Therapiequalität des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms in Deutschland
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DIAGNOSTIK + THERAPIE
GYNÄKOLOGISCHE ONKOLOGIE
Therapiequalität des fortgeschrittenen
Ovarialkarzinoms in Deutschland
Daten der QS-OVAR der AGO Studiengruppe, unterstützt von AGO Kom-
daten unabhängig monitoriert und
mission OVAR, Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO), überprüft. Jährlich wird eine Follow-
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Deut- up-Erhebung durchgeführt, in wel-
sche Krebsgesellschaft (DKG), Nordost-Deutsche Gesellschaft für Gyn. cher der Rezidiv- und Überlebenssta-
Onkologie (NOGGO) tus sowie ggf. die Rezidivtherapie er-
fragt wird.
P. Harter1, J. Pfisterer2, F. Hilpert3, J. Sehouli4, C. Lamparter5,
M. Kerkmann5, A. du Bois1 Die statistische Datenanalyse wurde
mit dem Programm SPSS für Windows
Die Qualitätssicherung Ovar (QS-OVAR)als freiwillige Qualitäts- Version 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL,
sicherungsmaßnahme ist in Deutschland seit dem Jahr 2000 eta- USA) durchgeführt. Die Auswertung
bliert und wird alle 4 Jahre durchgeführt. Die Dokumentationsrate erfolgte deskriptiv, Häufigkeiten wur-
liegt bei >65 % aller Patientinnen mit Erstdiagnose Ovarialkarzi- den mit dem χ²-Test verglichen und
nom. Im Zeitraum 2004 bis 2016 konnte eine klinisch relevante das jeweilige Odds Ratio (OR) mit
Verbesserung im Progressionsfreien Überleben von 12,7 auf 20,5 95%-Konfidenzintervall (95%-KI) an-
Monate gezeigt werden. Die möglichen Gründe hierfür sind vielfäl- gegeben. Zur Schätzung der progres-
tig. Im Folgenden werden diese diskutiert und weitere Detaildaten sionsfreien Überlebenszeiten wurde
aufgeführt. Weitere Analysen sind geplant, wenn die finalen Daten die Kaplan-Meier-Methode verwen-
zum Gesamtüberleben vorliegen. det, zur Überprüfung der Gleichheit
der Überlebensverteilungen der Log-
Die Qualitätssicherung Ovar wird seit der Erstdiagnose bereits im fortge- rank-Test.
dem Jahr 2000 etwa alle 4 Jahre zur schrittenen Stadium befindet, ist die
Evaluation der Versorgungsstruktur Sterblichkeit nach wie vor hoch. Die Interimsanalyse des progres-
und Qualität der Therapie beim Ova- sionsfreien Überlebens beschränkt
rialkarzinom durchgeführt. Ziel der hier gezeigten Untersuchung sich auf das fortgeschrittene Ovarial-
ist es, die Qualität der Primärtherapie karzinom FIGO III/IV. Als Zielkrite-
In Deutschland erkranken jährlich et- mit dem Endpunkt 2-Jahres-Progres- rium wird das progressionsfreie Über-
wa 7.250 Frauen an Eierstockkrebs sionsfreies Überleben (PFS) abzubil- leben untersucht, definiert als erneu-
(1); ohne Berücksichtigung der nicht den. Mature Daten zum Gesamtüber- tes Auftreten oder Progression der
epithelialen Ovarialmalignome und leben aller Kohorten werden in etwa Erkrankung bzw. Tod. Da die Rezidiv-
Borderline-Tumoren liegt die Zahl in- 2 Jahren vorliegen. daten erst ab der Erhebung 2004
vasiver epithelialer Karzinome bei et- systematisch erfasst werden, be-
wa 5.700 Neuerkrankungen pro Jahr schränkt sich die Analyse auf die Ko-
Methoden
(2). Die Behandlung der primären horten mit Primärdiagnose in 2004,
Ovarialkarzinome dieses Typs hat in Die sechste Erhebung der QS-OVAR 2008, 2012 und 2016.
den letzten Jahren deutliche Fort- wurde methodisch weitgehend ana-
schritte erzielt. Da sich jedoch die log zu den vorherigen fünf Erhebun-
Ergebnisse
Mehrzahl der Frauen zum Zeitpunkt gen durchgeführt, die bereits aus-
führlich dargestellt und erläutert Die Anzahl der von den teilnehmen-
1 wurden (3, 4, 5). Die Angaben zur den Kliniken dokumentierten Patien-
Klinik für Gynäkologie & Gynäko-
logische Onkologie, Ev. Kliniken Histologie und zur OP wurden anhand tinnen stieg von 763 im Jahr 2004
Essen-Mitte, Essen von anonymisierten OP-Berichten auf 928 in 2016. Dies entspricht etwa
2
Zentrum für Gynäkologische Onko- und Histologiebefunden überprüft 65 % der in 2016 in Deutschland neu
logie, Kiel und durch Rückfragen validiert. Un- diagnostizierten Patientinnen. Ins-
3
Jerusalem Krankenhaus, Hamburg klare Fälle wurden anhand der Origi- gesamt wurden somit 3.512 Patien-
4
Frauenklinik, Charité, Berlin nalunterlagen überprüft. Als zusätz- tinnen in die QS-OVAR eingeschlossen,
5
MMF, Dortmund liche Qualitätssicherung wurde eine davon 2.522 Patientinnen (71,8 %)
Zufallsauswahl von Patientinnen- mit fortgeschrittenem Ovarialkarzi-
182 FRAUENARZT $ 61 (2020) $ Nr. 3nom FIGO III/IV. Das mediane Alter Die Rate der makroskopischen Kom-
lag insgesamt bei 67 Jahren und bei plettresektionen stieg von 33,3 %
23,6 % der Patientinnen mit fortge- in 2004 auf 50,7 % in 2016 (OR
schrittenem Ovarialkarzinom lag ein 1,89; 95%-KI 1,47–2,35; p1 cm ging im gleichen Zeit-
Charakteristika der Patientinnen nach QS-OVAR-Kohorten
Faktor n (%) 2004 2008 2012 2016 Gesamt
Alter (Jahre)
Median (Range) 65 68 67 67 67
(30−90) (19−91) (31−96) (29−91) (19−96)
Stadium
FIGO III 392 505 515 516 1928
(74,1) (80,4) (75,3) (75,8) (76,4)
FIGO IV 137 123 169 165 594
(25,9) (19,6) (24,7) (24,2) (23,6)
Allgemeinzustand
ECOG 0/1 371 454 503 522 1.850
(70,1) (72,3) (73,5) (76,7) (73,4)
ECOG >1 oder unbekannt 158 174 181 159 672
(29,1) (27,7) (26,5) (23,3) (26,6)
Zweitkarzinom
ja 67 61 102 90 320
(12,7) (9,7) (14,9) (13,2) (12,7)
Therapierelevante Komorbidität
ja 143 223 246 205 817
(27,0) (35,5) (36,0) (30,1) (32,4)
Histologie
HG serös 349 471 550 590 1.960
(66,0) (75,0) (80,4) (86,6) (77,7)
LG serös 14 18 18 7 57
(2,6) (2,9) (2,6) (1,0) (2,3)
HG endometrioid 36 32 26 15 109
(6,8) (5,1) (3,8) (2,2) (4,3)
LG endometrioid 2 1 2 1 6
(0,4) (0,2) (0,3) (0,1) (0,2)
klarzellig 14 12 18 16 60
(2,6) (1,9) (2,6) (2,3) (2,4)
muzinös 25 20 15 18 78
(4,7) (3,2) (2,2) (2,6) (3,1)
andere 89 74 55 34 252
(16,8) (11,8) (8,0) (5,0) (10,0)
ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group, HG = high-grade, LG = low-grade
Tab. 1DIAGNOSTIK + THERAPIE
raum von 42,1 % auf 28,8 % zurück
(Abb. 1). OP-Qualität in den QS-OVAR-Kohorten 2004, 2008, 2012
und 2016
Die Applikation der Kombinations-
Kein Tumorrest 2004 (33,3 %) vs. 2016 (50,7 %)
chemotherapie aus Platin und Taxan
OR 1,89 (95 %-KI 1,47−2,35); p1 cm bei 10,8
Monaten (p1 cm mit einer Verbesserung
70
von einem medianen PFS von 8,6 auf
13,4 Monate (pDIAGNOSTIK + THERAPIE
in Deutschland ein national etablier-
tes Instrument zur Qualitätssiche- Progressionsfreies Überleben −
rung. Gesamtkollektiv über alle Kohorten
In den letzten Jahren konnte bereits
gezeigt werden, dass sowohl wichtige 1
Aspekte wie die Qualität des operati- 2004
ven Stagings bei frühem Ovarialkarzi- 2008
nom als auch die operativen Ergeb- 0,8
2012
nisse verbessert werden konnten (6).
Wahrscheinlichkeit
2016
Ziel der hier vorliegenden Untersu-
0,6
chung war nun weniger die Fokussie-
rung auf einzelne Prozeduren als viel-
mehr die Untersuchung zum Outcome 0,4
unserer Patientinnen bei Erstdiagno-
se eines fortgeschrittenen Ovarial-
karzinoms. Da die Daten zum Gesamt- 0,2
überleben der QS-OVAR 2016er-Ko-
horte noch unreif sind, wurde hier das
2-Jahres-PFS als Zielkriterium analy- 0
siert. 0 10 20 30 40 50
Progressionsfreies Überleben (PFS) in Monaten
Das mediane Alter lag bei 67 Jahren
und ist somit vergleichbar mit dem
mittleren Alter von 70 Jahren, das Abb. 3
vom Robert Koch-Institut (RKI) für
Deutschland anhand der Krebsregis- tinnen nach erfolgreich abgeschlos- in 2012 wurde diese bei 54 % aller
ter angegeben wird. Bisher nicht flä- sener Primärtherapie teilnehmen Patientinnen eingesetzt und in 2016
chendeckend berichtet ist der Allge- konnten, lag diese bei 47 %. Einzelne bei 67 % aller Patientinnen. Wenn
meinzustand, welcher in der QS-OVAR Zentren haben Komplettresektions- man nur die Patientinnen berücksich-
bei 73 % der Patientinnen mit gut bis raten von 70–75 % berichtet (7). Für tigt, bei denen auch die Grund-
sehr gut angegeben wird, und auch eine Zertifizierung durch die Euro- voraussetzung für die Bevacizumab-
die Rate an Zweitkarzinomen, die et- pean Society of Gynecologic Oncolo- Gabe, die Durchführung der Kombina-
wa bei 12 % liegt. Interessanterwei- gy als Zentrum für die Behandlung des tions-Chemotherapie vorlag, liegt die
se liegt bei etwa einem Drittel eine Ovarialkarzinoms wird eine Komplett- Rate sogar bei 75 %. Somit ist die
therapierelevante Komorbidität vor. resektionsrate von mindestens 50 % Qualität der optimalen Systemthera-
Bezüglich der histologischen Klassi- gefordert. Insofern ist die operative pie in Deutschland unter Berücksich-
fizierung zeigt sich im Verlauf eine Qualität der an der QS-OVAR teilneh- tigung von Faktoren wie Alter, Fragi-
Zunahme der Diagnose high-grade menden Kliniken als gut einzustufen. lität, Kontraindikationen für Bevaci-
seröses Karzinom bei gleichzeitiger zumab (z. B. frische Lungenembolie,
Abnahme anderer histologischer Sub- Bezüglich der Wahl der primären Sys- Wundheilungsstörung) und anderem
typen, was sicherlich als Zeichen der temtherapie erhielten in 2016 etwa sehr hoch sowohl für die Kombina-
zunehmenden pathologischen Exper- 90 % der Patientinnen die empfoh- tions-Chemotherapie als auch für die
tise gewertet werden kann. lene Standardtherapie mit Carbo- Addition von Bevacizumab.
