AKUTE SCHLAGANFALLVERSORGUNG - Karin Weinstich Klinikum Klagenfurt 35. Kärntner Notfalltage mit 31. Fachtagung für Katastrophen- und ...

AKUTE
SCHLAGANFALLVERSORGUNG

Karin Weinstich
Klinikum Klagenfurt
35. Kärntner Notfalltage mit 31. Fachtagung für Katastrophen-
und Krisenmanagement
21.04.2018

INSULT
   ca. 25.000 Österreicher/ Jahr

   Schlaganfall ca. alle 20 Minuten!

   dritthäufigste Todesursache in
    Österreich (Frauen 1,9 %,
    Männern 1,4%)
    zweithäufigste weltweit

   Behandlungskosten während des
    ersten Jahres
    bei ca. 500 Mio. Euro in Österreich

   Folgekosten durch Schlaganfälle in Österreich pro Jahr ca. 1,1 Mrd. Euro

                      www.oegsf.at/stroke-units/zahlen-und-fakten (aufgerufen am 17.04.2018)
                    http://www.medmix.at/schlaganfall-in-oesterreich ( aufgerufen am 17.04.2018)

INSULT
   Männer rund 1,6-mal höhere Inzidenzrate auf (188 Personen/100.000 EW)
    als Frauen (117 Personen pro 100.000 EW)

   ältere Menschen haben ein deutlich höheres Risiko als jüngere

   45 und 54 Jahren: 2 % der Männer und 1 % der Frauen

   65-74 Jahren : 6% der Bevölkerung

   über 75 Jahre: 10% der Bevölkerung

        www.bmgf.gv.at/cms/home/attachments/8/7/1/CH1075/CMS1421311013881/hke_bericht_2015.pdf (abgerufen am 15.04.2018)
                               ww.oegsf.at/stroke-units/zahlen-und-fakten/(aufgerufen am 20.04.2018)

INSULT

   Hirnstoffwechsel benötigt Glucose (120 g/Tag)

   mit 75 ml/100g Gehirngebwebe/Minute empfängt es
    15% des Herzminutenvolumens für das Gehirn (2%/KG)

   Symptome wenn Grenze von unter 22 ml/100g Gehirngewebe/Minute
    unterschritten wird

   zerebrale Autoregulation um die Durchblutung konstant zu halten

                  Mumenthaler, Mattle.2008.Neurologie. 12 Auflage. Stuttgart:Georg Thieme Verlag

INSULT

   nach ca. 12 Sekunden Bewusstlosigkeit

   nach 30-40 Sekungen im EEG keine Aktivität mehr

   nach 3-4- Minuten irreversibel Schäden

   nach 9 Minuten totaler Ischämie keine Überleben ( außer Hypothermie)
                 Mumenthaler, Mattle.2008.Neurologie. 12 Auflage. Stuttgart:Georg Thieme Verlag

INSULT- ISCHÄMISCH 80-85%
   durch länger andauernde Minderperfusion oder komplette Unterbrechung
    der Blutzirkulation kommt es zu irreversiblen Gewebsuntergang (core)

   Penumbra (wörtl.Halbschatten) : durch Kollateralen versorgter
    Randbereich mit noch reversiblen neuronalen Funktionsverlust

INSULT- BLUTUNG 15-20%
   70 Jahre: zerebrale Amyloidangiopathie

INSULT
für Blutung
   Koma
   Meningismus
   Epileptische Anfälle Sichere
   Erbrechen Unterscheidung nur in
   Diastole >110 mmderHg Bildgebung
                                                  möglich!
gegen Blutung
   vorhergehende TIA
   auskultierbares Strömungsgeräusch

 Runchey S, McGee S. Does this patient have a hemorrhagic stroke?: clinical findings distinguishing hemorrhagic stroke from ischemic
 stroke. JAMA. 2010 Jun 9. 303(22):2280-6.

INSULT
5 SUDDENS (bis 2008)
plötzliche einseitige Schwäche

plötzlicher einseitiger
Sehverlust

plötzliche Sprachstörung

plötzlicher, starker Schwindel

plötzlicher, unbekannter, starker Kopfschmerz

INSULT

INSULT- NIHSS

   1-4 minor stroke

   5-15 moderate stroke

   16-20 moderate to severe stroke

   21-42 severe stroke

INSULT

   Arbeitsgruppe beschäftigt sich mit der Austrian Prehospital Stroke Scale

INSULT – RACE
   N. Pérez de la Ossa et al. haben eine vereinfachte Skala entwickelt, die
    helfen soll, Großgefäßverschlüsse frühzeitig zu erkennen.
    ( Stroke 2014; 45: 87–91)

   Rapid Arterial Occlusion Evaluation Scale

   Gesichtslähmung
    Arm- und Beinmotorik
    Aphasie und Agnosie (Störung des Erkennens)
    Abweichungen der Kopf- und Augenbewegungen

    0-2 Punkte
    > 5 Punkte Gefäßverschluss wahrscheinlich

           https://www.thieme.de/de/neurologie/akuter-schlaganfall-vereinfachte-skala-schnelle-diagnose-
                                      61974.htm(aufgerufen am 19.04.2018)

INSULT- ANAMNESE

   Onset ? Last seen well?

   relevante Vorerkrankungen?

   Prämedikation (OAK? DOAK?)

   Allgemeinzustand

INSULT-ORIENTIERENDE NEUROLOGISCHE
UNTERSUCHUNG

       Ist der Patient wach?

       Kann er kommunizieren?

       Befolgt er Aufforderungen?

       Auslöschungsphänomene?

       Gesicht: Pupillen? Gesichtsfeld? Herdblick?

       Extremitäten: schwach? gefühllos? unkoordiniert?

