Nicht-fixierende Medikation bei Demenz - Michael Guhra Klinik für Psychiatrie und

Nicht-fixierende
Medikation bei Demenz
        Michael Guhra
    Klinik für Psychiatrie und
          Psychotherapie
   Abt. für Gerontopsychiatrie

„Nicht-fixierende“ Medikation?

Eine Medikation, die nicht chemisch fixiert.

  Eine Medikation, die eine mechanische
           Fixierung verhindert.

 Eine beruhigende und nicht-sedierende
               Medikation.

S3-Leitlinie-Demenz (DGPPN, DGN 2009)

„Vor dem Einsatz von Psychopharmaka bei Verhaltenssymptomen
soll ein psychopathologischer Befund erhoben werden. Die
medizinischen, personen- und umgebungsbezogenen
Bedingungsfaktoren müssen identifiziert und soweit möglich
behandelt bzw. modifiziert werden.
Darüber hinaus besteht eine Indikation für eine pharmakologische
Intervention, wenn psychosoziale Interventionen nicht effektiv,
nicht ausreichend oder nicht verfügbar sind. Bei Eigen- oder
Fremdgefährdung, die nicht anders abwendbar ist, kann eine
unmittelbare pharmakologische Intervention erforderlich sein.“

15%

Allgemeine Prinzipien bei der Behandlung von
 Demenzerkrankten mit psychotropen Substanzen:
1. Vermeidung anticholinerger Medikation
    (Delirrisiko, negative Effekte auf Kognition)

2. Vermeidung sedierender Medikation
    (negative Effekte auf Kognition, Sturzgefahr)

3. Allgemeine Verfahrensweisen zur Medikamentenauswahl
    und Dosierung, die bei der Anwendung psychotroper
    Medikation bei älteren Menschen zu beachten sind,
    gelten bei Patienten mit Demenz in besonderem Maße.

          Start low – go slow ( - and stop)!

Indikationen für psychotrope Medikation bei Demenz:

1. Kognitive Symptome: „Antidementiva“

2. Veränderungen des Verhaltens und
   Erlebens (Behavioral and Psychological
   Symptoms of Dementia - BPSD)

3. Delir

„Antidementiva“

• Acetylcholinesterasehemmer
  - Donepezil (Aricept®)
 - Rivastigmin (Exelon®)
 - Galantamin (Reminyl®)
• NMDA-Rezeptorantagonist
 - Memantin (Axura®, Ebixa®)

S3-Leitlinie-Demenz (DGPPN, DGN 2009)

  „Global werden Verhaltenssymptome durch die Gabe von
  Donepezil und Galantamin bei leichter bis mittelschwerer
  Alzheimer-Demenz und von Memantin bei moderater bis
  schwerer Alzheimer-Demenz leicht positiv beeinflusst. Zu
  Rivastigmin liegen keine ausreichenden Daten
  vor.

  Zur pharmakologischen Behandlung psychotischer
  Symptome bei Lewy-Körperchen-Demenz und Demenz
  bei M. Parkinson gibt es für Rivastigmin Hinweise für
  Wirksamkeit.“

Indikationen für psychotrope Medikation bei Demenz:
                                              BASIS
1. Kognitive Symptome: „Antidementiva“

2. Veränderungen des Verhaltens und
   Erlebens (Behavioral and Psychological
   Symptoms of Dementia - BPSD)

3. Delir

Antipsychotika   Antidepressiva

Benzodiazepine   Antikonvulsiva

Antipsychotika („Neuroleptika“)

Typika                  Atypika

• Haloperidol           •   Risperidon
• Pipamperon            •   Quetiapin
• Melperon              •   Clozapin
                        •   Aripiprazol

     Kein Olanzapin bei Demenz!

Antipsychotika
• bei Demenz erhöhtes Mortalitätsrisiko
  (Haloperidol>Risperidon>Quetiapin) und erhöhtes Risiko
  zerebrovaskulärer Ereignisse
• Extrapyramidalmotorische Symptome (EPMS)
   – Akathisie: Unruhe im Sitzen
   – Frühdykinesien: Zungenwälzen, Mund-/Schlundkrampf, Zwerchfell-
     Dystonien
   – Parkinsonoid: Rigor, Gangbild, Hypomimie
   – Spätdyskinesien: v.a. im Alter, bei Frauen, zerebraler Vorschädigung,
     bereits nach kurzfristiger Therapie
• Kardiale NW (EKG!)
• Orthostatische NW
• Cave: Parkinson-Demenz/Lewy-Body-Demenz
        Verschlechterung der Motorik und Somnolenzattacken!

     Regelmäßige Überprüfung (wöchentlich) und Absetzversuche!