platin/Paclitaxel. Da diese Kombina-
Erfreulicherweise zeigt sich im zeit- tionschemotherapie jedoch wegen Bezüglich des PFS zeigte sich eine
lichen Verlauf eine Zunahme der Rate der Verträglichkeit nicht allen Pa- Verbesserung seit 2004 über jede QS-
an makroskopischen Komplettresek- tientinnen gegeben werden kann OVAR-Kohorte. Während in den Ko-
tion auf zuletzt 50 % bei mit 85 % ho- (höheres Alter, Komorbidität), ist horten 2004, 2008 und 2012 die Ver-
hem Anteil an primären Operationen. dann eine entsprechende platinba- besserung in einer Aufspaltung der
Diese Daten sind im internationalen sierte Monotherapie indiziert, die zu- Kurven erst nach einem halben Jahr
Vergleich als sehr gut zu bewerten. In letzt dann auch etwa 10 % erhielten. sichtbar wird, bei gleichbleibenden
der CHORUS-Studie (Großbritannien) Seit 2011 in Deutschland neu zuge- etwa 10 % Risiko für Rezidiv bzw. Tod
mit einer operativen Fragestellung lassen ist die Addition von Bevacizu- frühzeitig nach der Diagnosestel-
lag diese bei 17 %, in der SOLO-1-Stu- mab zur Kombinationschemotherapie lung, zeigte sich in 2016 erstmals
die (überwiegend USA), in der Patien- mit Carboplatin/Paclitaxel. Bereits auch in den frühen Monaten ein ver-
FRAUENARZT 61 (2020) Nr. 3 185DIAGNOSTIK + THERAPIE
ringertes Risiko. Dieser Effekt hielt gezeigt (8, 9). Für die in 2016 gerin- Systemtherapie und auch ein ent-
auch weiterhin an und resultiert ak- gere Rate an frühen Ereignissen sprechendes optimiertes Komplika-
tuell in einem medianen PFS von scheint nicht nur eine bessere opera- tionsmanagement könnten ebenfalls
24,1 Monaten verglichen mit 12,7 tive Radikalität ursächlich zu sein, mitverantwortlich sein. Neu hinzuge-
Monaten in 2004. Insbesondere er- sondern auch ein verbessertes post- kommen ist die Option der Gabe von
freulich ist, dass der Effekt einer Ver- operatives Management. Zu erwäh- Bevacizumab in 2011 (11, 12), wel-
besserung der Prognose sich unab- nen sind hier die neuen Ansätze im ches auch sehr kurz nach Einführung
hängig vom postoperativen Tumor- „Routinemanagement“ (Stichwort den meisten Patientinnen angeboten
rest zeigt. Welche Effekte bzw. ERAS (10)) wie auch eine Verbesse- wurde. Dieses kann sehr wohl dazu
Maßnahmen können dafür verant- rung im Komplikationsmanagement. beigetragen haben, die PFS-Ergeb-
wortlich sein? nisse zu verbessern.
Verbesserte Systemtherapie
Verbesserte OP Platin/Taxan war bereits in 2004 flä- Studienteilnahme
Die Rate an operativen Komplettre- chendeckend etabliert. Die hier be- Bereits in vergangenen Arbeiten zur
sektionen hat sich im Beobachtungs- obachtete Steigerung von 6 % kann QS-OVAR konnte gezeigt werden,
zeitraum erhöht, damit verbunden ist einen Effekt zeigen, dieser wird je- dass die Therapie in Studienkliniken
eine Verbesserung der Prognose. Die- doch „überschaubar“ sein. Schwer zu mit einem besseren Outcome verbun-
ser Effekt wurde bereits in mehreren erfassende Faktoren wie verbessertes den ist (13). Die Rate an in teilneh-
Publikationen für einzelne Zentren Management bei der Applikation der menden Studienzentren behandelten
Progressionsfreies Überleben in Subgruppen
In Abhängigkeit vom postoperativen Tumorrest Bei Tumorrest >1 cm in Abhängigkeit
im Gesamtkollektiv von Jahreskohorte
1 >1 cm 1 2004
1–10 mm 2008
Wahrscheinlichkeit
Wahrscheinlichkeit
0,8 0,8 2012
kein Tumorrest
2016
0,6 0,6
0,4 0,4
0,2 0,2
0 0
0 20 40 60 0 20 40 60
Progressionsfreies Überleben (PFS) in Monaten Progressionsfreies Überleben (PFS) in Monaten
Bei Tumorrest 1−10 mm in Abhängigkeit Bei Komplettresektion in Abhängigkeit
von Jahreskohorte von Jahreskohorte
1 2004 1 2004
2008 2008
Wahrscheinlichkeit
Wahrscheinlichkeit
0,8 0,8
2012 2012
2016 2016
0,6 0,6
0,4 0,4
0,2 0,2
0 0
0 20 40 60 0 20 40 60
Progressionsfreies Überleben (PFS) in Monaten Progressionsfreies Überleben (PFS) in Monaten
Abb. 4
186 FRAUENARZT 61 (2020) Nr. 3DIAGNOSTIK + THERAPIE
Patientinnen an der QS-OVAR lag in Mehrere Zentren dokumentierten eine 2016er Kohorte reife Daten zum Ge-
2004 bei 56,0 % und in 2016 bei Komplettresektionsrate von 100 % samtüberleben als harten Endpunkt
66,2 %. Damit erscheint ein Effekt und insgesamt hatten 25 % eine vorliegen. Diese sind für das Jahr
durch eine deutlich höhere Rate an Komplettresektionsrate von 83 % 2021 zu erwarten.
Patientinnen, die in Studienkliniken oder höher. Die höchste bisher jemals
behandelt werden, als sehr gut mög- von einem internationalen Expert- Die Durchführung der QS-OVAR wurde
lich. Insgesamt ist die Teilnahme an Center publizierte Rate lag bei 85 % finanziell unterstützt von Roche, Am-
der QS -OVAR unter allen Kliniken in in einer Serie von 163 Patientinnen, gen, AstraZeneca, Boehringer Ingel-
Deutschland, die an Studien der AGO die 1998 publiziert wurde. Eine Rate heim und Essex.
Studiengruppe bzw. NOGGO teilneh- über 80 % bei konsekutiven Patien-
men, erfreulich hoch. In 2016 haben tinnen wurde seither von keiner an-
Literatur
sich 90 % aller Studienkliniken be- deren Klinik mehr berichtet (15). Da
teiligt, während die Rate bei Klini- die im Rahmen der Zertifizierung do- Bei den Autoren oder in der Online-
ken, die nicht an Studien teilnehmen, kumentierten Daten hier doch Fragen Version des Beitrags unter www.
bei 53 % lag. aufwerfen, erscheint es schwierig, eine frauenarzt.de
Prognoseverbesserung, die in der QS-
$ Zentralisierung/Zertifizierung OVAR beobachtet wurde, mit den vor- Interessenkonflikte
P.H. gibt an, dass Interessenkonflikte in den
Eine Zentralisierung hat anhand der liegenden Daten der DKG-Zentren zu Bereichen wissenschaftliche Tätigkeiten, Fort-
QS-OVAR-Daten in Deutschland eben- begründen. bildung und Kongresse sowie Verbindungen zu
Unternehmen, Patente, Tantiemen vorliegen.
falls stattgefunden. In 2004 wurden M.K. gibt an, dass Interessenkonflikte in den
35 % aller dokumentierten Patientin- $ Selektion durch Teilnahme Bereichen wissenschaftliche Tätigkeiten sowie
nen in Kliniken mit mehr als 24 Ova- an QS-OVAR Fortbildung und Kongresse vorliegen.
J.S. gibt an, dass Interessenkonflikte in den Be-
rialkarzinom-Operationen pro Jahr Da die Teilnahme an der QS-OVAR eine reichen wissenschaftliche Tätigkeiten, Fortbil-
behandelt und in 2016 dann 46 %. freiwillige Maßnahme ist, kann man dung und Kongresse sowie Verbindungen zu
Unternehmen, Patente, Tantiemen vorliegen.
