Allgemeine Versicherungsbedingungen für Zusatzversicherte Stand: 1.1.2005 Continentale Krankenversicherung a. G - mehr als eine Versicherung

 
mehr als eine Versicherung

Allgemeine
Versicherungsbedingungen
für
Zusatzversicherte

Stand: 1.1.2005

Continentale
Krankenversicherung a. G.
Inhaltsübersicht
                     Kurzbeschreibung                                                                                                    Seite

Tarif CE             Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung                                                3

Tarif CEB-PLUS       Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung                                                5

Tarif CEK-PLUS       Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung                                                8

Tarif CEZ            Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung                                               11

Tarif CEZK           Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung                                               12

Tarif SGIK           Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung mit Anspruch auf Kostenerstattung             13

SGB V                Anhang zu den Tarifen CE, CEB-PLUS, CEK-PLUS, CEZ, CEZK und SGIK                                                      17

Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren                                                                                                    18

Tarif Z1             Versicherung der Kosten von Zahnersatz von Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung                       19

Tarif SGII           Zusatzversicherung für Wahlleistungen bei stationärer Krankenhausbehandlung                                           20

Tarif SGR1           Optionstarif für die spätere Krankheitskostenvollversicherung mit Versicherung der Wahlleistungen bei stationären     22
                     Krankenhausbehandlungen und der Kosten bei Auslandsaufenthalten während der Mitgliedschaft bei der GKV

Tarif SV             Privatärztliche Leistungen bei stationärer Krankenhausbehandlung                                                      25

Tarif AV1            Optionstarif für die spätere Krankheitskostenvollversicherung                                                         26

Tarif SII (Auszug)   Krankenhaustagegeld                                                                                                   26

Tarif KS             Kurkostenversicherung                                                                                                 27

Tarif KS1            Kurtagegeldversicherung                                                                                               29

Besondere Bedingungen für Personen in einer Berufsausbildung (AZ)                                                                          30

Besondere Bedingungen für die große Anwartschaftsversicherung (AG)                                                                         31

Besondere Bedingungen für die Beitragsermäßigung im Alter (BE)                                                                             31

Tarif PZ             Pflegezusatzversicherung                                                                                              32
Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs CE für Versicherte in der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen

A) Allgemeine Bestimmungen                                                   2. Erhalten Personen, die nach dem 31.12.1978 geboren sind, von der
                                                                                GKV keine Vorleistung, werden die Kosten für Zahnersatz im Rahmen
1. Versicherungsbedingungen                                                     der jeweils gültigen gesetzlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte
                                                                                und Ärzte bis zu den Regelhöchstsätzen (2,3facher Satz der GOZ bzw.
   Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versiche-
                                                                                GOÄ; 1,8facher Satz bei Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O
   rungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustage-
                                                                                der GOÄ; 1,15facher Satz bei Leistungen nach Nr. 437 sowie nach
   geldversicherung,
                                                                                Abschnitt M der GOÄ) mit 20 % erstattet. Kosten für Zahnersatz sind in
   Teil I: Musterbedingungen 1994 des Verbandes der privaten Kran-              diesen Fällen die Gebühren für Heil- und Kostenpläne, Abformungs-
           kenversicherung (MB/KK 94) und                                       maßnahmen, prothetische, implantologische und bei der Eingliederung
   Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen.                                         von Aufbißbehelfen und Schienen erforderliche zahnärztliche Leistun-
                                                                                gen (außer Parodontoseschienen), Wiederherstellung der Funktion von
2. Personenkreis                                                                Zahnersatz (Reparaturen), Brücken, Kronen und Stiftzähne sowie
   Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des Versiche-             Material- und Laborkosten. Die Kosten für implantologische Leistungen
   rers wohnenden Personen, die das 65. Lebensjahr noch nicht über-             sind nur dann erstattungsfähig, wenn andere ausreichende und
   schritten und Anspruch auf Leistungen der GKV haben. Die Aufnahme            zweckmäßige Behandlungsmaßnahmen nicht zur Verfügung stehen
   von Personen mit einem Eintrittsalter über 65 Jahre ist zu besonderen        und dies vor Behandlungsbeginn durch ein zahnärztliches Attest nach-
   Bedingungen möglich.                                                         gewiesen wird.

                                                                             II. Kosten stationärer Heilbehandlung
3. Versicherungsjahr
                                                                             1. Erstattet werden die Mehrkosten für Krankenhausleistungen, die durch
   Das Versicherungsjahr rechnet vom Tage des Versicherungsbeginns
                                                                                die Wahl eines anderen als in der ärztlichen Einweisung genannten
   an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 94).
                                                                                Krankenhauses entstehen.
   Bei Abschluß dieses Tarifs zu einer bestehenden Versicherung wird            Krankenhausleistungen umfassen die allgemeinen Krankenhauslei-
   das Versicherungsjahr entsprechend angeglichen, wobei das erste              stungen im Sinne der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Kranken-
   Versicherungsjahr mit dem bereits laufenden Versicherungsjahr endet.         hausentgeltgesetzes sowie gesondert berechenbare Leistungen der
   Treten Personen nachträglich einer bestehenden Versicherung bei, so          Belegärzte, Beleghebammen und Belegentbindungspfleger im Mehr-
   endet ihr erstes Versicherungsjahr mit dem laufenden Versicherungs-          Bett-Zimmer. Mehr-Bett-Zimmer sind Zimmer mit mehr als zwei Bet-
   jahr des Versicherungsnehmers. Die weiteren Versicherungsjahre wer-          ten. Jede Unterkunft in einem Zwei- bzw. Ein-Bett-Zimmer ohne Mehr-
   den denen des Versicherungsnehmers angepaßt.                                 kosten gilt ebenfalls als Unterkunft im Mehr-Bett-Zimmer.
                                                                                Soweit Krankenanstalten nach Pflegeklassen unterscheiden, ent-
4. Erlaß der Wartezeiten                                                        spricht die 3. Pflegeklasse dem Mehr-Bett-Zimmer oder jeder Unter-
   Die allgemeinen und die besonderen Wartezeiten können erlassen               kunft ohne Mehrkosten für ein Zwei- bzw. Ein-Bett-Zimmer.
   werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der       2. Der Versicherer kann sich auf die fehlende Leistungszusage gemäß § 4
   zu versichernden Person vorgelegt wird. Sie entfallen für den Versiche-      Abs. 5 MB/KK 94 nicht berufen, wenn ausschließlich medizinisch
   rungsschutz bei Auslandsaufenthalten gemäß Abschnitt B III.                  notwendige Heilbehandlungen durchgeführt wurden, die eine stationä-
                                                                                re Behandlung erforderten, wenn es sich um eine Notfalleinweisung
5. Ende des Versicherungsverhältnisses                                          handelte, wenn die Krankenanstalt das einzige Versorgungskranken-
   Für Personen, die aus der GKV ausscheiden, endet das Versicherungs-          haus in der Umgebung des Wohnortes des Versicherten war oder wenn
   verhältnis nach diesem Tarif zum Ende des Monats, in dem die Mit-            während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkran-
   gliedschaft in der GKV endet. Das Versicherungsverhältnis kann unter         kung auftrat, die eine medizinisch notwendige stationäre Behandlung
   den in § 3 Abs. 5 MB/KK 94 vorgesehenen Vergünstigungen und Vor-             erforderte.
   aussetzungen als Krankheitskostenversicherung für ambulante, sta-            Die tariflichen Leistungen werden auch dann gewährt, wenn sich
   tionäre und zahnärztliche Behandlungen fortgesetzt werden, wobei für         innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung einer Krankenhausbe-
   schwebende Versicherungsfälle die Leistungen höchstens im gleichen           handlung, für die Leistungspflicht besteht, eine vom Krankenhausarzt
   Umfang des bisherigen Versicherungsschutzes erbracht werden.                 veranlaßte weitere Behandlung in einer Krankenanstalt gemäß § 4 Abs.
                                                                                5 MB/KK 94 anschließt. Voraussetzung ist, daß die Anschlußbehand-
                                                                                lung notwendig ist, um die zuvor im Krankenhaus behandelte Krank-
B) Leistungen des Versicherers                                                  heit zu heilen oder zu bessern. Der vorherigen Leistungszusage des
                                                                                Versicherers gemäß § 4 Abs. 5 MB/KK 94 bedarf es nicht.
Erstattet werden im tariflichen Rahmen die Kosten, soweit sie die Leistun-      § 5 Abs. 1 d MB/KK 94 bleibt unberührt, soweit es sich um Rehabilita-
gen der GKV übersteigen. Erfolgt keine Leistung durch die GKV, so entfällt      tionsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger handelt.
auch eine Erstattung nach diesem Tarif mit Ausnahme der Erstattung der
Kosten bei Auslandsaufenthalten und der Kosten für Zahnersatz von Per-       III. Kosten bei Auslandsaufenthalten
sonen, die nach dem 31.12.1978 geboren sind.
                                                                             1. Erstattet werden die während eines Auslandsaufenthaltes entstehen-
                                                                                den
I. Kosten zahnärztlicher Leistungen
                                                                                a) Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlung, und zwar für:
1. Erstattet werden 20% des gemäß § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V (siehe
                                                                                   – ambulante ärztliche Heilbehandlung (nicht für Behandlung
   Anhang) festgesetzten Betrages für die jeweilige Regelversorgung mit
                                                                                      durch Heilpraktiker);
   Zahnersatz (zahntechnische Leistungen und zahnärztliche Behand-
   lung).                                                                           – Arznei-, Verband- und Heilmittel aufgrund ärztlicher Verord-

