Therapie des Parkinson-Syndroms II: Spätstadium und nicht-motorische Symptome - Seminar Praxis der Bewegungsstörungen
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Seminar
Praxis der Bewegungsstörungen
Therapie des Parkinson-
Syndroms II:
Spätstadium und nicht-
motorische Symptome
IPS- Spätsyndrom
• Motorische Komplikationen
Fluktuationen
Dyskinesien
Axiale Störungen
• Nicht-motorische Symptome
Psychose
Affektstörungen
Depression, Angst, Apathie
Demenz
Autonome Dysregulation
urogenital, kardiovaskulär, gastrointestinal
Schlafstörungen
Motorische Komplikationen des IPS
Fluktuationen Dyskinesien Axiale Störungen
End-of-dose-Akinese Choreiforme Dyskinesien Dropped-head Syndrom
(wearing-off) - peak-dose Kamptokormie
Paroxysmales on-off - on-dose Pisa-Syndrom
Freezing - biphasisch Posturale Instabilität
- off-dose
- on-dose Dystonien
- off-dose
- on-dose
Hypokinetische Hyperkinetische
Wirkfluktuationen Wirkfluktuationen
Levodopa-Langzeitsyndrom
L-DOPA-Plasma- D D D
konzentration
(ng/ ml) 2500
ON ON ON
OFF OFF OFF OFF
2000
1500 D D D D D D
1000
500
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Zeit (h)
Fluktuationen sind multimodal !
on-Dyskinesien, on-Freezing
Psychose, Affekt- und Verhaltensstörungen
DA-Dysregulationssyndrom: Manie, Suchtverhalten, Hypersexualität
ON ON ON
OFF OFF
End-of-dose Akinese, Rigor, Tremor, off-Dystonie, off-Freezing
Affekt- und Verhaltensstörungen: Depression, Apathie
Die Therapie mit Levodopa geht mit der Entwicklung
motorischer Komplikationen einher
Klinische Wirkung
Klinische Wirkung
Klinische Wirkung
On
Off
2 4 6 2 4 6 2 4 6
Levodopa Levodopa Levodopa
Zeit in Stunden
Erkrankung Erkrankung im Erkrankung im
im Frühstadium mittleren Stadium fortgeschrittenen Stadium
• Gleichmäßige, lang • Verkürzte Dauer der • Die klinische Wirkung
andauernde klinische klinischen Wirkung spiegelt die Levodopa-
Wirkung • Erhöhte Inzidenz an Plasmaspiegel wider
• Geringe Inzidenz an Dyskinesien • Die On-Zeit geht mit
Dyskinesien Dyskinesien einher
Dyskinesie-Schwelle
Schwelle des motorischen Ansprechens
nach Obeso et al., 2000Oberstes
Therapieprinzip der motorischen
Komplikationen:
Ausreichende Substitution von Dopamin
bei gleichzeitiger
Verminderung der pulsatilen dopaminergen Stimulation des Striatums !
* Fraktionierung der Levodopa-Medikation
* Verkürzung der Einnahmeintervalle
* mäßige Verringerung der Einzeldosen
* Kombination mit COMT- und MAO-Hemmer (erhöht LD Bioverfügbarkeit)
* Kombination mit Dopaminagonisten, Amantadin
(additive Wirkprinzipien)
* Kontinuierliche Applikation von Levodopa (Duodopa) oder
Dopaminagonisten (ApoGo) unter Umgehung der MagenpassageTypisches Behandlungsschema
Uhrzeit
7 10 13 16 19 22
Madopar LT Levodopa lösl. 1
Madopar 125 T Levodopa 1 1 1 1
Madopar Depot Levodopa ret. 1
Comtess 200 COMT 1 1 1 1
Azilect 1 mg MAO-B 1
Requip 5 mg DA 1 1 1Auch retardiertes Levodopa verhindert die Pulsatilität
nicht und kann zu motorischen Komplikationen führen
Retardiertes Levodopa als
motorischen Komplikationen
20 Levodopa
Tagesmedikation eher ungeeignet !
Retard- Levodopa
% der Patienten mit
Levodopa-Plasmakonzentration (ng/ml)
15
2500 10
Verzögertes On
2000 5
aufgrund
unregelmäßiger
Resorption 0
1500
0 1 2 3 4 5
Jahr
1000
Tal
500
0
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 19.00
Stocchi, 2006
200 mg ret. Levodopa Uhrzeit Koller et al., 1999Akuttherapie der off-Phase • Early-morning akinesia (with dystonia) Levodopa retard 100-200 mg lösliches Levodopa (Madopar LT ®) 50-200 mg per os mit viel Wasser, z.B. 30 Min. vor Aufstehen • Paroxysmale off-Phase lösliches Levodopa (Madopar LT ®) 50-200 mg per os mit viel Wasser Apomorphin sc. (ApoGo ®) über Pen-Injektor, Einzeldosis (1) – 3 – (6) mg bis zu 10 Injektionen pro Tag, mittlere Tages-Gesamtdosis 30 mg obere Grenze: 100 mg
Therapie der akinetischen Krise • Behandlung der Ursache (Dehydrierung, Infekt, Operation, Einnahmefehler) • Rehydrierung, Elektrolytausgleich • Kalorienzufuhr • Thrombose-, Pneumonie-, Dekubitusprohylaxe • Ggf. Antipyretika, Antibiotika • Amantadinsulfat iv 1-2 x 200 mg (über je 3 h) bis Maximaldosis 3 x 200 mg/d • Levodopa löslich über Magensonde • Apomorphin (ApoGo) Bolus 2 -10 mg sc., anschließend 2-10mg/h sc. über Pumpe • Dopmeridon (Motilium) 3 x 20 mg per MS
Behandlung von Dyskinesien
Peak-dose: Reduktion der L-DOPA-
Einzeldosen
Amantadin
Apomorphin-Pumpe
STN-DBS
Biphasisch: hohe (!) L-DOPA-
Einzeldosen
Madopar LT, ApoGo sc.
Apomorphin-Pumpe
STN-DBS
Off-Dystonie: L-DOPA-Gesamtdosis
erhöhen, Levodopa ret.
langwirksame DA, COMT
Botulinumtoxin i.m.
Apomorphin-Pumpe
STN-DBSNichtmotorische Spätkomplikationen
- Antidepressiva
- Depression
- Niedrigpotente und
Psychiatrisch - Demenz, Verwirrtheit
atypische Neuroleptika - Halluzinationen
- Sedativa - Paranoia
- Domperidon, Lactulose
- Urologika - Obstipation, Inkontinenz
- Midodrin, Fluorocortison
- Betablocker
- Art. Hypotonie
Vegetativum
- Anticholinergika - Hyperhidrosis
- Sildenafil (Viagra®) - Atemfunktionsstörung
- SexualfunktionsstörungDopaminerge Psychose
• bei 30% der Pat. im Langzeitverlauf vorhanden
• früh Schlafstörungen, Albträume; dann visuelle Halluzinationen, schließlich
paranoide Symptomatik
• Risikofaktoren: begleitende Demenz, lange Erkrankungsdauer,
Schlafstörungen, Depression
• Therapie:
• Potentielle Auslöser behandeln (Infekt, Dehydrierung u.a.)
• Absetzen der Parkinson-Medikamente in folgender Reihenfolge:
Anticholinergika Æ Amantadin Æ MAO-Hemmer Æ
Dopaminagonisten Æ COMT-Hemmer Æ Levodopa
• Begleitmedikation absetzen: Benzodiazepine, Trizyklika, Medikamente mit
anticholinergen Eigenschaften
• Clozapin (Leponex®), Beginn 12.5 mg zur Nacht, ggf. Aufdosieren
bis 75 – (150) mg, Dosis-Verteilung 1/3 morgens – 2/3 abends
(kontrollierte Verschreibung! BB-Kontrollen!)