INSULT-ORIENTIERENDE NEUROLOGISCHE
UNTERSUCHUNG AM BEWUSSTLOSEN

   Bewußtseinsgrad

   Atemmuster

   Pupillo- und Okulomotorik

   Hirnstammreflexe

   Motorische Reaktion auf Schmerz

   Muskeleigenreflexe, pathologische Reflexe

INSULT-STROKE MIMICS

     iktal / postiktal

     Hypoglykämie

     Migräne mit Aura

     psychogen

     systemische Infektion

ww.dgn.org/leitlinien/3410-030-041-erster-epileptischer-anfall-und-epilepsien-im-erwachsenenalter-2017 (aufgerufen am 15.04,2018)

INSULT-STROKE MIMICS

   hypertensive Encephalopathie

   Wernicke-Encephalopathie

   ZNS-Abszeß, -Tumor

   toxisch/metabolisch

   vestibuläre Störungen

INSULT-PRÄHOSPITALE VERSORGUNG
    Autoregulation aufgehoben,
     direkt vom RR abhängig

    Versorgung der Penumbra

    RR syst.>220 mm Hg
    und RR diast. >120 mm Hg
    immer langsam senken

    Indikation zum Senken:
     MCI, akutes Nierenversagen...

    Hypotonie vermeiden

    https://www.dgn.org/leitlinien/2310-ll-22-2012-akuttherapie-des-ischaemischen-schlaganfalls#organisationbehandlung,(abgerufen am
                                                                15.04.2018)

INSULT-PRÄHOSPITALE VERSORGUNG

   Hypoxie vermeiden

   O2 Gabe wenn Sauerstoffsättigung < 94%

   keine prophylaktische Hyperoxygenierung

   bei Vigilanzminderung (Intubationsbereitschaft bei GCS

INSULT-PRÄHOSPITALE VERSORGUNG

   Hypoglykämie (selten)

    BZ < 60 mg/dl sofort behandeln !
    cave: stroke mimics, epileptische Anfälle

   Hyperglykämie ( häufig,bis zu > 60% ohne DM)

    Patient nicht nüchtern, stressbedingt gestörter
    Glucosemetabolismus, Infarktvolumen kann zunehmen
    ungünstige Prognose im Verlauf

     Ziel: Blutglucose: 140 -180 mg/dl (bis 200 mg/dl)

   Temperatur (>38 Grad senken)

          https://www.dgn.org/leitlinien/2310-ll-22-2012-akuttherapie-des-ischaemischen-schlaganfalls(aufgerufen
                                                       am17.04.2017)
            stroke.ahajournals.org/content/early/2018/01/23/STR.0000000000000158(aufgerufen am 17.04.2018)

INSULT-PRÄHOSPITALE VERSORGUNG

Lagerung

 nicht-hypoxische oder Hypoxie gefährdete Patienten :
  Rückenlage

   Hypoxie gefährdete Patienten
    oder bei V.a. erhöhtenHirndruck:
    aufrechte Position = Kopf zwischen 15 - 30° hochgelagert

Triagealgorithmus Schlaganfall
Schwere Schlaganfälle
Zunehmende Ausfälle
                                  Neues zur Triage
(progressive stroke)
                                                  STRATIS Register
                                                   

Unklare neurologische
Ausfallssymptomatik             RTH: Primärtransport
                                                 Direkttransport zum Thrombektomie-
(inkl. wake up stroke)                            Zentrum: 204min   zur
                                                                 Krankenanstalt mit
                                                  Revaskularisierung
                                                                   Stroke Unit und
Schwere Sprachstörung                                              Möglichkeit zur
(Verständigung nicht möglich)
                                                 Sekundärtransport:  312min zur
                                                                 Neurointervention
                                                  Revaskularisierung
Paresen ab Kraftgrad 2                           Gutes Outcome (mRS 0-2) = 60% vs.
(Kein Heben gegen die
Schwerkraft)                    NEF               52,5%
                                                     NEF,(pRTH     Klinikum
                                                            0.02, OR  1,38)
                                      Bridging-Lyse
                                                 Hypothetisch bis zu 22,4min Zeitverlust
Bewußtseinsstörung                  im nächstgelegenen            Klagenfurt
                                                  zur Lyse, aber 90min Zeitgewinn zur
(nicht diabetisch)
                                       Krankenhaus,
                                                  Thrombektomie
Hochgradige
Gleichgewichtsstörung                  Sekundärtransport
(Stehen nicht möglich)

        Jederzeit Rücksprache mit dem diensthabenden Oberarzt
                       der Neurologischen Abteilung des Klinikum Klagenfurt

                           0463-538-25703

INSULT-THERAPIE
LYSE

Thrombektomie

   https://www.dgn.org/leitlinien/3198-030-140-rekanalisierende-therapie-ergaenzung-akuttherapie-schlaganfal (abgerufen
                                                      am17.04.20189

INSULT- FALLBEISPIEL
   Frau A. H.,68 a

   08:30 undeutliche Sprache und Schwäche rechte Körperhälfte
   zu Mittag Sprachstörung und Lähmung der rechten OE+UE
   13:38 Verständigung Notarzt durch Angehörige

   14:25 Übergabe
   Status: motorische Aphasie
           zentrales Fazialisdefizit rechts
           Hemiparese rechts (OE KG 2/5, UE KG 3/5)
           Hemihypästhesie rechts
           Babinski rechts positiv
           NIHSS 13 Punkte

INSULT- FALLBEISPIEL

INSULT- FALLBEISPIEL

INSULT- FALLBEISPIEL

   NIHSS 13 zum Aufnahmezeitpunkt
   NIHSS 6 postinterventionell
   NIHSS 1 am Folgetag

DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT!