Arzneimitteln Was Sie zur Erstattung von wissen sollten!
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Was Sie zur Erstattung von
Arzneimitteln
wissen sollten!
Ein Service der „Kronen Zeitung“ in Zusammenarbeit mit
wichtigen Partnern unseres Gesundheitssystems
Die Partner des ArzneiOmbudsman
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Der ArzneiOmbudsman
– den Patienten verpflichtet
S
eit Jahren setzt sich der ArzneiOmbudsman erfolg-
reich für berechtigte Anliegen der Patientinnen und
Patienten ein. Der ArzneiOmbudsman will bei Prob-
lemen Hilfestellung geben. Er möchte die PatientInnen
informieren, aber auch aktiv eingreifen, wenn Kranke Me-
dikamente nicht bekommen, die sie und ihr Arzt/ihre Ärz-
tin für ihre persönliche Situation am geeignetsten erach-
ten. Immer häufiger ist die Bezahlung von Arzneimitteln
durch die Krankenkassen Thema von Anfragen und Be-
schwerden.
Wann Sie sich an den
ArzneiOmbudsman wenden können:
• wenn der Chefarzt ein Medikament abgelehnt hat, von
dem jedoch Ihr Arzt/Ihre Ärztin und Sie selbst denken,
dass es das geeignetste ist.
• wenn Sie jahrelang ein Medikament erhalten haben, das
gut geholfen hat, und dieses nun nicht mehr bekommen.
Aus rechtlichen Gründen ist es notwendig, dass sämtliche
Anfragen an den ArzneiOmbudsman schriftlich erfolgen.
Ein eigenes Formular für Ihre Anfrage finden Sie in
der Mitte der Broschüre.
Schreiben Sie an den
ArzneiOmbudsman,
Postfach 299, 1080 Wien
oder im Internet auf
www.krone.at/ombudsman
Das Team des ArzneiOmbudsman wird Sie beratend
unterstützen, wie Sie Ihre Rechte durchsetzen
können!
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Medikamente auf Rezept
I
hr Vertragsarzt
oder auch ein da-
zu berechtigter
Wahlarzt kann für
Sie auf Rechnung Ih-
rer Krankenkasse
sowohl medizinisch
notwendige Arznei-
mittel als auch sons-
tige Therapien ver- © endostock – Fotolia.com
ordnen. Die Ent-
scheidung, was der Arzt verordnet, liegt bei ihm. Wahlärz-
te haben keinen Kassenvertrag, können aber in bestimmten
Fällen trotzdem berechtigt sein, Kassenrezepte auszu-
stellen.
Was zu den Arzneimitteln zählt
Zur Gruppe der Arzneimittel zählen
Stoffe oder Zubereitungen von Subs-
tanzen, die dazu dienen, durch An-
wendung im oder am Körper
Krankheiten zu heilen, zu lindern,
zu verhüten oder zu erkennen. Die-
se Produkte sind in der Apotheke
als Originalpackungen erhältlich
oder werden dort speziell zube-
reitet.
Was sind Generika?
Arzneien enthalten heilende
und lindernde Wirkstoffe.
Wenn ein Pharmaunterneh-
men einen neuen Wirkstoff
entwickelt hat, meldet es die-
sen beim Patentamt an. Die Patentzeit läuft
20 Jahre ab Registrierung des Wirkstoffes. In der Praxis be-
deutet das: Bis der Wirkstoff in zahlreichen Studien Markt-
reife erlangt (Zulassung), vergehen in der Regel 10 Jahre,
d.h. die Schutzfrist eines Medikaments (Originalpräparat)
dauert zirka 10 Jahre. Dann ist der Wirkstoff frei für den
Markt. Nun können Generikahersteller den Wirkstoff ver-
wenden und eigene Arzneien damit herausbringen.
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Generika kosten
wesentlich weniger als
die Originalpräparate.
© Wiesel – Fotolia.com
Generika sind demnach Medikamente mit dem gleichen
Wirkstoff und der gleichen Darreichungsform (Tablette,
Kapsel, Saft, Spray etc.) wie das Originalpräparat. Unter-
schiede kann es aber geben: Bei der Herstellung werden
andere Hilfsstoffe, etwa für die Konservierug oder für die
Farbe, verwendet. Auch der Name wird geändert.
Diese so genannten „Nachfolge-Medikamente“ kosten we-
sentlich weniger als das ursprüngliche Medikament, da
keine Entwicklungskosten mehr anfallen und auch die Er-
probungskosten wesentlich geringer sind. Kommen solche
Nachfolgeprodukte auf den Markt, muss in Österreich der
Anbieter des ursprünglichen Präparats den Preis senken.
Das verlangt der Gesetzgeber.
Wann werden Medikamente erstattet?
