
men mit einer statistischen Power von größer als 80%. ten der kostengünstigeren Berufssparten betrachtet. Die
Für relevante fehlende Werte erfolgt eine Datenimputa- Differenz der Anzahl an Tagen, die in Pflegeheimen und
tion mit dem Mittelwert bez. dem Median des jeweiligen Kurzzeitpflege verbracht werden bzw. die Differenz an Ta-
Items. Zur Überprüfung der Qualität der Zufallsauswahl der gen potentiell zu verhindernder Krankenhausaufenthalte
teilnehmenden Personen werden die Baseline Daten von zwischen beiden Kohorten zum jeweiligen Leistungspreis
Interventions- und Kontrollgruppe auf statistisch signifi- entspricht den Kosten bzw. Nutzen.
kante Unterschiede untersucht. Bei Auftreten signifikanter Eine Kosteneffektivitätsanalyse vergleicht die Kosten der
Unterschiede erfolgt eine Adjustierung der betreffenden Intervention Primary Nursing bezogen auf deren Wirkung
Variablen. mit der herkömmlichen Pflegeorganisation als Bezirks-
Die beiden Forschungsfragen zum Erhalt oder der Verbes- oder Tourensystem. Als Effekte für die Bewertung werden
serung des funktionellen Status gemäß Barthel Index (BI) als Ergebnisparameter erfolgreich behandelte Pflegefälle
sowie der subjektiven gesundheitsbezogenen Lebensqua- (gleichbleibender oder höherer Barthel-Index), reduzierte
lität (EQ-5D-5L) im Zusammenhang mit dem Pflegesystem Krankenhauseinweisungen und verminderte Pflegeheim-
werden mit Regressionsanalysen untersucht. Die Hypo- aufnahmen herangezogen.
thesenprüfung auf Signifikanz der Unterschiede erfolgt Für die Analyse von Primary Nursing aus der gesellschaft-
mit t-Test und Whitney-Mann-U Test für unabhängige lichen Perspektive werden alle Kostenfaktoren in den
Stichproben. Bei Eintreten eines Ereignisses wie Pflegehei- Zähler mit einbezogen sowie alle errechneten Pflegeer-
meinzug oder Todesfall werden Kaplan-Meier-Kuren beider gebnisse im Nenner mit den jeweiligen Mittelwerten und
Studiengruppen berechnet. Für Studien-Dropouts (zum Standardabweichungen (M. Drummond et al., n.d.).
Beispiel Ablehnung einer zweiten Datenerhebung) wird die Nach Vorliegen der Ergebnisse werden diese dem Projek-
„As-Treated-Analyse“ angewendet. tauftraggeber präsentiert. Die Kommunikation an die Pfle-
Es werden zusätzlich Subgruppen analysiert. Die Un- gepersonen erfolgt im Rahmen von Dienstbesprechungen.
terteilung der Subgruppen erfolgt nach Alter, Geschlecht, Die Publikation erfolgt in geeigneten Journals.
nach Schwere der Erkrankung, kognitiver Leistungsfähig-
keit, nach Familienstand sowie nach Morbiditätsgruppen.
Diskussion
Gesundheitsökonomische Evaluation
Im ersten Schritt der gesundheitsökonomischen Analyse Dieser Artikel beschreibt das Design einer quasi-expe-
soll der Ressourcenverbrauch betrachtet werden. Grundla- rimentellen Studie als prospektive, zweiarmige Kohorten
ge für die Kosten-Kosten-Analyse ist die Hypothese, dass Studie im Pre-Test – Post-Test-Design zur Untersuchung
durch Primary Nursing keine höheren Betreuungskosten der Kosten und Kosteneffektivität des Pflegesystems Pri-
entstehen und somit die Kosten bei beiden Alternativen mary Nursing auf Kosten und Wirksamkeit von zuhause
zumindest gleich sind. lebenden pflegebedürftigen Personen in mobiler pflegeri-
Abkürzungen: ACG = Adjusted Clinical Groups, ACSC = Ambulatory Care Sensitive Conditions
Abbildung 3: Datenmodell mit Variablen. Eigene Darstellung
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scher Versorgung durch das OÖ Rote Kreuz. Voraussetzung Health Technology Assessment Programme als Teil des bri-
dafür, dass pflege- und betreuungsbedürftige Personen ihr tischen National Institute for Health Research mit dem An-
Leben auf Wunsch in ihrem eigenen Wohnumfeld verbrin- sinnen, die vorhandene Unsicherheit in evidenzbasierten
gen können, ist der Erhalt des funktionellen Status und da- Studien auf ein überschaubares Ausmaß zu reduzieren.
mit das Verringern fortschreitender Pflegebedürftigkeit.
