Allgemeine Versicherungsbedingungen für Zusatzversicherte Stand: 1.1.2005 Continentale Krankenversicherung a. G - mehr als eine Versicherung
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mehr als eine Versicherung Allgemeine Versicherungsbedingungen für Zusatzversicherte Stand: 1.1.2005 Continentale Krankenversicherung a. G.
Inhaltsübersicht
Kurzbeschreibung Seite
Tarif CE Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung 3
Tarif CEB-PLUS Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung 5
Tarif CEK-PLUS Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung 8
Tarif CEZ Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung 11
Tarif CEZK Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung 12
Tarif SGIK Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung mit Anspruch auf Kostenerstattung 13
SGB V Anhang zu den Tarifen CE, CEB-PLUS, CEK-PLUS, CEZ, CEZK und SGIK 17
Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren 18
Tarif Z1 Versicherung der Kosten von Zahnersatz von Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung 19
Tarif SGII Zusatzversicherung für Wahlleistungen bei stationärer Krankenhausbehandlung 20
Tarif SGR1 Optionstarif für die spätere Krankheitskostenvollversicherung mit Versicherung der Wahlleistungen bei stationären 22
Krankenhausbehandlungen und der Kosten bei Auslandsaufenthalten während der Mitgliedschaft bei der GKV
Tarif SV Privatärztliche Leistungen bei stationärer Krankenhausbehandlung 25
Tarif AV1 Optionstarif für die spätere Krankheitskostenvollversicherung 26
Tarif SII (Auszug) Krankenhaustagegeld 26
Tarif KS Kurkostenversicherung 27
Tarif KS1 Kurtagegeldversicherung 29
Besondere Bedingungen für Personen in einer Berufsausbildung (AZ) 30
Besondere Bedingungen für die große Anwartschaftsversicherung (AG) 31
Besondere Bedingungen für die Beitragsermäßigung im Alter (BE) 31
Tarif PZ Pflegezusatzversicherung 32Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs CE für Versicherte in der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen
A) Allgemeine Bestimmungen 2. Erhalten Personen, die nach dem 31.12.1978 geboren sind, von der
GKV keine Vorleistung, werden die Kosten für Zahnersatz im Rahmen
1. Versicherungsbedingungen der jeweils gültigen gesetzlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte
und Ärzte bis zu den Regelhöchstsätzen (2,3facher Satz der GOZ bzw.
Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versiche-
GOÄ; 1,8facher Satz bei Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O
rungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustage-
der GOÄ; 1,15facher Satz bei Leistungen nach Nr. 437 sowie nach
geldversicherung,
Abschnitt M der GOÄ) mit 20 % erstattet. Kosten für Zahnersatz sind in
Teil I: Musterbedingungen 1994 des Verbandes der privaten Kran- diesen Fällen die Gebühren für Heil- und Kostenpläne, Abformungs-
kenversicherung (MB/KK 94) und maßnahmen, prothetische, implantologische und bei der Eingliederung
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. von Aufbißbehelfen und Schienen erforderliche zahnärztliche Leistun-
gen (außer Parodontoseschienen), Wiederherstellung der Funktion von
2. Personenkreis Zahnersatz (Reparaturen), Brücken, Kronen und Stiftzähne sowie
Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des Versiche- Material- und Laborkosten. Die Kosten für implantologische Leistungen
rers wohnenden Personen, die das 65. Lebensjahr noch nicht über- sind nur dann erstattungsfähig, wenn andere ausreichende und
schritten und Anspruch auf Leistungen der GKV haben. Die Aufnahme zweckmäßige Behandlungsmaßnahmen nicht zur Verfügung stehen
von Personen mit einem Eintrittsalter über 65 Jahre ist zu besonderen und dies vor Behandlungsbeginn durch ein zahnärztliches Attest nach-
Bedingungen möglich. gewiesen wird.
II. Kosten stationärer Heilbehandlung
3. Versicherungsjahr
1. Erstattet werden die Mehrkosten für Krankenhausleistungen, die durch
Das Versicherungsjahr rechnet vom Tage des Versicherungsbeginns
die Wahl eines anderen als in der ärztlichen Einweisung genannten
an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 94).
Krankenhauses entstehen.
Bei Abschluß dieses Tarifs zu einer bestehenden Versicherung wird Krankenhausleistungen umfassen die allgemeinen Krankenhauslei-
das Versicherungsjahr entsprechend angeglichen, wobei das erste stungen im Sinne der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Kranken-
Versicherungsjahr mit dem bereits laufenden Versicherungsjahr endet. hausentgeltgesetzes sowie gesondert berechenbare Leistungen der
Treten Personen nachträglich einer bestehenden Versicherung bei, so Belegärzte, Beleghebammen und Belegentbindungspfleger im Mehr-
endet ihr erstes Versicherungsjahr mit dem laufenden Versicherungs- Bett-Zimmer. Mehr-Bett-Zimmer sind Zimmer mit mehr als zwei Bet-
jahr des Versicherungsnehmers. Die weiteren Versicherungsjahre wer- ten. Jede Unterkunft in einem Zwei- bzw. Ein-Bett-Zimmer ohne Mehr-
den denen des Versicherungsnehmers angepaßt. kosten gilt ebenfalls als Unterkunft im Mehr-Bett-Zimmer.
Soweit Krankenanstalten nach Pflegeklassen unterscheiden, ent-
4. Erlaß der Wartezeiten spricht die 3. Pflegeklasse dem Mehr-Bett-Zimmer oder jeder Unter-
Die allgemeinen und die besonderen Wartezeiten können erlassen kunft ohne Mehrkosten für ein Zwei- bzw. Ein-Bett-Zimmer.
werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der 2. Der Versicherer kann sich auf die fehlende Leistungszusage gemäß § 4
zu versichernden Person vorgelegt wird. Sie entfallen für den Versiche- Abs. 5 MB/KK 94 nicht berufen, wenn ausschließlich medizinisch
rungsschutz bei Auslandsaufenthalten gemäß Abschnitt B III. notwendige Heilbehandlungen durchgeführt wurden, die eine stationä-
re Behandlung erforderten, wenn es sich um eine Notfalleinweisung
5. Ende des Versicherungsverhältnisses handelte, wenn die Krankenanstalt das einzige Versorgungskranken-
Für Personen, die aus der GKV ausscheiden, endet das Versicherungs- haus in der Umgebung des Wohnortes des Versicherten war oder wenn
verhältnis nach diesem Tarif zum Ende des Monats, in dem die Mit- während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkran-
gliedschaft in der GKV endet. Das Versicherungsverhältnis kann unter kung auftrat, die eine medizinisch notwendige stationäre Behandlung
den in § 3 Abs. 5 MB/KK 94 vorgesehenen Vergünstigungen und Vor- erforderte.
aussetzungen als Krankheitskostenversicherung für ambulante, sta- Die tariflichen Leistungen werden auch dann gewährt, wenn sich
tionäre und zahnärztliche Behandlungen fortgesetzt werden, wobei für innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung einer Krankenhausbe-
schwebende Versicherungsfälle die Leistungen höchstens im gleichen handlung, für die Leistungspflicht besteht, eine vom Krankenhausarzt
Umfang des bisherigen Versicherungsschutzes erbracht werden. veranlaßte weitere Behandlung in einer Krankenanstalt gemäß § 4 Abs.