Ob und wann die Kassen die Kosten für ein Medikament
übernehmen, ist in eigenen Erstattungsregelungen festge-
legt. Die Zulassung eines Medikaments allein sagt darüber
noch nichts aus.
Seit dem Jahr 2005 gilt für die österreichischen Kranken-
versicherungsträger ein neues Verzeichnis, für welche Me-
dikamente und in welchen Fällen die Kassen die Kosten
übernehmen. „Erstattungskodex“, kurz „EKO“ genannt,
heißt das Verzeichnis, an das sich die Vertragsärzte einer
Kasse bei ihren Verschreibungen zu halten haben.
Auf „Privatrezept“ kann hingegen ohne Rücksicht auf den
Erstattungskodex verschrieben werden, da der/die Patien-
tIn für die auf diese Weise verordneten Medikamente privat
bezahlen muss.
Wird das Medikament, das Ihnen Ihr Arzt/Ihre Ärztin ver-
ordnet hat, „erstattet“, bedeutet das, dass Sie außer der Re-
zeptgebühr von derzeit 5 Euro (Stand: Jänner 2010) pro
Packung keine Kosten übernehmen müssen.
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Boxensystem: grün, gelb und rot
Im Erstattungskodex (EKO) gibt es
• eine grüne,
• eine gelbe und
• eine rote Box.
Die jeweilige Box besagt, ob das Medikament vom Arzt frei
oder nur unter bestimmten Auflagen der Krankenkassen
verschrieben werden darf.
© David Dan Calin - FOTOLIA
Je nachdem, ob ein Medikament frei verschreibbar ist,
kommt es in die grüne, gelbe oder rote Box.
Die grüne Box: Dieser Bereich enthält jene Arzneimittel,
die der Arzt/die Ärztin ohne jede weitere Auflage verschrei-
ben darf, aber nur für jene Indikationen und in den Men-
gen, die der EKO dafür vorsieht.
Die gelbe Box: Arzneimittel, die in der gelben Box gelistet
sind, müssen im Prinzip nach Verschreibung durch den
Arzt/die Ärztin zusätzlich vom Chefarzt genehmigt werden.
Unter „Chefärzten“ sind die zuständigen chef- und kont-
rollärztlichen Dienste der Krankenkassen zu verstehen.
Die gelbe Box unterteilt sich zusätzlich in „hellgelb“ und
„dunkelgelb“. Für Medikamente im hellgelben Bereich muss
der Arzt/die Ärztin nicht um eine Chefarztgenehmigung an-
suchen. Er/Sie muss die Verschreibung und die Gründe dafür
aber sorgfältig dokumentieren. Ist ein Produkt in der dunkel-
gelben Box gelistet, ist tatsächlich eine Chefarztbewilligung
notwendig. Das Einholen übernimmt der Arzt/die Ärztin.
Die rote Box: In die rote Box kommen automatisch jene
Arzneimittel, für die das jeweilige Unternehmen einen
Antrag auf Aufnahme in den EKO stellt. Der Arzt/die
Ärztin kann diese Produkte verschreiben, muss dafür
aber eine chefärztliche Bewilligung einholen. Ein Medi-
kament bleibt so lange in der roten Box, bis darüber ent-
schieden ist, ob es in die gelbe oder in die grüne Box
kommt oder ob es, wenn keine Einigung zustande kommt,
aus dem EKO gestrichen wird. Lesen Sie weiter auf Seite 8
An den ArzneiOmbudsman, Postfach 299, 1080 Wien Anfrage an den ArzneiOmbudsman (* bitte unbedingt ausfüllen) Angaben zum Patienten/zur Patientin Name*/Vorname*: ..................................................................................................... .............. Straße*: .................................................................................................................. .............. PLZ*/Ort*: .............................................................................................................. .............. Telefon*/Fax/E-Mail: ................................................................................................. .............. Meine Krankenkasse*: ............................................................................................... .............. Soz. Vers. Nummer/Geboren am: .................................................................................. .............. Behandelnde(r) Arzt/Ärztin*: ...................................................................................... .............. Mein Beschwerdegrund
.............................................................................................................................. ..............
.............................................................................................................................. ..............
.............................................................................................................................................
Ergänzende Angaben Haben Sie bereits Beschwerde bei einer anderen
Haben Sie sich bereits erfolglos bei Ihrer Beschwerdestelle eingelegt?
Krankenkasse beschwert? K ja K nein Falls ja, bei welcher?
K ja K nein ……………………..………………………………………………………………………
Haben Sie bei Ihrer Krankenkasse bereits einen Läuft oder lief in gleicher Sache ein
schriftlichen Bescheid angefordert? Gerichtsverfahren?
