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Abstracts ARRP 2012
Abstracts der Jahrestagung der Landesarbeitsgemeinschaft für
Rheumatologie Rheinland-Pfalz (ARRP)
16.-17. März 2012
Bad Kreuznach
1Abstracts ARRP 2012
Inhaltsverzeichnis:
Seite
3 Aberrant Macrophages Mediate Defective Kidney Repair that Triggers Nephritis in
Lupus-Susceptible Mice.
4 Colony Stimulating Factor-1 (CSF-1) - Neuer Aktivitätsmarker der Lupus Nephritis?
5 Anakinratherapie während der Schwangerschaft: Ein Fallbericht bei einer Patientin
mit Tumor-Nekrosefaktor-Rezeptor asoziiertem Syndrom (TRAPS)
6 Die pigmentierte villonoduläre Synovialitis als seltene Differentialdiagnose zur
rheumatoiden Arthritis
7 Radiologische Meßmethoden am rheumatischen Handgelenk
8 Operative Differentialtherapie des rheumatischen Handgelenkes - auch in Zeiten
moderner Biologica wichtig?!
9 Tibialis-posterior-Sehne und Rückfuß bei RA
10 Spondyloepiphysäre Dysplasia tarda als seltene Ursache für Gelenkbeschwerden im
Kindes- und jungen Erwachsenenalter
12 Arthrosonographische Befunde bei Kristallarthropathien
14 MTX-Toxizität – Ursachen und Outcome
16 Panarteritis Nodosa – eine Differentialdiagnose an die man denken muss
2Abstracts ARRP 2012
Aberrant Macrophages Mediate Defective Kidney Repair that Triggers Nephritis in
Lupus-Susceptible Mice.
Julia Menke+, Yasunori Iwata*, Elisabeth A. Boström*, Vicki R. Kelley*, Andreas Schwarting+
+
I. Department of Medicine, Johannes Gutenberg-University Mainz, Germany;
*
Laboratory of Molecular Autoimmune Disease, Renal Division, Brigham and Women’s
Hospital, Boston, MA, 02115, USA
Colony stimulating factor 1 (CSF-1), required for macrophage (Mø) survival, proliferation and
activation, is upregulated in the tubular epithelial cells (TEC) during kidney inflammation.
CSF-1 mediates Mø-dependent destruction in lupus-susceptible mice with nephritis and
paradoxically, Mø-dependent renal repair in lupus-resistant mice after transient
ischemia/reperfusion injury (I/R). We now report that I/R leads to defective renal repair, non-
resolving inflammation and in turn, early-onset lupus nephritis in pre-clinical MRL-Faslpr mice.
Moreover, defective renal repair is not unique to MRL-Faslpr mice as flawed healing is a
feature of other lupus-susceptible mice (Sle 123) and MRL mice without the Faslpr mutation.
Increasing CSF-1 hastens renal healing after I/R in lupus-resistant mice, but hinders healing,
exacerbates non-resolving inflammation, and triggers more severe early-onset lupus
nephritis in MRL-Faslpr mice. Probing further, the time-related balance of M1 “destroyer” Mø
shifts towards the M2 “healer” phenotype in lupus-resistant mice after I/R, but M1 Mø
continue to dominate in MRL-Faslpr mice. Moreover, hypoxic TEC release mediators,
including CSF-1, that are responsible for stimulating the expansion of M1 Mø inherently
poised to destroy the kidney in MRL-Faslpr mice. In conclusion, I/R induces CSF-1 in injured
TEC that expands aberrant Mø (M1 phenotype) mediating defective renal repair and non-
resolving inflammation, and thereby hasten the onset of lupus nephritis.
3Abstracts ARRP 2012
Colony Stimulating Factor-1 (CSF-1) - Neuer Aktivitätsmarker der Lupus Nephritis ?
Julia Menke, Arndt Weinmann, Sabine Schmitt, Vicki R. Kelley, Andreas Schwarting
I. Medizinische Klinik, Nephrologie und Rheumatologie, Universitätsmedizin der Johannes-
Gutenberg Universität, Mainz.
