Therapie der Stammvarikose der V. saphena magna
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Nachrichten der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie © Schattauer 2011 159
Therapie der Stammvarikose
Verbandsnachrichten DGP
der V. saphena magna
Konsens unter Einbeziehung von Stripping,
Verödung, endoluminalen Verfahren und CHIVA als
Therapieoptionen
E. Mendoza
Praxis, Wunstorf
Schlüsselwörter positas), CHIVA 56% (Hach I–II generell, Hach different patient situations (age, obesity,
Stripping, CHIVA, endoluminale Verfahren, III–IV bei dünner VSM). multimorbidity). They gave their votes to
Schaumverödung, Varikose Schlussfolgerung: Alle Verfahren sind immer “therapy is possible”, “is useful” or “is opti-
möglich und meist sinnvoll. Das einzige von mum”. In the first options more than one
Zusammenfassung den Kassen bezahlte Verfahren, Stripping, wird could be mentioned, optimum could only be
Einleitung: Zu den neuen Therapien der Vari- meist nicht als optimale Therapieoption gese- given to one treatment option. All participants
kose (endovenöse Verfahren = EV, schall- hen. Es sind nun weitere Studien und Diskus- know all methods, all apply nearly every
gesteuerte Verödung der Stammvenen = SV sionen nötig, um die Therapieoptionen für die method, but only 13 participants use foam
und CHIVA) gibt es Vergleichsstudien zu Strip- einzelnen Indikationen zu erhärten. regularly.
ping, jedoch keinen Überblick, bei welcher Results: All methods are considered possible
konkreten Indikation welches Verfahren am in all situations of refluxive GSV. Stripping, en-
sinnvollsten ist. Ziel des Konsensgespräches Keywords dovasal procedures and CHIVA had mentions
war es, für die häufigsten Indikationen der Stripping, CHIVA, endoluminal procedures, as useful in more than 50% of all cases, foam
Stammvarikose der V. saphena magna (VSM) foam sclerotherapy, varicose veins. slightly less. Stripping is more often men-
eine Behandlungsempfehlung unter Beach- tioned in longer refluxes (groin to ankle),
tung aller 4 Varianten zu geben. Summary foam in shorter refluxes (only thigh) and
Methode: 19 phlebologisch-chirurgisch tätige Introduction: Since 20 years the treatment op- thinner veins. Stripping, CHIVA and endolumi-
Kollegen, die mit allen 4 Verfahren vertraut tions in case of varicose veins have widened nal procedures were mentioned in 30% of
und größtenteils erfahren sind, haben zu den from stripping to new options as foam sclero- cases, foam in 10%. In the category “opti-
häufigsten Indikationen der Stammvarikose therapy, CHIVA and endoluminal procedures. mum” foam had 5% of mentions, especially in
der VSM (Hach I – IV, Durchmesser der Vene, These methods are validated in randomized cases of short reflux, thin veins and obese pa-
Begleiterkrankungen) ein Votum zu „mög- trials compared to stripping. Until now, no tients. Stripping was found optimum in 6% of
lich“, „sinnvoll“ und „optimal“ abgegeben, guidelines to find the optimal method for each cases: postphlebitic GSV, thicker GSV reflux-
unabhängig von der Bezahlung der Methode. case of reflux are elaborated. So the German ing from Groin or Dodd down to the leg (long
Bei den ersten beiden Optionen waren Mehr- Society of CHVIA used its annual meeting to refluxes). Endoluminal techniques had 33% of
fachnennungen möglich. find a consensus for treatment of refluxive mentions as optimum, especially in case of
Ergebnis: Alle Verfahren waren in allen Situa- great saphenous vein (GSV) depending on type thick veins and in all cases of obese patients.
tionen möglich. Votenverteilung bei „opti- and length of reflux. CHIVA was mentioned in 56% of cases. A
mal“: Verödung 5% (Hach I und II, eher dün- Method: 19 participants (14 surgeons, 4 of special indication is the reflux only at the
nere Venen, Adipositas), Stripping in 6% them vascular surgeons, 4 internists, 1 derma- thigh with no reentry to deep vein from GSV
(postphlebitische oder kaliberstarke VSM tologist and 1 general practitioner, the latter 6 and generally in case of short refluxes inde-
Hach II – IV, Dodd als Insuffizienzpunkt). EV: cooperating in their office with surgeons) were pendently of diameter, and in long refluxes in
33% (Hach III –IV und kaliberstarke VSM, Adi- presented different forms of reflux in GSV and a thin GSV:
Conclusion: We present the expertise of phle-
bologic surgeons and hemodynamists, who
know all procedures and mostly apply all of
Korrespondenzadresse Therapy options in refluxive great saphenous vein. them. It seems clear, that the only procedure
Dr. med. Erika Mendoza Consensus between stripping, sonoguided foam reimbursed by health insurances (stripping) is
Speckenstr. 10, 31515 Wunstorf sclerotherapy, endoluminal procedures and CHIVA no longer seen as optimal treatment option.