5 MB/KK 94 anschließt. Voraussetzung ist, daß die Anschlußbehand-
lung notwendig ist, um die zuvor im Krankenhaus behandelte Krank-
B) Leistungen des Versicherers heit zu heilen oder zu bessern. Der vorherigen Leistungszusage des
Versicherers gemäß § 4 Abs. 5 MB/KK 94 bedarf es nicht.
Erstattet werden im tariflichen Rahmen die Kosten, soweit sie die Leistun- § 5 Abs. 1 d MB/KK 94 bleibt unberührt, soweit es sich um Rehabilita-
gen der GKV übersteigen. Erfolgt keine Leistung durch die GKV, so entfällt tionsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger handelt.
auch eine Erstattung nach diesem Tarif mit Ausnahme der Erstattung der
Kosten bei Auslandsaufenthalten und der Kosten für Zahnersatz von Per- III. Kosten bei Auslandsaufenthalten
sonen, die nach dem 31.12.1978 geboren sind.
1. Erstattet werden die während eines Auslandsaufenthaltes entstehen-
den
I. Kosten zahnärztlicher Leistungen
a) Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlung, und zwar für:
1. Erstattet werden 20% des gemäß § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V (siehe
– ambulante ärztliche Heilbehandlung (nicht für Behandlung
Anhang) festgesetzten Betrages für die jeweilige Regelversorgung mit
durch Heilpraktiker);
Zahnersatz (zahntechnische Leistungen und zahnärztliche Behand-
lung). – Arznei-, Verband- und Heilmittel aufgrund ärztlicher Verord-
3nung außer Massagen, Bädern und medizinischen Packungen. Erkrankung oder unfallbedingt erforderlich sind;
Als Arzneimittel gelten nicht, auch wenn sie ärztlich verordnet – für weder im jeweiligen Aufenthaltsland noch im Inland wissen-
sind und heilwirksame Stoffe enthalten: kosmetische Präparate schaftlich allgemein anerkannte Untersuchungs- oder Behand-
sowie Nähr- und Stärkungspräparate; lungsmethoden und Arzneimittel.
– schmerzstillende Zahnbehandlungen und Zahnfüllungen in ein- 4. Geltungsbereich für diesen Versicherungsschutz ist das Ausland. Als
facher Ausführung sowie Reparaturen von Zahnersatz, nicht Ausland gelten alle Länder außer demjenigen, in dem die versicherte
aber Neuanfertigung von Zahnersatz einschl. Kronen sowie Kie- Person ihren ständigen Wohnsitz hat.
ferorthopädie;
5. Als Inland gilt die Bundesrepublik Deutschland.
– stationäre Heilbehandlung einschließlich Operationen und Ope-
6. Umrechnung ausländischer Währung
rations-Nebenkosten;
Als Kurs des Tages im Sinne von § 6 Abs. 4 MB/KK 94 gilt für gehan-
– den Transport zur stationären Behandlung in das nächster-
delte Währungen der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen
reichbare Krankenhaus.
Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenz-
b) Rücktransportkosten kurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkursstatistik“,
Rücktransportkosten sind die Kosten, die durch den medizinisch Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach
notwendigen Rücktransport einer erkrankten Person in das Inland jeweils neuestem Stand, es sei denn, die versicherte Person weist
entstehen, wenn aufgrund des Krankheitsbildes oder eventueller durch Bankbelege nach, daß sie die zur Bezahlung der Rechnungen
medizinischer Unterversorgung eine Heilbehandlung im Ausland notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben hat.
nicht durchgeführt werden kann und eine anschließende stationäre
Heilbehandlung erfolgt.
C) Leistungen des Versicherungsnehmers
Die Kosten für eine Begleitperson werden ebenfalls erstattet,
sofern die Begleitung medizinisch notwendig war oder von der
Fluggesellschaft angeordnet wurde. 1. Jahresbeitrag
c) Überführungskosten Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn nach dem jeweiligen Ein-
trittsalter festgesetzt (vgl. § 8 a MB/KK 94). Dieses errechnet sich aus
Überführungskosten sind entweder die Kosten, die im Todesfall des
dem Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des Ver-
Versicherten während des Auslandsaufenthaltes durch die Über-
sicherungsbeginns.
führung in das Inland entstehen, oder die Kosten, die durch die
Bestattung am Sterbeort entstehen. Erstattungsfähig sind die Die Zahlung des Jahresbeitrages kann in monatlichen Raten erfolgen.
Kosten bis zu 10.226,– Euro. Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres folgenden Kalender-
2. Abweichend von § 1 Abs. 4 MB/KK 94 besteht der Versicherungsschutz jahr an ist der Beitrag für Jugendliche und von dem auf die Vollendung
für alle vorübergehenden die Dauer von 42 Tagen nicht überschreiten- des 20. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr an der für Erwachsene
den Auslandsaufenthalte, die von der versicherten Person nach Versi- zu entrichten.
cherungsbeginn angetreten werden. Bei einem Auslandsaufenthalt
über einen Zeitraum von 42 Tagen hinaus besteht Versicherungsschutz 2. Beitragszuschlag
nur für die ersten 42 Tage des Auslandsaufenthaltes, es sei denn, daß Für erschwerte Risiken können Beitragszuschläge vereinbart werden.
der Versicherungsschutz vor Antritt der Reise durch besondere Verein-
barung ausgedehnt wird.
3. Mahnkosten
Ist die Rückreise bis zum Ende des vereinbarten Zeitraumes ohne
Gefährdung der Gesundheit der versicherten Person (Transport- Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Beitragsrate
unfähigkeit) nicht möglich, verlängert sich – unbeschadet des § 1 Abs. 0,50 Euro.
4 letzter Satz MB/KK 94 – der Versicherungsschutz bis zum Wegfall der
Transportunfähigkeit. Ist zu diesem Zeitpunkt eine medizinisch not- 4. Leistungsunterlagen
wendige stationäre Heilbehandlung über einen Zeitraum von zwei Die Rechnungen müssen in Urschrift vorgelegt werden und spezifiziert
Wochen hinaus erforderlich, werden die Kosten eines vom Versicherer sein, insbesondere den Vor- und Zunamen der behandelten Person, die
veranlaßten Rücktransportes übernommen; ansonsten werden die Krankheitsbezeichnung und die Behandlungstage enthalten. Soweit
Kosten einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung bis Duplikatrechnungen vorgelegt werden, muß die Vorleistung eines
zu zwei Wochen übernommen. anderen Kostenträgers betragsmäßig bestätigt sein.