CSF-1 ist ein bedeutender Faktor für die Entwicklung, Differenzierung und Proliferation von
Makrophagen (Mø). Unsere Vorarbeiten konnten zeigen, dass 1) CSF-1-defiziente MRL-
Faslpr Mäuse vor der Lupusnephritis geschützt sind und 2) die Überexpression von CSF-1 in
MRL-Faslpr Mäusen in der Niere und/oder Zirkulation eine Mø vermittelte Lupusnephritis
induziert. Um die im Mausmodell erworbenen Informationen über die mögliche Bedeutung
von CSF-1 auf die humane Lupusnephritis zu übertragen, untersuchten wir die Expression
von CSF-1 in der Niere, Zirkulation und im Urin von SLE Patienten mit Lupusnephritis im
Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden. Dies ergab, das SLE Patienten sowohl in der
Zirkulation, im Urin als auch der Niere (insbesondere durch Tubulusepithelzellen [TEZ]) CSF-
1 exprimieren. Darüber hinaus korreliert die CSF-1 Expression im Serum von Patienten mit
Lupusnephritis mit der systemischen Krankheitsaktivität (ANA, dsDNA, C3/C4 Komplement).
Untersucht man Nierenbiopsien dieser Patienten, korreliert nicht nur die CSF-1 Expression
der TEZ mit dem histopathologischen Aktivitätsindex, sondern auch die CSF-1
Konzentrationen im Serum und Urin korrelieren mit diesem, hingegen gibt es keine
Korrelation zwischen Chronizitätsindex und der CSF-1 Expression im Serum/Urin oder der
TEZ. In Übereinstimmung mit diesen Daten, konnten wir zeigen, daß die CSF-1
Konzentrationen Urin mit niedrigen, aber nicht mit einer hohen Proteinurie/Kreatinin Ratio
korrelieren. Dieses könnte den Verlust CSF-1 sezernierender TEZ mit zunehmender
Nierenschädigung wiederspiegeln. Zusätzlich kommt es zu einer vermehrten Infiltration
durch CD68+ Makrophagen, nicht aber CD3+ T Zellen in die Nieren von Lupusnephritis
Patienten. Aktivierte Makrophagen wiederum sezernieren Mediatoren, welche TEZ
schädigen und eine lokale Entzündungsreaktion auslösen, die unbehandelt zum Verlust der
Nierenfunktion führt. Zusammenfassend zeigen unsere Ergebnisse, dass die CSF-1
Expression von TEZ, sowie erhöhte CSF-1 Konzentrationen im Serum und Urin, einen
Indikator evtl. sogar Prediktor für das Vorliegen einer aktiven Lupusnephritis darstellen. CSF-
1 Spiegel im Serum/Urin könnten im Sinne eines Aktivitätsmarkers/Biomarkers zum
Therapiemonitoring, zur frühzeitigen Detektion des Auftretens eines Krankheitsschubes
verwendet werden.
4Abstracts ARRP 2012
Anakinratherapie während der Schwangerschaft: Ein Fallbericht bei einer Patientin mit
Tumor-Nekrosefaktor-Rezeptor asoziiertem Syndrom (TRAPS)
Linda Haas, Stefan M. Weiner
2. Medizinische Abteilung, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Nordallee 1, 54292 Trier
Hintergrund: Es existiert bislang nur ein einzelner Fallberichte über die Sicherheit einer
fortgesetzten Therapie mit Anakinra während der Schwangerschaft.
Fallbericht: Die 31-jährige Patientin hat eine langjährige Vorgeschichte von wiederholten
unklaren Fieberschüben mit Arthralgien und abdominellen Beschwerden. Im Jahr 2000, 2004
und 2009 kam es zu einer aseptischen Meningitis. Während die Episoden im Jahr 2000 und
2004 spontan zurückgingen, wurden 2009 bei Persistenz die Meningitis Kortikosteroide
eingesetzt mit prompter Besserung der Akut-Phase und der Beschwerden. Die daraufhin
veranlasste immunologische Abklärung erbrachte molekulargenetisch eine heterozygote
Missense-Mutation für p.R121Q (c.362G>A), entsprechend der bei TRAPS häufigsten
R92Q-Mutation des TNFRSF1A-Gen. Trotz additiver Colchizin und Etanercepttherapie mit
oder ohne Methotrexat konnte die Prednisondosis im weiteren Verlauf nicht unter 15mg/Tag
reduziert werden. Erst auf eine Therapie mit Anakinra gingen Akut-Phase-Parameter und
Cephalgien zurück, die Steroiddosis konnte auf 7 mg/Tag gesenkt werden. 7 Monate nach
Initiierung der Anakinra-Therapie trat eine Schwangerschaft ein. Die Anakinra-Injektion
wurde versuchsweise auf 2-tägig reduziert mit der Folge eines Rezidivs. Daraufhin wurde die
Anakinra-Dosis wieder auf die 1x/tägliche Gabe erhöht und während der gesamten
Schwangerschaft, der Geburtsphase und der nachfolgenden Stillzeit fortgeführt. Die Geburt
verlief ohne Komplikationen, das Geburtsgewicht war normal. Im Follow-up von aktuell 12
Monaten zeigen sich keinerlei Auffälligkeiten in der Entwicklung des Kindes.