Das Pflegesystem wird in drei Testbezirken unter wissen-
schaftlicher Begleitung eingeführt, um Primary Nursing im Zusammenfassung
Vorfeld einer Ausrollung des Pflegesystems auf das ganze
Bundesland auf Kosteneffektivität zu überprüfen. Der Artikel beschreibt das Studiendesign zu einem evi-
Zu den Limitationen der Studie zählt die Einschränkung, denzbasierten Vergleich zweier Pflegesysteme in der mobi-
dass keine Randomisierung durchgeführt werden kann. len Langzeitpflege in Österreich. Die theoretische Annah-
Durch sorgfältige Studienplanung und Erhebung von Kon- me ist, dass die Übertragung der Gesamtverantwortung für
trollvariablen sowie Analyse der Daten auf Ebene von Sub- den Pflegeprozess gemäß Gesetzesnovelle 2016 des GuKG
gruppen wird versucht, Verzerrungen weitestgehend ent- auf eine einzelne DGKP und deren Rechenschaftspflicht für
gegen zu wirken. die Ergebnisqualität der Pflege zu besseren pflegerischen
Diplomierte Pflegepersonen verfügen über keine zu- Outcomes führt. Ausgehend von der Forschungsfrage, ob
sätzliche Ausbildung als Primary Nurse, zum Beispiel als durch Primary Nursing eine Verbesserung im Erhalt der
Advanced Practice Nurse (APN). Im Rahmen der vorhan- Selbständigkeit und der gesundheitsbezogenen Lebens-
denen Möglichkeiten werden für die Pflegepersonen kurze qualität pflegebedürftiger Personen erzielt werden kann,
Schulungen zu Rollenbild, Verantwortung und Pflegekul- wird eine prospektive Kohortenstudie im OÖ Roten Kreuz
tur abgehalten sowie inhaltliche Informationen zu Primary angelegt. Eine gesundheitsökonomische Evaluation soll die
Nursing im Rahmen von Dienstbesprechungen angeboten. Kosten der Implementierung und die Kosteneffektivität der
Einen wesentlichen Unsicherheitsfaktor stellt die pflege- Intervention darstellen. In der Studienplanung wird im Be-
fachliche Kompetenz und die Sorgfalt der jeweiligen DGKP sonderen versucht, den Unsicherheiten evidenzbasierter
dar. Um einer unterschiedlichen Anwendung der Assess- Studien zu begegnen, daher werden dem Forschungsvor-
mentinstrumente durch Pflegepersonen entgegenzuwir- haben als Qualitätskriterium die empfohlenen Schlüssel-
ken, erfolgt eine Einschulung mit praktischer Übungsmög- kriterien für „home-based health promotion studies“ des
lichkeit. Auf eine einfache Anwendbarkeit wurde bereits British National Institute for Health zugrunde gelegt.
bei der Auswahl des Assessments besonderes Augenmerk
gelegt. In Pflegevisiten wird deren Anwendung evaluiert.
Die Form der Pflegeorganisation als mehrdimensionales Summary
Konstrukt berücksichtigt aus Kapazitätsgründen nicht den
Blickwinkel von Pflegepersonen bzw. von Angehörigen. This article describes the study design for an eviden-
Eine ergänzende Betrachtung von regelmäßigen routine- ce-based comparison between two nursing care delivery
mäßigen Zufriedenheitsbefragungen kann als sekundäre systems in mobile long-term care in Austria. It is assumed,
Datenquelle einbezogen werden. that a transfer of overall responsibility for the nursing pro-
Primary Nursing ermöglicht durch die Übernahme der Ge- cess according to the amendment of the GuKG in 2016 to
samtverantwortung für den Pflegeprozess einer namentli- a single Person as a Primary Nurse and of those accounta-
che benannten DGKP für die pflegebedürftige Person die bility for the quality of care results in better nursing outco-
Planung und Steuerung des Pflegeprozesses gemäß den mes. Based on the research question as to whether primary
individuellen Bedürfnissen im Kontext des persönlichen nursing can improve self-employment and the health-rela-
Umfeldes. ted quality of life of persons in need of care, a prospective
Auf drei wesentliche Qualitätsaspekte wird bei der Stu- cohort study is being prepared at the Upper Austrian Red
dienplanung besonderer Wert gelegt. Um eine möglichst Cross. A health economic evaluation should show the costs
hohe wissenschaftliche Evidenz zu erreichen, werden of implementation and the cost effectiveness of the inter-
mögliche Störgrößen a priori im Studiendesign berücksich- vention. In particular, study planning attempts to address
tigt. Zum zweiten wird die Bedeutung eines hohen Um- the uncertainties of evidence-based studies, therefore the
setzungsgrades von Primary Nursing erkannt. Um dies zu quality criteria for the research project are the recommen-
gewährleisten, wird ein Praxisstandard mit Struktur- Pro- ded key criteria for „Home-based health promotion studies“
zess- und Ergebniskriterien für das Pflegesystem mit Er- of the British National Institute for Health.
läuterungen zu den einzelnen Standardkriterien sowie ein
zugehöriges Auditinstrument zur detaillierten Evaluierung
des praktizierten Pflegesystems in den fünf Dimensionen
Pflegeprozess, Kommunikation, Teilhabe, Beziehung, Füh-
rung und Werte entwickelt. Eine gesundheitsökonomische
Evaluation berücksichtigt neben den Kosten des Imple-
mentierungsprozesses auch den Nutzen und die Wirksam-
keit pflegerischer Versorgungsleistungen.
Das Design der Studie beinhaltet alle empfohlenen Schlüs-
selkriterien für „home-based health promotion studies“ der
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