Total Contact Cast: Effektiv in der Behandlung Diabetischer Fußulzera
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MEDIZIN & TECHNIK
Wolf-Rüdiger Klare, Annette Koggel, Jürgen Stumpf und Herrmann Trentmann:
Total Contact Cast:
Effektiv in der Behandlung
Diabetischer Fußulzera
iabetische Fußulzera gehören he bis hin zu Ein- und Zweischalenent-
D
Zusammenfassung:
Die fachgerechte Wundbehandlung, die weltweit zu den häufigsten Ursa- lastungsorthesen, die unter Verwen-
Therapie eventuell vorhandener Weich- chen für Amputationen im Be- dung verschiedener Materialien von
teil- oder Knocheninfektionen und eine reich der unteren Extremitäten. Alleine spezialisierten Fachleuten angefertigt
konsequente Druckentlastung sind die in Deutschland sind nach Schätzungen werden.
drei Säulen bei der Behandlung diabeti- der AOK für das Jahr 2001 zirka 29 000 Eine Methode, der bisher in
scher Fußulzera. Insbesondere der Diabetiker betroffen, das sind fast 70 Deutschland nur in wenigen Fußbe-
Druckentlastung kommt eine zentrale Prozent aller nicht-traumatischen Am- handlungseinrichtungen Beachtung
Funktion zu. putationen (1). geschenkt wird, obwohl sie in der Na-
Im Beitrag wird eine in Deutschland Säulen der Therapie dieser Wunden tionalen Versorgungsleitlinie zu Prä-
bislang noch wenig eingesetzte Methode sind ein fachgerecht ausgeführtes, re- ventions- und Behandlungsstrategien
zur Druckentlastung mit einem Total gelmäßiges Wunddebridement, die sta- für Fußkomplikationen bei Typ II-Dia-
Contact Cast in Zwei-Schalen-Technik diengerechte lokale Wundbehandlung, betes empfohlen wird, ist der Total
beschrieben. die Therapie eventuell vorhandener Contact Cast. Bei dieser Art der Druck-
Der Cast wird individuell für den Pa- Weichteil- oder Knocheninfektionen entlastung werden Fuß und Unter-
tienten gefertigt. Durch die spezielle Mo- und eine konsequente Druckentlas- schenkel mit einem rigiden Steifver-
dellierung der Fußsohle wird der Druck tung. Auch eine Revaskularisation und band aus Gips- oder Glasfasermaterial
von den besonders belasteten und ge- damit die Wiederherstellung oder Ver- versorgt.
fährdeten Stellen auf andere Bereiche besserung der Durchblutungssituation Durch eine spezielle Modellierung
des Fußes verteilt. Zudem wirkt der feste am Fuß kann angezeigt sein. der Fußsohle wird erreicht, dass das
Unterschenkelverband wie ein Schaft, der Insbesondere der Druckentlastung Gewicht des Patienten von den druck-
unerwünschte Scherkräfte – ein Hin- und kommt in diesem Behandlungsschema exponierten Stellen des Fußes auf an-
Herrutschen des Fußes im Cast – durch eine ganz entscheidende Rolle zu. Nur dere Bereiche des Fußes verteilt wird.
Fixierung des Unterschenkels reduziert. so können die Druckspitzen an den Zudem wirkt der feste Unterschenkel-
durch andauernde mechanische (Fehl-) verband wie ein Schaft, der Teile des
Belastung entstandenen Wunden wir- Gewichtes bereits am Unterschenkel
kungsvoll minimiert werden. Durch abfängt und unerwünschte Scherkräf-
spezielle druckentlastende Maßnah- te, das heißt ein Hin- und Herrutschen
men können darüber hinaus Scherkräf- des Fußes im Cast, durch Fixierung des
te vermieden werden. Denn der Patient Unterschenkels reduziert.