K ja K nein K ja K nein
Im Rahmen des ArzneiOmbudsman-Verfahrens kann es erforderlich werden, dass meine oben angegebenen Daten an die Sozialversiche-
rung bzw. die behandelnden Ärzte weitergegeben werden müssen. Dazu erkläre ich mich ausdrücklich bereit. Weiters ermächtige ich
auch die vom ArzneiOmbudsman kontaktierten Stellen, sich mit mir direkt in Verbindung zu setzen. Dies gilt auch bezüglich der durch
mich gesetzlich vertretenen und mitversicherten Personen, die am ArzneiOmbudsman-Verfahren beteiligt sind und die Bedeutung dieser
Erklärung nicht selbst beurteilen können.
Datum Unterschrift
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Eine „Chefarztpflicht“ gibt
es im Prinzip für Medika-
mente aus der gelben und
der roten Box, aber auch
für solche der „No-Box“:
Hier finden sich jene
Medikamente, die in
Österreich zwar
zugelassen sind,
von den Kas-
sen aber im
Regelfall
nicht er-
stattet
werden.
© Jose Manuel Gelpi – Fotolia.com
Das Arzneimittel-Bewilligungs-Service (ABS)
Der behandelnde Arzt/die Ärztin holt die Chefarztbewil-
ligung selbst ein, und zwar immer häufiger in elektroni-
scher Form. Der Arzt/die Ärztin gibt den Fall und die
entsprechende medizinische Begründung für die Ver-
schreibung in ein elektronisches Formular (über die e-
Card-Infrastruktur) ein und schickt den Antrag ab. Am
anderen Ende der Leitung wird die Anfrage vom Chef-
oder Kontrollarzt der Krankenkasse aufgenommen. Wenn
Ihr Arzt/Ihre Ärztin diese Bewilligung werktags (7:00–
19:30 Uhr) oder am Samstag (8:00–12:30 Uhr) abschickt,
ist die Antwort grundsätzlich binnen einer halben Stun-
de da. Der/Die PatientIn kann also in der Ordination des
Arztes/der Ärztin darauf warten.
In welchen Fällen die Kasse zahlt
Grundsätzlich, so die gesetzliche Festlegung, bezahlen
die Krankenkassen alle Medikamente, die notwendig so-
wie ausreichend und zweckmäßig sind und das Maß des
Notwendigen nicht übersteigen.
Theoretisch sollte es in der Bewilligung also keine Unter-
schiede mehr geben. Bei seltenen Indikationen oder bei
einem ungewöhnlichen Zusammentreffen von verschiede-
nen Krankheiten und Therapien kann sich jedoch – trotz
möglichst objektiver Kriterien – Raum für Diskussionen
ergeben. Zudem gibt es Grenzfälle, wo persönliche An-
sichten oder Erfahrungen von behandelnden ÄrztInnen
ins Treffen geführt werden.9
Wie komme ich bei
Ablehnung zu meinem
Medikament?
L
ehnt der Chefarzt eine Bewilligung ab, muss er dies
in der elektronischen Rückantwort begründen.
Führt eine fehlende Information, die dem Arzt be-
kannt ist, zu einem Missverständnis, das ausgeräumt wer-
den kann, kann der Arzt/die Ärztin eine neuerliche, aus-
reichend begründete Bewilligungsanfrage stellen.
Hat der Chefarzt einen Antrag aber tatsächlich abgelehnt,
müssen sich Arzt/Ärztin und PatientIn Alternativen über-
legen. In vielen Fällen wird dies – sofern der Patient/die
Patientin nicht bereit ist, das Medikament privat zu be-
zahlen – ein anderes Medikament sein. Ob der gewünschte
therapeutische Effekt dann exakt derselbe ist, ist fraglich.
Bleiben Arzt/Ärztin und/oder PatientIn der Meinung, dass
das abgelehnte Medikament für diesen Fall besser geeignet
ist, kann der/die PatientIn den Rechtsweg beschreiten. Be-
ratung in dieser Situation gibt es bei den Patientenanwäl-
ten sowie den jeweiligen gesetzlichen Interessenvertretun-
gen (Arbeiterkammer, Wirtschaftskammer etc.).
Erster Schritt: Bescheid anfordern!
Erster Schritt für den Patienten/die Patientin: vom zu-
ständigen Krankenversicherungsträger einen formellen
Bescheid über die Ablehnung anfordern. Eine bloße elekt-
ronische Mitteilung der
Krankenkasse per ABS
an den Arzt/die Ärztin
ist keine gültige Grund-
lage für eine Anfechtung.