                                                                                                                                                    3
nung außer Massagen, Bädern und medizinischen Packungen.                   Erkrankung oder unfallbedingt erforderlich sind;
           Als Arzneimittel gelten nicht, auch wenn sie ärztlich verordnet        – für weder im jeweiligen Aufenthaltsland noch im Inland wissen-
           sind und heilwirksame Stoffe enthalten: kosmetische Präparate            schaftlich allgemein anerkannte Untersuchungs- oder Behand-
           sowie Nähr- und Stärkungspräparate;                                      lungsmethoden und Arzneimittel.
       – schmerzstillende Zahnbehandlungen und Zahnfüllungen in ein-           4. Geltungsbereich für diesen Versicherungsschutz ist das Ausland. Als
         facher Ausführung sowie Reparaturen von Zahnersatz, nicht                Ausland gelten alle Länder außer demjenigen, in dem die versicherte
         aber Neuanfertigung von Zahnersatz einschl. Kronen sowie Kie-            Person ihren ständigen Wohnsitz hat.
         ferorthopädie;
                                                                               5. Als Inland gilt die Bundesrepublik Deutschland.
       – stationäre Heilbehandlung einschließlich Operationen und Ope-
                                                                               6. Umrechnung ausländischer Währung
         rations-Nebenkosten;
                                                                                  Als Kurs des Tages im Sinne von § 6 Abs. 4 MB/KK 94 gilt für gehan-
       – den Transport zur stationären Behandlung in das nächster-
                                                                                  delte Währungen der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen
         reichbare Krankenhaus.
                                                                                  Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenz-
    b) Rücktransportkosten                                                        kurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkursstatistik“,
       Rücktransportkosten sind die Kosten, die durch den medizinisch             Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach
       notwendigen Rücktransport einer erkrankten Person in das Inland            jeweils neuestem Stand, es sei denn, die versicherte Person weist
       entstehen, wenn aufgrund des Krankheitsbildes oder eventueller             durch Bankbelege nach, daß sie die zur Bezahlung der Rechnungen
       medizinischer Unterversorgung eine Heilbehandlung im Ausland               notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben hat.
       nicht durchgeführt werden kann und eine anschließende stationäre
       Heilbehandlung erfolgt.
                                                                               C) Leistungen des Versicherungsnehmers
       Die Kosten für eine Begleitperson werden ebenfalls erstattet,
       sofern die Begleitung medizinisch notwendig war oder von der
       Fluggesellschaft angeordnet wurde.                                      1. Jahresbeitrag

    c) Überführungskosten                                                         Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn nach dem jeweiligen Ein-
                                                                                  trittsalter festgesetzt (vgl. § 8 a MB/KK 94). Dieses errechnet sich aus
       Überführungskosten sind entweder die Kosten, die im Todesfall des
                                                                                  dem Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des Ver-
       Versicherten während des Auslandsaufenthaltes durch die Über-
                                                                                  sicherungsbeginns.
       führung in das Inland entstehen, oder die Kosten, die durch die
       Bestattung am Sterbeort entstehen. Erstattungsfähig sind die               Die Zahlung des Jahresbeitrages kann in monatlichen Raten erfolgen.
       Kosten bis zu 10.226,– Euro.                                               Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres folgenden Kalender-
2. Abweichend von § 1 Abs. 4 MB/KK 94 besteht der Versicherungsschutz             jahr an ist der Beitrag für Jugendliche und von dem auf die Vollendung
   für alle vorübergehenden die Dauer von 42 Tagen nicht überschreiten-           des 20. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr an der für Erwachsene
   den Auslandsaufenthalte, die von der versicherten Person nach Versi-           zu entrichten.
   cherungsbeginn angetreten werden. Bei einem Auslandsaufenthalt
   über einen Zeitraum von 42 Tagen hinaus besteht Versicherungsschutz         2. Beitragszuschlag
   nur für die ersten 42 Tage des Auslandsaufenthaltes, es sei denn, daß          Für erschwerte Risiken können Beitragszuschläge vereinbart werden.
   der Versicherungsschutz vor Antritt der Reise durch besondere Verein-
   barung ausgedehnt wird.
                                                                               3. Mahnkosten
    Ist die Rückreise bis zum Ende des vereinbarten Zeitraumes ohne
    Gefährdung der Gesundheit der versicherten Person (Transport-                 Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Beitragsrate
    unfähigkeit) nicht möglich, verlängert sich – unbeschadet des § 1 Abs.        0,50 Euro.
    4 letzter Satz MB/KK 94 – der Versicherungsschutz bis zum Wegfall der
    Transportunfähigkeit. Ist zu diesem Zeitpunkt eine medizinisch not-        4. Leistungsunterlagen
    wendige stationäre Heilbehandlung über einen Zeitraum von zwei                Die Rechnungen müssen in Urschrift vorgelegt werden und spezifiziert
    Wochen hinaus erforderlich, werden die Kosten eines vom Versicherer           sein, insbesondere den Vor- und Zunamen der behandelten Person, die
    veranlaßten Rücktransportes übernommen; ansonsten werden die                  Krankheitsbezeichnung und die Behandlungstage enthalten. Soweit
    Kosten einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung bis           Duplikatrechnungen vorgelegt werden, muß die Vorleistung eines
    zu zwei Wochen übernommen.                                                    anderen Kostenträgers betragsmäßig bestätigt sein.
    Die die Transportunfähigkeit verursachende Erkrankung ist dem Versi-          Bei Kosten, die während des Auslandsaufenthaltes entstehen, müssen
    cherer unverzüglich schriftlich – mit einer die Diagnose und die              darüber hinaus aus den Rezepten das verordnete Arzneimittel, der
    Begründung der Transportunfähigkeit enthaltende ärztlichen Beschei-           Preis und der Quittungsvermerk deutlich hervorgehen; bei Zahnbe-
    nigung – anzuzeigen. Bei Verstoß gegen diese sich aus § 9 Abs. 2              handlungen müssen die Belege die Bezeichnung der behandelten
    MB/KK 94 ergebende Anzeigepflicht kann der Versicherer die Leistun-           Zähne und der daran vorgenommenen Behandlung tragen. Der Versi-
    gen mit der in § 6 Abs. 3 VVG genannten Einschränkung ablehnen (vgl.          cherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die erforderlichen Nach-
    § 10 Abs. 1 MB/KK 94).                                                        weise erbracht sind.
3. Keine Leistungspflicht besteht
    – für Krankheiten und Folgen sowie für Unfallfolgen, zu deren              5. Überweisungs- und Übersetzungskosten
      Behandlung die Auslandsreise angetreten wird;
                                                                                  Abweichend von § 6 Abs. 5 MB/KK 94
    – für Behandlung geistiger und seelischer Störungen und Erkrankun-            – können nur die Mehrkosten abgezogen werden, die dadurch ent-
      gen sowie für psychosomatische Behandlung (z. B. Hypnose, auto-                stehen, daß der Versicherer Überweisungen in das Ausland vor-
      genes Training) und Psychotherapie;                                            nimmt oder auf Verlangen des Versicherungsnehmers besondere
    – für Entbindung (ausgenommen Frühgeburt) und Schwanger-                         Überweisungsformen wählt,
      schaftsabbruch sowie deren Folgen;                                          – werden Kosten für notwendige Übersetzungen nicht abgezogen.
    – für Hilfsmittel, z. B. Brillen, Kontaktlinsen, Einlagen usw., mit Aus-
      nahme von Gehstützen und Liegeschalen, die wegen akuter

