Basistarif, Standardtarif und Notlagentarif 1
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1 | 2021
Basistarif, Standardtarif und
Notlagentarif
Das GOZ-Team der ZÄKWL erreichen häufig Fragen zu den folgenden PKV-Tarifen: Basistarif, Stan-
dardtarif und Notlagentarif. In der Regel hat sich der Zahnarzt nicht nach den Tarifbedingungen
einer Privatversicherung zu richten. Da die o. g. Tarife jedoch im Sozialgesetzbuch verankert sind,
müssen hier besondere Regelungen beachtet werden.1 | 2021
Was dies für Tarife genau sind und was bei der Abrechnung für Sie in der Zahnarztpraxis zu beachten
ist, beantworten wir Ihnen in der nachfolgenden Gegenüberstellung:
Was sind das für Tarife?
Standardtarif Der Gesetzgeber hatte erstmals mit dem Gesundheitsstrukturgesetz im Jahre 1993
die privaten Krankenversicherungsunternehmen veranlasst, einen Standardtarif
(brancheneinheitlicher Standardtarif nach § 257 Abs. 2a Sozialgesetzbuch V) anzu-
bieten, welcher vorrangig für ältere Versicherte gedacht war, zur Beitragsreduzie-
rung im Alter.
Der Standardtarif wurde zwar zum 01. Januar 2009 vom Basistarif „abgelöst“, jedoch
ist der Standardtarif heute noch für einige bestimmte Versicherte geöffnet und zwar
dann, wenn diese Ihre Verträge vor dem 01. Januar 2009 bei der PKV abgeschlossen
haben.
Basistarif Der Gesetzgeber hat die PKV im GKV-WSG (Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in
der gesetzlichen Krankenversicherung) verpflichtet, ab 01.01.2009 einen branchen-
einheitlichen Basistarif anbieten, der vom Umfang des Versicherungsschutzes her
annähernd dem der GKV entspricht und dessen Beitragssätze die Höchstprämien in
der GKV nicht überschreiten dürfen.
Notlagentarif Der Notlagentarif ist auch ein brancheneinheitlicher PKV-Tarif. Er greift jedoch nur,
wenn der Versicherte mit seinen Beiträgen an die Versicherung in Verzug gerät. Die
Versicherung stuft den Versicherten dann in den Notlagentarif ein. Der ursprüng-
liche Versicherungstarif ruht derweil, sodass nur noch sehr stark eingeschränkte
Leistungen von der PKV erstattet werden. Der Versicherte spart dafür eine gewisse
Beitragssumme, mit der er den entstanden Beitragsrückstand nach und nach be-
gleichen kann. Dies bietet daher eine Lösung für vorübergehende Zahlungsschwie-
rigkeiten.
21 | 2021
Was ist an den drei Tarifen anders als bei „normalen“ PKV Tarifen?
Standardtarif Die versicherte Person ist zwar privat versichert, jedoch ist deren Anspruch auf Er-
stattung mit dem Leistungskatalog der GKV vergleichbar, aber in einigen Punkten
etwas erweitert. In den Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Standardtarifs
ist unter Teil III Punkt B ein grober Erstattungsumfang einzusehen.
Bei Leistungen, welche vom Standardtarif umfasst werden, gilt ein niedriger Steige-
rungssatz (gem. § 75 Abs. 3a SGB V):
GOZ Leistungen = 2,0facher Satz
GOÄ Leistungen aus den Abschnitten A, E und O = 1,38facher Satz
GOÄ Leistungen aus Abschnitt M = 1,16facher Satz
Übrige GOÄ Leistungen = 1,8facher Satz
Laborkosten werden nur nach der Laborkostenliste des Standardtarifs erstattet.
Basistarif Die versicherte Person ist zwar auch privat versichert, die Leistungen des Basistarifs
sind jedoch mit dem Leistungskatalog der GKV vergleichbar. Wie in der GKV müssen
die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das
Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Bei Zahnersatz sind nur Aufwendungen
für Leistungen erstattungsfähig, die der vertragszahnärztlichen Regelversorgung
entsprechen. In den Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Basistarifs ist un-
ter Teil II Punkt C ein grober Erstattungsumfang einzusehen.
Bei Leistungen, welche vom Basistarif umfasst werden, gilt auch hier ein niedriger
Steigerungssatz (gem. § 75 Abs. 3a SGB V):
GOZ Leistungen = 2,0facher Satz
GOÄ Leistungen aus den Abschnitten A, E und O = 1,38facher Satz
GOÄ Leistungen aus Abschnitt M = 1,16facher Satz
Übrige GOÄ Leistungen = 1,8facher Satz
Laborkosten werden nur nach BEL II erstattet.