Ein einfacher Brief des
Versicherten an seinen
Krankenversicherungs-
© Bruce Shippee – Fotolia.com
träger mit dem Ersu-
chen, diesen Bescheid
auszustellen, genügt. Die
Versicherung ist ver-
pflichtet, dieser Auffor-
Fordern Sie bei Ablehnung
derung Folge zu leisten
einen Bescheid an!
(siehe Musterbrief 1, S. 11).10
© Wolfgang Amri – iStockphoto.com
Das Einfordern des Beschei-
des signalisiert der Kasse,
dass es dem Versicherten
ernst ist und er bereit ist,
um sein Recht zu kämpfen.
Dadurch kommt es zu einer
nochmaligen Überprüfung
des Sachverhalts und manch-
mal zu einer Korrektur der ur-
sprünglichen Entscheidung.
Zweiter möglicher Schritt: Klage
vor dem Arbeits- und Sozialgericht
Mit dem Bescheid in der Hand kann der/die PatientIn in-
nerhalb von vier Wochen nach Zustellung beim zuständi-
gen Arbeits- und Sozialgericht Klage einbringen. Auf
diesem Weg kann der Versicherte die abgelehnte Leistung
einfordern. Der Weg über das Arbeits- und Sozialgericht
bedeutet, dass für den Kläger – im Unterschied zu einem
Verfahren vor einem anderen Gericht – keine Kosten ent-
stehen. Auch dann nicht, wenn der Kläger das Verfahren
verlieren sollte.
Auch die Klage ist per einfachem Brief möglich (siehe Mus-
terbrief 2). Der Versicherte kann auch dann Klage einbrin-
gen, wenn die Krankenkasse den Bescheid nicht wie ver-
langt ausstellt. Das Gesetz sieht für die Ausstellung eine
Frist von drei Monaten vor. Die Klage wegen des verweiger-
ten Medikaments folgt danach.
Die Arbeiterkammer und die Gerichte (Arbeits- und Sozi-
algerichte, Landesgerichte) sind im Rahmen ihrer Amtsta-
ge auch für die Beratung in sozialrechtlichen Angelegen-
heiten zuständig. PatientInnen, die an eine Klage denken,
können dort Rat einholen.
Die Klagemöglichkeit besteht nicht nur für Medikamente
aus dem EKO. Auch Arzneimittel aus der „No-Box“, die
abgelehnt wurden, können auf diesem Weg eingefordert
werden.
Bei Fragen zur Erstattung von Arzneimitteln
können Sie sich auch an den ArzneiOmbudsman
wenden:
Postfach 299, 1080 Wien,
oder im Internet unter www.krone.at/ombudsman11
Absender:
Versicherungsnummer:
Musterbrief 1
An die
Gebietskrankenkasse
„Adresse“
„Datum“
Ablehnung eines Medikamentes
Sehr geehrte Damen und Herren,
das Medikament „………………………………………“ wurde
mir ärztlich verordnet und ist zur
Behandlung meiner Erkrankung
erforderlich.
Leider wurde mir die chefärztliche
Bewilligung dafür nicht erteilt.
Ich ersuche daher um Ausstellung
eines begründeten Bescheides binnen
14 Tagen.
Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift
Absender:
Musterbrief 2
An das
Arbeits- und Sozialgericht
„Adresse“
„Datum“
KLAGE
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich erhebe hiermit Klage gegen den
Bescheid der ………………… (jeweiligen Kasse)
vom … … …… (siehe Beilage).
Das Präparat „…………………………“ wurde mir
ärztlich verordnet und trägt wesentlich
zur Besserung meines Krankheitsbildes
bzw. zur Erhaltung meiner Gesundheit bei.
Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift
BeilageWann Sie sich an den
ArzneiOmbudsman
wenden können:
• wenn der Chefarzt ein Medikament abgelehnt
hat, von dem jedoch Ihr Arzt/Ihre Ärztin und
Sie selbst denken, dass es das geeignetste ist.
• wenn Sie jahrelang ein Medikament erhalten
haben, das gut geholfen hat, und dieses nun
nicht mehr bekommen.
Schreiben Sie an den ArzneiOmbudsman,
Postfach 299, 1080 Wien, oder im
Internet auf www.krone.at/ombudsman
Impressum
Medieninhaber und Verlag: Ärztekrone VerlagsgesmbH,
Seidengasse 9/Top 1.1, A-1070 Wien, Tel.: 01/407 31 11-0. Redak-
tion: Mag. Silvia Feffer-Holik, Dr. Irmgard Bayer. Produktion:
Mag. (FH) Nicole Kaeßmayer. Layout und DTP: creativedirector.cc
lachmair gmbh, 2120 Wolkersdorf. Lektorat: Mag. Andrea
Crevato, 1230 Wien. Druck: agensketterl Druckerei GmbH,
Kreuzbrunn 19, 3001 MauerbachSie können auch lesen
