Anorexia nervosa - genderspezifische Aspekte zum Thema Essstörungen - Gender Medicine Ulm
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Seite 1 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Gender Medicine Ulm Anorexia nervosa – genderspezifische Aspekte zum Thema Essstörungen Ulrike M.E. Schulze 28.11.2013
Seite 2 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Geschlecht – Sex-Gender – Was ist was? Sex: versucht die biologischen Gegebenheiten von Geschlecht zu beschreiben Chromosomen, Hormone, körperliche Unterschiede in Bezug auf Keimdrüsen Gender: steht für soziale Ausprägungen, die einem Geschlecht zugeordnet und mit ihm assoziiert werden und damit als männliche und weibliche Verhaltensweisen gelten Beide Kategorien sind sehr stark miteinander verzahnt. Prof. Julia Lademann, München, SZ Nr. 229, 2012
Seite 3 Gender Medicine Ulm | Masterfolie So möchten manche Frauen gern aussehen…
Seite 4 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Wer schön sein will, … wird krank?
Seite 5 Gender Medicine Ulm | Masterfolie … und so sehen wohl eher die Körperideale der Männer aus
Seite 6 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Wenn‘s zur Krankheit wird, ist das „Ergebnis“ das gleiche…
Seite 7 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Kernsymptome: Körperschemastörung, körperliche Hyperaktivität, Kachexie…
Seite 8 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Körperbild und Diätverhalten in Deutschland*: Mädchen * HBSC-Team Deutschland* (2011). Studie Health Behaviour in School-aged Children – Faktenblatt „Körperbild und Diätverhalten von Kindern und Jugendlichen”. Bielefeld: WHO Collaborating Centre for Child and Adolescent Health Promotion.
Seite 9 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Körperbild und Diätverhalten in Deutschland*: Jungen * HBSC-Team Deutschland* (2011). Studie Health Behaviour in School-aged Children – Faktenblatt „Körperbild und Diätverhalten von Kindern und Jugendlichen”. Bielefeld: WHO Collaborating Centre for Child and Adolescent Health Promotion.
Seite 10 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Körperbild und Diätverhalten in Deutschland*: Schlussfolgerung „Der Umgang mit und die Integration eines sich in der Pubertät verändernden Körpers in das Selbstbild stehen in engem Zusammenhang zu gesellschaftlichen Vorstellungen attraktiver weiblicher und männlicher Körper. Mädchen und Jungen gehen unterschiedlich mit diesen Herausforderungen um. Mädchen (und hier vor allem ältere) sind kritischer mit ihrem Körperbild und praktizieren häufiger eine Diät als Jungen. Aber nicht nur das Geschlecht steht im Zusammenhang mit dem Körperbild und dem Diätverhalten, sondern auch der familiäre Wohlstand.“ * HBSC-Team Deutschland* (2011). Studie Health Behaviour in School-aged Children – Faktenblatt „Körperbild und Diätverhalten von Kindern und Jugendlichen”. Bielefeld: WHO Collaborating Centre for Child and Adolescent Health Promotion.
Seite 11 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Anorexia nervosa – Diagnosekriterien - ICD-10 A. Gewichtsverlust oder bei Kindern fehlende Gewichtszunahme. Dies führt zu einem Körpergewicht von mindestens 15% unter dem normalen oder dem für das Alter und die Körpergröße zu erwartenden Gewicht. B. Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch Vermeidung von „fettmachenden“ Speisen. C. Selbstwahrnehmung als „zu fett“ verbunden mit einer sich aufdrängenden Furcht, zu dick zu werden. Die Betroffenen legen für sich selbst eine sehr niedrige Gewichtsschwelle fest. D. Umfassende endokrine Störung der Achse Hypothalamus- Hypophyse-Gonaden; sie manifestiert sich bei Frauen als Amenorrhoe [Ausbleiben der Menstruation], bei Männern als Interessensverlust an Sexualität und Potenzverlust. Eine Ausnahme stellt das Persistieren vaginaler Blutungen bei anorektischen Frauen dar, die eine Hormonsubstitution erhalten (meist als kontrazeptive Medikation). E. Die Kriterien A. und B. für eine Bulimia nervosa werden nicht erfüllt.