4
D) Beitragsrückerstattung                                                       gen ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest
                                                                                jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen
Versicherte Personen,                                                           Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen. Ergibt
1. die für das abzurechnende Geschäftsjahr keine Versicherungsleistun-          diese Gegenüberstellung eine Abweichung von mehr als 10%, werden
   gen erhalten haben und                                                       alle Beiträge dieses Tarifs vom Versicherer überprüft und, soweit erfor-
2. deren Beitragsraten für alle 12 Monate spätestens am 31. 12. des Jah-        derlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepaßt. Bei einer Abwei-
   res voll und ohne Gerichtsverfahren gezahlt worden sind und                  chung von mehr als 5% können alle Beiträge dieses Tarifs vom Versi-
3. deren Versicherung am 31. 12. des abzurechnenden Jahres minde-               cherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des
   stens ein Jahr bestanden hat und                                             Treuhänders angepaßt werden. Im übrigen findet § 8 b MB/KK 94
                                                                                Anwendung.
4. deren Versicherung am 1. 7. des Folgejahres noch in Kraft ist, es sei
   denn, daß sie im Folgejahr durch Tod oder Eintritt der Versicherungs-
   pflicht endet,                                                            2. Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen
haben Anspruch auf eine Beitragsrückerstattung, sofern und soweit eine          § 18 MB/KK 94 bleibt unberührt.
solche satzungsgemäß von der Mitgliedervertreterversammlung, die auch
den Zeitpunkt der Auszahlung festsetzt, beschlossen wird.

E) Tarifanpassung
1. Beitragsanpassung
   Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Lei-
   stungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungs-
   kosten oder einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistun-

Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs CEB-PLUS für Versicherte in der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen

A) Allgemeine Bestimmungen                                                      für den Versicherungsschutz bei Auslandsaufenthalten gemäß
                                                                                Abschnitt B III.
1. Versicherungsbedingungen
   Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versiche-          5. Zurechnung der Kostenerstattungen je Kalenderjahr
   rungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustage-              Die Kostenerstattungen des Versicherers werden dem Kalenderjahr
   geldversicherung,                                                            zugerechnet, in dem die erstattungsfähigen Leistungen durchgeführt
                                                                                bzw. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel bezogen werden.
   Teil I: Musterbedingungen 1994 des Verbandes der privaten Kran-
   kenversicherung (MB/KK 94) und
   Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen.                                      6. Ende des Versicherungsverhältnisses
   Der Versicherer verzichtet auf das ihm nach § 14 Abs. 2 MB/KK 94             Für Personen, die aus der GKV ausscheiden, endet das Versicherungs-
   zustehende ordentliche Kündigungsrecht.                                      verhältnis nach diesem Tarif zum Ende des Monats, in dem der
                                                                                Anspruch auf Leistungen der GKV endet.
2. Personenkreis
   Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des Versicher-
                                                                             B) Leistungen des Versicherers
   ers wohnenden Personen. Versicherungsfähig sind ausschließlich Per-       Der Versicherungsnehmer erhält für jede nach diesem Tarif versicherte
   sonen, die Anspruch auf Leistungen der GKV haben.                         Person, für die keine Versicherungsleistungen für das abzurechnende
                                                                             Geschäftsjahr beantragt wurden, im Folgejahr eine Pauschalleistung als
3. Versicherungsjahr                                                         Ausgleich für entstandene Aufwendungen.
   Das Versicherungsjahr rechnet vom Tage des Versicherungsbeginns           Die Pauschalleistung beträgt mindestens 3/12 der im Vorjahr für die versi-
   an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 94).                                          cherte Person entrichteten Beiträge. Beträgt der leistungsfreie Zeitraum
   Bei Abschluß einer Versicherung nach diesem Tarif zu oder anstelle        mehr als ein Geschäftsjahr, erhöht sich die Pauschalleistung für jedes wei-
   einer bestehenden Versicherung oder bei der Mitversicherung weiterer      tere leistungsfreie Geschäftsjahr um 1/12 der im Vorjahr für die versicher-
   Personen wird das Versicherungsjahr dem bereits laufenden Versiche-       te Person gezahlten Beiträge. Die maximale Pauschalleistung beträgt 6/12
   rungsjahr angeglichen.                                                    der im Vorjahr für die versicherte Person gezahlten Beiträge.

                                                                             I. Kosten ambulanter Heilbehandlung
4. Erlaß der Wartezeiten                                                     Erstattet werden die Kosten ambulanter Heilbehandlungen für:
   Die allgemeinen und die besonderen Wartezeiten können erlassen
   werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der       1. Naturheilverfahren
   zu versichernden Person vorgelegt wird. Sie entfallen für die zu versi-      a) Naturheilverfahren umfassen sämtliche Verrichtungen des Gebühren-
   chernde Person bei nach Vertragsabschluß eingetretenen Unfällen und             verzeichnisses für Heilpraktiker in der von den Heilpraktikerverbän-

