Sanierung vor und nach Herz-OP - Bisphosphonaten - Organtransplantation Was muß der Zahnarzt tun? - A. Hunecke

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Sanierung vor und nach Herz-OP - Bisphosphonaten - Organtransplantation Was muß der Zahnarzt tun? - A. Hunecke

Sanierung vor und nach
             Herz-OP -
Bisphosphonaten - Organtransplantation

     Was muß der Zahnarzt tun?

              A. Hunecke

 Herz-OP

 Organtransplantation
   Stammzelltransplantation

 Bisphosphonattherapie

 Radiatio

Herz-OP

     Zahnsanierung vor Herz-OP

Die Zahnsanierung vor Herzklappenersatz bezeichnet
Maßnahmen zur Elimination akuter und / oder chronischer
Entzündungsgeschehen mit dem Ziel einer
Behandlungsfreiheit für mindestens 6 Monate, da in dieser
Zeit das höchste Risiko für eine schwere oder letale infektiöse
Endokarditis besteht (Naber et al., 2007).

Herz-OP

              Sanierungskonzept

 Tendenz zu eingeschränkt-radikalen
  Sanierungsmaßnahmen
 Erfolg maßgeblich von einer konsequenten und
  kompetenten Nachsorge abhängig (Deppe et al., 2007a; Kolk et al.,
  2009)

Herz-OP

    Symptomatischer Infektfokus

 Schmerzen
 Fistelbildung
 Abszedierung
 Perkussionsempfindlichkeit

Herz-OP

   Asymptomatischer Infektfokus

 Wurzelreste
 Kariös/parodontal erkrankte oder destruierte Zähne
 Teilretinierte Zähne
 Apikale Osteolysen

Herz-OP

                  Fokussanierung
 Endodontie
 Parodontologie
 Kariologie
 Chirurgie
 Implantologie
 Kinderzahnheilkunde

Herz-OP

                            Endodontie
              Befund                                Therapie

Vitaler Zahn mit Indikation zur WKB   Konventionelle WKB, ggf. unter Antibiose
mit oder ohne Symptomatik

Avitaler Zahn ohne WF bei gutem AZ    Konventionelle WKB, ggf. unter Antibiose

Avitaler Zahn ohne WF bei             Extraktion, ggf. unter Antibiose
eingeschränktem AZ

Herz-OP

                            Endodontie
               Befund                                   Therapie

Avitaler Zahn mit WF, vollständig oder     Vorerst keine Behandlungsindikation
unvollständig, klinisch und radiologisch
keine Symptomatik

Avitaler Zahn mit WF, vollständig oder     WSR oder Extraktion, ggf. unter Antibiose
unvollständig, klinisch und/oder
radiologisch Entzündungssymptomatik

Herz-OP

                          Parodontologie
               Befund                                Therapie

Parodontale Sondierungstiefen > 5 mm   Gründliche PA-Therapie,
ohne Furkationsbefall bzw. bei         ggf. unter Antibiose
Furkationsbefall Grad I

Sondierungstiefen > 5 mm               Chirurgische Therapie oder Extraktion,
bei Furkationsbefall Grad II und III   ggf. unter Antibiose

Herz-OP

                      Parodontologie
              Befund                                    Therapie

Zähne, die nicht vor Herzklappenersatz     Extraktion
parodontal saniert werden können.
Parodontal sanierter Zustand: ST ≤ 5 mm,
kein Pusaustritt, BOP ≤ 25%,
Plaque ≤ 30%, Schmerzfreiheit

Herz-OP

                        Kariologie
               Befund                        Therapie

Karies media                 Füllungstherapie in Abhängigkeit vom AZ
                             des Patienten

Karies profunda              Füllungstherapie, ggf. endodontische
                             Therapie

Herz-OP

                                 Chirurgie
                Befund                            Therapie

Zahn teilretiniert                   Chirurgische Entfernung

Zahn retiniert oder impaktiert       Vorerst keine Behandlung indiziert

Wurzelrest                           Chirurgische Entfernung

Scharfe Knochenkanten                Chirurgische Kantenglättung

Herz-OP

                           Chirurgie
              Befund                         Therapie

Pathologische Knochenbefunde,   Diagnosesicherung, ggf. chirurgische
z.B. Zysten                     Entfernung