Tel. +49-5031/912781 as therapeutic options.
Further discussions and trials have to be com-
E-Mail: info@venenpraxis-wunsdorf.de Phlebologie 2011; 40: 159–164
Received: September 16, 2010 pleted to find the optimal treatment option
Accepted: February 21, 2011 for each reflux situation.
Phlebologie 3/2011160 Nachrichten der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie
Zur Therapie der Varikose gibt es im Selbstverständlich erhebt die daraus re- xiven V. saphena magna samt deren Krosse
deutschsprachigen Raum aktuell mehrere sultierende Empfehlung keinen Anspruch und refluxiver Perforansvenen unterhal-
Verbandsnachrichten DGP
Optionen, insbesondere das Stripping (6, auf wissenschaftliche Endgültigkeit, es ten. Die kosmetische Behandlung von Sei-
8), die Verödung (3, 10), die endoluminalen handelt sich wie bei allen Konsensdoku- tenästen mit Phlebektomie oder Verödung
thermischen Verfahren – Laser und Radio- menten um die Meinung von 19 Experten. wird hier nicht zusätzlich erwähnt, sie
welle (1, 2, 11, 16) sowie CHIVA (4, 5, 12, Es soll jedoch eine erste Annäherung an ei- bleibt dem Therapeuten überlassen. Die
17). ne differenzierte Therapiestrategie unter Behandlung von Rezidiven wurde auch au-
Das nach wie vor häufigste Verfahren ist Einbeziehung aller Verfahren sein, die als ßen vor gelassen.
die Krossektomie mit Stripping der Diskussionsgrundlage für weitere Über- Wir unterstellen eine im kompletten
Stammvene. Oft hängt die Entscheidung legungen angeboten werden kann. Verlauf interfaszial liegende V. saphena
eher von der Möglichkeit der Bezahlung magna, da die Aplasien der V. saphena mag-
und dem Kenntnisstand des Therapeuten na mit sehr oberflächlich liegenden akzes-
ab, da nicht alle Verfahren von allen Kassen Teilnehmer am Konsens- sorischen Venen als Bypass für den Fluss
honoriert werden und nicht alle Therapeu- gespräch der Stammvene wiederum an sich Beson-
ten alle Verfahren beherrschen. Das Strip- derheiten für die Wahl von endoluminalen
ping ist Kassenleistung, bei einigen Kassen Es waren 19 Kollegen anwesend (씰Kasten) Verfahren und CHIVA bilden, die den Rah-
gibt es Verträge zu den endoluminalen Ver- mit folgenden Fachrichtungen: 14 Chirur- men der Arbeit sprengen würden (12, 15).
fahren und zu CHIVA. Die Schaumver- gen, davon 4 Gefäßchirurgen. Eine Derma- Ebenso wurde ein intaktes tiefes Venen-
ödung war bis Anfang des Jahres ein Off- tologin, 4 Internisten und 1 Allgemeinmedi- system vorausgesetzt. Bei der Diskussion der
Labe-Use des Äthoxysklerols, so dass es sich zinerin, diese letzten 5 Kollegen arbeiten zu- endoluminalen Verfahren wurde auf die
eigentlich nicht um eine Kassenleistung sammen mit Chirurgen in ihrer Praxis. Differenzierung zwischen Laser und Radio-
handeln konnte – wobei hier auch je nach Von den 19 teilnehmenden Kollegen welle verzichtet, wobei die meisten der An-
Therapeut und Abrechnungsmöglichkeit bieten 17 in ihrer Praxis Stripping an, 19 wesenden das Closure-Fast-Verfahren an-
die schallgesteuerte Schaumverödung über CHIVA, 15 ein endoluminales Verfahren wenden. Ebenso wurde auf eine Unterschei-
Kasse angeboten wird oder nicht. (Radiowelle oder Laser) und 13 schall- dung in der CHIVA-Strategie zwischen
Es gibt zu den verschiedenen Verfahren gesteuerte Verödung von Stammvenen. kompletter Krossektomie und Krossen-
verschiedene Studien, auch Vergleiche zwi- ligatur verzichtet. Beide Diskussionen wür-
schen allen Verfahren und Stripping – je- den den Rahmen dieser Arbeit sprengen.