Diskussion: Die derzeit einzige kausale Therapie des Tumornekrosefaktorrezeptor
assoziierte Syndroms (TRAPS) ist die Therapie mit Etanercept oder Anakinra. Wir berichten
über die weltweit bislang zweite Patientin mit einer kontinuierlichen Anakinra-Therapie
während der Schwangerschaft. Die bisherige begrenzte Erfahrung lässt vermuten, dass eine
Therapie mit Anakinra in der Schwangerschaft und Stillzeit im Einzelfall nicht zwingend
abgesetzt werden muss.
5Abstracts ARRP 2012
Die pigmentierte villonoduläre Synovialitis als seltene Differentialdiagnose zur
rheumatoiden Arthritis
A. Jäger, H. Dinges, U. Ramp*
Orthopädische Klinik mit Schwerpunkt Rheumaorthopädie, *Institut für Pathologie
Westpfalz-Klinikum Kaiserslautern/Kusel
Abstract:
Die pigmentierte villonoduläre Synovialitis ist eine eher seltene benigne neoplastische
Erkrankung der Synovialmembran und ist eine oftmals überraschende Diagnose bei
isolierten diffusen oder auch nodulären Schwellungen der Sehnenscheide oder Gelenke. Die
häufigsten Lokalisationen sind Knie und Hüfte, selten Schulter, Sprunggelenk, Fußgelenke
oder Ellenbogen. Hauptmanifestationsalter ist das 3. und 4. Lebensjahrzehnt. Die Inzidenz
wird in der Literatur mit ca. 1,8% pro 1 Million Einwohner beziffert, allerdings muss von einer
nicht unbeträchtlichen Dunkelziffer undiagnostizierter bzw. nicht dokumentierter Fälle
ausgegangen werden.
Methodik:
Anhand von Fallbeispielen soll das klinische Bild, die Diagnose sowie die Therapie der
pigmentierten villonodulären Synovialitis dargestellt werden. Eine insbesondere frühe
operative Therapie und adjuvante Verfahren können die in der Literatur beschriebenen
Rezidivquoten deutlich zu senken helfen.
Ergebnisse:
Therapie der Wahl ist die operative Resektion im Sinne einer Synovialektomie oder
Tenosynovialektomie. Adjuvante Verfahren wie die Radiosynoviorthese können
insbesondere bei diffusen Formen oder im Rezidivfall eingesetzt werden. Bei rechtzeitiger
und adäquater Therapie kann die Rezidivquote der nodulären wie auch der diffusen Form
deutlich reduziert werden.
Schlussfolgerung:
Die PVS ist eine seltene proliferative Erkrankung der Synovialis jüngerer Patienten. Sie muss
bei isolierten nodulären oder diffusen Befunden der Sehnenscheiden oder der Gelenke
(typischerweise im Kniegelenk) differentialdiagnostisch insbesondere auch gegenüber
entzündlich rheumatischer Erkrankungen wie der RA berücksichtigt werden. Durch
frühzeitige Behandlung mit nachfolgender Synoviorthese lassen sich sehr gute Ergebnisse
mit nur geringer Rezidivquote erzielen.