Die die Transportunfähigkeit verursachende Erkrankung ist dem Versi- Bei Kosten, die während des Auslandsaufenthaltes entstehen, müssen
cherer unverzüglich schriftlich – mit einer die Diagnose und die darüber hinaus aus den Rezepten das verordnete Arzneimittel, der
Begründung der Transportunfähigkeit enthaltende ärztlichen Beschei- Preis und der Quittungsvermerk deutlich hervorgehen; bei Zahnbe-
nigung – anzuzeigen. Bei Verstoß gegen diese sich aus § 9 Abs. 2 handlungen müssen die Belege die Bezeichnung der behandelten
MB/KK 94 ergebende Anzeigepflicht kann der Versicherer die Leistun- Zähne und der daran vorgenommenen Behandlung tragen. Der Versi-
gen mit der in § 6 Abs. 3 VVG genannten Einschränkung ablehnen (vgl. cherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die erforderlichen Nach-
§ 10 Abs. 1 MB/KK 94). weise erbracht sind.
3. Keine Leistungspflicht besteht
– für Krankheiten und Folgen sowie für Unfallfolgen, zu deren 5. Überweisungs- und Übersetzungskosten
Behandlung die Auslandsreise angetreten wird;
Abweichend von § 6 Abs. 5 MB/KK 94
– für Behandlung geistiger und seelischer Störungen und Erkrankun- – können nur die Mehrkosten abgezogen werden, die dadurch ent-
gen sowie für psychosomatische Behandlung (z. B. Hypnose, auto- stehen, daß der Versicherer Überweisungen in das Ausland vor-
genes Training) und Psychotherapie; nimmt oder auf Verlangen des Versicherungsnehmers besondere
– für Entbindung (ausgenommen Frühgeburt) und Schwanger- Überweisungsformen wählt,
schaftsabbruch sowie deren Folgen; – werden Kosten für notwendige Übersetzungen nicht abgezogen.
– für Hilfsmittel, z. B. Brillen, Kontaktlinsen, Einlagen usw., mit Aus-
nahme von Gehstützen und Liegeschalen, die wegen akuter
4D) Beitragsrückerstattung gen ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest
jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen
Versicherte Personen, Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen. Ergibt
1. die für das abzurechnende Geschäftsjahr keine Versicherungsleistun- diese Gegenüberstellung eine Abweichung von mehr als 10%, werden
gen erhalten haben und alle Beiträge dieses Tarifs vom Versicherer überprüft und, soweit erfor-
2. deren Beitragsraten für alle 12 Monate spätestens am 31. 12. des Jah- derlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepaßt. Bei einer Abwei-
res voll und ohne Gerichtsverfahren gezahlt worden sind und chung von mehr als 5% können alle Beiträge dieses Tarifs vom Versi-
3. deren Versicherung am 31. 12. des abzurechnenden Jahres minde- cherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des
stens ein Jahr bestanden hat und Treuhänders angepaßt werden. Im übrigen findet § 8 b MB/KK 94
Anwendung.
4. deren Versicherung am 1. 7. des Folgejahres noch in Kraft ist, es sei
denn, daß sie im Folgejahr durch Tod oder Eintritt der Versicherungs-
pflicht endet, 2. Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen
haben Anspruch auf eine Beitragsrückerstattung, sofern und soweit eine § 18 MB/KK 94 bleibt unberührt.
solche satzungsgemäß von der Mitgliedervertreterversammlung, die auch
den Zeitpunkt der Auszahlung festsetzt, beschlossen wird.
E) Tarifanpassung
1. Beitragsanpassung
Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Lei-
stungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungs-
kosten oder einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistun-
Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs CEB-PLUS für Versicherte in der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen
A) Allgemeine Bestimmungen für den Versicherungsschutz bei Auslandsaufenthalten gemäß
Abschnitt B III.
1. Versicherungsbedingungen
Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versiche- 5. Zurechnung der Kostenerstattungen je Kalenderjahr
rungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustage- Die Kostenerstattungen des Versicherers werden dem Kalenderjahr
geldversicherung, zugerechnet, in dem die erstattungsfähigen Leistungen durchgeführt
bzw. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel bezogen werden.
Teil I: Musterbedingungen 1994 des Verbandes der privaten Kran-
kenversicherung (MB/KK 94) und
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. 6. Ende des Versicherungsverhältnisses
Der Versicherer verzichtet auf das ihm nach § 14 Abs. 2 MB/KK 94 Für Personen, die aus der GKV ausscheiden, endet das Versicherungs-
zustehende ordentliche Kündigungsrecht. verhältnis nach diesem Tarif zum Ende des Monats, in dem der
Anspruch auf Leistungen der GKV endet.
2. Personenkreis
Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des Versicher-
B) Leistungen des Versicherers
ers wohnenden Personen. Versicherungsfähig sind ausschließlich Per- Der Versicherungsnehmer erhält für jede nach diesem Tarif versicherte
sonen, die Anspruch auf Leistungen der GKV haben. Person, für die keine Versicherungsleistungen für das abzurechnende
Geschäftsjahr beantragt wurden, im Folgejahr eine Pauschalleistung als
3. Versicherungsjahr Ausgleich für entstandene Aufwendungen.
Das Versicherungsjahr rechnet vom Tage des Versicherungsbeginns Die Pauschalleistung beträgt mindestens 3/12 der im Vorjahr für die versi-
an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 94). cherte Person entrichteten Beiträge. Beträgt der leistungsfreie Zeitraum
Bei Abschluß einer Versicherung nach diesem Tarif zu oder anstelle mehr als ein Geschäftsjahr, erhöht sich die Pauschalleistung für jedes wei-
einer bestehenden Versicherung oder bei der Mitversicherung weiterer tere leistungsfreie Geschäftsjahr um 1/12 der im Vorjahr für die versicher-
Personen wird das Versicherungsjahr dem bereits laufenden Versiche- te Person gezahlten Beiträge. Die maximale Pauschalleistung beträgt 6/12
rungsjahr angeglichen. der im Vorjahr für die versicherte Person gezahlten Beiträge.
I. Kosten ambulanter Heilbehandlung
4. Erlaß der Wartezeiten Erstattet werden die Kosten ambulanter Heilbehandlungen für:
Die allgemeinen und die besonderen Wartezeiten können erlassen
werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der 1. Naturheilverfahren
zu versichernden Person vorgelegt wird. Sie entfallen für die zu versi- a) Naturheilverfahren umfassen sämtliche Verrichtungen des Gebühren-
chernde Person bei nach Vertragsabschluß eingetretenen Unfällen und verzeichnisses für Heilpraktiker in der von den Heilpraktikerverbän-
5den der Bundesrepublik Deutschland herausgegebenen jeweils gül- weislich keine Leistung erbringt, entfällt eine Erstattung nach diesem
tigen Fassung (GebüH) und darüber hinaus sonstige bewährte Unter- Tarif.
suchungs- und Behandlungsmethoden, soweit sie sich aus dem Lei-
stungsverzeichnis Naturheilverfahren (siehe Anhang) ergeben. 2. Erläuterungen
Erstattungsfähig sind die Kosten bis zu den Mindestsätzen des Krankenhausleistungen umfassen die allgemeinen Krankenhauslei-
jeweils gültigen GebüH bzw. bis zu den Mindestsätzen der im Lei- stungen im Sinne der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Kranken-
stungsverzeichnis Naturheilverfahren genannten Gebührenziffern hausentgeltgesetzes.
und Höchsterstattungsbeträgen zu 100%. Die Leistungen der GKV
Die ausdrückliche Leistungszusage des Versicherers nach § 4 Abs. 5
werden vom erstattungsfähigen Betrag abgezogen. Wenn die GKV
MB/KK 94 ist nicht erforderlich.