Seite 12 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Essstörungen bei Kindern – mehr somatische Komplikationen und Hyperaktivität – eher keine Körperschemastörung
Seite 13 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Bulimia nervosa – Diagnosekriterien* - ICD-10 A. Häufige Episoden von Fressattacken (in einem Zeitraum von drei Monaten mindestens zweimal pro Woche) bei denen eine große Menge an Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden. B. Andauernde Beschäftigung mit dem Essen, eine unwiderstehliche Gier oder Zwang zu essen. C. Die Patienten versuchten, der Gewichtszunahme durch die Nahrung mit einer oder mehreren der folgenden Verhaltensweisen entgegenzusteuern: – selbstinduziertes Erbrechen, – Missbrauch von Abführmitteln, – zeitweilige Hungerperioden, – Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten oder Diuretika. Wenn die Bulimie bei Diabetikern auftritt, kann es zu einer Vernachlässigung der Insulinbehandlung kommen. D. Selbstwahrnehmung als „zu fett“, mit einer sich aufdrängenden Furcht, zu dick zu werden (was meist zu Untergewicht führt). * wenn Untergewicht vorliegt, muss auf jeden Fall die Diagnose einer AN gegeben werden, auch wenn zusätzlich bulimische Symptome vorliegen
Seite 14 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Anorexia und Bulimia nervosa – Symptome – Altersabhängigkeit • Entwicklungsaspekt zu beachten: die Kapazität für komplexes abstraktes Denken (z.B. das Erkennen der Ernsthaftigkeit des Gewichtsverlustes) ist notwendig, um die aktuell vorliegenden Klassifikations-Kriterien zu erfüllen (Bravender 2010) • evtl. entwicklungsneurologische Besonderheiten (visuelles Langzeitgedächtnis, kognitive Inhibition) bei der early-onset AN (4-Jahres-Follow-up, Frampton et al. 2011) • mögliche Altersunterschiede hinsichtlich genetischer und umweltbedingter Einflüsse auf die Sorge um Figur und Gewicht (Klump et al. 2010): o n=2618 ( , 10-41J), Zwillinge, EDE-Q genetische Einflüsse in der Vor-Adoleszenz gering, jedoch signifikant zwischen der frühen Adoleszenz und dem jungen Erwachsenenalter, umgekehrt bei den gemeinsamen Umwelt-Faktoren Veränderungen vermutlich biologisch bedingt (hormoneller Einfluss auf Gen-Effekte)
Seite 15 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Essstörungen – Epidemiologie Lebenszeit-Prävalenz – Anorexia nervosa: 0.5-3.7% – Bulimia nervosa: 1.1-4.4%, späterer Beginn AN: geringer globaler Anstieg während des 20. Jahrhunderts (Keel & Klump 2003, Hoek & van Hoengen 2003), hingegen deutlicher Anstieg der BN (Peak 1996, seither stabile Zahlen; ev. mehr Outing bzw. mehr Inanspruchnahme von Therapieangeboten) – AN: 10-19jährige Mädchen: höchste Inzidenz mit 34.6 pro 100.000 (weibliches Geschlecht: 8.6 pro 100.000) - w:m = 12:1 – BN: 10-19 Jährige: ebenfalls höchste Inzidenz mit 35.8 pro 100.000 (weibliches Geschlecht: 12.4 pro 100.000) – w:m = 18:1; evtl. zwei Untergruppen: 1. Depressiver und 2. impulsiver Subtyp (Substanzabhängigkeit, antisoziale Persönlichkeitsstörung, Angststörungen) (Duncan et al. 2005) – männliche Patienten: Zusammenhang mit vorhandener homo- und bisexueller Orientierung (Bramon-Bosch et al. 2000; Carlat et al. 1997)
Seite 16 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Ätiologie der AN – multifaktorielle Genese Genetik: 7-20 x höheres Risiko für (erstgradig weibliche) Verwandte – monozygote Zwillinge: höhere Konkordanzraten (>50%) – „obsessive compulsive spectrum“ / co-transmission, serotonerges System; body weight regulation / Leptin- bzw. Östrogenrezeptor Sozio-kulturelle Einflüsse: – erste Diäterfahrungen im Alter von 7-9 Jahren nicht selten („ich will so bleiben wie ich bin“…) – westliche Industrienationen (nicht ausschließlich) – jedoch auch: „Fastenwunder“ (um 1600 n.Chr.)