6Abstracts ARRP 2012
Radiologische Meßmethoden am rheumatischen Handgelenk
B. Hoda, H. Dinges, S. Schill*
Orthopädische Klinik mit Schwerpunkt Rheumaorthopädie
Westpfalz-Klinikum Kusel
*Kliniken Harthausen Bad Aibling
Abstract:
Die rheumatoide Arthritis führt im Langzeitverlauf zu strukturellen und funktionellen
Veränderungen im Bereich der Hand. Neben dem Abdriften des Carpus nach ulnar und
volar, der scapholunären Dissoziation, der Radialdeviation der MHK und der Ulnardrift der
Langfinger kommt es auch zur Destruktion verschiedenster ossärer Strukturen im Bereich
der gesamten Hand. Die Progredienz und Irreversibilität dieser Veränderungen führen zu
einem zunehmenden Funktionsverlust der Hand. Um den intraindividuellen Verlauf zu
beurteilen, sind zur Bestimmung der ulnaren Dislokation des Carpus und der carpalen Höhe
diverse Meßmethoden (nach Youm, Chamay oder nach Bouman) gängig, welche auf
bestimmtem Referenzpunkten und –linien am Röntgenbild beruhen. Jedoch kommt es im
Verlauf der rheumatoiden Arthritis oft zur ossären Destruktion, so dass manche
Referenzpunkt nicht dann mehr reliabel zu rekonstruieren sind und bestimmte Meßmethoden
somit versagen. Somit stellte sich die Frage, ob es Referenzpunkte bzw. –linien gibt, welche
weniger der Destruktion unterliegen.
Methodik:
Zielsetzung für eine neue Meßmethode waren
• wenige zuverlässig bestimmbare Referenzpunkte
• möglichst seltene und geringe Destruktion der Referenzpunkte im Verlauf einer RA
• zuverlässige Konstruktionsmöglichkeit der zusätzlich notwendigen Referenzlinien.
Die so definierte neue Methode wurde an 187 digitalisierten a.p.-Röntgenaufnahmen
analysiert und mit den zuvor genannten etablierten Methoden verglichen.
Ergebnisse:
Bei der Überprüfung der Methoden untersuchten wir zunächst die Zuverlässigkeit der
Referenzpunkte und –linien sowie in Folge die Anwendbarkeit. Bei der Methode nach
Chamay waren 25,9%, nach Bouman 33,0% und Youm 34,6% nicht sicher anwendbar,
unsere neue Methode jedoch nur in 6,5%.
Schlussfolgerung:
Vorteile der neuen Meßmethode sind:
• Lediglich zwei Referenzpunkte notwendig,
7Abstracts ARRP 2012
• Referenzpunkte selten durch Destruktionen zerstört, auch in späten Stadien oder nach
Operationen,
• erforderliche Messlinien können in der Mehrzahl der Fälle zuverlässig konstruiert werden,
• somit weitgehend sichere und valide Methode zur Bestimmung der ulnaren Dislokation
und der carpalen Höhe.
• Möglichkeit im intraindividuellen Spontanverlauf, die Fälle mit einem ulnaren/volaren
Abrutschen und carpalen Höhenverlust zu erkennen (Typ 3 nach Simmen) mit der
Möglichkeit, diese Fälle eher frühzeitig durch operative Maßnahmen zu stabilisieren.
Operative Differentialtherapie des rheumatischen Handgelenkes - auch in Zeiten
moderner Biologica wichtig?!
B. Hoda, H. Dinges
Orthopädische Klinik mit Schwerpunkt Rheumaorthopädie
Westpfalz-Klinikum Kusel
Im Langzeitverlauf einer rheumatoiden Arthritis kommt es in mehr als 90 % zur klinischen
und radiologischen Veränderungen am Handgelenk. Bereits innerhalb der ersten beiden
Erkrankungsjahre zeigen sich am Handgelenk entzündliche Veränderungen im Sinne von
rezidivierenden und/oder persistierenden Synovitiden der einzelnen Gelenkabschnitte des
Handgelenkes sowie der Streck- und Beugesehnen gepaart mit radiologischen Pathologien.
Somit ist das Handgelenk nicht nur eines am häufigsten sondern auch im Verlauf ein sehr
früh befallenes Gelenk im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis. Betrachtet man zusätzlich
die Bedeutung des Handgelenkes bei Verrichtungen des täglichen Lebens, so kommt der
lokalen Therapie des Handgelenkes auch im Zeitalter der modernen „Biologica“ im
Gesamtkonzept der Behandlung der rheumatoiden Arthritis eine hohe Bedeutung zu. Neben
intraartikulären Injektionen spielt natürlich auch die operative Versorgung, beginnend von
präventiven Eingriffen wie Synovektomien, Tenosynovektomien über weichteilstabilisierende,
knöchern stabilisierende bis hin zu arthroplastischen Verfahren eine wesentliche Rolle.