                                                                                                                                                      5
den der Bundesrepublik Deutschland herausgegebenen jeweils gül-              weislich keine Leistung erbringt, entfällt eine Erstattung nach diesem
      tigen Fassung (GebüH) und darüber hinaus sonstige bewährte Unter-            Tarif.
      suchungs- und Behandlungsmethoden, soweit sie sich aus dem Lei-
      stungsverzeichnis Naturheilverfahren (siehe Anhang) ergeben.              2. Erläuterungen
      Erstattungsfähig sind die Kosten bis zu den Mindestsätzen des                Krankenhausleistungen umfassen die allgemeinen Krankenhauslei-
      jeweils gültigen GebüH bzw. bis zu den Mindestsätzen der im Lei-             stungen im Sinne der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Kranken-
      stungsverzeichnis Naturheilverfahren genannten Gebührenziffern               hausentgeltgesetzes.
      und Höchsterstattungsbeträgen zu 100%. Die Leistungen der GKV
                                                                                   Die ausdrückliche Leistungszusage des Versicherers nach § 4 Abs. 5
      werden vom erstattungsfähigen Betrag abgezogen. Wenn die GKV
                                                                                   MB/KK 94 ist nicht erforderlich.
      nachweislich keine Leistung erbringt, beträgt die tarifliche Leistung
      50 % der erstattungsfähigen Kosten.                                          § 5 Abs. 1 d MB/KK 94 bleibt unberührt, soweit es sich um Rehabilitati-
                                                                                   onsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger handelt.
    b) Erstattungsfähig sind alle im Rahmen von Naturheilverfahren ver-
       ordneten Medikamente zu 100 %. Die Leistungen der GKV werden
                                                                                III. Kosten bei Auslandsaufenthalten
       vom erstattungsfähigen Betrag abgezogen. Wenn die GKV nach
       weislich keine Leistung erbringt, beträgt die tarifliche Leistung 50 %
                                                                                1. Erstattet werden die während eines Auslandsaufenthaltes entstehenden
       der erstattungsfähigen Kosten.
                                                                                   a) Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlung für:
      Die Kosten für alle im Rahmen von Naturheilverfahren verordneten
      Medikamente – ausgenommen der Zuzahlungen nach § 31 Abs. 3                      – ambulante ärztliche Heilbehandlung (nicht für Behandlung durch
      Satz 1 SGB V (siehe Nr. 2) – werden bis zu 100,– Euro je Kalender-                Heilpraktiker), einschließlich Röntgendiagnostik;
      jahr erstattet.
                                                                                      – Arznei-, Verband- und Heilmittel aufgrund ärztlicher Verordnung
                                                                                        außer Massagen, Bädern und medizinischen Packungen. Als Arz-
2. Arznei- und Verbandmittel                                                             neimittel gelten nicht, auch wenn sie ärztlich verordnet sind und
    Die nach § 31 Abs. 3 Satz 1 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen                        heilwirksame Stoffe enthalten: Badezusätze, kosmetische Mittel
    Zuzahlungen zu Arznei- und Verbandmitteln werden mit 100 % erstat-                  (auch zur Behandlung des Haarausfalls), Desinfektionsmittel, Vita-
    tet.                                                                                 mine, Nähr- und Stärkungsmittel, Präparate zur Behandlung der
                                                                                        erektilen Dysfunktion und zur Gewichtsreduktion, Weine, Mineral-
3. Heilmittel                                                                            wässer, Mineralstoffpräparate u.ä.;
    Die nach § 32 Abs. 2 Satz 1 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen
                                                                                      – schmerzstillende Zahnbehandlungen und Zahnfüllungen in einfa-
    Zuzahlungen zu Heilmitteln werden mit 100 % erstattet.
                                                                                        cher Ausführung sowie Reparaturen von Zahnersatz, nicht aber
                                                                                        Neuanfertigung von Zahnersatz einschließlich Kronen und Kiefer-
4. Brillen/Kontaktlinsen                                                                orthopädie;
    a) Die nach Leistung der GKV verbleibenden Kosten für ärztlich verord-            – stationäre Heilbehandlung einschließlich Operationen und Opera-
       nete Brillen (einschließlich Brillengläser) oder Kontaktlinsen werden            tionsnebenkosten. Ist die versicherte Person transportfähig und
       bis zu 77,– Euro erstattet.                                                      anschließend eine stationäre Heilbehandlung nach ärztlichem Be-
    b) Besteht nachweislich kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV,                   fund von mehr als drei Wochen erforderlich, werden die Kosten
       sind die Kosten für ärztlich verordnete Brillen (einschließlich Bril-            eines vom Versicherer veranlaßten Rücktransports übernommen.
       lengläser) oder Kontaktlinsen zu 80 % des Rechnungsbetrages
       erstattungsfähig; maximal werden die Kosten bis zu 100,- Euro je                 Anstelle des Kostenersatzes für eine vollstationäre Heilbehand-
       Kalenderjahr erstattet.                                                          lung kann ein Krankenhaustagegeld von 25,– Euro gewählt wer-
                                                                                        den. Es wird für jeden vollen Tag des Krankenhausaufenthaltes
5. Fahrkosten                                                                           gezahlt.
    Die nach § 60 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen Zuzahlungen                  Bei Kindern bis zu 12 Jahren übernimmt der Versicherer die
    zu Fahrkosten werden mit 100% erstattet.                                            Kosten der Unterkunft einer nahestehenden Person; für Kinder
                                                                                        von 9 bis 12 Jahren nur, wenn die Unterkunft der nahestehenden
Beginnt die Versicherung nach diesem Tarif nicht am 1. Januar eines                     Person medizinisch notwendig ist.
Kalenderjahres, ermäßigen sich die Höchsterstattungsbeträge für dieses
Jahr um jeweils 1/12 für jeden Monat, in dem die Versicherung nicht                   – den Transport zur stationären Behandlung mit einem speziellen
bestanden hat.                                                                          Krankenfahrzeug in das nächsterreichbare, für die Heilbehand-
                                                                                        lung geeignete Krankenhaus.
II. Kosten stationärer Heilbehandlung                                              b) Rücktransportkosten

1. Leistungsumfang                                                                   Rücktransportkosten sind die Kosten, die durch den medizinisch
                                                                                     notwendigen Rücktransport einer erkrankten Person in die Bundes-
    Erstattet werden
                                                                                     republik Deutschland entstehen, wenn aufgrund des Krankheitsbil-
    a) die nach § 39 Abs. 4 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen Zuzahlun-              des oder eventueller medizinischer Unterversorgung eine Heilbe-
       gen je Tag eines vollstationären Krankenhausaufenthaltes.                     handlung im Ausland nicht durchgeführt werden kann und eine
                                                                                     anschließende stationäre Heilbehandlung erfolgt. Die Kosten für eine
    b) die nach § 60 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen Zuzahlun-
                                                                                     Begleitperson werden erstattet, sofern diese Begleitung medizinisch
       gen zu Fahrkosten.
                                                                                     notwendig war bzw. von den zuständigen Behörden oder der Flug-
    c) die Mehrkosten für Krankenhausleistungen nach § 39 Abs. 2 SGB V               gesellschaft angeordnet wurde.
       (siehe Anhang), die durch die Wahl eines anderen als in der ärztli-
                                                                                   c) Überführungs- oder Bestattungskosten
       chen Einweisung genannten Krankenhauses entstehen, soweit sie
       die Leistungen der GKV übersteigen. Das gewählte Krankenhaus                  Überführungskosten sind die Kosten, die im Todesfall des Versicher-
       muß in der Bundesrepublik Deutschland liegen. Wenn die GKV nach-              ten während des Auslandsaufenthaltes durch Überführung in die

6
Bundesrepublik Deutschland oder durch die Bestattung am Sterbeort            – für Behandlungen, die bei der aktiven Teilnahme von Berufssportlern
     entstehen, bis zu 10.000,– Euro; dies sind ausschließlich die Trans-           an sportlichen oder sonstigen Wettkämpfen oder deren Vorbereitun-
     portkosten und die unmittelbaren Kosten zur Veranlassung dieser                gen notwendig werden.
     Überführung durch ein Bestattungsunternehmen oder ausschließlich          4. Geltungsbereich für diesen Versicherungsschutz ist das Ausland. Als
     die Beisetzungskosten, die ein ortsansässiges Bestattungsunterneh-           Ausland gelten alle Länder außer demjenigen, in dem die versicherte
     men berechnet.                                                               Person ihren ständigen Wohnsitz hat. Die Bundesrepublik Deutschland
   d) Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im Ausland                    gilt als Inland.

      Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im Ausland sind die in
                                                                               5. Umrechnung ausländischer Währung
      Verbindung mit unmittelbarer ärztlicher Hilfe entstehenden Kosten
      zur Rettung von Unfallverletzten bis zu einer Höhe von 2.500,– Euro         Als Kurs des Tages im Sinne von § 6 Abs. 4 MB/KK 94 gilt für gehan-
      je versicherter Person.                                                     delte Währungen der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen
                                                                                  Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenz-
2. Abweichend von § 1 Abs. 4 MB/KK 94 besteht der Versicherungsschutz             kurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkursstatistik“,
   für alle vorübergehenden, die Dauer von 42 Tagen nicht überschreiten-          Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach
   den Auslandsaufenthalte, die von der versicherten Person nach Vers-i           jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird durch Bankbelege nach-
   cherungsbeginn angetreten werden. Bei einem Auslandsaufenthalt                 gewiesen, daß die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devi-
   über einen Zeitraum von 42 Tagen hinaus besteht Versicherungsschutz            sen zu einem ungünstigeren Kurs erworben wurden.
   nur für die ersten 42 Tage des Auslandsaufenthaltes, es sei denn, daß
   ein verlängerter Versicherungsschutz vor Antritt der Reise besonders        C) Leistungen des Versicherungsnehmers
   vereinbart wurde.
                                                                               1. Jahresbeitrag
   Ist die Rückreise bis zum Ende des vereinbarten Zeitraumes ohne
   Gefährdung der Gesundheit der versicherten Person (Transpor-                   Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn nach dem jeweiligen Eintritt-
   tunfähigkeit) nicht möglich, verlängert sich – abweichend von § 1 Abs.         salter festgesetzt (vgl. § 8 a MB/KK 94). Dieses errechnet sich aus dem
   4 letzter Satz MB/KK 94 – der Versicherungsschutz bis zum Wegfall der          Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des Versiche-
   Transportunfähigkeit. Ist zu diesem Zeitpunkt eine medizinisch not-            rungsbeginns.
   wendige stationäre Heilbehandlung über einen Zeitraum von zwei                 Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt werden.
   Wochen hinaus erforderlich, werden die Kosten eines vom Versicherer
   veranlaßten Rücktransportes übernommen. Findet der Rücktransport               Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres folgenden Kalender-
   nicht statt, werden die Kosten einer medizinisch notwendigen sta-              jahr an ist der Beitrag für Jugendliche und von dem auf die Vollendung
   tionären Heilbehandlung bis zu zwei Wochen übernommen.                         des 20. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr an der für Erwachsene
                                                                                  zu entrichten.
   Die die Transportunfähigkeit verursachende Erkrankung ist dem Versi-i       2. Mahnkosten
   cherer unverzüglich schriftlich – mit einer die Diagnose und die
   Begründung der Transportunfähigkeit enthaltenden ärztlichen                    Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Beitragsrate
   Bescheinigung – anzuzeigen. Bei Verstoß gegen diese sich aus § 9               0,50 Euro.
   Abs. 2 MB/KK 94 ergebende Anzeigepflicht kann der Versicherer die           3. Leistungsunterlagen
   Leistungen mit der in § 6 Abs. 3 VVG (siehe Anhang zu den MB/KK 94)
                                                                                  Die entstandenen Aufwendungen sind durch Original- oder Dupli-
   genannte Einschränkung ablehnen (vgl. § 10 Abs. 1 MB/KK 94).
                                                                                  katrechnungen nachzuweisen, auf denen die Höhe der Leistung der
                                                                                  GKV bestätigt sein muß. Wenn die GKV nachweislich keine Leistung
3. Keine Leistungspflicht besteht
                                                                                  erbringt, müssen die Rechnungen im Original vorgelegt werden. Die
                                                                                  Rechnungsbelege müssen den Namen der behandelten Person, die
   – für Behandlungen, von denen bei Reiseantritt bekannt war, daß sie            Bezeichnung der Krankheit, die Behandlungstage und die Honorare für
     bei planmäßiger Durchführung der Reise stattfinden mußten, es sei            die einzelnen Behandlungen enthalten.
     denn, daß die Reise wegen des Todes des Ehegatten oder eines Ver-
      wandten ersten Grades unternommen wurde;                                    Bei Kosten, die während des Auslandsaufenthaltes entstehen, müssen
                                                                                  darüber hinaus aus den Rezepten das verordnete Arzneimittel, der
   – für Krankheiten und deren Folgen sowie für Unfallfolgen, zu deren            Preis und der Quittungsvermerk deutlich hervorgehen; bei Zahnbe-
     Behandlung die Auslandsreise angetreten wird;                                handlungen müssen die Belege die Bezeichnung der behandelten
   – für Krankheiten und deren Folgen sowie für Folgen von Unfällen und           Zähne und der daran vorgenommenen Behandlung ausweisen. Ein Lei-
     für Todesfälle, die durch aktive Teilnahme an Kriegsereignissen oder         stungsvermerk der GKV ist in diesem Fall nicht erforderlich.
     inneren Unruhen verursacht worden sind;                                      Bei stationärer Heilbehandlung sind die Mehrkosten für die allgemei-
   – für Behandlung geistiger und seelischer Störungen und Erkrankun-             nen Krankenhausleistungen des gewählten Krankenhauses nachzu-
     gen sowie für Psychotherapie;                                                weisen.
   – für Untersuchung und Behandlung wegen Schwangerschaft, Entbin                Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die erforderli-
     dung und Schwangerschaftsabbruch sowie deren Folgen. Kostener-               chen Nachweise erbracht sind.
     satz wird aber insoweit geleistet, als ärztliche Hilfe im Aufenthalts-    4. Überweisungs- und Übersetzungskosten
     land bei akut auftretenden Schwangerschaftskomplikationen
     einschließlich Fehlgeburt notwendig ist;                                     Abweichend von § 6 Abs. 5 MB/KK 94

   – für Maßnahmen bei Sterilität oder Infertilität einschließlich künstli-       – können nur die Mehrkosten abgezogen werden, die dadurch entste-
     cher Befruchtung;                                                              hen, daß der Versicherer Überweisungen in das Ausland vornimmt
                                                                                    oder auf Verlangen des Versicherungsnehmers besondere Überwei-
   – für Hilfsmittel (z. B. Brillen, Kontaktlinsen, Einlagen usw.), mit Aus-        sungsformen wählt,
     nahme von Gehstützen und Liegeschalen, die wegen akuter Erkran-
     kungen oder unfallbedingt erforderlich sind;                                 – werden Kosten für notwendige Übersetzungen nicht abgezogen.

                                                                                                                                                       7
D) Überschußverwendung                                                        Frauen jeweils ab 21 Jahre) dieses Tarifs die erforderlichen mit den in den
                                                                              technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistun-
Die Möglichkeiten der Überschußverwendung (z. B. Limitierung von Bei-         gen. Ergibt die Gegenüberstellung einer Beobachtungseinheit eine Abwei-
tragserhöhungen) sind in der Satzung geregelt.                                chung von mehr als 10 %, werden die Beiträge dieser Beobachtungsein-
                                                                              heit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung
E) Beitragsanpassung                                                          des Treuhänders angepaßt. Bei einer Abweichung von mehr als 5 % kön-
                                                                              nen die Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft
Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen        und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepaßt wer-
des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten oder            den. Im übrigen findet § 8 b MB/KK 94 Anwendung.
einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ändern.
Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jede
Beobachtungseinheit (Kinder und Jugendliche bis 20 Jahre; Männer und

Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs CEK-PLUS für Versicherte in der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen

A) Allgemeine Bestimmungen                                                     I. Kosten ambulanter Heilbehandlung
                                                                               Erstattet werden die Kosten ambulanter Heilbehandlungen für:
1. Versicherungsbedingungen
                                                                               1. Naturheilverfahren
   Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versiche-
   rungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustage-                a) Naturheilverfahren umfassen sämtliche Verrichtungen des Ge-
   geldversicherung,                                                                 bührenverzeichnisses für Heilpraktiker in der von den Heilpraktiker-
                                                                                     verbänden der Bundesrepublik Deutschland herausgegebenen
   Teil I: Musterbedingungen 1994 des Verbandes der privaten Kran-
                                                                                     jeweils gültigen Fassung (GebüH) und darüber hinaus sonstige
            kenversicherung (MB/KK 94) und
                                                                                     bewährte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, soweit sie
   Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen.                                              sich aus dem Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren (siehe
   Der Versicherer verzichtet auf das ihm nach § 14 Abs. 2 MB/KK 94                  Anhang) ergeben. Erstattungsfähig sind die Kosten bis zu den Min-
   zustehende ordentliche Kündigungsrecht.                                           destsätzen des jeweils gültigen GebüH bzw. bis zu den Mindestsät-
2. Personenkreis                                                                     zen der im Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren genannten
                                                                                     Gebührenziffern und Höchsterstattungsbeträgen zu 100%. Die Lei-
    Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des Versicher-                stungen der GKV werden vom erstattungsfähigen Betrag abgezo-
    ers wohnenden Personen. Versicherungsfähig sind ausschließlich Per-              gen. Wenn die GKV nachweislich keine Leistung erbringt, beträgt die
    sonen, die Anspruch auf Leistungen der GKV haben.                                tarifliche Leistung 80 % der erstattungsfähigen Kosten.
3. Versicherungsjahr                                                              b) Erstattungsfähig sind alle im Rahmen von Naturheilverfahren ver-
    Das Versicherungsjahr rechnet vom Tage des Versicherungsbeginns                  ordneten Medikamente zu 100 %. Die Leistungen der GKV werden
    an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 94).                                                 vom erstattungsfähigen Betrag abgezogen. Wenn die GKV nach
                                                                                     weislich keine Leistung erbringt, beträgt die tarifliche Leistung 80 %
    Bei Abschluß einer Versicherung nach diesem Tarif zu oder anstelle               der erstattungsfähigen Kosten.
    einer bestehenden Versicherung oder bei der Mitversicherung weiterer
                                                                                     Die Kosten für alle im Rahmen von Naturheilverfahren verordneten
    Personen wird das Versicherungsjahr dem bereits laufenden Versiche-
                                                                                     Medikamente - ausgenommen der Zuzahlungen nach § 31 Abs. 3
    rungsjahr angeglichen.
                                                                                     Satz 1 SGB V (siehe Nr. 3) - werden bis zu 150,- Euro je Kalender-
4. Erlaß der Wartezeiten                                                             jahr erstattet.
    Die allgemeinen und die besonderen Wartezeiten können erlassen             2. Ärztliche und zahnärztliche Behandlung („Praxisgebühr")
    werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der           Die nach § 28 Abs. 4 Satz 1 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen
    zu versichernden Person vorgelegt wird. Sie entfallen für die zu versi-       Zuzahlungen für die Inanspruchnahme eines an der ambulanten ärztli-
    chernde Person bei nach Vertragsabschluß eingetretenen Unfällen und           chen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Versorgung teilneh-
    für den Versicherungsschutz bei Auslandsaufenthalten gemäß                    menden Leistungserbringers werden mit 100 % bis zu 100,- Euro je
    Abschnitt B III.                                                              Kalenderjahr erstattet.
5. Zurechnung der Kostenerstattungen je Kalenderjahr                           3. Arznei- und Verbandmittel
    Die Kostenerstattungen des Versicherers werden dem Kalenderjahr                Die nach § 31 Abs. 3 Satz 1 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen
    zugerechnet, in dem die erstattungsfähigen Leistungen durchgeführt             Zuzahlungen zu Arznei- und Verbandmitteln werden mit 100 % erstat-
    bzw. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel bezogen werden.                  tet.
6. Ende des Versicherungsverhältnisses                                         4. Heilmittel
    Für Personen, die aus der GKV ausscheiden, endet das Versicherungs-            Die nach § 32 Abs. 2 Satz 1 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen
    verhältnis nach diesem Tarif zum Ende des Monats, in dem der                   Zuzahlungen zu Heilmitteln werden mit 100 % erstattet.
    Anspruch auf Leistungen der GKV endet.                                     5. Hilfsmittel
                                                                                   Die nach § 33 Abs. 2 Satz 5 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen
B) Leistungen des Versicherers                                                     Zuzahlungen zu Hilfsmitteln (außer Sehhilfen) werden mit 100 %
                                                                                   erstattet.
Der Versicherungsnehmer erhält für jede nach diesem Tarif versicherte          6. Brillen/Kontaktlinsen
Person, für die keine Versicherungsleistungen für das abzurechnende
Geschäftsjahr beantragt wurden, im Folgejahr eine Pauschalleistung als            a) Die nach Leistung der GKV verbleibenden Kosten für ärztlich verord
Ausgleich für entstandene Aufwendungen.                                              nete Brillen (einschließlich Brillengläser) oder Kontaktlinsen werden
                                                                                     bis zu 150,- Euro erstattet.
Die Pauschalleistung beträgt mindestens 3/12 der im Vorjahr für die versi-
cherte Person entrichteten Beiträge. Beträgt der leistungsfreie Zeitraum           b) Besteht nachweislich kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV,
mehr als ein Geschäftsjahr, erhöht sich die Pauschalleistung für jedes wei-           sind die Kosten für ärztlich verordnete Brillen (einschließlich Bril-
tere leistungsfreie Geschäftsjahr um 1/12 der im Vorjahr für die versicher-           lengläser) oder Kontaktlinsen zu 80 % des Rechnungsbetrages
te Person gezahlten Beiträge. Die maximale Pauschalleistung beträgt 6/12              erstattungsfähig; maximal werden die Kosten bis zu 200,- Euro je
der im Vorjahr für die versicherte Person gezahlten Beiträge.                         Kalenderjahr erstattet.

8
7. Rehabilitationsmaßnahmen/Mutter- oder Vater-Kind-Maßnahmen                          wird für jeden vollen Tag des Krankenhausaufenthaltes gezahlt.
   Die nach § 40 Abs. 5 und 6 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen#                       Bei Kindern bis zu 12 Jahren übernimmt der Versicherer die
   Zuzahlungen zu Rehabilitationsmaßnahmen und die nach § 41 Abs. 3                    Kosten der Unterkunft einer nahestehenden Person; für Kinder
   SGB V (siehe Anhang) vorgesehene Zuzahlung je Tag einer Mutter-                     von 9 bis 12 Jahren nur, wenn die Unterkunft der nahestehenden
   oder Vater-Kind-Maßnahme werden mit 100 % erstattet.                                Person medizinisch notwendig ist.
8. Fahrkosten                                                                       – den Transport zur stationären Behandlung mit einem speziellen
                                                                                       Krankenfahrzeug in das nächsterreichbare, für die Heilbehand-
   Die nach § 60 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen Zuzahlungen                  ung geeignete Krankenhaus.
   zu Fahrkosten werden mit 100 % erstattet.
                                                                                b) Rücktransportkosten
9. Vorsorgeuntersuchungen
                                                                                    Rücktransportkosten sind die Kosten, die durch den medizinisch
   Die Kosten für medizinisch notwendige ambulante Vorsorgeuntersu-                 notwendigen Rücktransport einer erkrankten Person in die Bundes-
   chungen, die in dem anhängenden Verzeichnis aufgeführt sind, sind zu             republik Deutschland entstehen, wenn aufgrund des Krankheitsbil-
   80 % erstattungsfähig; maximal werden die Kosten bis zu 150,- Euro je            des oder eventueller medizinischer Unterversorgung eine Heilbe-
   Kalenderjahr erstattet.                                                          handlung im Ausland nicht durchgeführt werden kann und eine
Beginnt die Versicherung nach diesem Tarif nicht am 1. Januar eines                 anschließende stationäre Heilbehandlung erfolgt. Die Kosten für
                                                                                    eine Begleitperson werden erstattet, sofern diese Begleitung medi-
Kalenderjahres, ermäßigen sich die Höchsterstattungsbeträge für dieses
                                                                                    zinisch notwendig war bzw. von den zuständigen Behörden oder der
Jahr um jeweils 1/12 für jeden Monat, in dem die Versicherung nicht
                                                                                    Fluggesellschaft angeordnet wurde.
bestanden hat.
                                                                                c) Überführungs- oder Bestattungskosten
II. Kosten stationärer Heilbehandlung                                               Überführungskosten sind die Kosten, die im Todesfall des Versi-
                                                                                    cherten während des Auslandsaufenthaltes durch Überführung in
1. Leistungsumfang                                                                  die Bundesrepublik Deutschland oder durch die Bestattung am Ster-
   Erstattet werden                                                                 beort entstehen, bis zu 10.000,– Euro; dies sind ausschließlich die
   a) die nach § 39 Abs. 4 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen Zuzahlun-              Transportkosten und die unmittelbaren Kosten zur Veranlassung
      gen je Tag eines vollstationären Krankenhausaufenthaltes.                     dieser Überführung durch ein Bestattungsunternehmen oder aus-
                                                                                    schließlich die Beisetzungskosten, die ein ortsansässiges Bestat-
   b) die nach § 60 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen Zuzahlun-              tungsunternehmen berechnet.
      gen zu Fahrkosten.
                                                                                d) Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im Ausland
   c) die Mehrkosten für Krankenhausleistungen nach § 39 Abs. 2 SGB V               Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im Ausland sind die in
      (siehe Anhang), die durch die Wahl eines anderen als in der ärztli-           Verbindung mit unmittelbarer ärztlicher Hilfe entstehenden Kosten
      chen Einweisung genannten Krankenhauses entstehen, soweit sie                 zur Rettung von Unfallverletzten bis zu einer Höhe von 2.500,– Euro
      die Leistungen der GKV übersteigen. Das gewählte Krankenhaus                  je versicherter Person.
      muß in der Bundesrepublik Deutschland liegen. Wenn die GKV             2. Abweichend von § 1 Abs. 4 MB/KK 94 besteht der Versicherungsschutz
      nachweislich keine Leistung erbringt, entfällt eine Erstattung nach       für alle vorübergehenden, die Dauer von 42 Tagen nicht überschreiten-
      diesem Tarif.                                                             den Auslandsaufenthalte, die von der versicherten Person nach Versi-
                                                                                cherungsbeginn angetreten werden. Bei einem Auslandsaufenthalt
2. Erläuterungen                                                                über einen Zeitraum von 42 Tagen hinaus besteht Versicherungsschutz
   Krankenhausleistungen umfassen die allgemeinen Krankenhauslei-               nur für die ersten 42 Tage des Auslandsaufenthaltes, es sei denn, daß
   stungen im Sinne der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Kranken-            ein verlängerter Versicherungsschutz vor Antritt der Reise besonders
   hausentgeltgesetzes.                                                         vereinbart wurde.
   Die ausdrückliche Leistungszusage des Versicherers nach § 4 Abs. 5           Ist die Rückreise bis zum Ende des vereinbarten Zeitraumes ohne
   MB/KK 94 ist nicht erforderlich.                                             Gefährdung der Gesundheit der versicherten Person (Transpor-
                                                                                tunfähigkeit) nicht möglich, verlängert sich – abweichend von § 1 Abs.
   § 5 Abs. 1 d MB/KK 94 bleibt unberührt, soweit es sich um Rehabilitati-      4 letzter Satz MB/KK 94 – der Versicherungsschutz bis zum Wegfall der
   onsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger handelt.                 Transportunfähigkeit. Ist zu diesem Zeitpunkt eine medizinisch not-
                                                                                wendige stationäre Heilbehandlung über einen Zeitraum von zwei
III. Kosten bei Auslandsaufenthalten                                            Wochen hinaus erforderlich, werden die Kosten eines vom Versicherer
1. Erstattet werden die während eines Auslandsaufenthaltes entstehen-           veranlaßten Rücktransportes übernommen. Findet der Rücktransport
   den                                                                          nicht statt, werden die Kosten einer medizinisch notwendigen sta-
                                                                                tionären Heilbehandlung bis zu zwei Wochen übernommen.
   a) Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlung für:
                                                                                Die die Transportunfähigkeit verursachende Erkrankung ist dem Versi-
      – ambulante ärztliche Heilbehandlung (nicht für Behandlung durch          cherer unverzüglich schriftlich – mit einer die Diagnose und die
        Heilpraktiker), einschließlich Röntgendiagnostik;                       Begründung der Transportunfähigkeit enthaltenden ärztlichen
      – Arznei-, Verband- und Heilmittel aufgrund ärztlicher Verordnung         Bescheinigung – anzuzeigen. Bei Verstoß gegen diese sich aus § 9
        außer Massagen, Bädern und medizinischen Packungen. Als Arz-            Abs. 2 MB/KK 94 ergebende Anzeigepflicht kann der Versicherer die
        neimittel gelten nicht, auch wenn sie ärztlich verordnet sind und       Leistungen mit der in § 6 Abs. 3 VVG (siehe Anhang zu den MB/KK 94)
        heilwirksame Stoffe enthalten: Badezusätze, kosmetische Mittel          genannte Einschränkung ablehnen (vgl. § 10 Abs. 1 MB/KK 94).
        (auch zur Behandlung des Haarausfalls), Desinfektionsmittel,         3. Keine Leistungspflicht besteht
        Vitamine, Nähr- und Stärkungsmittel, Präparate zur Behandlung           – für Behandlungen, von denen bei Reiseantritt bekannt war, daß sie
        der erektilen Dysfunktion und zur Gewichtsreduktion, Weine,                 bei planmäßiger Durchführung der Reise stattfinden mußten, es sei
        Mineralwässer, Mineralstoffpräparate u.ä.;                                  denn, daß die Reise wegen des Todes des Ehegatten oder eines
      – schmerzstillende Zahnbehandlungen und Zahnfüllungen in einfa-               Verwandten ersten Grades unternommen wurde;
        cher Ausführung sowie Reparaturen von Zahnersatz, nicht aber            – für Krankheiten und deren Folgen sowie für Unfallfolgen, zu deren
        Neuanfertigung von Zahnersatz einschließlich Kronen und Kiefer-             Behandlung die Auslandsreise angetreten wird;
        orthopädie;                                                             – für Krankheiten und deren Folgen sowie für Folgen von Unfällen und
      – stationäre Heilbehandlung einschließlich Operationen und Opera-            für Todesfälle, die durch aktive Teilnahme an Kriegsereignissen oder
        tionsnebenkosten. Ist die versicherte Person transportfähig und            inneren Unruhen verursacht worden sind;
        anschließend eine stationäre Heilbehandlung nach ärztlichem
                                                                                – für Behandlung geistiger und seelischer Störungen und Erkrankun-
        Befund von mehr als drei Wochen erforderlich, werden die Kosten
                                                                                   gen sowie für Psychotherapie;
        eines vom Versicherer veranlaßten Rücktransports übernommen.
                                                                                – für Untersuchung und Behandlung wegen Schwangerschaft, Entbin-
        Anstelle des Kostenersatzes für die vollstationäre Heilbehandlung
                                                                                   dung und Schwangerschaftsabbruch sowie deren Folgen. Kostener-
        kann ein Krankenhaustagegeld von 25,– Euro gewählt werden. Es
                                                                                   satz wird aber insoweit geleistet, als ärztliche Hilfe im Aufenthalts-