nachweislich keine Leistung erbringt, beträgt die tarifliche Leistung
50 % der erstattungsfähigen Kosten. § 5 Abs. 1 d MB/KK 94 bleibt unberührt, soweit es sich um Rehabilitati-
onsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger handelt.
b) Erstattungsfähig sind alle im Rahmen von Naturheilverfahren ver-
ordneten Medikamente zu 100 %. Die Leistungen der GKV werden
III. Kosten bei Auslandsaufenthalten
vom erstattungsfähigen Betrag abgezogen. Wenn die GKV nach
weislich keine Leistung erbringt, beträgt die tarifliche Leistung 50 %
1. Erstattet werden die während eines Auslandsaufenthaltes entstehenden
der erstattungsfähigen Kosten.
a) Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlung für:
Die Kosten für alle im Rahmen von Naturheilverfahren verordneten
Medikamente – ausgenommen der Zuzahlungen nach § 31 Abs. 3 – ambulante ärztliche Heilbehandlung (nicht für Behandlung durch
Satz 1 SGB V (siehe Nr. 2) – werden bis zu 100,– Euro je Kalender- Heilpraktiker), einschließlich Röntgendiagnostik;
jahr erstattet.
– Arznei-, Verband- und Heilmittel aufgrund ärztlicher Verordnung
außer Massagen, Bädern und medizinischen Packungen. Als Arz-
2. Arznei- und Verbandmittel neimittel gelten nicht, auch wenn sie ärztlich verordnet sind und
Die nach § 31 Abs. 3 Satz 1 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen heilwirksame Stoffe enthalten: Badezusätze, kosmetische Mittel
Zuzahlungen zu Arznei- und Verbandmitteln werden mit 100 % erstat- (auch zur Behandlung des Haarausfalls), Desinfektionsmittel, Vita-
tet. mine, Nähr- und Stärkungsmittel, Präparate zur Behandlung der
erektilen Dysfunktion und zur Gewichtsreduktion, Weine, Mineral-
3. Heilmittel wässer, Mineralstoffpräparate u.ä.;
Die nach § 32 Abs. 2 Satz 1 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen
– schmerzstillende Zahnbehandlungen und Zahnfüllungen in einfa-
Zuzahlungen zu Heilmitteln werden mit 100 % erstattet.
cher Ausführung sowie Reparaturen von Zahnersatz, nicht aber
Neuanfertigung von Zahnersatz einschließlich Kronen und Kiefer-
4. Brillen/Kontaktlinsen orthopädie;
a) Die nach Leistung der GKV verbleibenden Kosten für ärztlich verord- – stationäre Heilbehandlung einschließlich Operationen und Opera-
nete Brillen (einschließlich Brillengläser) oder Kontaktlinsen werden tionsnebenkosten. Ist die versicherte Person transportfähig und
bis zu 77,– Euro erstattet. anschließend eine stationäre Heilbehandlung nach ärztlichem Be-
b) Besteht nachweislich kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV, fund von mehr als drei Wochen erforderlich, werden die Kosten
sind die Kosten für ärztlich verordnete Brillen (einschließlich Bril- eines vom Versicherer veranlaßten Rücktransports übernommen.
lengläser) oder Kontaktlinsen zu 80 % des Rechnungsbetrages
erstattungsfähig; maximal werden die Kosten bis zu 100,- Euro je Anstelle des Kostenersatzes für eine vollstationäre Heilbehand-
Kalenderjahr erstattet. lung kann ein Krankenhaustagegeld von 25,– Euro gewählt wer-
den. Es wird für jeden vollen Tag des Krankenhausaufenthaltes
5. Fahrkosten gezahlt.
Die nach § 60 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen Zuzahlungen Bei Kindern bis zu 12 Jahren übernimmt der Versicherer die
zu Fahrkosten werden mit 100% erstattet. Kosten der Unterkunft einer nahestehenden Person; für Kinder
von 9 bis 12 Jahren nur, wenn die Unterkunft der nahestehenden
Beginnt die Versicherung nach diesem Tarif nicht am 1. Januar eines Person medizinisch notwendig ist.
Kalenderjahres, ermäßigen sich die Höchsterstattungsbeträge für dieses
Jahr um jeweils 1/12 für jeden Monat, in dem die Versicherung nicht – den Transport zur stationären Behandlung mit einem speziellen
bestanden hat. Krankenfahrzeug in das nächsterreichbare, für die Heilbehand-
lung geeignete Krankenhaus.
II. Kosten stationärer Heilbehandlung b) Rücktransportkosten
1. Leistungsumfang Rücktransportkosten sind die Kosten, die durch den medizinisch
notwendigen Rücktransport einer erkrankten Person in die Bundes-
Erstattet werden
republik Deutschland entstehen, wenn aufgrund des Krankheitsbil-
a) die nach § 39 Abs. 4 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen Zuzahlun- des oder eventueller medizinischer Unterversorgung eine Heilbe-
gen je Tag eines vollstationären Krankenhausaufenthaltes. handlung im Ausland nicht durchgeführt werden kann und eine
anschließende stationäre Heilbehandlung erfolgt. Die Kosten für eine
b) die nach § 60 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen Zuzahlun-
Begleitperson werden erstattet, sofern diese Begleitung medizinisch
gen zu Fahrkosten.
notwendig war bzw. von den zuständigen Behörden oder der Flug-
c) die Mehrkosten für Krankenhausleistungen nach § 39 Abs. 2 SGB V gesellschaft angeordnet wurde.
(siehe Anhang), die durch die Wahl eines anderen als in der ärztli-
c) Überführungs- oder Bestattungskosten
chen Einweisung genannten Krankenhauses entstehen, soweit sie
die Leistungen der GKV übersteigen. Das gewählte Krankenhaus Überführungskosten sind die Kosten, die im Todesfall des Versicher-
muß in der Bundesrepublik Deutschland liegen. Wenn die GKV nach- ten während des Auslandsaufenthaltes durch Überführung in die
6Bundesrepublik Deutschland oder durch die Bestattung am Sterbeort – für Behandlungen, die bei der aktiven Teilnahme von Berufssportlern
entstehen, bis zu 10.000,– Euro; dies sind ausschließlich die Trans- an sportlichen oder sonstigen Wettkämpfen oder deren Vorbereitun-
portkosten und die unmittelbaren Kosten zur Veranlassung dieser gen notwendig werden.
Überführung durch ein Bestattungsunternehmen oder ausschließlich 4. Geltungsbereich für diesen Versicherungsschutz ist das Ausland. Als
die Beisetzungskosten, die ein ortsansässiges Bestattungsunterneh- Ausland gelten alle Länder außer demjenigen, in dem die versicherte
men berechnet. Person ihren ständigen Wohnsitz hat. Die Bundesrepublik Deutschland
d) Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im Ausland gilt als Inland.
Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im Ausland sind die in
5. Umrechnung ausländischer Währung
Verbindung mit unmittelbarer ärztlicher Hilfe entstehenden Kosten
zur Rettung von Unfallverletzten bis zu einer Höhe von 2.500,– Euro Als Kurs des Tages im Sinne von § 6 Abs. 4 MB/KK 94 gilt für gehan-
je versicherter Person. delte Währungen der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen
Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenz-
2. Abweichend von § 1 Abs. 4 MB/KK 94 besteht der Versicherungsschutz kurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkursstatistik“,
für alle vorübergehenden, die Dauer von 42 Tagen nicht überschreiten- Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach
den Auslandsaufenthalte, die von der versicherten Person nach Vers-i jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird durch Bankbelege nach-
cherungsbeginn angetreten werden. Bei einem Auslandsaufenthalt gewiesen, daß die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devi-
über einen Zeitraum von 42 Tagen hinaus besteht Versicherungsschutz sen zu einem ungünstigeren Kurs erworben wurden.
nur für die ersten 42 Tage des Auslandsaufenthaltes, es sei denn, daß
ein verlängerter Versicherungsschutz vor Antritt der Reise besonders C) Leistungen des Versicherungsnehmers
vereinbart wurde.
1. Jahresbeitrag
Ist die Rückreise bis zum Ende des vereinbarten Zeitraumes ohne
Gefährdung der Gesundheit der versicherten Person (Transpor- Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn nach dem jeweiligen Eintritt-
tunfähigkeit) nicht möglich, verlängert sich – abweichend von § 1 Abs. salter festgesetzt (vgl. § 8 a MB/KK 94). Dieses errechnet sich aus dem
4 letzter Satz MB/KK 94 – der Versicherungsschutz bis zum Wegfall der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des Versiche-
Transportunfähigkeit. Ist zu diesem Zeitpunkt eine medizinisch not- rungsbeginns.
wendige stationäre Heilbehandlung über einen Zeitraum von zwei Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt werden.
Wochen hinaus erforderlich, werden die Kosten eines vom Versicherer
veranlaßten Rücktransportes übernommen. Findet der Rücktransport Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres folgenden Kalender-
nicht statt, werden die Kosten einer medizinisch notwendigen sta- jahr an ist der Beitrag für Jugendliche und von dem auf die Vollendung
tionären Heilbehandlung bis zu zwei Wochen übernommen. des 20. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr an der für Erwachsene
zu entrichten.
Die die Transportunfähigkeit verursachende Erkrankung ist dem Versi-i 2. Mahnkosten
cherer unverzüglich schriftlich – mit einer die Diagnose und die
Begründung der Transportunfähigkeit enthaltenden ärztlichen Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Beitragsrate
Bescheinigung – anzuzeigen. Bei Verstoß gegen diese sich aus § 9 0,50 Euro.
Abs. 2 MB/KK 94 ergebende Anzeigepflicht kann der Versicherer die 3. Leistungsunterlagen
Leistungen mit der in § 6 Abs. 3 VVG (siehe Anhang zu den MB/KK 94)
Die entstandenen Aufwendungen sind durch Original- oder Dupli-
genannte Einschränkung ablehnen (vgl. § 10 Abs. 1 MB/KK 94).
katrechnungen nachzuweisen, auf denen die Höhe der Leistung der
GKV bestätigt sein muß. Wenn die GKV nachweislich keine Leistung
3. Keine Leistungspflicht besteht
erbringt, müssen die Rechnungen im Original vorgelegt werden. Die
Rechnungsbelege müssen den Namen der behandelten Person, die
– für Behandlungen, von denen bei Reiseantritt bekannt war, daß sie Bezeichnung der Krankheit, die Behandlungstage und die Honorare für
bei planmäßiger Durchführung der Reise stattfinden mußten, es sei die einzelnen Behandlungen enthalten.
denn, daß die Reise wegen des Todes des Ehegatten oder eines Ver-
wandten ersten Grades unternommen wurde; Bei Kosten, die während des Auslandsaufenthaltes entstehen, müssen
darüber hinaus aus den Rezepten das verordnete Arzneimittel, der
– für Krankheiten und deren Folgen sowie für Unfallfolgen, zu deren Preis und der Quittungsvermerk deutlich hervorgehen; bei Zahnbe-
Behandlung die Auslandsreise angetreten wird; handlungen müssen die Belege die Bezeichnung der behandelten
– für Krankheiten und deren Folgen sowie für Folgen von Unfällen und Zähne und der daran vorgenommenen Behandlung ausweisen. Ein Lei-
für Todesfälle, die durch aktive Teilnahme an Kriegsereignissen oder stungsvermerk der GKV ist in diesem Fall nicht erforderlich.
inneren Unruhen verursacht worden sind; Bei stationärer Heilbehandlung sind die Mehrkosten für die allgemei-
– für Behandlung geistiger und seelischer Störungen und Erkrankun- nen Krankenhausleistungen des gewählten Krankenhauses nachzu-
gen sowie für Psychotherapie; weisen.
– für Untersuchung und Behandlung wegen Schwangerschaft, Entbin Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die erforderli-
dung und Schwangerschaftsabbruch sowie deren Folgen. Kostener- chen Nachweise erbracht sind.
satz wird aber insoweit geleistet, als ärztliche Hilfe im Aufenthalts- 4. Überweisungs- und Übersetzungskosten
land bei akut auftretenden Schwangerschaftskomplikationen
einschließlich Fehlgeburt notwendig ist; Abweichend von § 6 Abs. 5 MB/KK 94
– für Maßnahmen bei Sterilität oder Infertilität einschließlich künstli- – können nur die Mehrkosten abgezogen werden, die dadurch entste-
cher Befruchtung; hen, daß der Versicherer Überweisungen in das Ausland vornimmt
oder auf Verlangen des Versicherungsnehmers besondere Überwei-
– für Hilfsmittel (z. B. Brillen, Kontaktlinsen, Einlagen usw.), mit Aus- sungsformen wählt,
nahme von Gehstützen und Liegeschalen, die wegen akuter Erkran-
kungen oder unfallbedingt erforderlich sind; – werden Kosten für notwendige Übersetzungen nicht abgezogen.
7D) Überschußverwendung Frauen jeweils ab 21 Jahre) dieses Tarifs die erforderlichen mit den in den
technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistun-
Die Möglichkeiten der Überschußverwendung (z. B. Limitierung von Bei- gen. Ergibt die Gegenüberstellung einer Beobachtungseinheit eine Abwei-
tragserhöhungen) sind in der Satzung geregelt. chung von mehr als 10 %, werden die Beiträge dieser Beobachtungsein-
heit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung
E) Beitragsanpassung des Treuhänders angepaßt. Bei einer Abweichung von mehr als 5 % kön-
nen die Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft
Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepaßt wer-
des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten oder den. Im übrigen findet § 8 b MB/KK 94 Anwendung.
einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ändern.
Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jede
Beobachtungseinheit (Kinder und Jugendliche bis 20 Jahre; Männer und
Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs CEK-PLUS für Versicherte in der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen
A) Allgemeine Bestimmungen I. Kosten ambulanter Heilbehandlung
Erstattet werden die Kosten ambulanter Heilbehandlungen für:
1. Versicherungsbedingungen
1. Naturheilverfahren
Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versiche-
rungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustage- a) Naturheilverfahren umfassen sämtliche Verrichtungen des Ge-
geldversicherung, bührenverzeichnisses für Heilpraktiker in der von den Heilpraktiker-
verbänden der Bundesrepublik Deutschland herausgegebenen
Teil I: Musterbedingungen 1994 des Verbandes der privaten Kran-
jeweils gültigen Fassung (GebüH) und darüber hinaus sonstige
kenversicherung (MB/KK 94) und
bewährte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, soweit sie
Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. sich aus dem Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren (siehe
Der Versicherer verzichtet auf das ihm nach § 14 Abs. 2 MB/KK 94 Anhang) ergeben. Erstattungsfähig sind die Kosten bis zu den Min-
zustehende ordentliche Kündigungsrecht. destsätzen des jeweils gültigen GebüH bzw. bis zu den Mindestsät-
2. Personenkreis zen der im Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren genannten
Gebührenziffern und Höchsterstattungsbeträgen zu 100%. Die Lei-
Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des Versicher- stungen der GKV werden vom erstattungsfähigen Betrag abgezo-
ers wohnenden Personen. Versicherungsfähig sind ausschließlich Per- gen. Wenn die GKV nachweislich keine Leistung erbringt, beträgt die
sonen, die Anspruch auf Leistungen der GKV haben. tarifliche Leistung 80 % der erstattungsfähigen Kosten.
3. Versicherungsjahr b) Erstattungsfähig sind alle im Rahmen von Naturheilverfahren ver-
Das Versicherungsjahr rechnet vom Tage des Versicherungsbeginns ordneten Medikamente zu 100 %. Die Leistungen der GKV werden
an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 94). vom erstattungsfähigen Betrag abgezogen. Wenn die GKV nach
weislich keine Leistung erbringt, beträgt die tarifliche Leistung 80 %
Bei Abschluß einer Versicherung nach diesem Tarif zu oder anstelle der erstattungsfähigen Kosten.
einer bestehenden Versicherung oder bei der Mitversicherung weiterer
Die Kosten für alle im Rahmen von Naturheilverfahren verordneten
Personen wird das Versicherungsjahr dem bereits laufenden Versiche-
Medikamente - ausgenommen der Zuzahlungen nach § 31 Abs. 3
rungsjahr angeglichen.
Satz 1 SGB V (siehe Nr. 3) - werden bis zu 150,- Euro je Kalender-
4. Erlaß der Wartezeiten jahr erstattet.
Die allgemeinen und die besonderen Wartezeiten können erlassen 2. Ärztliche und zahnärztliche Behandlung („Praxisgebühr")
werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der Die nach § 28 Abs. 4 Satz 1 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen
zu versichernden Person vorgelegt wird. Sie entfallen für die zu versi- Zuzahlungen für die Inanspruchnahme eines an der ambulanten ärztli-
chernde Person bei nach Vertragsabschluß eingetretenen Unfällen und chen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Versorgung teilneh-
für den Versicherungsschutz bei Auslandsaufenthalten gemäß menden Leistungserbringers werden mit 100 % bis zu 100,- Euro je
Abschnitt B III. Kalenderjahr erstattet.
5. Zurechnung der Kostenerstattungen je Kalenderjahr 3. Arznei- und Verbandmittel
Die Kostenerstattungen des Versicherers werden dem Kalenderjahr Die nach § 31 Abs. 3 Satz 1 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen
zugerechnet, in dem die erstattungsfähigen Leistungen durchgeführt Zuzahlungen zu Arznei- und Verbandmitteln werden mit 100 % erstat-
bzw. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel bezogen werden. tet.
6. Ende des Versicherungsverhältnisses 4. Heilmittel
Für Personen, die aus der GKV ausscheiden, endet das Versicherungs- Die nach § 32 Abs. 2 Satz 1 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen
verhältnis nach diesem Tarif zum Ende des Monats, in dem der Zuzahlungen zu Heilmitteln werden mit 100 % erstattet.
Anspruch auf Leistungen der GKV endet. 5. Hilfsmittel
Die nach § 33 Abs. 2 Satz 5 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen
B) Leistungen des Versicherers Zuzahlungen zu Hilfsmitteln (außer Sehhilfen) werden mit 100 %
erstattet.
Der Versicherungsnehmer erhält für jede nach diesem Tarif versicherte 6. Brillen/Kontaktlinsen
Person, für die keine Versicherungsleistungen für das abzurechnende
Geschäftsjahr beantragt wurden, im Folgejahr eine Pauschalleistung als a) Die nach Leistung der GKV verbleibenden Kosten für ärztlich verord
Ausgleich für entstandene Aufwendungen. nete Brillen (einschließlich Brillengläser) oder Kontaktlinsen werden
bis zu 150,- Euro erstattet.
Die Pauschalleistung beträgt mindestens 3/12 der im Vorjahr für die versi-
cherte Person entrichteten Beiträge. Beträgt der leistungsfreie Zeitraum b) Besteht nachweislich kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV,
mehr als ein Geschäftsjahr, erhöht sich die Pauschalleistung für jedes wei- sind die Kosten für ärztlich verordnete Brillen (einschließlich Bril-
tere leistungsfreie Geschäftsjahr um 1/12 der im Vorjahr für die versicher- lengläser) oder Kontaktlinsen zu 80 % des Rechnungsbetrages
te Person gezahlten Beiträge. Die maximale Pauschalleistung beträgt 6/12 erstattungsfähig; maximal werden die Kosten bis zu 200,- Euro je
der im Vorjahr für die versicherte Person gezahlten Beiträge. Kalenderjahr erstattet.
87. Rehabilitationsmaßnahmen/Mutter- oder Vater-Kind-Maßnahmen wird für jeden vollen Tag des Krankenhausaufenthaltes gezahlt.
Die nach § 40 Abs. 5 und 6 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen# Bei Kindern bis zu 12 Jahren übernimmt der Versicherer die
Zuzahlungen zu Rehabilitationsmaßnahmen und die nach § 41 Abs. 3 Kosten der Unterkunft einer nahestehenden Person; für Kinder
SGB V (siehe Anhang) vorgesehene Zuzahlung je Tag einer Mutter- von 9 bis 12 Jahren nur, wenn die Unterkunft der nahestehenden
oder Vater-Kind-Maßnahme werden mit 100 % erstattet. Person medizinisch notwendig ist.
