FT4, fT3 erniedrigt erhöht - Phadia

FT4, fT3 erniedrigt erhöht - Phadia
ZIMCL
 Zentralinstitut für Medizinische und
    Chemische Labordiagnostik




LABORDIAGNOSTIK VON AUTOIMMUNEN
   SCHILDDRÜSENERKRANKUNGEN

                          Andrea Griesmacher
                             Ines Peschel
                           Philipp Würtinger
FT4, fT3 erniedrigt erhöht - Phadia
Regulation Schilddrüsen-
        Hormone
          Hypothalamus
                      Thyrotropin Releasing Hormone TRH

           Hypophyse

                      Thyreoidea-stimulierendes Hormon TSH

           Schilddrüse



                 T4


         T4               T4
       niedrig           hoch
FT4, fT3 erniedrigt erhöht - Phadia
Hormonbestimmung

 TSH Bestimmung
  (nach TRH-Stimulation)

 Freies T3, freies T4 (Gesamt T3, Gesamt T4)


 Eindeutige Funktionszuordnung möglich
FT4, fT3 erniedrigt erhöht - Phadia
Hormonbestimmung
bTSH   FT3     FT4          Funktion

 ↓     ↑       n/↑   manifeste Hyperthyreose

 ↓      n       n     latente Hyperthyreose

 n      n       n          Euthyreose

 ↑      n       n     latente Hypothyreose

 ↑     n/↓     ↓     manifeste Hypothyreose
FT4, fT3 erniedrigt erhöht - Phadia
Screening Schilddrüsenfunktion
              ohne entsprechende Anamnese


                        TSH
        erhöht                       erniedrigt
                       normal
    hypothyrot                         hyperthyrot
                       euthyrot

       fT4                              fT4, fT3


erniedrigt (normal)               erhöht (normal)
FT4, fT3 erniedrigt erhöht - Phadia
Ursachen: Hyperthyreose


   Autonomieprozesse

   Autoimmunprozesse

   Entzündliche Erkrankungen

   Überdosierung von SD-Hormonen (iatrogen)

   Paraneoplasie

   Hypophysenüberfunktion (TSH- Überproduktion)
FT4, fT3 erniedrigt erhöht - Phadia
Symptome Hyperthyreose

Eine Schilddrüsenautonomie entwickelt sich langsam über mehrere
Jahre und wird aufgrund der initial euthyreoten Stoffwechsellage erst
im höheren Lebensalter symptomatisch

Knotiges Struma mit Atem- und Schluckbeschwerden
Tachykardie

Gewichtsverlust

Wärmeintoleranz

Psychomotorische Unruhe

Feinschlägiger Tremor

Diarrhoen

Zyklusstörungen
FT4, fT3 erniedrigt erhöht - Phadia
Ursache: Hypothyreose

   Angeborene Hypothyreose (Aplasie/Dysplasie)
   Hormonresistenz wegen T3-Rezeptordefekt
   Primären Hypothyreose
    SD-Operation, Radiojodtherapie, Thyreostatika oder extremer Selen-
    Mangel, Jod-Mangel
   Autoimmunthyreotitis (M. Hashimoto)
   Sekundären Hypothyreose (TSH-Mangelt, Hypopituitarismus
   Tertiäre Hypothyreose (TRH-Mangel)
FT4, fT3 erniedrigt erhöht - Phadia
Symptome Hypothyreose

Leistungsminderung, Konzentrationsschwäche, Schwäche, Antriebslosigkeit
Müdigkeit, Verstopfung, Frieren/Frösteln, Depression

Ödematös-teigige Verdickung der Haut (Myxödem)
Trockene bzw. raue Haut

Raue Stimme

Langsame Sprache

Schwellungen der Lider/Gesichtes

 Bradykardie

Hypotonie

Zyklusstörungen

Libidoverlust
Screening Schilddrüsenfunktion
                  ohne entsprechende Anamnese

                              TSH
        erhöht                                    erniedrigt
                            normal
    hypothyrot                                        hyperthyrot
                             euthyrot

       fT4                                             fT4, fT3


erniedrigt (normal)                          erhöht (normal)
                      Extrathyreoidale Ursachen:
                      andere Erkrankungen (Low T3 /       fT4, fT3
                      Low T4 Syndrom), Medikamente        erniedrigt
                                                          erhöht
Freies Trijodthyronin (fT3) und
 freies Thyroxin (fT4) – Veränderung
     ohne Schilddrüsenerkrankung

Jeder Einfluss, der das Bindeverhalten der
  Bindeproteine verändern kann, kann auch das
  Ergebnis des fT3 und fT4 Tests beeinflussen (z.B.
  Drogen, NTIs (Non-Thyroid-Illness) oder Patienten,
  die an FDH (Familiäre Dysalbuminämische
  Hyperthyroxinämie) erkrankt sind.