Seite 17 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Anorexia nervosa – Ätiologie – „bio-psycho-soziales Modell“ (Curran 2003) - Veranlagung (Familie, Genetik) - biologische Voraussetzungen (z.B. Neurotransmitter; Typ-I-Diabetes) - Temperament (angeboren) - frühe Lebenserfahrungen (z.B. elterlicher Umgang mit kindlichen Bedürfnissen, eigene Lebensgeschichte und Belastungen) - perfektionistische Züge (Exaktheit, Symmetrie), Überangepasstheit in der Kindheit , mangelnde Entwicklung eines positiven Selbstwert- und Körpergefühls - aktuelle Ereignisse (lebensgeschichtliche Belastungen wie z.B. Verlust geliebter Personen oder von Freundschaften, Überforderung…) - individuelle Verarbeitungsweise (neuronale Plastizität, Rigidität im Umgang mit negativen Ereignissen, Annehmen der eigenen Person, Integration von Emotionen) Persönlichkeitsentwicklung, depressive Tendenzen - körperliche Veränderung (Pubertät, Selbstvertrauen, Menstruation) - Ängste (reifungsbezogen, pathologisch) - äußere Einflüsse (Mode, frühe Diäten, Konkurrenzkampf)…
Seite 18 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Bulimia nervosa – Ätiologie – „multi-impulsivist“ − AN in der Vorgeschichte (20-30%) − Adipositas: Kindheit, Eltern − kritische Kommentare: Gewicht, Figur, Essen − Angst und Depression − Persönlichkeit, Temperament: Neugierverhalten, Impulsivität, Schadensvermeidung − Substanzmissbrauch, selbstverletzendes Verhalten, Stehlen, Suizidversuche − sexueller Missbrauch: im Zusammenhang mit schlechterem Verlauf, größerer Comorbidität
Seite 19 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Essstörungen – Ätiologie – familiärer Kontext Familieninteraktion insbesondere: Harmoniebedürfnis und Konfliktvermeidung Empathie Überbehütung (insbesondere bei AN) hohe Erwartungen Eheprobleme der Eltern (besonders bei BN) häufiges Diäthalten in der Familie Kritik an Essverhalten, Figur oder Gewicht (Angehörige) Interaktion bei den Mahlzeiten welche Veränderungen der familiären Struktur sind während der Erkrankung der Tochter entstanden? Familienanamnese: Essstörungssymptome, Adipositas (BN), affektive Störungen, Zwangserkrankungen (AN), Angststörungen, Missbrauch psychoaktiver Substanzen, Persönlichkeitsstörungen
Seite 20 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Sterblichkeit Die Anorexia nervosa ist die (kinder- und jugend)psychiatrische Erkrankung mit der höchsten Sterblichkeit. Diese ist höher als bei schizophrenen oder depressiven Erkrankungen. Beim männlichen Geschlecht wurde ihr Ausmaß offensichtlich bisher deutlich unterschätzt (Fichter 2012, DGESS). • „Standardized Mortality Rate (SMR)“ - Berücksichtigung der Sterblichkeitsrate der Altersgruppe und für den jeweiligen Zeitraum - 3.3 (95 % CI: 2.2–4.9; Millar et al. 2005) bzw. 10.5 (95 % CI: 5.5–15.5; Birmingham et al. 2005) für AN bzw. 1.6 (95 % CI: 0.8–2.7) für BN (Nielsen 2003, Metaanalyse). Todesursachen sind am häufigsten direkte Folgen des körperlichen Mangelzustandes und Suizid. • AN: ernsthafte Suizidversuche häufiger als bei BN und mit stärkerem Wunsch zu sterben (Guillaume et al. 2011) – spezifische Zusammenhänge: Methoden (z.B. vor den Zug werfen), Einsamkeits- und Nicht- Zugehörigkeitsgefühle, sich als Belastung empfinden, erhöhte Fähigkeit Schmerz zu ertragen, impulsive und ängstliche Persönlichkeitszüge, Kindheitstraumata wie sexueller Missbrauch, verstärkte depressive Symptome und kognitive Einbußen, vorausgegangener stationärer Aufenthalt, komorbide psychiatrische Störungen wie z.B. MDE (AN) oder Depression (BN)