8. Fahrkosten – den Transport zur stationären Behandlung mit einem speziellen
Krankenfahrzeug in das nächsterreichbare, für die Heilbehand-
Die nach § 60 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen Zuzahlungen ung geeignete Krankenhaus.
zu Fahrkosten werden mit 100 % erstattet.
b) Rücktransportkosten
9. Vorsorgeuntersuchungen
Rücktransportkosten sind die Kosten, die durch den medizinisch
Die Kosten für medizinisch notwendige ambulante Vorsorgeuntersu- notwendigen Rücktransport einer erkrankten Person in die Bundes-
chungen, die in dem anhängenden Verzeichnis aufgeführt sind, sind zu republik Deutschland entstehen, wenn aufgrund des Krankheitsbil-
80 % erstattungsfähig; maximal werden die Kosten bis zu 150,- Euro je des oder eventueller medizinischer Unterversorgung eine Heilbe-
Kalenderjahr erstattet. handlung im Ausland nicht durchgeführt werden kann und eine
Beginnt die Versicherung nach diesem Tarif nicht am 1. Januar eines anschließende stationäre Heilbehandlung erfolgt. Die Kosten für
eine Begleitperson werden erstattet, sofern diese Begleitung medi-
Kalenderjahres, ermäßigen sich die Höchsterstattungsbeträge für dieses
zinisch notwendig war bzw. von den zuständigen Behörden oder der
Jahr um jeweils 1/12 für jeden Monat, in dem die Versicherung nicht
Fluggesellschaft angeordnet wurde.
bestanden hat.
c) Überführungs- oder Bestattungskosten
II. Kosten stationärer Heilbehandlung Überführungskosten sind die Kosten, die im Todesfall des Versi-
cherten während des Auslandsaufenthaltes durch Überführung in
1. Leistungsumfang die Bundesrepublik Deutschland oder durch die Bestattung am Ster-
Erstattet werden beort entstehen, bis zu 10.000,– Euro; dies sind ausschließlich die
a) die nach § 39 Abs. 4 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen Zuzahlun- Transportkosten und die unmittelbaren Kosten zur Veranlassung
gen je Tag eines vollstationären Krankenhausaufenthaltes. dieser Überführung durch ein Bestattungsunternehmen oder aus-
schließlich die Beisetzungskosten, die ein ortsansässiges Bestat-
b) die nach § 60 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen Zuzahlun- tungsunternehmen berechnet.
gen zu Fahrkosten.
d) Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im Ausland
c) die Mehrkosten für Krankenhausleistungen nach § 39 Abs. 2 SGB V Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im Ausland sind die in
(siehe Anhang), die durch die Wahl eines anderen als in der ärztli- Verbindung mit unmittelbarer ärztlicher Hilfe entstehenden Kosten
chen Einweisung genannten Krankenhauses entstehen, soweit sie zur Rettung von Unfallverletzten bis zu einer Höhe von 2.500,– Euro
die Leistungen der GKV übersteigen. Das gewählte Krankenhaus je versicherter Person.
muß in der Bundesrepublik Deutschland liegen. Wenn die GKV 2. Abweichend von § 1 Abs. 4 MB/KK 94 besteht der Versicherungsschutz
nachweislich keine Leistung erbringt, entfällt eine Erstattung nach für alle vorübergehenden, die Dauer von 42 Tagen nicht überschreiten-
diesem Tarif. den Auslandsaufenthalte, die von der versicherten Person nach Versi-
cherungsbeginn angetreten werden. Bei einem Auslandsaufenthalt
2. Erläuterungen über einen Zeitraum von 42 Tagen hinaus besteht Versicherungsschutz
Krankenhausleistungen umfassen die allgemeinen Krankenhauslei- nur für die ersten 42 Tage des Auslandsaufenthaltes, es sei denn, daß
stungen im Sinne der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Kranken- ein verlängerter Versicherungsschutz vor Antritt der Reise besonders
hausentgeltgesetzes. vereinbart wurde.
Die ausdrückliche Leistungszusage des Versicherers nach § 4 Abs. 5 Ist die Rückreise bis zum Ende des vereinbarten Zeitraumes ohne
MB/KK 94 ist nicht erforderlich. Gefährdung der Gesundheit der versicherten Person (Transpor-
tunfähigkeit) nicht möglich, verlängert sich – abweichend von § 1 Abs.
§ 5 Abs. 1 d MB/KK 94 bleibt unberührt, soweit es sich um Rehabilitati- 4 letzter Satz MB/KK 94 – der Versicherungsschutz bis zum Wegfall der
onsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger handelt. Transportunfähigkeit. Ist zu diesem Zeitpunkt eine medizinisch not-
wendige stationäre Heilbehandlung über einen Zeitraum von zwei
III. Kosten bei Auslandsaufenthalten Wochen hinaus erforderlich, werden die Kosten eines vom Versicherer
1. Erstattet werden die während eines Auslandsaufenthaltes entstehen- veranlaßten Rücktransportes übernommen. Findet der Rücktransport
den nicht statt, werden die Kosten einer medizinisch notwendigen sta-
tionären Heilbehandlung bis zu zwei Wochen übernommen.
a) Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlung für:
Die die Transportunfähigkeit verursachende Erkrankung ist dem Versi-
– ambulante ärztliche Heilbehandlung (nicht für Behandlung durch cherer unverzüglich schriftlich – mit einer die Diagnose und die
Heilpraktiker), einschließlich Röntgendiagnostik; Begründung der Transportunfähigkeit enthaltenden ärztlichen
– Arznei-, Verband- und Heilmittel aufgrund ärztlicher Verordnung Bescheinigung – anzuzeigen. Bei Verstoß gegen diese sich aus § 9
außer Massagen, Bädern und medizinischen Packungen. Als Arz- Abs. 2 MB/KK 94 ergebende Anzeigepflicht kann der Versicherer die
neimittel gelten nicht, auch wenn sie ärztlich verordnet sind und Leistungen mit der in § 6 Abs. 3 VVG (siehe Anhang zu den MB/KK 94)
heilwirksame Stoffe enthalten: Badezusätze, kosmetische Mittel genannte Einschränkung ablehnen (vgl. § 10 Abs. 1 MB/KK 94).
(auch zur Behandlung des Haarausfalls), Desinfektionsmittel, 3. Keine Leistungspflicht besteht
Vitamine, Nähr- und Stärkungsmittel, Präparate zur Behandlung – für Behandlungen, von denen bei Reiseantritt bekannt war, daß sie
der erektilen Dysfunktion und zur Gewichtsreduktion, Weine, bei planmäßiger Durchführung der Reise stattfinden mußten, es sei
Mineralwässer, Mineralstoffpräparate u.ä.; denn, daß die Reise wegen des Todes des Ehegatten oder eines
– schmerzstillende Zahnbehandlungen und Zahnfüllungen in einfa- Verwandten ersten Grades unternommen wurde;
cher Ausführung sowie Reparaturen von Zahnersatz, nicht aber – für Krankheiten und deren Folgen sowie für Unfallfolgen, zu deren
Neuanfertigung von Zahnersatz einschließlich Kronen und Kiefer- Behandlung die Auslandsreise angetreten wird;
orthopädie; – für Krankheiten und deren Folgen sowie für Folgen von Unfällen und
– stationäre Heilbehandlung einschließlich Operationen und Opera- für Todesfälle, die durch aktive Teilnahme an Kriegsereignissen oder
tionsnebenkosten. Ist die versicherte Person transportfähig und inneren Unruhen verursacht worden sind;
anschließend eine stationäre Heilbehandlung nach ärztlichem
– für Behandlung geistiger und seelischer Störungen und Erkrankun-
Befund von mehr als drei Wochen erforderlich, werden die Kosten
gen sowie für Psychotherapie;
eines vom Versicherer veranlaßten Rücktransports übernommen.
