Anorexia nervosa - genderspezifische Aspekte zum Thema Essstörungen - Gender Medicine Ulm

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           Anorexia nervosa –

           genderspezifische Aspekte zum Thema Essstörungen

           Ulrike M.E. Schulze

           28.11.2013

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          Geschlecht – Sex-Gender – Was ist was?

          Sex: versucht die biologischen Gegebenheiten von Geschlecht zu
             beschreiben  Chromosomen, Hormone, körperliche Unterschiede
             in Bezug auf Keimdrüsen

          Gender: steht für soziale Ausprägungen, die einem Geschlecht
            zugeordnet und mit ihm assoziiert werden und damit als männliche
            und weibliche Verhaltensweisen gelten

          Beide Kategorien sind sehr stark miteinander verzahnt.

                                              Prof. Julia Lademann, München, SZ Nr. 229, 2012

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          So möchten manche Frauen gern aussehen…

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          Wer schön sein will, … wird krank?

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… und so sehen wohl eher die Körperideale der Männer aus

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Wenn‘s zur Krankheit wird, ist das „Ergebnis“ das gleiche…

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                                  Kernsymptome: Körperschemastörung,
                                  körperliche Hyperaktivität, Kachexie…

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     Körperbild und Diätverhalten in Deutschland*: Mädchen

          * HBSC-Team Deutschland* (2011). Studie Health Behaviour in School-aged Children – Faktenblatt „Körperbild und
          Diätverhalten von Kindern und Jugendlichen”. Bielefeld: WHO Collaborating Centre for Child and Adolescent Health Promotion.

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          Körperbild und Diätverhalten in Deutschland*: Jungen

               * HBSC-Team Deutschland* (2011). Studie Health Behaviour in School-aged Children – Faktenblatt „Körperbild und Diätverhalten
               von Kindern und Jugendlichen”. Bielefeld: WHO Collaborating Centre for Child and Adolescent Health Promotion.

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      Körperbild und Diätverhalten in Deutschland*:
      Schlussfolgerung

       „Der Umgang mit und die Integration eines sich in der Pubertät verändernden
       Körpers in das Selbstbild stehen in engem Zusammenhang zu
       gesellschaftlichen Vorstellungen attraktiver weiblicher und männlicher Körper.
       Mädchen und Jungen gehen unterschiedlich mit diesen Herausforderungen um.
       Mädchen (und hier vor allem ältere) sind kritischer mit ihrem Körperbild und
       praktizieren häufiger eine Diät als Jungen.
       Aber nicht nur das Geschlecht steht im Zusammenhang mit dem Körperbild und
       dem Diätverhalten, sondern auch der familiäre Wohlstand.“

 * HBSC-Team Deutschland* (2011). Studie Health Behaviour in School-aged Children – Faktenblatt „Körperbild und Diätverhalten
 von Kindern und Jugendlichen”. Bielefeld: WHO Collaborating Centre for Child and Adolescent Health Promotion.

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               Anorexia nervosa – Diagnosekriterien - ICD-10

               A. Gewichtsverlust oder bei Kindern fehlende Gewichtszunahme.
                  Dies führt zu einem Körpergewicht von mindestens 15% unter dem
                  normalen oder dem für das Alter und die Körpergröße zu
                  erwartenden Gewicht.
               B. Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch Vermeidung von
                  „fettmachenden“ Speisen.
               C. Selbstwahrnehmung als „zu fett“ verbunden mit einer sich
                  aufdrängenden Furcht, zu dick zu werden. Die Betroffenen legen
                  für sich selbst eine sehr niedrige Gewichtsschwelle fest.
               D. Umfassende endokrine Störung der Achse Hypothalamus-
                  Hypophyse-Gonaden; sie manifestiert sich bei Frauen als
                  Amenorrhoe [Ausbleiben der Menstruation], bei Männern als
                  Interessensverlust an Sexualität und Potenzverlust. Eine Ausnahme
                  stellt das Persistieren vaginaler Blutungen bei anorektischen Frauen
                  dar, die eine Hormonsubstitution erhalten (meist als kontrazeptive
                  Medikation).
               E. Die Kriterien A. und B. für eine Bulimia nervosa werden nicht erfüllt.