Mundschleimhautveränderungen    Spezifische Therapie bzw. Exzision

Herz-OP

                          Implantologie
               Befund                                 Therapie

Implantat klinisch symptomfrei, fest,   Debridement / Politur
marginale Sondierungstiefe ≤ 3 mm

Implantat geringe bis mäßige            Debridement / Politur, antiseptische
klinische Symptome, fest,               Therapie
marginale Sondierungstiefe ≤ 5 mm

Herz-OP

                         Implantologie
              Befund                           Therapie

Implantat ausgeprägte klinische   Entfernung des Implantats
Symptome wie therapierefraktäre
Periimplantitis oder Lockerung

Herz-OP

           Behandlung von Kindern
               Befund                             Therapie

Avitaler Zahn der ersten Dentition   Extraktion

Pulpaperforierende Caries profunda   Extraktion
an Zahn der ersten Dentition

Herz-OP

 Sanierungskonzept vor Herz-OP

Fall 1:
77-jähriger Patient vor Aortenklappenersatz
Dialysepflichtige Niereninsuffizienz
Desolater Zahnstatus

Herz-OP

Sanierungskonzept vor Herz-OP

Herz-OP

 Sanierungskonzept vor Herz-OP

Fall 2:
41-jähriger Patient mit Mitralklappeninsuffizienz
Hochgradige KHK

Herz-OP

Sanierungskonzept vor Herz-OP

Herz-OP

                  Nach Herz-OP

Bei Sanierungsbedarf nach bereits stattgehabter Herz-OP
gelten die aktuellen Richtlinien zur Endokarditisprophylaxe
der American Heart Association bzgl. Risikobewertung und
Durchführung der Endokarditisprophylaxe

Herz-OP

          Endokarditisprophylaxe
               Situation        Antibiotikum   Einzeldosis 30-60 min vor dem Eingriff

                                                  Erwachsene             Kinder
          Orale Einnahme       Amoxicillin     2 g p.o.            50 mg/kg p.o.
          Orale Einnahme       Ampicillin      2 g i.v.            50 mg/kg i.v.
          nicht möglich

          Penicillin- oder     Clindamycin     600 mg p.o.         20 mg/kg p.o.
          Ampicillinallergie
          –orale Einnahme

          Penicillin- oder     Clindamycin     600 mg i.v.         20 mg/kg i.v.
          Ampicillinallergie
          –orale Einnahme
          nicht möglich

Organtransplantation

             Zahnsanierung vor
            Organtransplantation

                       =
     Zahnsanierung vor Herz-OP

Organtransplantation

                       Risiko

         Lebenslange Immunsuppression

Organtransplantation

                        Beachten!

 Alle Maßnahmen in Absprache mit betreuendem Arzt
 Ggf. auftretende Begleitproblematiken wie z.B. Dialyse bei
  Z.v. Nierentransplantation, Gerinnungsstörung vor
  Lebertransplantation o.ä. berücksichtigen
 Im Regelfall keine systemische Antibiose erforderlich
 Nach heutigem Wissensstand keine radikalen Sanierungen

Organtransplantation

               Sanierung nach
             Organtransplantation
 Innerhalb von drei Monaten nach Transplantation oder bei
  drohendem Transplantatverlust sind alle Maßnahmen mit
  Bakteriämierisiko (mögliche Verletzung parodontaler
  Strukturen) kontraindiziert
 Abweichungen nur bei vitaler Indikation (akute
  abszedierende Geschehen)

Organtransplantation

               Sanierung nach
             Organtransplantation
 Ab 3 Monate nach Organtransplantation antibiotische
  Abschirmung bei Eingriffen mit Bakteriämierisiko analog zur
  Endokarditisprophylaxe
 Nach Organtransplantation zusätzlich Metronidazol zur
  Vorbeugung einer anaeroben Bakteriämie (1 x 400 mg)

Stammzelltransplantation

             Sonderfall
        Stammzelltransplantation

Vorübergehender Totalverlust der Abwehrreaktionen durch
Chemotherapie und Ganzkörperbestrahlung

Stammzelltransplantation

              Sonderfall
         Stammzelltransplantation
 Richtwerte:
    Leukozytenzahl (speziell neutrophile Granulozyten)
     weniger als 1000/µl
        Steigendes Risiko einer systemischen Infektion
    Leukozytenzahl (speziell neutrophile Granulozyten)
     weniger als 100/µl
        Schwerste septische Zustände innerhalb weniger Tage möglich

Stammzelltransplantation

             Sonderfall
        Stammzelltransplantation

  Möglichst keine zahnärztliche Intervention in der
     Phase mit weniger als 1000 Leukozyten/µl!

Stammzelltransplantation

               Sonderfall
          Stammzelltransplantation
Fall 1:
15-jährige Patientin mit AML vor Stammzelltransplantation
Laborwerte:
   45.000 Thrombozyten/µl       (100 - 450 Tsd./µl)
   750 Leukozyten/µl            (4 - 9,4 Tsd./µl)
Kariesfreies Gebiß, retinierte Weisheitszähne

Stammzelltransplantation

             Sonderfall
        Stammzelltransplantation

Stammzelltransplantation

               Sonderfall
          Stammzelltransplantation
Fall 2:
71-jähriger Patient mit Plasmozytom
Bereits Bisphosphonate erhalten, Chemotherapie und
  Stammzell-Tx ca. 2 Wochen später geplant
Zur Zeit keine Beschwerden

Stammzelltransplantation

             Sonderfall
        Stammzelltransplantation

Bisphosphonate

     Zahnsanierung vor und nach
       Bisphosphonattherapie
Evaluation des individuellen Risikoprofils nach folgenden
Kriterien:
 Typ der Medikation
 Applikationsart (oral/i.v.)
 Dosierung
 Dauer

Bisphosphonate

     Zahnsanierung vor und nach
      Bisphosphonatmedikation
 Aufklärung über das Risiko einer BION unter
  und nach Bisphosphonatmedikation
 Sanierung entzündlicher und potenziell
  entzündlicher Prozesse im Kieferbereich
 Glättung von Knochenkanten

Bisphosphonate

        Sanierungskonzept vor
       Bisphosphonatmedikation
 Restaurative Maßnahmen an erhaltungswürdigen Zähnen
 Intensivierung der Mundhygiene
 Überprüfung von Zahnersatz auf Risiko von Druckstellen
 Kontinuierliches Recall

Bisphosphonate

        Sanierungskonzept vor
       Bisphosphonatmedikation
Abgrenzung zur Sanierung vor Strahlentherapie:

 Keine rasche Progredienz kariöser Läsionen
 Keine Xerostomie
 Keine Schädigung der Mukosa

Bisphosphonate

        Sanierungskonzept vor
       Bisphosphonatmedikation
Abgrenzung zur Sanierung vor Strahlentherapie:

 Unter/nach Bisphosphonattherapie klinisch häufiger
  beobachtete parodontale Schädigung mit in der Folge
  Spontanverlust oder Entfernung bei Lockerung

Bisphosphonate

        Sanierungskonzept vor
       Bisphosphonatmedikation

Parodontale Läsionen müssen daher als Extraktionskriterium
eher herangezogen werden, als kariöse Läsionen

Bisphosphonate

         Sanierungskonzept vor
        Bisphosphonatmedikation
 Invasive prophylaktische Maßnahmen, insbesondere
  prophylaktische Zahnentfernungen sollten dabei Patienten
  mit hohem Risikoprofil vorbehalten bleiben
  (K. A. Grötz, T. Kreusch 2006)

 i.v.-Gabe bedeutet grundsätzlich ein hohes Risikoprofil

Bisphosphonate

           Sanierungskonzept vor
          Bisphosphonatmedikation
Fall 1:
73-jähriger Patient mit Osteoporose
Intravenöse Bisphosphonatgabe geplant
Parodontal stark geschädigte Restbezahnung

Bisphosphonate

       Sanierungskonzept vor
      Bisphosphonatmedikation

Bisphosphonate

           Sanierungskonzept vor
          Bisphosphonatmedikation
Fall 2:
62-jähriger Patient mit metastasiertem Bronchial-Ca.
Multiple apikal beherdete Zähne
Retinierte Zähne

Bisphosphonate

       Sanierungskonzept vor
      Bisphosphonatmedikation

Bisphosphonate

       Prävention unter und nach
        Bisphosphonattherapie
 Regelmäßiges Recall (ca. alle 6 Monate)
 Konservative gegenüber operativer Therapie bevorzugen
  (z.B. Wurzelkanalbehandlung und Dekapitierung statt
  Extraktion)

Bisphosphonate

       Prävention unter und nach
        Bisphosphonattherapie
Bei erforderlichen invasiven Eingriffen:
 Systemische Antibiose 1-2 d präoperativ bis ca. 10 d
  postoperativ (z.B. Amoxicillin 3 x 750 mg/d oder Amoxicillin
  + Clavulansäure 3 x 625 mg/d, bei Penicillinallergie
  Clindamycin 4 x 300 mg/d bis 4 x 600 mg/d)

Bisphosphonate

       Prävention unter und nach
        Bisphosphonattherapie
 Möglichst atraumatische Operationstechnik
 Keine sekundäre Wundheilung, sondern plastische
  Deckung durch Mukosalappen
 Grundsätzlich nur durch chirurgisch erfahrene Behandler

Bisphosphonate

                  Komplikationen

Therapie von BP-assozierten Osteonekrosen nur in der Klinik!

Bisphosphonate

              Implantate bei
         Bisphosphonatpatienten
Bereits bestehende Implantate bedürfen einer intensivierten
Nachsorge, können aber bei klinischer und radiologischer
Unauffälligkeit belassen werden

Bisphosphonate

              Implantate bei
         Bisphosphonatpatienten
Die intravenöse Gabe von Bisphosphonaten stellt nach
heutigem Kenntnisstand eine Kontraindikation für
Implantationen dar

Bisphosphonate

              Implantate bei
         Bisphosphonatpatienten
Orale Gabe von Bisphosphonaten:
 Wissenschaftliche Evidenz für die Beurteilung einer
  Implantation unter oraler Verabreichung nicht ausreichend
Empfehlung der AAOMS (2007):
 Orale Therapie < 3 a – Implantation möglich
 Orale Therapie > 3 a – relative Kontraindikation

Bisphosphonate

             Implantate bei
        Bisphosphonatpatienten

            Im Zweifelsfall : Keine Implantation!!!

Überblick

                      Primärprophylaxe durch Zahnarzt
                  vor Beginn einer Bisphosphonat-Therapie
                        Focussanierung, Aufklärung
                    Behandlung von Parodontopathien
                   Halbjährliche Kontrolluntersuchungen
            Gute Zahnpflege, Mundhygienedemonstrationen, PZR
       Sekundärprophylaxe durch Zahnarzt/Oralchiurg/MKG-Chirurg
                nach Beginn einer Bisphosphonat-Therapie
       Antibiotikatherapie 1-2 Tage präop bis Nahtentfernung, CHX
                    Plastische, epiperiostale Deckung
     Parodontopathien konservativ therapieren, frühe Endodontie, PZR
         Regelmäßige zahnärztliche Untersuchung (3 monatlich)

        Tertiärprophylaxe durch MKG-Chirurg/Klinik für MKG-Chirurgie
          nach Auftreten von BP induzierten Osteonekrosen (BION)

Radiatio

      Zahnsanierung vor Radiatio
         im Kopf-Hals Bereich
Evaluation des individuellen Risikoprofils nach folgenden
Kriterien:
 Gesamtstrahlendosis
 Bestrahlungsfeld
 Kombinierte Radio-Chemotherapie

Radiatio

      Zahnsanierung vor Radiatio
         im Kopf-Hals Bereich
 Radiogene Mukositis
 Radioxerostomie
 Strahlenkaries
 Infizierte Osteoradionekrose

Radiatio

     Zahnsanierung vor Radiatio
        im Kopf-Hals Bereich

                      Prognosis quoad vitam?

           Curativer Therapieansatz vs. Palliativsituation

Radiatio

  Sanierungskonzept vor Radiatio

 Empfehlungen über Sanierungsumfang differieren
 Von allen Risikopatienten die strengste Indikationsstellung

Radiatio

  Sanierungskonzept vor Radiatio

 Extraktion avitaler, parodontal und kariös
  geschädigter/zerstörter und teilretinierter Zähne
 Konservierende Maßnahmen nur unter guten hygienischen
  Verhältnissen

Radiatio

  Sanierungskonzept vor Radiatio

 Erhalt von kariesfreien und parodontal gesunden
  Eckzähnen und Prämolaren im Unterkiefer ist anzustreben
 Im Oberkiefer zusätzlich die Inzisivi
 Wesentlich großzügigere Extraktionsindikation von Molaren
  im Unterkiefer

Radiatio

  Sanierungskonzept vor Radiatio

Fall 1:
65-jähriger Patient mit T4 Oropharynx-Ca.
Desolater Zahnstatus
Wurzelreste
Zahnstein

Radiatio

 Sanierungskonzept vor Radiatio

Radiatio

  Sanierungskonzept vor Radiatio

Fall 2:
61-jähriger Patient mit T4 Oropharynx-Ca.
Wurzelreste
Parodontal geschädigte Zähne
Retinierte und teilretinierte Zähne

Radiatio

 Sanierungskonzept vor Radiatio

Radiatio

    Weitere Maßnahmen vor und
           unter Radiatio

 Schleimhautretraktoren/Strahlenschutzschiene
 Fluoridierungsschiene
 Mukositisprophylaxe
 Trismusprophylaxe
 Prothesenkarenz unter Bestrahlung und ca. 3 - 6 Monate im
  Anschluß (Aitasalo et al. 1998)

Radiatio

            Prävention nach Radiatio

Bei erforderlichen invasiven Eingriffen:
 Systemische Antibiose 1-2 d präoperativ bis ca. 10 d
  postoperativ (z.B. Amoxicillin 3 x 750 mg/d oder Amoxicillin
  + Clavulansäure 3 x 625 mg/d, bei Penicillinallergie
  Clindamycin 4 x 300 mg/d bis 4 x 600 mg/d)

Radiatio

            Prävention nach Radiatio

 Möglichst atraumatische Operationstechnik
 Keine sekundäre Wundheilung, sondern plastische
  Deckung durch Mukosalappen
 Grundsätzlich nur durch chirurgisch erfahrene Behandler

Zusammenfassung

                   Risikobewertung

Risiko für dentogene Komplikationen nach abgeschlossener
Therapie?

Hohes Risiko         Radiatio/Bisphosphonate
Mittleres Risiko     Organtransplantation oder
                     Stammzelltransplantation
Niedriges Risiko     Herz-OP

Zusammenfassung

            Sanierungszeitpunkt

Bei allen genannten Sanierungskonzepten sollte ein Zeitraum
von mindestens 14 Tagen zwischen Sanierung und geplanter
OP/Transplantation bzw. Beginn der Medikation/Bestrahlung
eingehalten werden

Zusammenfassung

                     Sanierung

Die Sanierung gilt erst dann als abgeschlossen, wenn reizfreie
und dichte Wundverhältnisse vorliegen. Dieser Zustand muß
dokumentiert und den weiterbehandelnden Ärzten mitgeteilt
werden.

Zusammenfassung

                      Sanierung

Trotz aller Richtlinien und Empfehlungen stellt der Zahnstatus
eines jeden solcher Risikopatienten einen individuell zu
bewertenden Einzelfall dar, der nicht nach „Schema F“
abgearbeitet werden kann.