Notlagentarif Die versicherte Person ist zwar auch privat versichert, erstattet werden jedoch nur
noch zahnärztliche Leistungen, die zur Behandlung von akuten Erkrankungen und
Schmerzzuständen und die damit in Verbindung stehenden notwendigen Zahnfül-
lungen erforderlich und mit dem Leistungskatalog der GKV vergleichbar sind. In den
Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Notlagentarifs ist unter Teil II Punkt C
ein grober Erstattungsumfang einzusehen.
Bei Leistungen, welche vom Notlagentarif umfasst werden, gilt auch hier ein niedri-
ger Steigerungssatz (gem. § 75 Abs. 3a SGB V):
GOZ Leistungen = 2,0facher Satz
GOÄ Leistungen aus den Abschnitten A, E und O = 1,38facher Satz
GOÄ Leistungen aus Abschnitt M = 1,16facher Satz
Übrige GOÄ Leistungen = 1,8facher Satz
Laborkosten werden nur nach BEL II erstattet.
31 | 2021
Was ist bei der Abrechnung zu beachten?
Standardtarif Hat sich der Patient vor der Behandlung gegenüber der Praxis als Standardtarifversi-
cherter, Basistarifversicherter oder Notlagentarifversicherter unter Vorlage des vom
Basistarif Versicherer ausgehändigten Ausweises oder der elektronischen Gesundheitskarte
Notlagentarif ausgewiesen, muss bei der Abrechnung der eingeschränkte Gebührenrahmen für
vertragszahnärztlich ähnliche Leistungen im Rahmen des jeweiligen Tarifumfangs
eingehalten werden.
Ausnahme: Der Versicherte unterschreibt vor der Behandlung:
y eine loslösende Erklärung,
y den dazugehörigen Heil- und Kostenplan und
y die abweichende Vereinbarung gem. § 2 Abs. 1 und 2 GOZ mit den Leistun-
gen, welche über den tariflich festgesetzten Steigerungssatz (GOZ 2,0fach) be-
rechnet werden.
Bei Leistungen, die nicht von den jeweiligen Tarifen umfasst werden gilt die o. g.
Steigerungssatzbegrenzung nicht. Aber auch hier müssen die Leistungen vor Be-
handlungsbeginn schriftlich mittels einer loslösenden Erklärung und einem dazu-
gehörigen Heil- und Kostenplan vereinbart werden.
Eine genaue Auflistung welche Leistungen von den Tarifen umfasst werden und
welche nicht, gibt es bedauerlicherweise nicht.
Hat der Patient es versäumt, sich als Standardtarifversicherter, Basistarifversicherter
oder Notlagentarifversicherter auszuweisen, dann muss die bereits erstellte Rech-
nung nicht nachträglich geändert werden. Ab Zeitpunkt der Kenntnisnahme der
Zahnarztpraxis, gelten die o. g. Hinweise.
Standardtarif Vor Beginn einer Behandlung in den Leistungsbereichen Zahnersatz, Funktions-
analyse, Implantologie, Zahntechnik und/oder Kieferorthopädie muss der Versicher-
te seiner PKV einen Heil- und Kostenplan mit vollständiger Befundangabe vorlegen,
wenn die voraussichtlichen Gesamtkosten 2.557 € übersteigen.
Basistarif Vor Beginn einer Behandlung in den Leistungsbereichen Schienentherapie,
Aufbissbehelfe, systematische Parodontalbehandlung, Zahnersatz einschließlich
Kronen und Suprakonstruktionen und/oder Kieferorthopädie muss der Versicherte
seiner PKV einen Heil- und Kostenplan zur Prüfung vorlegen. In diesem Heil- und
Kostenplan müssen die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung
beinhaltet sein. Oft wünscht die PKV, dass die Praxis den dazugehörigen Festzu-
schuss auf diesen Plan schreibt. Es besteht keine Rechtsgrundlage, dass Sie diese
Angaben verpflichtend ermitteln müssen. Jedoch ist zu beachten, dass der Patient
ohne diese Angaben höchstwahrscheinlich keine Erstattung erhält. Da nicht jedes
System bei einem Privatpatienten einen Festzuschuss ermitteln kann, könnten Sie
auf die digitale Planungshilfe (DPF) der KZBV zurückgreifen und einen Ausdruck mit
dem ermittelten Festzuschuss und der Regelversorgung dem Heil- und Kostenplan
beilegen.
Notlagentarif Wird ein Versicherter während einer laufenden KFO-Behandlung in den Notlagen-
tarif gestuft, muss vor Fortsetzung der Behandlung der Versicherte seiner PKV
einen Heil- und Kostenplan zur Prüfung vorlegen.
41 | 2021
Was ist, wenn der Patient die o. g. Erklärung und Vereinbarung ablehnt?