• Alternativ: Quetiapin (Seroquel®), Beginn 25 mg zur Nacht, Steigerung
alle 2-3 Tage bis auf 2 x 125 mg
(aber: für diese Indikation nicht zugelassen, Heilversuch!)Depression
• bei 40% der Pat. im Langzeitverlauf vorhanden, oft auch schon als
Frühsymptom
• Dysphorie, Irritabilität, Pessimismus, Todesgedanken
• Suizidgedanken häufig, Suizidhandlungen eher selten
• Ähnelt milder bis moderater Major Depression
• In 70 % mit begleitender Angststörung
• Wichtige Abgrenzung zur Depression ist die Apathie: isoliertes Fehlen von
Motivation und Eigeninitiative
• Therapie:
• Optimale dopaminerge Einstellung
• Antidepressiva, keine EBM-Daten zur Präparateauswahl
SSRI: Paroxetin, Sertralin, Citalopram (KI: Kombination mit MAO-B-Hemmer)
Trizyklika: Amitryptilin, Doxepin (cave: oft NW und schlecht verträglich)
Andere: Mirtazapin, Venlafaxin, Duloxetin, Reboxetin
von Johanniskraut wegen Interaktion mit CYP450 und Photosensibilität eher
abzuraten
• PsychotherapieDemenz
• bei 40% der Pat. im Langzeitverlauf vorhanden (PDD)
• Störungen von Gedächtnis, Sprache, Aufmerksamkeit,
Exekutivfunktionen sowie visuell-konstruktiver und
visuell-räumlicher Fähigkeiten
• Therapie:
• Cholinesterasehemmer:
Rivastigmin (Excelon) 3 – 12 mg per os
(Emre et al., N Engl J Med 2004)
cave NW!
• Clozapin (Leponex ®) oder Quetiapin (Seroquel ®)
bei paranoiden Symptomen und/oder VerhaltensstörungenOrthostatische Dysregulation • Ursache: Affektion autonomer Kerngebiete plus Medikamenteneffekte • Therapie: • Reduktion oder Absetzen Hypotonie-auslösender Medikation • Flüssigkeitszufuhr 2-3 l/d • Natriumreiche Diät • Nächtliche Kopfhochlagerung • Venöse Kompressionsstrümpfe • Domperidon (Motilium) 3 x 20 mg • Fludrokortisol 0.05 – 0.2 mg/d • Midodrin (Gutron) 3 x 2.5 bis 3 x 10 mg
Gastrointestinale Störungen
• Hypersalivation:
Anticholinergika
Botulinumtoxin-Injektionen Gl. Parotis
• Dysphagie:
Kostmodifikation, Schlucktraining
Prokinetika (Domperidon)
• Verzögerte Magenentleerung:
Domperidon (Motilium®) 3 x 20 mg
[Metoclopramid (Paspertin®) ist bei PS kontraindiziert!]
• Obstipation:
Flüssigkeitszufuhr, ballastreiche Kost
Bewegung, Physiotherapie
Lactulose (Bifiteral®) oder Macrogol (Movicol®)Blasenentleerungsstörungen
• meist Detrusor-Hyperaktivität (Urge-Inkontinenz)
• Ursache: Affektion autonomer Zentren und
Medikamenteneffekte plus ggf. weitere Ko-Faktoren, z.B.
Prostata-Erkrankungen
• Therapie:
• Reduktion/Absetzen von Medikamenten, welche
Blasenentleerungsstörungen auslösen können
• Anticholinergika mit geringer zentraler Wirkung:
z.B. Trospiumchlorid (Spasmex) 3 x 15 mg
• Suprapubischer BlasenkatheterSchlafstörungen
• Pathophysiologie: Affektion schlafregulierender Zentren im rostralen
Hirnstamm (LC, Raphe, PPN, VTA) plus Medikamenteneffekte
• Insomnie
Schlafhygiene, Depressionsbehandlung
Mirtazapin, Zolpidem, Amitryptilin, Quetiapin
• Nächtliche Akinese
Levodopa retard 100-200 mg z.N.
Cabergolin, Ropinirol retard z.N.
• Periodische Beinbewegungen im Schlaf (PLMS)
Levodopa retard 100 – 200 mg ret z.N.
Tilidin retard z.N.
• REM-Schlafverhaltensstörung (RBD)
• Nächtliche respiratorische Störungen
nCPAP
• Exzessive Tagesmüdigkeit
Reduktion/Absetzen von Sedativa
Modafinil (Vigil®)Sie können auch lesen