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               Essstörungen bei Kindern – mehr somatische
               Komplikationen und Hyperaktivität – eher keine
               Körperschemastörung

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           Bulimia nervosa – Diagnosekriterien* - ICD-10

           A. Häufige Episoden von Fressattacken (in einem Zeitraum von drei
           Monaten mindestens zweimal pro Woche) bei denen eine große
           Menge an Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden.
           B. Andauernde Beschäftigung mit dem Essen, eine
           unwiderstehliche Gier oder Zwang zu essen.
           C. Die Patienten versuchten, der Gewichtszunahme durch die
           Nahrung mit einer oder mehreren der folgenden Verhaltensweisen
           entgegenzusteuern:
            –      selbstinduziertes Erbrechen,
            –      Missbrauch von Abführmitteln,
            –      zeitweilige Hungerperioden,
            –      Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten oder
                   Diuretika. Wenn die Bulimie bei Diabetikern auftritt, kann es
                   zu einer Vernachlässigung der Insulinbehandlung kommen.
           D. Selbstwahrnehmung als „zu fett“, mit einer sich aufdrängenden
           Furcht, zu dick zu werden (was meist zu Untergewicht führt).

                 * wenn Untergewicht vorliegt, muss auf jeden Fall die Diagnose einer AN gegeben
                 werden, auch wenn zusätzlich bulimische Symptome vorliegen

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                  Anorexia und Bulimia nervosa –
                  Symptome – Altersabhängigkeit

                  • Entwicklungsaspekt zu beachten: die Kapazität für komplexes
                  abstraktes Denken (z.B. das Erkennen der Ernsthaftigkeit des
                  Gewichtsverlustes) ist notwendig, um die aktuell vorliegenden
                  Klassifikations-Kriterien zu erfüllen (Bravender 2010)
                  • evtl. entwicklungsneurologische Besonderheiten (visuelles
                  Langzeitgedächtnis, kognitive Inhibition) bei der early-onset AN
                  (4-Jahres-Follow-up, Frampton et al. 2011)

                  • mögliche Altersunterschiede hinsichtlich genetischer
                  und umweltbedingter Einflüsse auf die Sorge um Figur
                  und Gewicht (Klump et al. 2010):
                                  o n=2618 ( , 10-41J), Zwillinge, EDE-Q
                                    genetische Einflüsse in der Vor-Adoleszenz gering,
                                    jedoch signifikant zwischen der frühen Adoleszenz
                                    und dem jungen Erwachsenenalter,
                                    umgekehrt bei den gemeinsamen Umwelt-Faktoren
                                    Veränderungen vermutlich biologisch bedingt
                                      (hormoneller Einfluss auf Gen-Effekte)

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           Essstörungen – Epidemiologie

           Lebenszeit-Prävalenz
                  – Anorexia nervosa: 0.5-3.7%
                  – Bulimia nervosa: 1.1-4.4%, späterer Beginn

                       AN: geringer globaler Anstieg während des 20. Jahrhunderts (Keel &
                       Klump 2003, Hoek & van Hoengen 2003), hingegen deutlicher Anstieg der BN
                       (Peak 1996, seither stabile Zahlen; ev. mehr Outing bzw. mehr
                       Inanspruchnahme von Therapieangeboten)

                  – AN: 10-19jährige Mädchen: höchste Inzidenz mit 34.6 pro 100.000
                    (weibliches Geschlecht: 8.6 pro 100.000) - w:m = 12:1
                  – BN: 10-19 Jährige: ebenfalls höchste Inzidenz mit 35.8 pro 100.000
                    (weibliches Geschlecht: 12.4 pro 100.000) – w:m = 18:1; evtl. zwei
                    Untergruppen: 1. Depressiver und 2. impulsiver Subtyp
                    (Substanzabhängigkeit, antisoziale Persönlichkeitsstörung,
                    Angststörungen) (Duncan et al. 2005)
                  – männliche Patienten: Zusammenhang mit vorhandener homo-
                    und bisexueller Orientierung (Bramon-Bosch et al. 2000; Carlat et al. 1997)