Das jeweils geeignete Verfahren orientiert sich zum einen an den Röntgenstadien nach LDE,
den Röntgentyp nach Simmen sowie dem klinischen Bild und Patientenanspruch-
/compliance.
8Abstracts ARRP 2012
Tibialis-posterior-Sehne und Rückfuß bei RA
A. Jäger, H. Dinges
Orthopädische Klinik mit Schwerpunkt Rheumaorthopädie
Westpfalz-Klinikum Kusel
Abstract:
Insgesamt findet sich eine Beurteilung im Verlauf der RA von 10 - >50%, davon ist das OSG
mit ca. 40%, das Talonaviculargelenk mit 40 bis >50% und das Calcaneocuboidal-Gelenk mit
ca. 25% betroffen. Für die Befallshäufigkeit von Sehnen und Bursen gibt es in der Literatur
hingegen keine verlässlichen Zahlen. Rupturen sind beschrieben (Wanivenhaus 2007),
Gschwend beschrieb bereits 1977 artikuläre und tendinöse Befallsmuster.
Methodik:
Unbehandelt führte eine Beteiligung des USG und/oder der Tibialis-posterior-Sehne zum Pes
plano-Valgus mit entsprechender Fehlstellung und Funktionsverlust, gepaart mit
entsprechender Schmerzsymptomatik. Entsprechend ist eine frühzeitige Diagnose mit
Röntgen, Sonographie und MRT notwendig, um frühzeitig eine adäquate Therapie einleiten
zu können. Die Therapie der Tibialis-posterior-Beteiligung orientiert sich dabei trotz z.T.
unterschiedlicher Pathologie an den von Johnson und Strom 1998 publizierten Stadien.
Ergebnisse:
Neben einer zeitgemässen medikamentösen Therapie spielen konservative Maßnahmen wie
lokale Infiltrationen, Einlagen und Schuhversorgungen in den frühen Stadien eine große
Rolle. In den späteren Stadien sind es eher operative Verfahren wie Synovektomie,
Tenosynovektomie und Teilarthrodesen.
Schlussfolgerung:
Die frühzeitige Diagnose einer Tendinitis der Tibialis-posterior-Sehne und/oder Arthritis im
Talonaviculargelenk im Verlauf einer RA ist von großer Bedeutung. Unbehandelt führt dies
zu einem Pes plano-Valgus mit Destruktion, Fehlstellung und Schmerz. Frühzeitige, auch
operative Therapiemaßnahmen können dies zuverlässig verhindern.
9Abstracts ARRP 2012
Spondyloepiphysäre Dysplasia tarda als seltene Ursache für Gelenkbeschwerden im
Kindes- und jungen Erwachsenenalter
S. Maus, C. Schorn, E. Weber, A. Schwarting
Sana-Rheumaklinik, Bad Kreuznach
Hintergrund:
Die spondyloepiphysäre Dysplasia tarda führt zu progressiver Arthropathie (SEDL) oftmals
schon im Kindesalter. Mehr als 30 verschiedene Mutationen im SEDL-Gen (Xp22) sind als
Ursache hierfür bekannt. Gelegentlich wurden Überlappungen mit rheumatischen
Erkrankungen beschrieben wie ...
Fallvorstellung:
Die Einweisung des 23-jährigen Patienten erfolgte zur Evaluation multipler seit 16 Jahren
bestehender Arthralgien. Beschwerdezunahme unter körperlicher Belastung an rechtem
Schultergelenk, Kniegelenken und rechtem Hüftgelenk. Bereits 2008 wurde die Indikation zur
Implantation einer Hüft-TEP bei Coxarthrose gestellt. Erstmanifestation eines
Mittelfußschmerzes beidseits bereits 1995. In der Familienanamnese bestätigte sich beim
Großvater mütterlicherseits ein dysproportionaler Kleinwuchs.
klinische Untersuchung:
− Körpergröße: 170 cm, Armspanne: 184 cm, dysproportionaler Körperbau
− Gewicht: 56 kg, BMI: 19 kg/m², VAS: 0
− Kielbrust
− Hüfte re: Ex/Flex 5/0/80, IRO/ARO 10/0/10, Abb/Add 10/0/10
− Hüfte li: Ex/Flex 5/0/80, IRO/ARO 0/0/10, Abd/Add 10/0/10
− Schulter re.: Abd (fix) 80/0/10 IRO/ARO 45/0/60 Nackengriff rechts mühsam
− Raynaud-Phänomen an beiden Händen
Diagnostik:
− Labor: Vitamin D3, 25-OH 19,9 nmol/l, ANA 1:80 nukl.
− Positiver Raynaud Test
− Kapillarmikroskopie: Bild einer Kollagenose mit Sludge, Verzweigungen, Ektasien
Kaliberschwankungen, Mikroblutungen
− Lungenfunktion mit CO-Diffusion: unauffälliger Befund
Epikrise:
Hochgradiger Verdacht auf eine spondyloepiphysäre Dysplasia tarda mit progressiver
Arthropathie. Die auffällige Kapillarmikroskopie, ANA-Nachweis und das Raynand-
Phänomen deuten auf eine begleitende Kollagenose hin. Der auffällige Phänotyp des
Großvaters könnte auf einen x-chromosomalen rezessiven Erbgang hinweisen. Die
10Abstracts ARRP 2012
Ergebnisse der humangenetischen und endokrinologischen Untersuchungen sind noch
ausstehend. Pathophysiologisch wird spekuliert, dass durch die Genmutation ...
Multimodales Therapiekonzept:
− Krankengymnastik
− Basistherapie mit Hydroxychloroquin, rheologische Therapie bei schwerem Raynand-
Phänomen
− Vitamin-D-Substitution
− humangenetische und psychotherapeutische Beratung
− gelenkschonende körperliche Aktivitäten, z.B.Radfahren, Schwimmen
− Endoprothetik
Quelle: Ravi Savarirayan et al, European Journal of Human Genetics.2003
11Abstracts ARRP 2012 Arthrosonographische Befunde bei Kristallarthropathien Horst Sattler, Verena Schmitt, Lena Peters, Raoul Bergner Medizinische Klinik A, Klinikum Ludwigshafen Hintergrund: Kristallarthropathien können bisher nur durch eine Gelenkpunktion mit Nachweis von phagozytierten Kristallen im Gelenkpunktat gesichert werden. Es wird postuliert, dass ein sogenanntes Doppelkonturphänomen ein typischer Befund für Kristallarthropathien ist. Dabei kommt es durch Kristallablagerungen auf der Knorpeloberfläche zu einer Schallreflexion, die ähnlich der Knochenoberfläche ist. Hierbei sollen Auflagerungen auf dem Knorpel typisch für eine klassische Gichtarthritis (GA) und intracartilaginäre Ablagerungen typisch für eine Pseudogicht mit Calcium-Pyro-Phosphaten (CPPD) sein. In der vorliegenden Studie sollen die Sensitivität und Spezifität für das Doppelkonturphänomen für Kristallarthropathien untersucht werden. Methode: Die Studie basiert auf einer retrospektiven Auswertung von Sonographiebefunden bei Patienten, bei denen eine diagnostische Gelenkpunktion durchgeführt wurde. Zur Auswertung wurden Sonographiebefunde herangezogen, die die Aspekte Synovitis, Hypervascularisation sowie den Nachweis oder das Fehlen eines Doppelkonturphänomens dokumentieren. Die Sonographiebefunde wurden nach dem Ausmaß der Synovitis (Grad 0- 3), dem Ausmaß der Hypervascularisation (Grad 0-3) sowie dem Nachweis eines Doppelkonturphänomens ausgewertet. Ergebnisse: Von 6/2011 bis 2/2012 wurden auswertbare Daten von 25 Patienten gefunden. Ausgewertet wurden 31 Gelenke, die nach der Arthrosonographie punktiert wurden. Hierbei wurde bei 9 Patienten eine typische GA, bei 5 Patienten eine CPPD und bei 11 Patienten eine anderweitige Arthritis (AA) gefunden. Der Synovitisgrad lag bei 2,5±0,4 (GA), 2,6±0,6 (CPPD) und 2,7±0,7 (AA), die Vascularisation bei 2,5±0,6 (GA), 2,2±1,0 (CPPD) und 1,3±0,7 (AA); p
Abstracts ARRP 2012
Patienten mit Kristallarthopathie kein Doppelkonturphänomen nachgewiesen. Auch die
Vascularisation war bei den Kristallarthropathien deutlich höher, wobei nur der Unterschied
zwischen GA und AA signifikant ist.