Anschrift für die Verfasser: selbst spürt aufgrund der Nervenschä-
digung den als Warnung funktionieren- Der Total Contact Cast
Dr. Wolf-Rüdiger Klare, den Schmerz nicht mehr und hat keine In der Ausführung eines Voll-Kontakt-
Internist/Diabetologe Chance, die notwendigen Druckentlas- gipses wurde der Total Contact Cast
Oberarzt und Leiter des Diabetes- tungen selbst durchzuführen. (TCC) bereits in den 30er Jahren in In-
zentrums am Hegau-Bodensee- dien zur Behandlung von Leprakranken
Klinikum Radolfzell Druckentlastung mit neuropathischen Fußgeschwüren
Hausherrenstr. 12 Die Möglichkeiten der Druckentlastung eingesetzt (2). In den 60er Jahren
78315 Radolfzell sind vielfältig. Sie reichen von Bett- fand die Methode in den USA Einzug in
ruhe, Zuhilfenahme von Gehstützen die Therapie neuropathischer Ulzera.
und Rollstühlen über Entlastungsschu- Die Applikation des TCC wurde dort
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1984 erstmalig in einer Fachzeitschrift von drei bis vier weiteren Gipsbinden Provozierung von Fensterödemen wur-
beschrieben (3). So wird zunächst das wird nun der Zehenbereich geschlos- de diese Technik von vielen Arbeits-
Anbringen eines Baumwoll-Polsters sen, weitere zirkuläre Touren gewickelt gruppen wieder aufgegeben.
oder PU-Schaums im Zehenzwi- und ein Gehstollen über einer den Die Verwendung des Glasfasermate-
schenraum empfohlen, um interdigita- Plantarbereich des Fußes zusätzlich rials eröffnet eine interessante Varian-
le Mykosen während der Tragedauer versteifenden Sohle (zurechtgeschnit- te der Druckentlastung: Der TCC in
des Gipsverbandes zu verhindern. tene Spanplatte) fixiert. Zwei-Schalen-Technik. Hier wird der
Anschließend wird ein Baumwoll- Dieser TCC wird gewöhnlich nach 3 zirkuläre Verband aufgetrennt, so dass
Schlauchverband über Fuß und Unter- bis 7 Tagen erneuert, da insbesondere zwei Schalen entstehen (7). Diese wer-
schenkel gestreift und am Zehenende in den ersten Tagen eine Entödemati- den mit Klettverschlüssen wieder zu-
zugenäht oder mit Klebeband bündig sierung des Unterschenkels die Passge- sammengeführt und fixiert. So kann
verschlossen. Die Malleolen und die Ti- nauigkeit beeinträchtigt. Tragezeiten jederzeit der Verbandwechsel erfolgen
biakante werden mit speziell zuge- des zweiten TCC sind abhängig von der und meist bis zur vollständigen Abhei-
schnittenen Filzplatten separat ge- Art und Größe des Ulkus und werden in lung mit einem einzigen Steifverband
schützt, in der Zehenregion dient ein der Literatur mit durchschnittlich 7 bis gearbeitet werden.
Schaumstoffpolster dem Schutz der Ze- 14 Tagen angegeben (4). Die Technik zur Anlage eines TCC in
hen. Zwei bis drei Lagen Gipsbinden Bis heute hat dieser klassische To- Zwei-Schalen Technik soll hier vorge-
werden zirkulär an Fuß und Unter- tal Contact Cast viele Modulationen er- stellt werden.
schenkel locker angelegt und sehr vor- fahren. So wurde beispielsweise zur
sichtig an die knöchernen Prominen- Gewichtsreduktion der Versorgung das Die Zwei-Schalen-Technik
ten und den Fuß anmodelliert. Gipsmaterial durch Glasfasermaterial Die Versorgung des Patienten beginnt
Die so angefertigte sogenannte „in- (Kunststoffsteifverband) ersetzt (5). mit der Anpassung eines 5 Millimeter
nere Hülle“ des TCC lässt man abbin- Bei beiden Materialien (Gips und dicken, klebenden Filzpolsters („Cello-
den, bevor im Fußsohlen- und Waden- Glasfaser) wurde zeitweise mit Fenste- na“-Polster, s. Abb. 1). Dieses wird in
bereich, sowie an beiden Seiten des rungen im Bereich der Wunde gearbei- doppelter Stärke über die gesamte
Unterschenkels Gips-Longuetten zur tet (6), um eine Wundversorgung un- Fußsohle des Patienten platziert, un-
Erhöhung der Festigkeit des TCC einge- abhängig vom Erneuerungsintervall ter Aussparung des Wundbereiches
arbeitet werden. Unter Verwendung des TCC zu gewährleisten. Wegen der (s. Abb. 2). Um genügend Raum für die
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Orthopädieschuhtechnik 5/2007 17
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Herstellung des Total Contact Cast
1 Ein Filzpolster wird nach den Maßen und 2 In das Filzpolster werden Aussparungen 3 Zum Schutz der Zehen wird eine Spitzen-
der Form des Fußes ausgeschnitten. für die zu entlastenden Stellen geschnitten. zugabe fixiert.