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           Ätiologie der AN – multifaktorielle Genese

                  Genetik:
                  7-20 x höheres Risiko für (erstgradig weibliche) Verwandte
                   – monozygote Zwillinge: höhere Konkordanzraten (>50%)
                   – „obsessive compulsive spectrum“ / co-transmission,
                      serotonerges System; body weight regulation / Leptin-
                      bzw. Östrogenrezeptor

                  Sozio-kulturelle Einflüsse:
                   – erste Diäterfahrungen im Alter von 7-9 Jahren nicht
                     selten („ich will so bleiben wie ich bin“…)
                   – westliche Industrienationen (nicht ausschließlich)
                   – jedoch auch: „Fastenwunder“ (um 1600 n.Chr.)

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               Anorexia nervosa – Ätiologie –
               „bio-psycho-soziales Modell“    (Curran 2003)

           -        Veranlagung (Familie, Genetik)
           -        biologische Voraussetzungen (z.B. Neurotransmitter; Typ-I-Diabetes)
           -        Temperament (angeboren)
           -        frühe Lebenserfahrungen (z.B. elterlicher Umgang mit kindlichen
                    Bedürfnissen, eigene Lebensgeschichte und Belastungen)
           -        perfektionistische Züge (Exaktheit, Symmetrie), Überangepasstheit in der
                    Kindheit , mangelnde Entwicklung eines positiven Selbstwert- und
                    Körpergefühls
           -        aktuelle Ereignisse (lebensgeschichtliche Belastungen wie z.B. Verlust
                    geliebter Personen oder von Freundschaften, Überforderung…)
           -        individuelle Verarbeitungsweise (neuronale Plastizität, Rigidität im Umgang
                    mit negativen Ereignissen, Annehmen der eigenen Person, Integration von
                    Emotionen)
                                       Persönlichkeitsentwicklung, depressive Tendenzen
           -        körperliche Veränderung (Pubertät, Selbstvertrauen, Menstruation)
           -        Ängste (reifungsbezogen, pathologisch)
           -        äußere Einflüsse (Mode, frühe Diäten, Konkurrenzkampf)…

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                Bulimia nervosa – Ätiologie – „multi-impulsivist“

                  −     AN in der Vorgeschichte (20-30%)
                  −     Adipositas: Kindheit, Eltern
                  −     kritische Kommentare: Gewicht, Figur, Essen
                  −     Angst und Depression
                  −     Persönlichkeit, Temperament: Neugierverhalten, Impulsivität,
                        Schadensvermeidung
                  − Substanzmissbrauch, selbstverletzendes Verhalten, Stehlen,
                    Suizidversuche
                  − sexueller Missbrauch: im Zusammenhang mit schlechterem
                        Verlauf, größerer Comorbidität

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           Essstörungen – Ätiologie – familiärer Kontext

           Familieninteraktion
            insbesondere: Harmoniebedürfnis und Konfliktvermeidung
            Empathie
            Überbehütung (insbesondere bei AN)
            hohe Erwartungen
            Eheprobleme der Eltern (besonders bei BN)
            häufiges Diäthalten in der Familie
            Kritik an Essverhalten, Figur oder Gewicht (Angehörige)
            Interaktion bei den Mahlzeiten
            welche Veränderungen der familiären Struktur sind während der Erkrankung der
                Tochter entstanden?

           Familienanamnese: Essstörungssymptome, Adipositas (BN), affektive
                Störungen, Zwangserkrankungen (AN), Angststörungen, Missbrauch
                psychoaktiver Substanzen, Persönlichkeitsstörungen

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           Sterblichkeit
           Die Anorexia nervosa ist die (kinder- und jugend)psychiatrische
              Erkrankung mit der höchsten Sterblichkeit. Diese ist höher als
              bei schizophrenen oder depressiven Erkrankungen.
           Beim männlichen Geschlecht wurde ihr Ausmaß offensichtlich
              bisher deutlich unterschätzt (Fichter 2012, DGESS).
           •     „Standardized Mortality Rate (SMR)“ - Berücksichtigung der Sterblichkeitsrate der
                 Altersgruppe und für den jeweiligen Zeitraum - 3.3 (95 % CI: 2.2–4.9; Millar et al.
                 2005) bzw. 10.5 (95 % CI: 5.5–15.5; Birmingham et al. 2005) für AN bzw. 1.6 (95 %
                 CI: 0.8–2.7) für BN (Nielsen 2003, Metaanalyse).