Benzodiazepine

• negative Effekte auf Kognition
• Erhöhung der Sturzgefahr
• Abhängigkeitsentwicklung (Entzugsdelir bei
  plötzlichem - oft versehentlichem - Absetzen)
• paradoxe Wirkung bei Älteren
• nur bei massiver Unruhe/Angst/Agitation
• wenn nicht vermeidbar, dann kurzwirksame
  (Lorazepam, Oxazepam) und nur kurz

Antidepressiva

         • SSRI
           (Citalopram, Sertralin)
         • Moclobemid
         • Mirtazapin

• Keine spezifischen NW bei Demenz
• Cave anticholinerge und sedierende Wirkung
  mancher Präparate!
  Keine trizyklischen Antidepressiva (Doxepin,
  Imipramin, Trimipramin,…) bei Demenz!

Antikonvulsiva

            • Carbamazepin
            • Pregabalin

• Keine spezifischen NW bei Demenz
• Cave sedierende Wirkung!

BPSD

BPSD

• Synonyme: psychische und Verhaltenssymptome, nicht-
  kognitive Symptome, psychiatrische Symptome,
  psychopathologische Symptome, herausforderndes
  Verhalten

• sind der wesentliche Risikofaktor für Erkrankungen bei
  pflegenden Angehörigen und für die Aufnahme in eine
  Pflegeeinrichtung

BPSD - Entstehung

Degeneration/Atrophie   Veränderungen in
                        Neurotransmitter-Systemen:

                              Serotonin

                                          (…)

BPSD bei Alzheimerdemenz
                             100
Frequenz (% der Patienten)

                                                                                           Agitation
                              80
                                                                      Tages-
                                                                      rhythmus Verwirrung
                              60                    Depression
                                                                                           Ruhelos
                                         sozialer                                                             Aggression
                              40         Rückzug                              Stimmungs-
                                                                      Angst    schwank.      soziale
                                                                                             Unvertr.   Halluzinationen
                                                           Paranoia
                             20
                                          Suizid-                      Beschuldi-           Wahnvorst.
                                          gedanken                     gungen                 Enthemmung
                              0
                                   –40      –30           –20         –10           0         10        20          30
                                                            Monate vor / nach der Diagnose

                                                                                                        Jost und Grossberg, 1996

BPSD – 4 Symptomcluster

Psychotische Symptome        Hyperaktivität
        Wahn              Agitation/Aggression
   Halluzinationen            Enthemmung
  Nächtliche Unruhe            Irritabilität
                        Gesteigerte Psychomotorik

 Affektive Symptome             Apathie
     Depression                 Apathie
        Angst               Appetitminderung

BPSD – 4 Symptomcluster

Psychotische Symptome        Hyperaktivität
        Wahn              Agitation/Aggression
   Halluzinationen            Enthemmung
  Nächtliche Unruhe            Irritabilität
                        Gesteigerte Psychomotorik

 Affektive Symptome             Apathie
     Depression                 Apathie
        Angst               Appetitminderung

Therapie psychotischer Symptome

• Risperidon 0,5 - 2 mg/d
• Haloperidol 0,5 - 3 mg/d
• Aripiprazol 10 mg/d

Bei Lewy-Body-Demenz/Parkinson-Demenz:
• Clozapin 6,25 – 25 mg/d
• Quetiapin 25 – 150 mg/d

BPSD – 4 Symptomcluster

Psychotische Symptome        Hyperaktivität
        Wahn              Agitation/Aggression
   Halluzinationen            Enthemmung
  Nächtliche Unruhe            Irritabilität
                        Gesteigerte Psychomotorik

 Affektive Symptome             Apathie
     Depression                 Apathie
        Angst               Appetitminderung

Therapie der Depression

•   Citalopram 10 - 20 mg/d
•   Sertralin 50 - 150 mg/d
•   Mirtazapin 15 - 30 mg/d
•   Moclobemid 300 – 600 mg/d

               Therapie der Angst

• nur im Notfall Benzodiazepine/Antipsychotika
• Pregabalin (?)

BPSD – 4 Symptomcluster

Psychotische Symptome        Hyperaktivität
        Wahn              Agitation/Aggression
   Halluzinationen            Enthemmung
  Nächtliche Unruhe            Irritabilität
                        Gesteigerte Psychomotorik

 Affektive Symptome             Apathie
     Depression                 Apathie
        Angst               Appetitminderung

Therapie von Agitation/Aggression

•   Risperidon 0,5 - 2 mg/d
•   Aripiprazol 2,5 - 15 mg/d
•   (Haloperidol 1 - 3 mg/d bei Aggression)
•   Melperon bis 200 mg/d
•   Pipamperon bis 120 mg/d
•   Carbamazepin
•   (Citalopram 10 – 20 mg/d)

Therapie der Enthemmung

• Keine medikamentöse Therapie bekannt.