4 Der Fußrücken wird mit einem Polster 5 Ein Schlauchverband deckt Fuß und Bein 6 Als Polster werden Fuß und Bein halb-
geschützt. ab. überlappend mit Synthetikwatte umwickelt.
7 Das Fibulaköpfchen wird markiert als An- 8 Der Cast wird angewickelt. 9 Drei Schlaufen werden als Führungs-
haltspunkt, wie weit der Cast reichen darf. laschen für Klettbänder eingearbeitet.
10 Das genaue Anmodellieren der Fußsohle 11 Nach dem Sägen werden beide Teile mit 12 Ein Verbandschuh über dem Cast dient
bestimmt die Wirkung der Druckentlastung. Klettbändern fixiert. der besseren Mobilität.
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SolicareSoft Concept by Solidus
Zehen zu schaffen, wird mit einer han- Abb. 12).
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delsüblichen Spitzenzugabe gearbei- Die hier beschriebene Zwei-Scha-
tet, die mit klebenden Polsterstreifen len-Technik des TCC ermöglicht eine
(„Cellona“-Randpolster) fixiert wird individuelle Wundkontrolle, ohne den
(s. Abb. 3). TCC bei jeder Wundversorgung erneu-
Soll der TCC nach Anlage zunächst ern zu müssen. Es muss nur zwingend
für einige Tage am Patienten belassen darauf geachtet werden, dass das un-
werden, kann dieser Raum auch mit ter der Fußsohle klebende Polster im-
6 bis 8 Lagen Synthetikwatte („Cello- mer in gleicher Weise angebracht wird.
na“-Synthetikwatte) geschaffen wer- Alle für die Anfertigung eines TCC
den. benötigten Verbrauchsmaterialien wer-
Der Fußrücken wird ebenfalls mit den in dem Therapiesystem „Cella-
„Cellona“-Polster geschützt (s. Abb. cast“-TCC (Lohmann & Rauscher GmbH
4), der Schutz der Tibiakante und der & Co. KG) angeboten.
Malleolen kann bei Bedarf mit den
klebenden Filzprodukten erfolgen. Studienlage
Ein Schlauchverband („tg“-Schlauch- In den USA wird der Total Contact Cast
verband) dient der Abdeckung von Un- mittlerweile als Goldstandard zur Be-
terschenkel und Fuß (s. Abb. 5).
Gepolstert wird mit einer Lage
halb-überlappend gewickelter Synthe-
handlung plantarer Ulzera der Wagner-
grade 1 und 2 angesehen (8). Dies ist
unter anderem mit der guten Studien-
Problem-
lösungen von solidus
Comfortschuhe
tikwatte („Cellona“-Synthetikwatte, lage in den USA zu erklären. So wird in Form THERAPO
s. Abb. 6), die anschließend mit dem einer Übersicht, die 11 Studien mit
am Fuß überstehenden Schlauchver- 389 Fußgeschwüren berücksichtigt, Zur wirkungsvollen Therapieunterstützung bei
band bedeckt wird. von einer Abheilrate bei der Anwen- Diabetes bzw. als Prophylaxeschuh. In der
Als weitere Schutzlage wird über dung des TCC von 91 Prozent innerhalb Version THERAPO mit herausnehmbarem
diese Schlauchverband-Watte-Schlauch- von 43 Tagen berichtet, bei einer Special-Fußbett und PU-Luftpolstersohle.