Da eine Unterscheidung zwischen GA und CPPD jedoch nicht möglich ist, bleibt vorläufig zur
sicheren Einordnung von unklaren Gelenksergüssen weiterhin nur eine diagnostische
Gelenkpunktion. Der Nachweis eines Doppelkonturphänomens legt jedoch eine
Kristallarthropathie nahe. Die Daten sollten an einem größeren Patientenkollektiv überprüft
werden.
13Abstracts ARRP 2012
MTX-Toxizität – Ursachen und Outcome
Raoul Bergner, Verena Schmitt, Lena Peters, Horst Sattler
Medizinische Klinik A, Klinikum Ludwigshafen
Hintergrund: MTX ist in der Rheumatologie ein häufig verwendetes Basistherapeutikum. Als
cyctotoxische Substanz kommen unter MTX-Therapie jedoch mögliche schwere toxische
Nebenwirkungen vor. Es müssen daher im Alltag bestimmte Vorsichtsmassnahmen getroffen
werden um das Risiko für schwere toxische Komplikationen zu vermindern.
Methode: Wir analysierten retrospektiv die Ursachen sowie den Verlauf von Patienten, die
unter einer Therapie mit MTX eine Toxizität, mindestens Schweregrad 2 nach Common
Toxicity Criteria (CTC), entwickelten.
Erfasst wurden neben der Grunderkrankung, das Alter, die minimalen Werte für Hb,
Leukozyten, Thrombozyten sowie weitere Manifestationen der Toxizität, das Outcome, sowie
die wahrscheinlichste Ursache der Toxizität.
Ergebnisse: Zwischen November 2005 und Januar 2012 wurden insgesamt 14 Fälle mit
einer schweren MTX-Toxizität erfasst. 11 Patienten bekamen die MTX-Therapie zur
Behandlung einer rheumatoiden Arthritis, jeweils ein Patient wurde für eine ANCA assoziierte
Vasculitis, eine Psoriasisarthritis bzw. ein Sjögren-Syndrom behandelt. Das mittlere Alter lag
bei 67 (43-82) Jahren. Alle Patienten zeigten eine Zytopenie in mindestens zwei Zellreihen
des Blutbildes, sieben Patienten litten an einer Mucositis (CTC ≥2), sechs an einer
Pneumonie, ein Patient hatte eine Soorösophagitis. Die Leukozyten fielen im Mittel auf
1,7(0,3-3,3)/nl, das Hämoglobin auf 9 (6,4-11,5)g/dl, die Thrombozyten lagen bei 51 (7-
165)/nl. Zwei Patienten verstarben an den Folgen der MTX-Toxizität jeweils an einer
Pneumonie. Bei den übrigen Patienten erfolgte eine komplette Restitutio. Die Ursache der
Toxizität war in drei Fällen eine Fehldosierung des MTX (tägliche statt wöchentliche
Einnahme), in allen anderen Fällen eine Niereninsuffizienz. In zwei Fällen wurde eine
vorbestehende chronische Niereninsuffizienz (CNI) Stadium IV nicht beachtet, in zwei Fällen
war ein akutes Nierenversagen (ANV) ohne vorbekannte Nierenerkrankung aufgetreten. In
den übrigen Fällen hatte sich ein ANV auf einer vorbestehenden CNI (2x CNI Grad II (GFR
60-89ml/min), 5x CNI Grad III (GFR 30 -59 ml/min)) entwickelt.
Diskussion: Die Mortalität lag in unserer Fallserie bei 14%. Systematische Untersuchungen
hierzu an größeren Kollektiven sind nicht bekannt. Die Ursachen waren in 21% eine tägliche
statt der wöchentlichen Einnahme, wobei nur in einem Fall der Fehler durch den Patienten
14Abstracts ARRP 2012
gemacht wurde. In den anderen Fällen war eine vorbestehende oder akut aufgetretene
Niereninsuffizienz mit einer GFR < 50ml/min die Ursache der Toxizität. In zwei Fällen wurde
dabei eine vorbestehende CNI mit einer GFR < 30ml/min nicht beachtet. Ca. 10 % der
verabreichten Methotrexat-Dosis werden intrahepatisch in den Hauptmetaboliten 7-
Hydroxymethotrexat metabolisiert. 90% des MTX wird unverändert renal durch Filtration und
aktive Sekretion im proximalen Tubulus ausgeschieden. Eine eingeschränkte Nierenfunktion
führt daher rasch zu einer Kummulation mit der Folge toxischer MTX-Spiegel.