doch keine klare Empfehlung, bei welchem Eckdaten für die Diskussion Unterschieden wurde zwischen post-
klinischen Fall welches Verfahren sinnvoll phlebitisch veränderten Stammvenen und
ist, auch wenn die Verfahren in einer Leitli- Im Vorfeld wurde festgelegt, dass wir uns refluxiven, ektatischen aber von der Wand-
nie bewertet werden (9), die derzeit überar- ausschließlich über die Therapie der reflu- beschaffenheit glatten unauffälligen Venen,
beitet wird. die als „morphologisch unauffällig“ be-
Eine Diskussion zur Indikation der ver- zeichnet wurden. 18 von 19 Teilnehmern
schiedenen Verfahren je nach Ausgangs- Teilnehmer sahen keine Unterschiede bei der Therapie-
situation der Stammvarikose kann nur strategie zwischen Hach III und Hach IV
vollständig und sinnvoll geführt werden, Badawi, Jamal, Ronnenburg, Chirurg Stadien, daher wurden diese zusammenge-
wenn alle Teilnehmer auch alle Verfahren Baghdadi, Faiez, Neustadt/Orla, Internist fasst. Auch wurden die komplette und die
kennen und möglichst selbst beherrschen. Berger, Vera, Hamburg, Internistin inkomplette Varikose zusammengefasst,
Um diese Lücke zu füllen wurde im Rah- Czerlinsky, Heiko, Berlin, Gefäßchirurg wobei generell ein Reflux aus dem Leisten-
men der Jahrestagung der Deutschen Ge- Eichenauer, Elisabeth, Berlin, Internistin bereich unterstellt wurde, bei kompletter
sellschaft für CHIVA am 12.–14.06.2009 ei- Goerttler, Uwe, Wiesbaden, Chirurg Insuffizienz aus der tiefen Beinvene, bei in-
ne Diskussion über die sinnvollen Thera- Hrabak, Thamasz, Prag, Chirurg kompletter aus dem Venenstern (7). Aus-
pieoptionen je nach Befund der V. saphena Ilgenstein, Erika, Pößneck, Chirurgin nahme bilden die extra erwähnten Refluxe
magna unter den Teilnehmern geführt. Im Just, Falk, Eisenhüttenstadt, Gefäßchirurg aus Perforansvenen als oberste Insuffi-
Anschluss wurde ein Votum abgegeben, Langholz, Jörg, Berlin, Internist zienzpunkte.
welche Verfahren möglich in der jeweiligen Mendoza, Erika, Wunstorf, Allgemeinärztin Für das Hach Stadium II ohne klinisch
Situation sind, welche sinnvoll und welches Müller, Lothar, Köln, Chirurg relevante Perforansvene im Verlauf der re-
für den jeweiligen Therapeuten die erste Müller, Wolfgang, Wien, Chirurg fluxiven V. saphena magna (Unterpunkt 2)
Wahl darstellt, wobei sich alle Beteiligten Raude, Heiko, Berlin, Gefäßchirurg wurde die CHIVA-Spalte in 2 Gruppen auf-
darüber einig waren, dass dazu natürlich Schäfer, Martin, München, Chirurg geteilt. CHIVA 1 steht für die Behandlung
auch die Meinung des Patienten gehört Veith, Bernadette, Leer, Chirurgin des oberen Insuffizienzpunktes, sprich der
werden muss. Auf der Jahrestagung der DG Werno, Simone, Nürnberg, Chirurgin Krossenligatur. CHIVA 2 steht für die Un-
CHIVA 2010 wurde das vorliegende Skript Zollmann, Christine, Jena, Dermatologin terbrechung des distalen Insuffizienzpunk-
zur VSM formuliert. Zollmann, Phillip, Jena, Chirurg tes nach Hach, sprich des refluxiven Seiten-
Phlebologie 3/2011 © Schattauer 2011Nachrichten der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie 161
Tab. 1 Erhebungsergebnisse und Behandlungsmethode.