– für Untersuchung und Behandlung wegen Schwangerschaft, Entbin-
Anstelle des Kostenersatzes für die vollstationäre Heilbehandlung
dung und Schwangerschaftsabbruch sowie deren Folgen. Kostener-
kann ein Krankenhaustagegeld von 25,– Euro gewählt werden. Es
satz wird aber insoweit geleistet, als ärztliche Hilfe im Aufenthalts-
9land bei akut auftretenden Schwangerschaftskomplikationen GKV bestätigt sein muß. Wenn die GKV nachweislich keine Leistung
einschließlich Fehlgeburt notwendig ist; erbringt, müssen die Rechnungen im Original vorgelegt werden. Die
– für Maßnahmen bei Sterilität oder Infertilität einschließlich künstli- Rechnungsbelege müssen den Namen der behandelten Person, die
cher Befruchtung; Bezeichnung der Krankheit, die Behandlungstage und die Honorare für
die einzelnen Behandlungen enthalten.
– für Hilfsmittel (z. B. Brillen, Kontaktlinsen, Einlagen usw.), mit Aus-
Bei Kosten, die während des Auslandsaufenthaltes entstehen, müssen
nahme von Gehstützen und Liegeschalen, die wegen akuter Erkran-
darüber hinaus aus den Rezepten das verordnete Arzneimittel, der
kungen oder unfallbedingt erforderlich sind;
Preis und der Quittungsvermerk deutlich hervorgehen; bei Zahnbe-
– für Behandlungen, die bei der aktiven Teilnahme von Berufssport- handlungen müssen die Belege die Bezeichnung der behandelten
lern an sportlichen oder sonstigen Wettkämpfen oder deren Vorbe- Zähne und der daran vorgenommenen Behandlung ausweisen. Ein Lei-
reitungen notwendig werden. stungsvermerk der GKV ist in diesem Fall nicht erforderlich.
4. Geltungsbereich für diesen Versicherungsschutz ist das Ausland. Als Bei stationärer Heilbehandlung sind die Mehrkosten für die allgemei-
Ausland gelten alle Länder außer demjenigen, in dem die versicherte nen Krankenhausleistungen des gewählten Krankenhauses nachzu-
Person ihren ständigen Wohnsitz hat. Die Bundesrepublik Deutschland weisen.
gilt als Inland. Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die erforderli-
5. Umrechnung ausländischer Währung chen Nachweise erbracht sind.
Als Kurs des Tages im Sinne von § 6 Abs. 4 MB/KK 94 gilt für gehan- 4. Überweisungs- und Übersetzungskosten
delte Währungen der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Abweichend von § 6 Abs. 5 MB/KK 94
Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenz- – können nur die Mehrkosten abgezogen werden, die dadurch entste-
kurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkursstatistik“, hen, daß der Versicherer Überweisungen in das Ausland vornimmt
Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach oder auf Verlangen des Versicherungsnehmers besondere Überwei-
jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird durch Bankbelege nach- sungsformen wählt;
gewiesen, daß die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devi-
– werden Kosten für notwendige Übersetzungen nicht abgezogen.
sen zu einem ungünstigeren Kurs erworben wurden.
C) Leistungen des Versicherungsnehmers D) Überschußverwendung
Die Möglichkeiten der Überschußverwendung (z. B. Limitierung von Bei-
1. Jahresbeitrag
tragserhöhungen) sind in der Satzung geregelt.
Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn nach dem jeweiligen Eintritt-
salter festgesetzt (vgl. § 8 a MB/KK 94). Dieses errechnet sich aus dem E) Beitragsanpassung
Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des Versiche-
rungsbeginns. Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen
des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten oder
Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt werden. einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ändern.
Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres folgenden Kalender- Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jede
jahr an ist der Beitrag für Jugendliche und von dem auf die Vollendung Beobachtungseinheit (Kinder und Jugendliche bis 20 Jahre; Männer und
des 20. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr an der für Erwachsene Frauen jeweils ab 21 Jahre) dieses Tarifs die erforderlichen mit den in den
zu entrichten. technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistun-
gen. Ergibt die Gegenüberstellung einer Beobachtungseinheit eine Abwei-
2. Mahnkosten chung von mehr als 10 %, werden die Beiträge dieser Beobachtungsein-
Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Beitragsrate heit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung
0,50 Euro. des Treuhänders angepaßt. Bei einer Abweichung von mehr als 5 % kön-
3. Leistungsunterlagen nen die Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft
und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepaßt wer-
Die entstandenen Aufwendungen sind durch Original- oder Dupli- den. Im übrigen findet § 8 b MB/KK 94 Anwendung.
katrechnungen nachzuweisen, auf denen die Höhe der Leistung der
Liste der Vorsorgeuntersuchungen, die gemäß Abschnitt B I 9 erstattungsfähig sind:
Früherkennungs-Untersuchung U6a im 15. bis 18. Lebensmonat Hautkrebs-Vorsorgeuntersuchung, einschließlich Dermatoskopie
Früherkennungs-Untersuchung U7a im 30. bis 40. Lebensmonat Mammographie zur Brustkrebs-Früherkennung
Früherkennungs-Untersuchung U9a im 8. Lebensjahr Ultraschalluntersuchung zur Brustkrebs-Früherkennung auf besonderen
Früherkennungs-Untersuchung U9b im 10. Lebensjahr Wunsch der Frau
Früherkennungs-Untersuchung J2 im 14. bis 16. Lebensjahr Untersuchung zur Früherkennung des Prostatakarzinoms durch Bestimmung
des prostataspezifischen Antigens („PSA-Test“)
Großer Gesundheits-Check: Untersuchungen mit
Früherkennung von Schwerhörigkeit bei Neugeborenen mittels Bestimmung
1. Anamnese der otoakustischen Emissionen oder mittels Hirnstammaudiometrie („Audio-
Erhebung der Eigen-, Familien- und Sozialanamnese, insbesondere Check“)
Erfassung des Risikoprofils
Untersuchung zur Früherkennung von Schwachsichtigkeit und Schielen im
2. Klinische Untersuchung Kleinkind- und Vorschulalter durch instrumentelle Untersuchung („Schiel-
Untersuchung zur Erhebung des vollständigen Status (Ganzkörperstatus) Vorsorge“)
ggf. einschließlich Belastungs-EKG, Lungenfunktionsprüfung, Ultraschallunter- Früherkennung des Glaukoms (Grüner Star) mittels Perimetrie, Ophtal-
suchung sowie Untersuchung verschiedener Blut- und Stoffwechselwerte moskopie und/oder Tonometrie („Glaukom-Vorsorge“)
Große Krebsvorsorge für Frauen: Klinische Untersuchung, einschließlich Sonographische Untersuchung auf Vitalität des Fötus in der 6. bis 8. Schwanger-
Untersuchung von Urin und Vaginalsekret, Blutuntersuchung und Ultraschall- schaftswoche
untersuchung der Organe des kleinen Beckens und der Nieren
Triple-Test zur Risikoabschätzung eines Morbus Down oder Neuralrohrdefektes
Große Krebsvorsorge für Männer: Klinische Untersuchung, einschließlich des Fötus auf Wunsch der Schwangeren außerhalb der GKV-Leistungspflicht
Urinuntersuchung (ggf. mit Urinzytologie), Blutuntersuchung (PSA) und Ultra-
schalluntersuchung der Prostata und Nieren
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