           Todesursachen sind am häufigsten direkte Folgen des körperlichen
              Mangelzustandes und Suizid.
           • AN: ernsthafte Suizidversuche häufiger als bei BN und mit
              stärkerem Wunsch zu sterben (Guillaume et al. 2011) – spezifische
                 Zusammenhänge: Methoden (z.B. vor den Zug werfen), Einsamkeits- und Nicht-
                 Zugehörigkeitsgefühle, sich als Belastung empfinden, erhöhte Fähigkeit Schmerz zu
                 ertragen, impulsive und ängstliche Persönlichkeitszüge, Kindheitstraumata wie
                 sexueller Missbrauch, verstärkte depressive Symptome und kognitive Einbußen,
                 vorausgegangener stationärer Aufenthalt, komorbide psychiatrische Störungen wie
                 z.B. MDE (AN) oder Depression (BN)

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           Anorexia nervosa - Sterblichkeit –
           Geschlechtervergleich – Guegen et al. 2012

           • n = 1000, davon 23 männliche Patienten
           • Nachuntersuchung ehemaliger Patienten (1988-2004)
           • Vergleich klinischer Charakteristika

           • männliche Patienten später erkrankt als weibliche
           • anamnestisch häufiger übergewichtig
           • seltener Suizidversuche
           • hohe Sterblichkeitsrate
           • Prädiktiv bedeutsam: späteres Alter bei stationärer Aufnahme,
           geringerer Aufnahme-BMI, restriktiver Subtyp der AN
           • 10-Jahres-Überlebensrate nicht unterschiedlich, jedoch früheres
           Versterben der ehemaligen männlichen Patienten nach Klinikaufenthalt

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           Weibliche Models…

                                 Isabelle Caro (gest. 17.11.2010):
                                 „Ein Nager, der fortwährend an Dir
                                 knabbert, Dich beißt und Dir weh
                                 tut und Dich irgendwann auffrisst.“

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           … und männliche Models sterben an Essstörungen

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           Welches sind reale Schutzfaktoren?

                                               Isabelle Caro

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                     Anorexia nervosa – Ätiologie – prädiktive Faktoren –
                     Nicholls et al. 2009 – Kohortenstudie  30. Lebensjahr

                 •              weibliches Geschlecht
                 •              kindliche Fütterstörungen
                 •              mütterliche Depression
                 •              Phase der Nahrungsrestriktion („undereating“)

                 protektiv: hohes Selbstbewusstsein, hoher mütterlicher BMI

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           Anorexia nervosa – Therapie – Definieren des Zielgewichts

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                Essstörungen – Therapie – Information von Angehörigen
                - Leitlinien

                 •              hat eine wichtige, insbesondere entängstigende Funktion
                 •              ist die Voraussetzung für ein effektives Kooperieren-Können
                 •              sollte in der Regel im Beisein der Betroffenen erfolgen

                                Ursachen von Essstörungen
                                aufrechterhaltende Bedingungen
                                Prognose und der zu erwartende Verlauf
                                körperliche Risiken und mögliche Folgeschäden
                                adäquate Behandlungsmöglichkeiten
                                individuelle Behandlungsplanung
                                Methoden von Psychotherapie
                                Risiken und mögliche Nebenwirkungen der Behandlung
                                Empfehlungen für den Umgang mit der Patientin

                       Familientherapie: hilfreich für Adoleszente (Bulik 2007, le Grange et al. 2005)

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           Medikamentöse Behandlung - Entscheidungsfähigkeit –
           Patienten mit AN zeigen Defizite im abstrakten Denken und evtl.
           hinsichtlich hieraus ableitbarer Entscheidungen

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               Anorexia nervosa – medikamentöse Behandlung –
                Antidepresiva