Zugenommen hat die Rate an „super- nur spekulieren, wie die Daten in Kli- F.H. gibt an, dass Interessenkonflikte in den
high volume“-Kliniken mit mehr als niken sind, die nicht an der QS-OVAR Bereichen Fortbildung und Kongresse sowie
Verbindungen zu Unternehmen, Patente, Tan-
48 OPs/Jahr. teilnehmen. Da eine Teilnahme an der tiemen vorliegen.
QS-OVAR für die Kliniken auch Inte- A.d.B. gibt an, dass Interessenkonflikte in den
Hier stieg die Rate an behandelten resse an der Gynäkologischen Onko- Bereichen Fortbildung und Kongresse sowie
Verbindungen zu Unternehmen, Patente, Tan-
Patientinnen von 10 % auf 22 %. Die logie bzw. auch an der Behandlung tiemen vorliegen.
Zertifizierung als Gynäkologisches von Patientinnen mit Ovarialkarzi- J.P. gibt an, dass Interessenkonflikte in den Be-
reichen wissenschaftliche Tätigkeiten, Fortbil-
Krebszentrum durch die Deutsche nom voraussetzt, ist eher nicht davon dung und Kongresse sowie Verbindungen zu
Krebsgesellschaft ist seit der 2012er- auszugehen, dass in nicht teilneh- Unternehmen, Patente, Tantiemen vorliegen.
Kohorte flächendeckend etabliert. menden Kliniken die Daten besser C.L. gibt an, dass Interessenkonflikte in den
Bereichen Unternehmen, Patente, Tantiemen
Insofern können die hier geforderten sind. Die Rate an Krankenhäusern, sowie wissenschaftliche Tätigkeiten vorliegen.
Strukturen wie Tumorkonferenzen, die sich an der Phase II der QS-OVAR
Morbiditätskonferenzen und vieles beteiligt haben, lag in 2004 bei 245
mehr sehr wohl einen positiven Ein- (22,1 %) aller angefragten und war
fluss gehabt haben, erklären aber in 2016 bei 244 (30,7 %).
kaum den ersten Anstieg zwischen
2004 und 2008. Insgesamt ist die Zusammenfassend konnte für die Be-
Teilnahmerate an der QS-OVAR durch handlung von Patientinnen mit fort-
die zertifizierten Gynäkologischen geschrittenem Ovarialkarzinom in
Krebszentren mit 89 % optimierbar, den an der QS-OVAR teilnehmenden
insbesondere, da diese zusätzliche Zentren eine klinisch relevante Ver- Für die Autoren
Einladungsmails erhalten hatten im besserung des PFS gezeigt werden.
Vergleich zu den nicht zertifizierten Somit sollte allen Patientinnen gera-
Kliniken. Nach dem aktuellen Audit- ten werden, die richtige Klinik über PD Dr. med.
bericht der DKG (14) lag in den zerti- www.eierstock-krebs.de zu identifi- Philipp Harter
fizierten Zentren in 2017 die Kom- zieren. Hier ist eine Suchmaschine Klinik für Gynäkologie und
plettresektionsrate bei 70,6 % bei verfügbar zur Identifikation aller Kli- Gynäkologische Onkologie
einer medianen Anzahl von 12(!) Fäl- niken in Deutschland, die an der QS- Ev. Kliniken Essen-Mitte
len pro Jahr mit fortgeschrittenem OVAR teilnehmen. Des Weiteren sind Henricistraße 92
Ovarialkarzinom. Für die Zertifizie- hier Infos zu Studienteilnahme und 45136 Essen
rung durch die ESGO wird eine abso- Zertifizierung verfügbar. Weitere Ana- p.harter@kem-med.com
lute Minimalzahl von 20 gefordert. lysen sind geplant, wenn für die
188 FRAUENARZT $ 61 (2020) $ Nr. 3Sie können auch lesen