Seite 21 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Anorexia nervosa - Sterblichkeit – Geschlechtervergleich – Guegen et al. 2012 • n = 1000, davon 23 männliche Patienten • Nachuntersuchung ehemaliger Patienten (1988-2004) • Vergleich klinischer Charakteristika • männliche Patienten später erkrankt als weibliche • anamnestisch häufiger übergewichtig • seltener Suizidversuche • hohe Sterblichkeitsrate • Prädiktiv bedeutsam: späteres Alter bei stationärer Aufnahme, geringerer Aufnahme-BMI, restriktiver Subtyp der AN • 10-Jahres-Überlebensrate nicht unterschiedlich, jedoch früheres Versterben der ehemaligen männlichen Patienten nach Klinikaufenthalt
Seite 22 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Weibliche Models… Isabelle Caro (gest. 17.11.2010): „Ein Nager, der fortwährend an Dir knabbert, Dich beißt und Dir weh tut und Dich irgendwann auffrisst.“
Seite 23 Gender Medicine Ulm | Masterfolie … und männliche Models sterben an Essstörungen
Seite 24 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Welches sind reale Schutzfaktoren? Isabelle Caro
Seite 25 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Anorexia nervosa – Ätiologie – prädiktive Faktoren – Nicholls et al. 2009 – Kohortenstudie 30. Lebensjahr • weibliches Geschlecht • kindliche Fütterstörungen • mütterliche Depression • Phase der Nahrungsrestriktion („undereating“) protektiv: hohes Selbstbewusstsein, hoher mütterlicher BMI
Seite 26 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Anorexia nervosa – Therapie – Definieren des Zielgewichts
Seite 27 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Essstörungen – Therapie – Information von Angehörigen - Leitlinien • hat eine wichtige, insbesondere entängstigende Funktion • ist die Voraussetzung für ein effektives Kooperieren-Können • sollte in der Regel im Beisein der Betroffenen erfolgen Ursachen von Essstörungen aufrechterhaltende Bedingungen Prognose und der zu erwartende Verlauf körperliche Risiken und mögliche Folgeschäden adäquate Behandlungsmöglichkeiten individuelle Behandlungsplanung Methoden von Psychotherapie Risiken und mögliche Nebenwirkungen der Behandlung Empfehlungen für den Umgang mit der Patientin Familientherapie: hilfreich für Adoleszente (Bulik 2007, le Grange et al. 2005)
Seite 28 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Medikamentöse Behandlung - Entscheidungsfähigkeit – Patienten mit AN zeigen Defizite im abstrakten Denken und evtl. hinsichtlich hieraus ableitbarer Entscheidungen
Seite 29 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Anorexia nervosa – medikamentöse Behandlung – Antidepresiva • Antidepressiva (SSRIs) bei Kindern und Jugendlichen weder zuverlässig stimmungsaufhellend noch effizient im Hinblick auf eine angestrebte Rückfallprophylaxe (Holtkamp et al. 2005) • möglicher Einsatz im Falle einer hohen comorbiden Ängstlichkeit im Rahmen eines individuellen Heilversuches (off-label-use)