                  •     Antidepressiva (SSRIs) bei Kindern und Jugendlichen
                        weder zuverlässig stimmungsaufhellend noch
                        effizient im Hinblick auf eine angestrebte
                        Rückfallprophylaxe (Holtkamp et al. 2005)

                  •     möglicher Einsatz im Falle einer hohen comorbiden
                        Ängstlichkeit im Rahmen eines individuellen
                        Heilversuches (off-label-use)

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                Anorexia nervosa – medikamentöse Behandlung -
                Neuroleptika

               Zielsymptome:
               schwere affektive Beeinträchtigung
               massive Anspannung / inneres Getriebensein *
               erhöhte Ängstlichkeit
               ausgeprägte Rigidität
               psychosenahe Wahnhaftigkeit der anorexietypischen Gedankeninhalte
               Hyperaktivität

               Einsatz atypischer Neuroleptika (Olanzapin, Quetiapin, Risperidon,
               Aripiprazol) in unterschiedlich hoher Dosierung (Bosanac et al. 2007,
               Mehler et al. 2001, Mehler-Wex et al. 2008, Powers et al. 2007)

               * Zitat einer Patientin, welche täglich 100mg Quetiapin einnimmt: „Es macht halt ein
               bisschen müde… ich kann abends besser einschlafen …unruhig bin ich immer
               noch… na ja, und ich bin jetzt zu dick, vor allem am Bauch…“

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                 Anorexia nervosa – Therapie – Zwangsmaßnahmen
                 - S3-Leitlinien

                 „… In seltenen Fällen, die fast ausschließlich anorektische
                    Patientinnen betreffen, kann aufgrund kognitiver
                    Einschränkungen und Krankheitsfolgen nicht mehr von
                    einer folgenorientierten Entscheidungsfähigkeit
                    ausgegangen werden… Kindern und Jugendlichen sollten
                    ebenfalls alle notwendigen Behandlungsschritte erläutert …
                    und ihr Einverständnis angestrebt werden. Verweigern
                    minderjährige Patientinnen die Behandlung, so kann eine
                    Behandlung auch ohne explizites Einverständnis
                    eingeleitet werden. Ein solches Vorgehen muss allerdings
                    durch eine zu beantragende familienrichterliche
                    Genehmigung nach 1631b BGB legitimiert werden…“

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               Anorexia und Bulimia nervosa - Langzeitprognose
               im Vergleich – Brewerton & Costin 2011

               n = 66 (AN) + 52 (BN)
               EDI-2, BDI, strukturierte Erfassung von Essstörungssymptomen
               Follow-up-Zeitraum: 4.6 Jahre (AN) bzw. 3.8 Jahre (BN) nach
                   Entlassung aus mindestens 30tägiger stationärer Therapie über
                   einen Zeitraum von 10 Jahren

               AN: signifikante Verbesserungen bezüglich BMI, BDI, 10 von 11 EDI-
                 2-Subskalen, Frequenz des binge/purging Verhaltens
                        89% mit gutem oder mittlerem Heilungserfolg,
                        prädiktiv bedeutsam (23% der Varianz, p

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           Was bedeutet dies alles?

           •    insgesamt scheint sich die Prognose langsam zu verbessern
           •    Behandler sollten sehr konsequent auf das Erreichen des
                Zielgewichtes drängen
           •    Die Gewichtszunahme kann wirklich mit einer bedeutsamen
                Stimmungsverbesserung einhergehen!
           •    wichtig v.a. bei bulimischen Patientinnen ist sicherlich die Motivation,
                etwas nachhaltig verändern zu wollen
           •    Bei beiden Patientengruppen ist Ehrlichkeit im Grunde genommen
                die beste Basis für einen nachhaltigen Therapieerfolg.
           •    Diese Offenheit ist jedoch meist nur im Falle einer guten
                therapeutischen Beziehung möglich…

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           Gewünschter
           Ausgang einer
           Therapie bei
           Anorexia
           nervosa…

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 … und ein kleiner Trost für diejenigen, die ein paar Pfunde
 mehr auf die Waage bringen…