Hach- Textverweis Stripping CHIVA Endoluminal Verödung Kommentar
Verbandsnachrichten DGP
Stadium
√ + ++ √ + ++ √ + ++ √ + ++
III–IV Dünn, morph. unauffällig, 1 19 7 0 19 16 5 19 11 7 19 5 3
ohne Perforantes/SA
Dünn, morph. unauffällig, 2 19 14 1 19 19 12 19 14 6 19 0 0
mit Perforantes
Dick, mit Perforantes/SA 3 19 17 3 19 12 8 19 16 8 19 0 0
postphleb. verändert 4 19 16 3 19 13 7 19 18 8 19 13 1
Adipöser Patient 5 0 5 14 0
Multimorbider Patient 6 0 12 7 0
Jugendlicher Patient 7 0 13 6 0
II morph. unauffällig, ohne 8 19 19 0 19 19 19 19 19 0 19 0 0 CHIVA 2
Perforantes/SA (Seitenast)
morph. unauffällig, mit 9 19 19 0 19 19 16 19 19 3 19 0 0 Klinisch sehr
Perforantes selten
postphleb. verändert 10 19 19 3 19 19 10 19 19 6 19 8 0 CHIVA 1
(Krosse)
Adipöser Patient 11 0 5 13 1
Multimorbider Patient 12 0 12 7 0
Jugendlicher Patient 13 1 15 2 1
I Stark refluxiv 14 19 16 2 19 19 14 19 15 3 19 11 0 CHIVA 2
Laterale Kross-
ektomie
Gering refluxiv 15 19 16 2 19 19 9 19 15 4 19 11 4
Adipöser Patient 16 0 7 5 5 Keine Behand-
lung: 2 Fälle
III–IV Refluxive Dodd 17 19 19 4 19 19 9 19 19 6 19 1 0
Gesamt 162 19 174 178 165 105 49 15
√: ist möglich, +: ist sinnvoll, ++: ist optimal
astes an der Stammvene ohne Unterbre- das tiefe Venensystem direkt über eine Per- se beiden Möglichkeiten zusammengefasst,
chung der Stammvene und Kontrolle nach foransvene der Stammvene (Dodd, Boyd, auch als Shunt Typ, obwohl der Rezirkula-
8 Wochen. In einem hohen Prozentsatz paratibial), unabhängig von dem Vorhan- tion aus dem kleinen Becken eigentlich der
stellt sich eine Suffizienz der V. saphena densein von Seitenastvarikose. Beim Shunt Shunt Typ 4 vorbehalten ist.
magna ein, wenn die präoperativ refluxive Typ 3 finden wir einen Reflux in der
Strecke nicht sehr lang ist. Bei Suffizienz Stammvene, der das tiefe Venensystem über
der V. saphena magna bei der Kontroll- einen Seitenast erreicht – weil auf dem re- Ergebnis
untersuchung ist keine weitere Maßnahme fluxiven Segment der Stammvene keine ge-
notwendig, bei persistierendem Reflux der dehnte Wiedereintritts-Perforansvene zu Komplette/inkomplette
Krosse ist dann eine Behandlung derselben finden ist (14). Stammvarikose Hach III bis IV
nötig (2. Schritt von CHIVA 2) (12). Für die Der proximale Insuffizienzpunkt bei In-
Anwendung dieses CHIVA 2-Verfahrens ist suffizienz der VSM kann der sapheno-fe- 1. VSM morphologisch unauffällig, eher
die Art des vorliegenden Shunts nach Fran- morale Übergang oder der Reflux aus dem dünn, keine auffälligen Perforantes, kei-
ceschi relevant (12, 13, 14). Der Shunt 1 kleinen Becken mit kompetenter Mün- ne oder nur ein dünner Seitenast (Shunt
liegt vor bei Reflux aus der tiefen Beinvene dungsklappe sein. Um die Anzahl der Op- Typ 3), Klinik vorhanden (Stauungs-
in die Stammvene und Wiedereintritt in tionen nicht weiter zu steigern, wurden die- beschwerden) (씰Tab. 1, 1)
© Schattauer 2011 Phlebologie 3/2011162 Nachrichten der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie
2. VSM morphologisch unauffällig, eher Seitenäste vorhanden, keine sonographisch 2. Reflux nicht so stark, geringes Refluxvo-
dünn, Perforansvenen und Seitenäste auffällige Perforansvene im Verlauf der re- lumen, Seitenastvarikose nicht so pro-
Verbandsnachrichten DGP
vorhanden (Shunt Typ 1), Beschwerden fluxiven VSM (Shunt Typ 3) (씰Tab. 1, 9) minent (씰Tab. 1, 15).
vorhanden (씰Tab. 1, 2) Kommentar: Alle Anwesenden sind sich ei- 3. Allgemeine Fragen :
3. VSM morphologisch unauffällig, nig, dass dies die optimale Indikation zur ● Wie ändert sich Entscheidung bei Adi-
Durchmesser eher groß, Perforantes Anwendung der CHIVA-Methode darstellt positas? (씰Tab. 1, 16)
und Seitenäste vorhanden (Shunt Typ 1) (CHIVA 2, sprich Ligatur und Unterbre-
(씰Tab. 1, 3) chung, ggf. mit Exhairese des Seitenastes an
4. VSM postphlebitisch verändert – unab- der Stammvene zur Flussumkehr in der Inkomplette Varikose vom
hängig von Seitenästen oder Perforans- komplett intakt belassenen VSM) Perforanstyp (Dodd), Hach III–IV
venen (씰Tab. 1, 4) 3. VSM postphlebitisch verändert mit Sei- (씰Tab. 1, 17)
Kommentare: Das Stripping und die endo- tenästen mit oder ohne Perforansvenen
luminalen Verfahren können nur unter der (Shunt Typ 1 oder 3) (씰Tab. 1, 10) Diskussion
Voraussetzung angewendet werden, dass Kommentar: Die Anwendung des CHIVA
das Lumen der V. saphena magna sondier- 2-Verfahrens bei postphlebitisch veränder- Die erste Frage, die jeweils erhoben wurde
bar ist und dies nicht durch intraluminale ter VSM stellt ein zu hohes Risiko für die („Welche Verfahren sind möglich?“) zeigt,
Septen erschwert oder unmöglich gemacht Ausbildung einer aszendierenden Phlebitis dass alle Anwesenden alle Techniken für je-
wird. Für diese Situation wurde auch eine mit möglichem Übergriff des Thrombus de Situation als möglich ansehen. Somit
Kombination aus Krossektomie und späte- auf das tiefe Venensystem dar. stehen alle vier Verfahren zunächst als The-
rer sonogesteuerter Verödung der V. saphe- 4. Allgemeine Fragen: rapieoption für alle abgefragten Krank-
na magna diskutiert. ● Wie ändert sich die Entscheidung bei heitsbilder zur Verfügung und sind somit
adipösen Patienten? (씰Tab. 1, 11) auch vergleichbar (씰Abb. 1)
5. Allgemeine Fragen: ● Wie ändert sich die Entscheidung bei Die immer wieder geäußerte Auffas-
● Wie ändert sich die Entscheidung bei Multimorbidität, aber venenbedingte sung, einzelne Verfahren sind nur für kon-
adipösen Patienten? (씰Tab. 1, 5) Beschwerden im Bein, bzw. Ulcus cru- krete Fälle geeignet, wird von erfahrenen
● Wie ändert sich die Entscheidung bei ris? (씰Tab. 1, 12) Kennern aller Verfahren somit nicht geteilt.
Multimorbidität, aber venenbedingte ● Wie ändert sich die Entscheidung bei Die zweite Frage („Welches Verfahren ist
Beschwerden im Bein, bzw. Ulcus cru- sehr jugendlichem Patienten Shunt Typ sinnvoll?“), engt die Auswahl noch nicht
ris? (씰Tab. 1, 6) 3 (s.o.)? (씰Tab. 1, 13) sehr drastisch ein. Bei höheren Hach-Sta-
Kommentar: Hier steht nicht nur die gerin- Kommentar: Bei jungen Patienten scheint dien reduziert sich eher die Verödung, bei
gere Invasivität von CHIVA und endolumi- die Narbe am CHIVA 2 Punkt (distaler In- niedrigeren das Stripping, durchweg wer-
nalen Verfahren im Vordergrund, sondern suffizienzpunkt der V. saphena magna, liegt den aber alle Verfahren von weit über der
bei CHIVA besonders auch der Erhalt der V. an der Oberschenkelinnenseite) kosme- Hälfte der Teilnehmer meist auch als sinn-
saphena magna, weil sie bei Vorliegen einer tisch mehr ins Gewicht zu fallen als bei älte- voll erachtet. So erhalten in der Summe der
arteriellen Verschlusskrankheit ggf. als By- ren Patienten und daher die Entscheidung gesamten Erwähnungen das Stripping, die
pass verwendet werden kann. eher von CHIVA weg zu bedingen. endoluminalen Verfahren und CHIVA je-
● Wie ändert sich die Entscheidung bei weils circa 30% und die Verödung 10% der
sehr jugendlichem Patienten unter 25 Voten (씰Tab. 1 und 씰Abb. 2).
Jahren mit Beschwerden? (씰Tab. 1, 7) Stammvarikose Hach I Bei der Frage nach dem Optimalen Ver-
fahren durfte jeder Teilnehmer nur eine
1. Starker Reflux aus der tiefen Beinvene, Stimme abgeben. Diese Antworten werden
Komplette/inkomplette klinisch sehr prominente V. saphena acces- einzeln diskutiert (씰Tab. 1 und 씰Abb. 3).