                                                                                                                                                       9
land bei akut auftretenden Schwangerschaftskomplikationen                      GKV bestätigt sein muß. Wenn die GKV nachweislich keine Leistung
       einschließlich Fehlgeburt notwendig ist;                                       erbringt, müssen die Rechnungen im Original vorgelegt werden. Die
   – für Maßnahmen bei Sterilität oder Infertilität einschließlich künstli-           Rechnungsbelege müssen den Namen der behandelten Person, die
       cher Befruchtung;                                                              Bezeichnung der Krankheit, die Behandlungstage und die Honorare für
                                                                                      die einzelnen Behandlungen enthalten.
   – für Hilfsmittel (z. B. Brillen, Kontaktlinsen, Einlagen usw.), mit Aus-
                                                                                      Bei Kosten, die während des Auslandsaufenthaltes entstehen, müssen
       nahme von Gehstützen und Liegeschalen, die wegen akuter Erkran-
                                                                                      darüber hinaus aus den Rezepten das verordnete Arzneimittel, der
       kungen oder unfallbedingt erforderlich sind;
                                                                                      Preis und der Quittungsvermerk deutlich hervorgehen; bei Zahnbe-
   – für Behandlungen, die bei der aktiven Teilnahme von Berufssport-                 handlungen müssen die Belege die Bezeichnung der behandelten
       lern an sportlichen oder sonstigen Wettkämpfen oder deren Vorbe-               Zähne und der daran vorgenommenen Behandlung ausweisen. Ein Lei-
       reitungen notwendig werden.                                                    stungsvermerk der GKV ist in diesem Fall nicht erforderlich.
4. Geltungsbereich für diesen Versicherungsschutz ist das Ausland. Als                Bei stationärer Heilbehandlung sind die Mehrkosten für die allgemei-
   Ausland gelten alle Länder außer demjenigen, in dem die versicherte                nen Krankenhausleistungen des gewählten Krankenhauses nachzu-
   Person ihren ständigen Wohnsitz hat. Die Bundesrepublik Deutschland                weisen.
   gilt als Inland.                                                                   Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die erforderli-
5. Umrechnung ausländischer Währung                                                   chen Nachweise erbracht sind.
   Als Kurs des Tages im Sinne von § 6 Abs. 4 MB/KK 94 gilt für gehan-            4. Überweisungs- und Übersetzungskosten
   delte Währungen der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen                  Abweichend von § 6 Abs. 5 MB/KK 94
   Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenz-              – können nur die Mehrkosten abgezogen werden, die dadurch entste-
   kurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkursstatistik“,                hen, daß der Versicherer Überweisungen in das Ausland vornimmt
   Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach                   oder auf Verlangen des Versicherungsnehmers besondere Überwei-
   jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird durch Bankbelege nach-                 sungsformen wählt;
   gewiesen, daß die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devi-
                                                                                     – werden Kosten für notwendige Übersetzungen nicht abgezogen.
   sen zu einem ungünstigeren Kurs erworben wurden.

C) Leistungen des Versicherungsnehmers                                            D) Überschußverwendung
                                                                                  Die Möglichkeiten der Überschußverwendung (z. B. Limitierung von Bei-
1. Jahresbeitrag
                                                                                  tragserhöhungen) sind in der Satzung geregelt.
   Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn nach dem jeweiligen Eintritt-
   salter festgesetzt (vgl. § 8 a MB/KK 94). Dieses errechnet sich aus dem        E) Beitragsanpassung
   Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des Versiche-
   rungsbeginns.                                                                  Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen
                                                                                  des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten oder
   Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt werden.                    einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ändern.
   Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres folgenden Kalender-            Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jede
   jahr an ist der Beitrag für Jugendliche und von dem auf die Vollendung         Beobachtungseinheit (Kinder und Jugendliche bis 20 Jahre; Männer und
   des 20. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr an der für Erwachsene              Frauen jeweils ab 21 Jahre) dieses Tarifs die erforderlichen mit den in den
   zu entrichten.                                                                 technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistun-
                                                                                  gen. Ergibt die Gegenüberstellung einer Beobachtungseinheit eine Abwei-
2. Mahnkosten                                                                     chung von mehr als 10 %, werden die Beiträge dieser Beobachtungsein-
     Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Beitragsrate              heit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung
     0,50 Euro.                                                                   des Treuhänders angepaßt. Bei einer Abweichung von mehr als 5 % kön-
3. Leistungsunterlagen                                                            nen die Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft
                                                                                  und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepaßt wer-
   Die entstandenen Aufwendungen sind durch Original- oder Dupli-                 den. Im übrigen findet § 8 b MB/KK 94 Anwendung.
   katrechnungen nachzuweisen, auf denen die Höhe der Leistung der

Liste der Vorsorgeuntersuchungen, die gemäß Abschnitt B I 9 erstattungsfähig sind:
 Früherkennungs-Untersuchung U6a im 15. bis 18. Lebensmonat                      Hautkrebs-Vorsorgeuntersuchung, einschließlich Dermatoskopie
 Früherkennungs-Untersuchung U7a im 30. bis 40. Lebensmonat                      Mammographie zur Brustkrebs-Früherkennung
 Früherkennungs-Untersuchung U9a im 8. Lebensjahr                                Ultraschalluntersuchung zur Brustkrebs-Früherkennung auf besonderen
 Früherkennungs-Untersuchung U9b im 10. Lebensjahr                               Wunsch der Frau

 Früherkennungs-Untersuchung J2 im 14. bis 16. Lebensjahr                        Untersuchung zur Früherkennung des Prostatakarzinoms durch Bestimmung
                                                                                 des prostataspezifischen Antigens („PSA-Test“)
 Großer Gesundheits-Check: Untersuchungen mit
                                                                                 Früherkennung von Schwerhörigkeit bei Neugeborenen mittels Bestimmung
 1. Anamnese                                                                     der otoakustischen Emissionen oder mittels Hirnstammaudiometrie („Audio-
    Erhebung der Eigen-, Familien- und Sozialanamnese, insbesondere              Check“)
    Erfassung des Risikoprofils
                                                                                 Untersuchung zur Früherkennung von Schwachsichtigkeit und Schielen im
 2. Klinische Untersuchung                                                       Kleinkind- und Vorschulalter durch instrumentelle Untersuchung („Schiel-
    Untersuchung zur Erhebung des vollständigen Status (Ganzkörperstatus)        Vorsorge“)
 ggf. einschließlich Belastungs-EKG, Lungenfunktionsprüfung, Ultraschallunter-   Früherkennung des Glaukoms (Grüner Star) mittels Perimetrie, Ophtal-
 suchung sowie Untersuchung verschiedener Blut- und Stoffwechselwerte            moskopie und/oder Tonometrie („Glaukom-Vorsorge“)
 Große Krebsvorsorge für Frauen: Klinische Untersuchung, einschließlich          Sonographische Untersuchung auf Vitalität des Fötus in der 6. bis 8. Schwanger-
 Untersuchung von Urin und Vaginalsekret, Blutuntersuchung und Ultraschall-      schaftswoche
 untersuchung der Organe des kleinen Beckens und der Nieren
                                                                                 Triple-Test zur Risikoabschätzung eines Morbus Down oder Neuralrohrdefektes
 Große Krebsvorsorge für Männer: Klinische Untersuchung, einschließlich          des Fötus auf Wunsch der Schwangeren außerhalb der GKV-Leistungspflicht
 Urinuntersuchung (ggf. mit Urinzytologie), Blutuntersuchung (PSA) und Ultra-
 schalluntersuchung der Prostata und Nieren

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