Seite 30 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Anorexia nervosa – medikamentöse Behandlung - Neuroleptika Zielsymptome: schwere affektive Beeinträchtigung massive Anspannung / inneres Getriebensein * erhöhte Ängstlichkeit ausgeprägte Rigidität psychosenahe Wahnhaftigkeit der anorexietypischen Gedankeninhalte Hyperaktivität Einsatz atypischer Neuroleptika (Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Aripiprazol) in unterschiedlich hoher Dosierung (Bosanac et al. 2007, Mehler et al. 2001, Mehler-Wex et al. 2008, Powers et al. 2007) * Zitat einer Patientin, welche täglich 100mg Quetiapin einnimmt: „Es macht halt ein bisschen müde… ich kann abends besser einschlafen …unruhig bin ich immer noch… na ja, und ich bin jetzt zu dick, vor allem am Bauch…“
Seite 31 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Anorexia nervosa – Therapie – Zwangsmaßnahmen - S3-Leitlinien „… In seltenen Fällen, die fast ausschließlich anorektische Patientinnen betreffen, kann aufgrund kognitiver Einschränkungen und Krankheitsfolgen nicht mehr von einer folgenorientierten Entscheidungsfähigkeit ausgegangen werden… Kindern und Jugendlichen sollten ebenfalls alle notwendigen Behandlungsschritte erläutert … und ihr Einverständnis angestrebt werden. Verweigern minderjährige Patientinnen die Behandlung, so kann eine Behandlung auch ohne explizites Einverständnis eingeleitet werden. Ein solches Vorgehen muss allerdings durch eine zu beantragende familienrichterliche Genehmigung nach 1631b BGB legitimiert werden…“
Seite 32 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Anorexia und Bulimia nervosa - Langzeitprognose im Vergleich – Brewerton & Costin 2011 n = 66 (AN) + 52 (BN) EDI-2, BDI, strukturierte Erfassung von Essstörungssymptomen Follow-up-Zeitraum: 4.6 Jahre (AN) bzw. 3.8 Jahre (BN) nach Entlassung aus mindestens 30tägiger stationärer Therapie über einen Zeitraum von 10 Jahren AN: signifikante Verbesserungen bezüglich BMI, BDI, 10 von 11 EDI- 2-Subskalen, Frequenz des binge/purging Verhaltens 89% mit gutem oder mittlerem Heilungserfolg, prädiktiv bedeutsam (23% der Varianz, p
Seite 33 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Was bedeutet dies alles? • insgesamt scheint sich die Prognose langsam zu verbessern • Behandler sollten sehr konsequent auf das Erreichen des Zielgewichtes drängen • Die Gewichtszunahme kann wirklich mit einer bedeutsamen Stimmungsverbesserung einhergehen! • wichtig v.a. bei bulimischen Patientinnen ist sicherlich die Motivation, etwas nachhaltig verändern zu wollen • Bei beiden Patientengruppen ist Ehrlichkeit im Grunde genommen die beste Basis für einen nachhaltigen Therapieerfolg. • Diese Offenheit ist jedoch meist nur im Falle einer guten therapeutischen Beziehung möglich…
Seite 34 Gender Medicine Ulm | Masterfolie Gewünschter Ausgang einer Therapie bei Anorexia nervosa…
Seite 35 Gender Medicine Ulm | Masterfolie … und ein kleiner Trost für diejenigen, die ein paar Pfunde mehr auf die Waage bringen…
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