cave unter Therapie mit D-T4-haltigen Lipidsenkern
  kann fT4 nicht bestimmt werden (Therapie 4-6
  Wochen vorher absetzen).
Freies Trijodthyronin (fT3) und
 freies Thyroxin (fT4) – Veränderung
     ohne Schilddrüsenerkrankung


Schwangerschaft (TBG-Anstieg, Albumin-
Abfall): 2. und 3. Trimenom um 20-40% aber
meist innerhalb des Referenzbereichs.
Freies Trijodthyronin (fT3) und
 freies Thyroxin (fT4) – Veränderung
     ohne Schilddrüsenerkrankung

 V.a. Low-T3/T4-Syndrom bei schwerer
  Allgemeinerkrankung. Im Einzelfall kann dies auch für
  eine sekundäre Hypothyreose sprechen

 Peripher hyperthyreote Stoffwechsellage bei normalem
  TSH, evt. jodinduziert z.B. durch jodhältiges
  Kontrastmittel, Amiodaron (Sedacoron), etc.
Freies Trijodthyronin (fT3) –
             Veränderung ohne
          Schilddrüsenerkrankung

 Isoliert erhöhtes fT3: Medikamente (z.B.
  Rifampicin, Methadon, etc.)

 Isoliert erniedrigtes fT3: spricht für Low-T3-
  Syndrom bzw. kann durch Medikamente
  (Glukokortikoide, Amiodaron, etc.) verursacht
  sein
Freies Thyroxin (fT4) – Veränderung
     ohne Schilddrüsenerkrankung

 Isoliert erhöhtes fT4 kann durch SD-
  Hormonsubstitution innerhalb 12 Std. vor
  Probengewinnung*
und/oder durch andere Medikamente (z.B. Heparin,
  Salizylate, Furosemid, Amiodaron, Methadon etc.)
  verursacht sein

 Isoliert erniedrigtes fT4 kann durch Medikamente
  (z.B. Barbiturate, Rifampicin etc.) verursacht sein

*fT3/fT4 zur Therapiekontrolle: 12 bis besser 24h
  nach der letzten Einnahme
Hashimoto vs. Basedow




       Stassi & De Maria, Nature Reviews Immunology 2002
Hashimoto vs. Basedow




       Stassi & De Maria, Nature Reviews Immunology 2002
Thyreoglobulin

 Thyreoglobulin↑:
     Hashimoto-Thyreoiditis
     Morbus Basedow
     Schilddrüsenadenom
     Schilddrüsenkarzinom

 Thyreoglobulin↓:
   Hyperthyreosis factitia durch die Einnahme von
      Schilddrüsenhormonen in zu hoher Dosis bedingt , genügt zur Behandlung
      eine kurze Therapiepause beziehungsweise eine Anpassung der
      Hormondosis.
Antikörperbestimmung

 TSH-Rezeptorantikörper (TR-AK)


 Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase
  (TPO-AK)

 Antikörper gegen Thyreoglobulin (TG-AK)


 Antikörpererhöhung bei Immunthyreopathie
TSH-Rezeptor-AK (TRAK)

 Stimulierende Immunglobuline führen zur
  Hyperhtyreose (gemeinsam mit
  inflammatorischen Zytokinen zu
  metabolischen Veränderungen bei TSH-
  Rezeptor-positiven Fibroblasten in der
  Orbita)

 Blockierende AK -> keine TSH Wirkung ->
  immunogene Hypothyreose
Thyreoglobulin-AK (TGAK)

Vorkommen:

 Autoimmunthyreoiditis (inklusive
 Hashimoto-Thyreoditis ) ca. 70-80 %
   Bei Hashimoto + TPO-AK
 Morbus Basedow bei ca. 30 %.
Thyreoidperoxidase-AK (TPO-AK)

 Vorkommen:

  Hashimoto-Thyreoditis ca. 90 %


  Morbus Basedow bei ca. 70 %
Häufigkeit der SD-Antikörper
                           Meng Schilddrüsenerkrankungen, Seite 39, 52, 66
                              Pfannenstiel, 5.Ed., 69, 186f, 242ff, 258




Angaben in %                              TG-AK      TPO-AK      TR-AK       SD-Hormonlage
Mb. Basedow                                  15-30      60-80      80-100    in der Regel hyperthyreot
Immunhyperthyreose (Graves' disease)                                         (Ausnahme: Kombination
                                                                             mit Hashimoto
                                                                             Thyreoditis)
Hashimoto Thyreoiditis                       40-60      70-90       5-10     anfänglich hyperthyreot,
Chronische                                                                   später eutyhreot, dann
Iymphozytäre Autoimmunthyreoiditis                                           schleichend latent
(zuerst hypertroph, im weiteren Verlauf                                      hypothyreot, letztlich
zunehmend atroph)                                                            manifest hypothyreot;
                                                                             mit Abstand häufigste
                                                                             Ursache für
                                                                             Hypothyreose
Funktionelle Autonomie                        0-5        0-15       0-2      50% euthyreot, 25%
                                                                             latent und 25% manifest
                                                                             hyperthyreot
lodmangelstruma                               0-5        0-15       0-2      sehr lange euthyreot, erst
                                                                             bei Dekompensation
                                                                             hypothyreot
Schilddrüsen Gesunde                          0-1        0-5        0-2      euthyreot
Die Schilddrüsenfunktion bei M. Hashimoto


1 diffuse lymphozytäre
Infiltration

2 Bildung lymphoider
Follikel

3 Zerstörung epithelialer
Zellen

4 Proliferation
von fibrösem Gewebe



                   Nach Auftreten von Antikörpern im Blut verändert sich die
                  Schilddrüsenfunktion. Anfangs besteht eine durch Zellzerfall bedingte
                  passagere Hyperthyreose. Nach einer euthyreoten Phase kommt es
                  meist zu einer therapiepflichtigen Hypothyreose. Unter Behandlung
                  stellt sich wieder eine Euthyreose ein.
Fall - 60jährige Patientin
Klinik: Difusses Struma




         Datum               Resultat     Referenzbereich   Einheit
         Okt 2015
         TSH                  0,43           0,35-3,50        mU/l
         fT3                   6,5            2,5-6,7         pmol/l
         fT4                  12,1           10,3-21,9        pmol/l
         TG-AK                 436             0-115              kU/l
         TPO-AK               1287             0-34               kU/l
         TSH-R-AK
Fall – 44 jährige Patientin
Klinik: Tachykardie, Gewichtsverlust




         Datum                Resultat        Referenzbereich   Einheit
         Okt 2014
         TSH
Datum         fT4              TSH         TRAK
                                                    0,5 – 1,7 ng/dl   0,4 – 4,0 mU/l   < 10 U/l)
                                            06.96        1,0              0,43              0
                                            05.97        >5,0             0,03             22
Verlauf                                     07.97        0,1              0,99             95
                                            11.97        0,4              3,18            >405
Fall 1
Auftreten eines M.                          03.98        0,8              0,51            >405
Basedow bei einer                           07.98        0,8              3,03            >405
chron.                                      10.98                         8,69            >405
Autoimmunthyreoditis                        02.99        0,8              5,49            >405

J. Klin. Endokrinol.                        06.99        1,4              6,56            >405
Stoffw.                                     11.99        0,7               8,3            >405
                                            06.00        1,6               0,9            >405




J. Klein. Endokrinol. Stoffw. 2015: 8 (4)
M. Weissel
Datum        fT4             TSH          TRAK
                                                   7 – 17 pmol/l   0,27 – 4,2 mU/l   < 2 U/l)
                                           06.11       16,3             1,19              -
                                           02.12       17,4             0,02             13
Verlauf                                    03.12        5,5             18.6              9
                                           05.12       11,9             1,43              7
Fall 2
Auftreten eines M.                         10.12       11,3             0,31              6
Basedow bei einer                          03.13       11,8             0,29              5
chron.                                     09.13       11,0             0.17              6
Autoimmunthyreoditis                       03.14        8,9             1,35              5
                                           03.14        9,4             1,51              4
                                           04.15        8,2             3,8               3
                                           04.15        1,6             0,9             >405




J. Klin. Endokrinol. Stoffw. 2015: 8 (4)
M. Weissel
Fall - 40jährige Patientin
Klinik: seit ca. 10 Tagen ausgeprägten lokalen Symptomen wie starken Schmerzen in
Hals-, Ohr- und Kieferregion und Schluckbeschwerden sowie Allgemeinbeschwerden
wie allgemeinem Krankheitsgefühl und Schweissausbrüche, Tachykardie


        Datum               Resultat       Referenzbereich     Einheit
        Okt 2015
        Leukozyten            11,0             4,0-10,0           G/l
        Thrombozyten          426              150-380             T/l
        Neutrophile           79,4              46-66              %
        Lymphozyten           12,6              20-40              %
        BSG n. 1 h            108                6-18            mm/h
        Fibrinogen           1090              210-400           mg/dl
        CRP                   18,3             0 – 0,50          mg/dl
        Fe                     4                 6-35             µmol/l
        TRF                   231              200-360           mg/dl
        FERRITIN              296               15-150            µg/l
        TRF-Sät                8                16-45              %
Fall - 40jährige Patientin
Klinik: seit ca. 10 Tagen ausgeprägten lokalen Symptomen wie starken Schmerzen in
Hals-, Ohr- und Kieferregion und Schluckbeschwerden sowie Allgemeinbeschwerden
wie allgemeinem Krankheitsgefühl und Gliederschmerzen einher.




         Datum               Resultat       Referenzbereich     Einheit
         Okt 2015
         TSH
Subakute Thyreoiditis de Quervain

Therapie: Symptomatisch NSAR, Glukokortikoide, bei Bedarf später L-Thyroxin
(Thyreostatika nicht notwendig, da nur gesteigerte Ausschüttung der Hormone,
jedoch keine Produktion
A N A LY T I K



P IT FA L LS
Methodenvergleiche TSH
                                                                            (n=50)




                                TSH-Vergleich C-N                                                            TSH Vergleich C-B
             25,0                                                                          4,0


             20,0
                                                                                           3,0
C, [mIU/l]




                                                                              B, [mIU/l]
             15,0                                            TSH                                                                              TSH
                                                             Linear (TSH)                  2,0
                                                                                                                                              Linear (TSH)
             10,0                                                                                                      y = 0,8061x + 0,0578
                                y = 0,9639x + 0,0981                                                                        R² = 0,9912
              5,0
                                     R² = 0,9941                                           1,0


              0,0                                                                          0,0
                    0,0   5,0    10,0   15,0   20,0   25,0                                       0,0   1,0       2,0       3,0      4,0
                                 N, [mIU/l]                                                                  C , [mIU/l]



                                                             Methodenvergleiche MW (SD)
                                                                                            mU/l


                                                                    Methode C 2,31 (3,14)
                                                                    Methode B 1,86 (2,54)
                                                                    Methode N 2,50 (3,32)
Methodenvergleiche fT4
                                                                                  (n=50)



                                 fT4-Vergleich C-N                                                                        fT4 Vergleich C-B
              30,0                                                                                30,0

              25,0                                                                                25,0


              20,0                                                                                20,0




                                                                                          B, [pmol/l]
C, [pmol/l]




                                                                           FT4                                                                                  FT4
              15,0                                                                                 15,0
                                                                           Linear (FT4)                                                                         Linear (FT4)

              10,0                                                                                10,0
                                           y = 1,0678x - 3,7092                                                                          y = 0,6969x - 0,5613
                                                R² = 0,9305                                             5,0                                   R² = 0,9346
               5,0

                                                                                                        0,0
               0,0
                                                                                                              0,0   5,0    10,0   15,0     20,0   25,0   30,0
                     0,0   5,0    10,0     15,0       20,0   25,0   30,0
                                         N, [ng/dl]
                                                                                                                              C , [ng/dl]




                                                             Methodenvergleiche MW (SD)
                                                                                                 pmol/l


                                                                     Methode C 16,52 (3,75)
                                                                     Methode B 10,95 (2,73)
                                                                     Methode N 18,94 (3,39)
Methodenvergleiche fT3
                                                              (n=50)



                            fT3-Vergleich C-N                                                      fT3 Vergleich C-B
          7,0                                                                   6,0
         6,0                                                                     5,0
          5,0
                                                                                4,0
C, [pmol/l]




                                                                        B, [pmol/l]
         4,0
                                                                                 3,0                                            FT3
          3,0                                                FT3
         2,0                                                                    2,0
                                   y = 0,9614x - 0,4923                                                 y = 0,5706x + 2,0569
          1,0                           R² = 0,8327                              1,0                          R² = 0,693
         0,0                                                                    0,0
                0,0   1,0   2,0    3,0 4,0 5,0   6,0   7,0                             0,0   1,0   2,0 3,0 4,0      5,0   6,0
                                  N, [pmol/l]                                                        C , [pmol/l]



                                                 Methodenvergleiche MW (SD)
                                                                   pmol/l


                                                          Methode C 4,45 (0,68)
                                                          Methode B 4,61 (0,46)
                                                          Methode N 5,14 (0,65)
Fallbericht

    Ergebnisse

                       C           N           B      X
 TSH (0,90-4,10*)     0,83       1,00
 fT3 (4,40-7,00*)     23,11       2,6          9,6
Fallbericht

 Mädchen 13a
 bilateralen spastischen Cerebralparese
 Medikation: Ca+ i.v.
 Hüft-O.P geplant
 Im Vorfeld unter anderem auch SD-
  Parameter
Fallbericht

    Ergebnisse

                            C          N        B
      TSH (0,90-4,10*)     0,83       1,00     1.02
      fT3 (4,40-7,00*)     35,3        6,6     6,2
      fT4 (11,1-20,0*)     58,2       18,2     17,5

 *Referenzwerte schwanken Herstellerabhängig


 Vermutlich AK gegen Streptavidin od. Ruthenium
Zusammenfassung

   Screening
   Weiterführende Diagnostik
   Kenntnisse der verwendeten Methoden (cave
    Limitationen, etc)
   Kenntnisse Anamnese/Therapie
   bei M. Hashimoto und M. Basedow
   Unplausible Resultate unbedingt hinterfragen
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