Enormes Volumen für alle Arten von Bettungen
verband-Kombination ein weicher durchschnittlichen Bestandsdauer der
und Einlagen bis zu
Frotteeschlauch („tg“-soft Polster- Ulzera von 9 Monaten vor Behand- Extremstärken.
schlauchverband) angelegt, der sich lungsbeginn mit TCC (9).
gut mit dem Glasfasermaterial verbin- Ähnliche Ergebnisse zeigt eine ran- Damen
det und später den TCC innen ausklei- domisierte, kontrollierte Studie, in der
det. Eine Markierung des Fibulaköpf- bei 40 Patienten mit neuropathischem
chens erleichtert es, beim Anlegen den Fußulkus der TCC mit konventionellen
nötigen Abstand von zirka 2 Zentime- Druckentlastungsmaßnahmen (Ver-
ter zwischen Castabschluss und Fibu- bandschuhe, Schuhe mit adaptiertem
laköpfchen einzuhalten (s. Abb. 7). Fußbett) verglichen wird. Die Ge-
Je nach Größe und Gewicht des Pa- schwüre hatten vor Behandlung mit
tienten wird der Unterschenkelcast mit TCC 155 – 195 Tage (Interventions-
5 bis 6 Glasfaser-Castbinden („Cella- gruppe) beziehungsweise 175 – 200
cast“-Xtra, 10 cm x 3,6 m) angelegt. Tage (Kontrollgruppe) bestanden.
Mit einer letzten 5 Zentimeter „Cel- In der mit TCC behandelten Gruppe
lacast“-Xtra-Binde werden drei Schlau- wurde bei 90 Prozent der Patienten in-
fen als Führungslaschen für die zum nerhalb von 42 ± 29 Tagen eine Abhei-
Verschluss benötigten Klettbänder lung beobachtet, während in der Kon-
eingearbeitet (s. Abb. 8 und 9). trollgruppe innerhalb von 65±29 Tagen
Wichtig ist das korrekte Modellieren nur 32 Prozent der Wunden abgeheilt
der Fußsohle, bei dem das Fußgewölbe waren (10).
und die späteren drei Auflagepunkte
(Ferse, Großzehen- und Kleinzehen- Eigene Erfahrungen
Grundgelenk) gut herausgearbeitet Der hier vorgestellte TCC in Zwei-Scha-
werden müssen (s. Abb. 10). len-Technik ist im Rahmen von Anwen-
Nach Aushärtung des Casts wird dungsbeobachtungen an der DDG-zer-
Herren
mithilfe einer Castsäge der TCC geöff- tifizierten Diabetesfußambulanz des
net, die Spitzenzugabe entfernt und Hegau-Bodensee-Klinikums in Radolf-
die Castränder mit einem Kantenschutz zell getestet worden (11). 16 Diabeti-
(„Porotape“) versehen. Die beiden ker mit 17 Fußläsionen (max. Wagner
Schalen werden mit Klettbändern fi- 2, keine klinisch bedeutsame Ischä-
xiert (s. Abb. 11) und ein Verband- mie, kein Infekt, Wundgröße: 0.06 –
schuh („Cellona“-Shoe Verbandschuh) 9.60 cm²) wurden konsekutiv mit dem
zur besseren Mobilität angelegt (s. Unterschenkel-TCC versorgt. Die Anla-
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Anwendungsbeobachtungen zeigen,
dass der TCC in Zwei-Schalen-Technik
für die ambulante Behandlung von Pa-
tienten sehr gut geeignet ist. Auch
erste Erfahrungen von Orthopä-
dieschuhmachern, die in der Anlage
des TCC geschult wurden, sind durch-
aus positiv. Als Partner im interdis-
ziplinären Team der zertifizierten Fuß-
behandlungseinrichtungen sind Or-
thopädieschuhmacher ohnehin schon
heute der kompetente Ansprechpart-
13 + 14 Ausgangsbefund einer Wunde und der Zustand nach 14 Tagen Tragezeit des Total ner für das Thema Druckentlastung.