  Therapie bei gesteigerter Psychomotorik

• Risperidon 0,5 - 2 mg/d
   (bei schwerer psychomotorischer Unruhe, die zu
    deutlicher Beeinträchtigung des Betroffenen
    u./o. der Pflegenden führt)

BPSD – 4 Symptomcluster

Psychotische Symptome        Hyperaktivität
        Wahn              Agitation/Aggression
   Halluzinationen            Enthemmung
  Nächtliche Unruhe            Irritabilität
                        Gesteigerte Psychomotorik

 Affektive Symptome             Apathie
     Depression                 Apathie
        Angst               Appetitminderung

Therapie der Apathie

Keine medikamentöse Therapie bekannt.

Therapie von Schlafstörungen
 S3-Leitlinie-Demenz (DGPPN, DGN 2009)
„…Aufgrund von Sedierung, Sturzgefahr und
Verschlechterung der Kognition sollten Hypnotika nur in
Situationen angewendet werden, die durch
Verhaltensempfehlungen und Interventionen nicht
ausreichend verbessert werden können und die zu einer
erheblichen Belastung des Betroffenen und der Pflegenden
führen. Störungen von Arbeitsabläufen und
Organisationsstrukturen in Heimen durch gestörten Schlaf
von Betroffenen stellen keine Indikation für den Einsatz von
Hypnotika dar.“

Therapie von Schlafstörungen

•   Pipamperon
•   Melperon
•   Zopiclon 3,75 – 7,5 mg/d
•   Zolpidem 5 – 10 mg/d
•   Melatonin (?)

Interessanter link (Dokument als pdf),
  leider nur auf Englisch:

Optimising treatment and care
for people with behavioural and
psychological symptoms of dementia
A best practice guide for health and social care professionals

(Leitfaden der britischen Alzheimer-Gesellschaft)

www.alzheimers.org.uk/site/scripts/download_info.php?downloadID=609

Lewy-Body-Demenz

• Fluktuationen der kognitiven Fähigkeiten
   mit Schwankungen der Vigilanz und Aufmerksamkeit

• wiederholte detaillierte optische Halluzinationen
  (Menschen, Tiere, Szenen)

• spontane motorische Parkinson-Symptomatik
   (Beginn der Demenz nicht später als ein Jahr danach)

• REM-Schlaf-Verhaltensstörung

• wiederholte Stürze und Synkopen, vorübergehender unerklärter
   Bewusstseinsverlust

• schwere autonome Dysfunktion (Orthostase, Urininkontinenz)

Besonderheiten bei Lewy-Body-Demenz

• Antipsychotika-Empfindlichkeit!
  (Somnolenzattacken, Parkinson-Symptomatik )
       ausschliesslich Clozapin (6,25 - 50mg/d)
                  oder Quetiapin (25 - 150mg/d)!

• Acetylcholinesterasehemmer (Rivastigmin)
  bei BPSD 1. Wahl vor Antipsychotika-Gabe

Fronto-temporale Demenz
   (mit führender Wesensänderung)

• Störung im zwischenmenschlichen Kontakt

• Verhaltensauffälligkeiten
  (Vernachlässigung der Hygiene, Hyperoralität, Utilisationsverhalten, …)

• Emotionale Indifferenz / Gleichgültigkeit / Mangel an Krankheitseinsicht

• Sprach- und Sprechstörungen (Logorrhoe, Sprachverarmung, Echolalie)

• Antriebsstörung

• Gedächtnis und Orientierung oft erhalten

Besonderheiten bei fronto-temporaler Demenz

• Serotonerge Substanzen (SSRI, Trazodon)
  haben Effekt auf Verhaltensauffälligkeiten

• Antipsychotika bei Enthemmung

• Keine Acetylcholinesterasehemmer!

DELIR

Delir - Synonyme

• Akuter Verwirrtheitszustand

• Akutes HOPS

• Durchgangssyndrom

• Akute zerebrale Insuffizienz

Ein Delir ist charakterisiert durch
einen akuten Beginn und ein Fluktuieren der
Störungen der geistigen Fähigkeiten, der
Aufmerksamkeit, der Psychomotorik, des
Schlaf-Wach-Rhythmus und der
Bewusstseinslage.
Es ist gewöhnlich reversibel, wenn die
Ursache beendet und behandelt ist.

Weitere typische Symptome des Delirs:

• Wahn, Ängste

• Halluzinationen, illusionäre Verkennungen

• Emotionale Labilität

• Sprachstörungen

Subtypen des Delirs
• Hyperaktives D. (selten, 2%):
 Agitiertheit, paranoide Ideen, ununterbrochene
 Bewegungsaktivität, leicht irritierbar

• Hypoaktives D. (45%):
 ruhig bis apathisch, paranoide Ideen
 (Depressiv? Demenz? Normale Rekonvaleszenz?)

• Gemischt hyper-/hypoaktives D. (55%)

Ein Delir kann eine bislang nicht manifeste
Demenz zur vollen Ausprägung bringen!

Ein Delir kann zur anhaltenden
Verschlechterung des dementiellen
Syndroms führen!

    Delir im Alter nicht generell reversibel!

Delir - Epidemiologie
Im Krankenhaus
  - Intern. Patienten > 65 J.: bei Aufnahme 10-30% (Siddiqui 2006)
  - > 70 J.: Inzidenz während stat. Aufenthalts 30-50% (Siddiqui 2006)
  - Postoperativ: 25-70% (Levkoff 1991, Bickel 2004)

Ambulant
  - > 85 J., nicht-dement: Inzidenz innerhalb 3 J. 10%    (Rahkonen 2001)

Im Pflegeheim
 - Prävalenz 58% (Sandberg 1998)
 - Nach Aufnahme ins Heim 6,5%, 40% subsyndromal
                                                        (von Gunten 2010)

Prädisponierende Faktoren für ein Delir

• Alter                 • Sensorische
• Zerebrale               Beeinträchtigung
  Vorschädigung         • Reduz. Mobilität /ADL-
• Depression              Einschränkung
• Demenz                • Multimorbidität
• Malnutrition          • Medikamente (>5)

      der alte pflegebedürftige Mensch

Delir - Auslösefaktoren

Internistisch:               Perioperativ:
 Infektion                   RR-Abfall
 Hypoxämie                   Herzzeitvolumen
 Hypotonie / Anämie          Blutverlust
 Niereninsuffizienz          Frakturen
 Exsikkose                   große Operationen
 Elektrolytstörungen         Schmerzen
 Hyper-/Hypoglykämie         Insomnie
 kataboler Zustand           Medikation
 Medikation                                       (…)

Delir - iatrogene Auslösefaktoren
Auslöser                         Relatives Risiko
• Fixierung                                   3,5
• > 3 neue Medikamente                        2,9
• Blasenkatheter                              3,1
• 3 zusätzliche immobilisierende Massnahmen 1,8
• weniger als ein Mal täglich aus dem Bett    2,3
• Malnutrition                                3,9
• Dehydratation                               1,5

                             (Inouye 1996/1998)

STRESS

         Neurotransmitter-
         Ungleichgewicht noch
         ausgeprägter als bei
         Demenz allein

Potentiell delirogene Medikation
     (anticholinerg, dopaminerg, GABAerg)

•   Atropin, Scopolamin     •   Zentrale Antihypertensiva
•   Antihistaminika         •   Digitalis
•   Parkinson-Medikamente   •   Antibiotika
•   Spasmolytika            •   Kortikoide
•   Antidepressiva          •   Opioide, NSAR
•   Antipsychotika          •   Antikonvulsiva
•   Benzodiazepine          •   …

Häufig angewandte, aber bei Demenz
   obsolete (weil delirogene) Medikation:

• Promethazin (Atosil®)

• Trizyklische Antidepressiva

• Gyrasehemmer
   (Ciprofloxacin, Moxifloxacin, …)

Medikamentöse Behandlung des Delirs
•   Haloperidol 0,5 – 1 mg 2 bis 4x/d
•   Risperidon 0,25 – 1 mg 2x/d
•   (Lorazepam 0,5 – 1 mg 3x/d (nur bei starker Agitation))
•   Cholinesterasehemmer in üblicher Dosis bei
    prolongiertem Delir

Bei Morbus Parkinson, Lewy-Body-Demenz
• Quetiapin 25 – 150 mg 2x/d
• Clozapin 6,25 – 50 mg 1 bis 2x/d

Zuerst aber: Die Ursache beheben!

Hilfreiche Listen zur Beurteilung potentiell
inadäquater Medikation (PIM) für ältere Menschen:

• Beers-Liste (USA)

• Priscus-Liste ( www.priscus.net )

• FORTA-Klassifikation („Fit fOR The Aged“)

FAZIT
• Antidementiva als Basistherapie

• Bei Verhaltens- und Erlebensstörungen zunächst
  psychosoziale Interventionen, Antipsychotika
  (Risperidon…) und Antidepressiva wirksam

• Vermeidung anticholinerger und sedierender
  (Benzodiazepine!) Medikation, regelmäßige Überprüfung
  der Indikation der psychotropen Medikation (absetzen?)

• Vorsicht mit Antipsychotika bei Lewy-Body-Demenz!

• Ans Delir denken bei akuter Verschlechterung der
  kognitiven Fähigkeiten und Bewußtseinsstörung

michael.guhra@evkb.de