Fazit: Neben möglichen Einnahmefehlern sollte eine vorbestehende Niereninsuffizienz, auch
bei einer GFR > 50 ml/min, in den differential-therapeutischen Erwägungen Beachtung
finden.
15Abstracts ARRP 2012
Panarteritis Nodosa – eine Differentialdiagnose an die man denken muss
Verena Schmitt, Lena Peters, Horst Sattler, Raoul Bergner
Medizinische Klinik A, Klinikum Ludwigshafen
Hintergrund: Die Panarteritis nodosa (PAN) ist eine Entzündung und fibrinoide Nekrose von
Arterien mittlerer Größe mit Aneurysmenformation und Organinfarkten. Auffällig ist die
Assoziation mit anderen Erkrankungen, insbesondere der Hepatitis B. Die Diagnose kann
durch eine Angiographie gesichert werden. Die nur in begrenztem Umfang vorhandenen
Therapieleitlinien basieren auf wenig Evidenz, Prognosefaktoren sind bisher nur ungenau
definiert.
Methode: Wir analysierten retrospektiv die Daten von 5 Patienten mit PAN, die im Zeitraum
von 2008 -2011 in unserem rheumatologischen Zentrum erstdiagnostiziert und behandelt
wurden. Hierbei wurde ein besonderes Augenmerk auf die Diagnosefindung gelegt.
Ergebnis: Das Alter der Patienten bei Diagnosestellung betrug 54 (27-74) Jahre, 3 der
Patienten waren Männer.
Die initiale Symptomatik bei den Patienten war eher unspezifisch: Arthralgien (n=4),
Myalgien (4), Fieber (2). Von den Diagnosekriterien nach Lightfoot et al. (1990) konnte bei 2
Patienten ein Gewichtsverlust und bei einem Patienten Hodenschmerzen erfragt werden.
Eine Mononeuritis multiplex bestand bei drei Patienten, bioptisch gesichert wurde sie in
einem Fall. Eine Hautbeteiligung lag bei einer Patientin vor, die klinisch als Erythema
nodosum imponierte und bioptisch das Bild einer primären Vaskulitis zeigte. Bei einer
Patientin wurde durch eine Darmperforation mit histologischer Aufarbeitung der V.a. eine
PAN gestellt, die sich im Weiteren bestätigte. Ein Patient hatte eine renale Vaskulitis und
Immunkomplexnephritis.
Die Nierenretentionswerte waren bei allen Patienten unauffällig. Bei keinem Patienten ließ
sich eine Hepatitis B nachweisen. Alle Patienten erhielten eine Angiographie, die den PAN-
typischen Befund mit Mikroaneurysmata der Nieren- und Mesenterialgefäße zeigte.
Ergänzend wurde bei 3 Patienten eine Kapillarmikroskopie durchgeführt, bei der sich in allen
Fällen ein vaskulitisches Muster fand.
Die Behandlung erfolgte mittels Prednison (1-2 mg/kg/d p.o.), eine begleitende
immunsuppressive Therapie mit Azathioprin (AZT) erhielten 2 Patienten (2 mg/kg/d p.o.).
Cyclophosphamid oder Cyclosporin kamen bei unseren Patienten nicht zum Einsatz. Unter
einer suffizienten Steroidtherapie konnte bei allen Patienten eine rasche klinische
Verbesserung erzielt werden. Die 3 Patienten, die aktuell noch in unserer Klinik betreut
werden, befinden sich alle in Remission, davon 2 unter AZT-Therapie. Die Therapie wurde
gut vertragen, relevante Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet.
16Abstracts ARRP 2012
Diskussion: Die vorliegenden Fallbeobachtungen zeigen, dass unspezifische
Allgemeinsymptome bei der Erstvorstellung im Vordergrund stehen und gezielt
differentialdiagnostisch nach den Symptomen einer PAN gefragt und gesucht werden muss.
Hierbei ist eine Angiographie unerlässlich. Interessanterweise kann die Kapillarmikroskopie
bei der Diagnosestellung hilfreich sein. Bei guter Compliance und ausreichend langer
Behandlung zeigt sich eine hohe Effektivität und gute Verträglichkeit der (kombinierten)
immunsuppressiven Therapie.
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