Contact Cast. Vor allem das Know-how in den Be-
reichen Biomechanik und Gipstechnik
ge des TCC erfolgte in diesen Fällen Richtwert für eine Ischämie wird ein lässt sich bei der Anwendung des TCC
durch einen speziell geschulten zertifi- Knöchel-Arm-Druck-Index < 0,8 oder sinnvoll integrieren. Das Anfertigen
zierten Wundmanager oder eine Wund- die Abwesenheit tastbarer Fußpulse eines Gipsabdruckes zum Beispiel für
assistentin DDG. angesehen. Eine akute Infektion mit eine Unterschenkelinnenschuhversor-
Bei 14 der behandelten Patienten klinischen Infektionszeichen ist eben- gung oder eine Therapieentlastungs-
stagnierte die Wundheilung vor TCC- falls eine Kontraindikation für den TCC. orthese stellt an den Orthopädie-
Behandlung unter Verwendung eines Da es sich um eine gelenkübergrei- schuhtechniker ähnliche Anforderun-
Vorfußentlastungsschuhs beziehungs- fende Immobilisation handelt, ist eine gen bezüglich der korrekten Fußstel-
weise individueller Schuhzurichtung Thromboseprophylaxe zu empfehlen, lung und der Anmodellierung der Fuß-
über einen Zeitraum von 42 Tagen bis insbesondere wenn der TCC Tag und plastik wie das Anlegen eines TCC.
48 Monaten. Nacht getragen wird. Ein weiteres Element zur Qualitäts-
Nach Anlage des TCC wurde die lo- Für den Behandlungserfolg ist eine sicherung und Risikominimierung im
kale Wundversorgung nach den Regeln gute Compliance, das heißt ein gutes Rahmen der TCC-Versorgung ist die Be-
der feuchten Wundbehandlung un- Verständnis des Patienten für seine Er- urteilung der Druckentlastungswirkung
verändert beibehalten, die Verband- krankung und eine entsprechende Mit- unter Zuhilfenahme eines Druckvertei-
wechselintervalle betrugen 3 – 7 Tage. arbeit bei der Behandlung, sehr wich- lungsmesssystems (Abb.15).
Die Patienten wurden angehalten, den tig. Gemäß den bisherigen Erfahrun- Zudem ist die Analyse des Gangbil-
TCC nicht eigenständig abzunehmen. gen hat es sich bewährt, den Patienten des unter Einsatz eines computer-
Nach durchschnittlich 41 (+/-25) eine eigenständige Abnahme des TCC gestützten Bewegungsanalysesystems
Tagen waren 16 der 17 Ulzera abge- nicht zu gestatten. Dies sollte nur in (Abb. 16) wichtig, um bei Bedarf not-
heilt. Nur bei einem Patienten musste der Fußbehandlungseinrichtung oder wendige Stellungskorrekturen oder Ab-
die Behandlung nach 60 Tagen abge- durch den zuvor im Abnehmen und rollmaßnahmen am Überschuh vorneh-
brochen werden. Die Ulkusgröße stag- Wiederanlegen des TCC geschulten men zu können. Somit können negati-
nierte, da der Patient entgegen der Wundbehandler (z. B. ambulante Pfle- ve Folgen für das Gangbild aber auch
ärztlichen Anweisung den TCC nur zeit- gedienste, Homecarer) erfolgen. Bei Auswirkungen auf die Gelenke zum
weise angelegt hatte. Neue Druckläsio- Compliance-Problemen kann eine „Ver- Beispiel das Kniegelenk vermieden
nen traten während der Anwendung plombung“ des TCC, zum Beispiel werden.
des TCC nicht auf. durch Überwickeln einer Haftbinde Der TCC stellt eine sehr gute Ergän-
Abbildung 13 zeigt exemplarisch (z. B. „Mollelast“-Haft) über die geöff- zung zu den bisher von der Orthopä-
den Ausgangsbefund eines Patienten neten Schalen, hilfreich sein. dieschuhtechnik hergestellten Hilfs-
der Studie vor TCC Behandlung, sowie Die bisherigen Erkenntnisse aus den mitteln dar, da er die Notwendigkeit
den Befund nach 14 Tagen konsequen-
ten Tragens des TCC (Abb. 14).
Fachgerechte Anwendung
wichtig
Die Anlage eines TCC sollte nur nach
fachgerecht durchgeführter Schulung
durch erfahrene Spezialisten erfolgen.
Kenntnisse über die Pathophysiologie 15
des Diabetischen Fußes und Erfahrun- Der Effekt des Gip-
gen in der Behandlung des Diabeti- ses auf die plantare
schen Fußsyndroms sind unbedingt er- Druckbelastung
forderlich. kann mit Hilfe der
Ein TCC sollte nicht bei Patienten Druckverteilungs-
verwendet werden, die eine klinisch messung dokumen-
bedeutsame Ischämie aufweisen. Als tiert werden.
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