Stammvarikose Hach II soria anterior (VSAA, ehemals V. saphena
accessoria lateralis) (씰Tab. 1, 14).
1. VSM morphologisch unauffällig, drai- Kommentar: Die endoluminalen Verfahren Verödung
nierende Perforansvene auf dem refluxiven werden im proximalen Segment der VSAA
Segment der VSM und Seitenäste vorhan- ausgeführt, wo die Vene einen geradlinigen Die sonographiegesteuerte Schaumver-
den (Shunt Typ 1) (씰Tab. 1, 8) Verlauf zeigt. Bei Stripping wird von einer ödung als optimale Therapieoption der
Kommentar: In der Klinik ist diese Situati- Krossektomie mit Exhairese der Seitenast- nicht vorbehandelten Stammvarikose wur-
on mit einem Hach Stadium II, einer kli- varikose ausgegangen, bei CHIVA 1 von ei- de insgesamt 15-mal angegeben und damit
nisch relevanten Perforansvene (Dodd ner Krossektomie ohne Exhairese. CHIVA relativ selten (5% der gesamt möglichen
oder Hunter) und Seitenastvarikose sehr 2 steht für die Unterbrechung der VSAA an „ist optimal“ Antworten). Fünf Erwähnun-
selten. der V. saphena magna ohne Krossektomie, gen bei Hach I beim adipösen Patienten,
2. VSM morphologisch unauffällig, nur sprich für die laterale Krossektomie. vier bei Hach I mit geringem Reflux. Drei
Erwähnungen bei Hach III bis IV mit dün-
Phlebologie 3/2011 © Schattauer 2011Nachrichten der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie 163
Verbandsnachrichten DGP
Abb. 1 Ergebnis zur Frage „Welche Verfahren Abb. 2 Ergebnis zur Frage „Welches Verfahren Abb. 3 Ergebnis zur Frage „Welche Verfahren
sind möglich?“ ist sinnvoll?“ ist optimal?“
ner Stammvene, einmal bei Hach III bis IV wendete Verfahren ist. In geübten Händen ons-Technik kommt besonders bei diesen
mit postphlebitischen Veränderungen. In ist es auch nach wie vor eine gute Therapie- Patienten zum Tragen. Insgesamt wurden
der Diskussion fiel auf, dass die Verödung option zur Behandlung der Varikose. Auch die endoluminalen Verfahren eher bei hö-
eher für Patienten mit Rezidiven nach Be- wenn bei dieser Befragung eine Präselekti- heren Hach-Stadien bevorzugt.
handlung von Stammvarizen reserviert on unterstellt werden kann (alle Befragten Selten wurden diese Verfahren bei nied-
wird, die bei dieser Erhebung nicht berück- sind CHIVA Anwender und daher mögli- rigem Hach-Stadium und dünner Stamm-
sichtigt wurden. Insgesamt wird die Ver- cherweise eher den venenerhaltenden vene empfohlen, obwohl auch hier das Ver-
ödung gewiss sehr häufig angewendet, auch Techniken verschrieben), kann man davon fahren als möglich angesehen wurde.
von den Teilnehmern in dieser Runde und ausgehen, dass eine Befragung unter Kolle-
auch bei den hier beschriebenen Fallkon- gen, die alternativ zum Stripping nur endo-
stellationen. Wünscht man beispielsweise luminale Verfahren und Verödung anbie- CHIVA
bei einem adipösen Patienten ein endolu- ten, die Erste Wahl für Stripping ähnlich
minales Verfahren, ist es oft nicht möglich, niedrig ausfallen würde. Das Anwenden Mit 178 Erwähnungen zu „optimal“ hat
dies in der Praxis anzuwenden, da es sich der endoluminalen Verfahren ist definitiv CHIVA insgesamt die höchste Anzahl der
um eine Selbstzahlerleistung handelt. Das im Vergleich zum technisch sehr an- Nennungen erreicht. Dies liegt gewiss auch
bedeutet, dass viele dieser Patienten dann spruchsvollen Stripping bestechend ein- daran, dass es sich bei den Befragten um
doch eher verödet werden, bevor sie einem fach und die letzten Studien haben ihre Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für
chirurgischen Eingriff zugeführt werden. Gleichwertigkeit im Vergleich zum Strip- CHIVA handelt. Dennoch geben die meis-
ping bewiesen (18). ten der Teilnehmer an, dass aus Kosten-
Es stellt sich daher die Frage an die Kos- gründen CHIVA in ihrer täglichen Praxis
Stripping tenträger, ob die bezahlten Therapievarian- nicht im Vordergrund steht und in allen bis
ten (ohne wenn und aber wird nur das auf zwei Praxen wird als hauptsächliche Be-
Als optimale Therapieoption wurde das Stripping in jedem Fall bezahlt) noch dem handlungsform das Stripping angewendet.
Stripping 19-mal erwähnt, mit 6% der ge- aktuellen Therapiestandard entsprechen. Bis auf zwei Kollegen wenden alle zusätz-
samt möglichen „ist optimal“ Antworten lich ein endoluminales Verfahren an und
kaum häufiger als die Verödung. Die häu- die meisten davon häufiger als die CHIVA-
figsten Erwähnungen fand das Stripping bei Endoluminale Verfahren Methode.
postphlebitisch veränderter V. saphena mag- Als optimale Behandlungsform sehen
na im Hach-Stadium II bis IV, bei kaliber- Insgesamt fanden die endoluminalen Ver- alle Beteiligten CHIVA 2 bei Hach II ohne
starker Vene im Hach Stadium III und IV fahren 105 Erwähnungen als optimale The- gedehnte Perforansvene auf der V. saphena
und bei der Insuffizienz der Doddschen Per- rapieoption, das entspricht 33%. Je 13 und magna (Shunt Typ 3 nach Franceschi) an.
foransvene als oberster Insuffizienzpunkt. 14 Erwähnungen (circa 70% für diese Opti- Dabei handelt es sich um die Unterbre-
Das Stripping hatte bei keiner der Befra- on) fanden sich für die endoluminalen Ver- chung des refluxiven Seitenastes direkt an
gungsoptionen die höchste Stimmenzahl. fahren bei der Zusatzfrage: Was machen Sie der Stammvene, die in 80% der Fälle eine
Dennoch muss man sagen, dass es mit Ab- beim adipösen Patienten im Stadium Hach dauerhafte Flussumkehr in der V. saphena
stand in der Praxis das am häufigsten ange- II bis IV? Die deutlich leichtere Interventi- magna bedingt. Somit entsteht eine suffi-
© Schattauer 2011 Phlebologie 3/2011164 Nachrichten der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie
ziente Stammvene nach dem Eingriff – ein möglich. Die optimalen Indikationen fin- great saphenous reflux: a multicenter, single-
blinded, randomized study (RECOVERY study). J
optimaleres Ergebnis ist nicht zu erträu- den sich bei: Vasc Interv Radiol 2009; 20: 752–759.
Verbandsnachrichten DGP
men bei einer Varikose. Je kleiner das Hach- ● Hach III und IV 3. Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC. 2nd Euro-
Stadium, desto höher die Erfolgsrate bei ● Adipösen Patienten pean Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy
dieser Flussumkehr, daher steigt die Anzahl 2006, Tegernsee, Germany. Vasa 2008; S71: 3–29.
4. Carandina S et al. Varicose Vein Stripping vs Hae-
der Nennungen auch bei niedrigerem CHIVA ist in Augen der befragen Experten modynamic Correction (CHIVA): a Long Term
Hach-Stadium. in allen Situationen möglich, mehrheitlich Randomised Trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;
Im Hach-Stadium III bis IV fand auch in allen sinnvoll. Die optimalen Indi- 35 (2): 230–237.
CHIVA die häufigsten Nennungen bei ei- kationen für CHIVA finden sich bei: 5. Franceschi C. Théorie et Pratique de la Cure Con-
servatrice et Hémodynamique de l’Insuffisance Vei-
ner dünnen Vene, sowie bei multimorbiden ● Shunt Typ 3 und Hach-Stadium I: Late-
neuse en Ambulatoire. Précy-sous-Thil 1988 (Ar-
oder jungen Patienten. Im Hach-Stadium rale Krossektomie mançon).
II hatte CHIVA in allen Fragen die häufigs- ● Shunt Typ 3 und Hach-Stadium II: Un- 6. Haas E, Sicklinger M. Stripping bei klassischer ope-
te Nennung, bis auf den adipösen Patien- terbrechung des Seitenastes an der rativer Versorgung einer Stammvarikosis der Vena
saphena magna – Prospektiv-randomisierte, farb-
ten, ebenso bei Hach I. Stammvene mit dauerhafter Flussum- duplex-kontrollierte Studie zum Vergleich dreier
kehr in der Stammvene in 80% Verfahren. Phlebologie 2006; 35: 237–242.
● Shunt Typ 1 und Hach-Stadium III: 7. Hach W, Hach-Wunderle V. Die Rezirkulations-
kreise der primären Varikose – Pathophysiologische
Zusammenfassung Krossektomie und Unterbrechung des
Grundlagen zur chirurgischen Therapie. Berlin:
Seitenastes an der Stammvene Springer Verlag 1994.
Die Ergebnisse dieser Befragung sind – wir ● Multimorbidität 8. Hach W, Hach-Wunderle V. One hundred years of
müssen es noch einmal sagen – nur eine Babcock‘s-stripping. Phlebologie 2008; 37 (2):
55–60.
Tendenz, die Meinung von 19 Experten der Erstrebenswert wäre es in unseren Augen, 9. Kluess HG et al. Leitlinie zur Diagnostik und The-
Phlebologie und Gefäßchirurgie, die alle 4 wenn die Krankenkassen einen Weg fän- rapie des Krampfaderleidens ICD 10: 183.0, 183.1,
Verfahren (Stripping, CHIVA, Endolumi- den, alle wissenschaftlich belegten Verfah- 183.2, 183.9, Entwicklungsstufe S2. Phlebologie
nale Verfahren und Schaumverödung) ken- ren den entsprechend ausgebildeten Ärzten 2004; 33: 211–221.
10. Kobus S et al. Aktuelle Aspekte der Schaumverö-
nen, bzw. anwenden. Dieser Konsens kann zu bezahlen, damit der Patient unabhängig dungstherapie. Phlebologie 2010; 39 (4): 193–200.
und soll diskutiert werden. Während der von seiner Kostenträgersituation und sei- 11. Lurie F et al. Prospective randomized study of en-
Gespräche in der Konsensgruppe wurde nem finanziellen Hintergrund die für seine dovenous radiofrequency obliteration (Closure
immer wieder klar, dass nicht jede vorhan- Pathologie optimale Behandlung erführe. procedure) versus ligation and stripping in a se-
lected patient population (EVOLVeS Study). J Vasc
dene Varikose behandelt werden muss, dass Ebenso wichtig wäre es, weitere Diskus- Surg 2003; 38: 207–214.
Kompression auch für längere Zeiten eine sionen zu diesen konkreten Fragen zu füh- 12. Mendoza E. CHIVA – Ein Handbuch. Wunstorf:
Alternative darstellt. Abgefragt wurde je- ren, sowie Studien zu einzelnen Indikatio- Arrien 2002.
doch, welche Therapieoption dem jeweili- nen unter Anwendung der verschiedenen 13. Mendoza E. Duplex-Sonographie der oberfläch-
lichen Beinvenen. Darmstadt: Steinkopff 2006.
gen Arzt als möglich, als sinnvoll und als Verfahren zu beginnen. 14. Mendoza E. Einteilung der Rezirkulationen im
optimal vorkommt, unter der Vorausset- Bein: anatomische und physiologische Grundlagen
zung, dass Patient und Arzt sich überhaupt der CHIVA-Methode. Phlebologie 2002, 31:28–35.
15. Mendoza E, Caggiati A. Anatomie im Dienste der
für eine chirurgische Therapie entschieden
Ultraschalldiagnostik und der Therapie der Vari-
haben. kose. Gefäßchirurgie 2003; 8: 295–303.
Es zeigt sich ein deutlicher Trend, im 16. Noppeney T, Noppeney J, Winkler M. Update der
Stripping nicht die optimale Therapie-Me- Ergebnisse nach Radiofrequenzobliteration zur
thode zu sehen, auch wenn das Verfahren in
Literatur Ausschaltung der Varikose. Gefäßchirurgie 2008;
13: 258–264.
allen Situationen möglich ist – und defini- 1. Alm J, Böhme J, Kensy M. VNUS Closure radiofre- 17. Pares O. Varicose Vein Surgery: Stripping vs. the
tiv derzeit auch am häufigsten zur Anwen- quency ablation of varicose veins From Closure CHIVA method. A Randomized Controlled Trial.
PLUS to Closure FAST. Phlebologie 2010; 39: Ann Surg 2010; 251: 624–631.
dung kommt. 61–68. 18. van den Bos R et al. Endovenous therapies of lower
Endoluminale Verfahren sind in den 2. Almeida JI et al. Radiofrequency endovenous Clos- extremity varicosities: A meta-analysis. JVS, 49 (1):
Augen der Experten in allen Situationen ureFAST versus laser ablation for the treatment of 230–239.
Phlebologie 3/2011 © Schattauer 2011Sie können auch lesen