Standardtarif Not- bzw. Schmerzbehandlungen dürfen grundsätzlich nicht abgelehnt werden
und sind zu den Bedingungen des jeweiligen Tarifes vorzunehmen.
Basistarif Liegt keine Not- bzw. Schmerzbehandlung vor und der Versicherte lehnt eine Be-
Notlagentarif handlung losgelöst von seinem Tarif ab, kommt kein Behandlungsvertrag zustande.
Isabell Raßmanns, ZÄKWL, Team GOZ, Betriebswirtin im Gesundheitswesen
Dr. Sinje Trippe-Frey, Vorstandsmitglied der ZÄKWL, Referat Recht, Schlichtung und GOZ
51 | 2021
Erklärung
zur Loslösung von den Konditionen des Standardtarifs/Basistarifs
Name und Anschrift des Patienten
Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass ich als Versicherte/r im Standardtarif/Basistarif der privaten
Krankenversicherung (PKV) gegenüber meiner Versicherung nur Anspruch auf Erstattung für Leis-
tungen habe, die mit denjenigen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) jeweils vergleich-
bar sind.
Ferner bin ich darüber aufgeklärt worden, dass die von meinem Tarif umfassten zahnärztlichen Leis-
tungen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) nur bis zum 2,0fachen Gebührensatz, Leis-
tungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) nur bis zum 1,8fachen Gebührensatz, hier weiter
einschränkend GOÄ Leistungen aus den Abschnitten A, E und O nur bis zum 1,38fachen Gebühren-
satz und GOÄ Leistungen aus Abschnitt M nur bis zum 1,16fachen Gebührensatz berechnet und er-
stattet werden können.
In Kenntnis dieser Umstände wünsche ich die zahnärztliche Behandlung gem. Heil- und Kostenplan
Nr. ______ unabhängig von den Beschränkungen meines Tarifs.
Ich bin in diesem Zusammenhang darüber aufgeklärt worden, dass ich für solche Behandlungsmaß-
nahmen, die nicht von meinem Tarif umfasst sind, von meiner privaten Krankenversicherung voraus-
sichtlich keine Erstattungsleistungen bekommen werde. Ferner bin ich darüber aufgeklärt worden,
dass ich von meiner privaten Krankenversicherung für solche Behandlungsmaßnahmen, die ohne
die Einschränkungen hinsichtlich meines Tarifs abgerechnet werden (also über die o. g. Steigerungs-
sätze hinaus), voraussichtlich nur eingeschränkte Erstattungsleistungen in Höhe der tariflichen Ge-
bührensätze erhalten werde.
Ort, Datum Unterschrift
61 | 2021
Erklärung
zur Loslösung von den Konditionen des Notlagentarifs
Name und Anschrift des Patienten
Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass ich als Versicherte/r im Notlagentarif der privaten Kranken-
versicherung (PKV) gegenüber meiner Versicherung nur Anspruch auf Erstattung für schmerzstillen-
de zahnärztliche Leistungen und die damit in Verbindung stehenden notwendigen Zahnfüllungen
in einfacher Ausführung habe, soweit diese mit denjenigen in der gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV) jeweils vergleichbar sind.
Ferner bin ich darüber aufgeklärt worden, dass die von meinem Tarif umfassten zahnärztlichen Leis-
tungen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) nur bis zum 2,0fachen Gebührensatz, Leis-
tungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) nur bis zum 1,8fachen Gebührensatz, hier weiter
einschränkend GOÄ Leistungen aus den Abschnitten A, E und O nur bis zum 1,38fachen Gebühren-
satz und GOÄ Leistungen aus Abschnitt M nur bis zum 1,16fachen Gebührensatz berechnet und er-
stattet werden können.
In Kenntnis dieser Umstände wünsche ich die zahnärztliche Behandlung gem. Heil- und Kostenplan
Nr. ______ unabhängig von den Beschränkungen meines Tarifs.
Ich bin in diesem Zusammenhang darüber aufgeklärt worden, dass ich für solche Behandlungsmaß-
nahmen, die nicht von meinem Tarif umfasst sind, von meiner privaten Krankenversicherung voraus-
sichtlich keine Erstattungsleistungen bekommen werde. Ferner bin ich darüber aufgeklärt worden,
dass ich von meiner privaten Krankenversicherung für solche Behandlungsmaßnahmen, die ohne
die Einschränkungen hinsichtlich meines Tarifs abgerechnet werden (also über die o. g. Steigerungs-
sätze hinaus), voraussichtlich nur eingeschränkte Erstattungsleistungen in Höhe der tariflichen Ge-
bührensätze erhalten werde.
Ort, Datum Unterschrift
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