Persönliche Leistungserbringung im Krankenhaus - das Krankenhaus
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das
5.2013 Krankenhaus Recht
Persönliche Leistungserbringung im
Krankenhaus
Hinweise der DKG vom 6. März 2013
Das Thema der persönlichen Leistungserbringung steht zunehmend im Fokus der öffentlichen Diskussion. Angesichts
der vielfältigen Formen der Leistungserbringung im Krankenhaus weist es unterschiedliche Facetten auf und berührt
zahlreiche Rechtsbereiche. Während im Regelfall der stationären Behandlung das gesamte Personal des Krankenhau-
ses zur Erfüllung der Verpflichtungen aus dem Behandlungsvertrag herangezogen werden kann und daher lediglich
eine Behandlung nach dem Facharztstandard geschuldet wird, erfordert beispielsweise die Erfüllung einer Vereinba-
rung über wahlärztliche Leistungen schon nach dem Gebührenrecht grundsätzlich das persönliche Tätigwerden eines
bestimmten Arztes. Werden vom/im Krankenhaus wiederum vertragsärztliche Leistungen erbracht, sind zusätzlich
vertragsarztrechtliche Grundsätze zur persönlichen Leistungserbringung zu berücksichtigen. Die hierzu maßgeblichen
Fragen wurden am 6. März 2013 im DKG-Fachausschuss „Recht und Verträge“ beraten und in den folgenden Hin-
weisen zusammengefasst. Diese geben auch einen Überblick darüber, ob und in welchem Umfang Leistungen trotz
der Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung auf andere Ärzte und auf nichtärztliches Personal übertragen wer-
den können und welche rechtlichen Anforderungen dabei von den Krankenhäusern zu beachten sind.
I. Grundsätzliches KHEntgG die Erbringung wahlärztlicher Leistungen verein-
bart hat. Denn mit Abschluss der Vereinbarung über wahlärzt-
I m Regelfall der stationären Krankenhausbehandlung wird
zwischen dem Krankenhausträger und dem Patienten ein
totaler Krankenhausbehandlungsvertrag1) nach § 630 a BGB ge-
liche Leistungen erwirbt der Patient einen Anspruch auf das
persönliche Tätigwerden der Wahlärzte. Der Patient „kauft“
sich die besonderen fachlichen Qualifikationen und Erfah-
schlossen, in dem sich der Krankenhausträger zur Erbringung rungen der Wahlärzte hinzu, auch wenn dies aufgrund der Art
der gesamten Krankenhausbehandlung verpflichtet. Zur Erfül- und Schwere seiner Erkrankung zur Behandlung nicht not-
lung dieser Verpflichtung kann er sich grundsätzlich seines wendig ist.6) Der Krankenhausträger kann sich zur Erfüllung
gesamten Personals bedienen.2) Der Patient hat demzufolge seiner Verpflichtung aus der Wahlleistungsvereinbarung daher
keinen Anspruch darauf, von einem bestimmten Arzt behan- nicht seines gesamten Personals bedienen. Andererseits kann
delt zu werden. Stattdessen wird die Behandlung von dem Arzt der Patient aufgrund der Regelungen zur internen und exter-
übernommen, der nach dem internen Dienstplan des Kran- nen Wahlarztkette nach § 17 Absatz 3 Satz 1 KHEntgG nicht
kenhauses hierfür zuständig ist. Lediglich wenn Art und nur einen bestimmten Arzt zur Durchführung der Behand-
Schwere der Erkrankung gerade den Einsatz eines bestimmten, lung auswählen. Vielmehr erstreckt sich die Vereinbarung
hierauf spezialisierten Arztes erfordern, kann der Krankenhaus über wahlärztliche Leistungen nach § 17 Absatz 3 Satz 1
träger verpflichtet sein, diesen bestimmten Arzt einzusetzen.3) KHEntgG auf alle an der Behandlung beteiligten angestellten oder
Unabhängig davon schuldet das Krankenhaus dem Patien- beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten
ten immer eine ärztliche Behandlung nach dem sogenannten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und
Facharztstandard. Sie muss hierzu dem medizinischen Stan- teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung
dard eines erfahrenen Facharztes entsprechen.4) Entscheidend (§ 115 a SGB V) berechtigt sind, einschließlich der von diesen
ist dabei nicht die förmliche Anerkennung des behandelnden Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten
Arztes als Facharzt, sondern dass er bei der Ausführung der Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.
Behandlung diese theoretisch und praktisch so beherrscht, Kennzeichnend für wahlärztliche Leistungen ist daher ge-
wie es von einem Facharzt der jeweiligen Disziplin erwartet rade das persönliche Tätigwerden des in der Wahlleistungsver-
werden kann.5) einbarung benannten Wahlarztes gegen die Entrichtung einer
zusätzlichen Vergütung nach § 17 Absatz 3 Satz 7 KHEntgG
II. Persönliche Leistungserbringung bei auf Grundlage der GOÄ. Daher ist der Wahlarzt rechtlich zur
wahlärztlichen Leistungen persönlichen Leistungserbringung verpflichtet. Die Rechts-
pflicht folgt sowohl aus dem Behandlungsvertrag (§§ 630 a,
Anders ist die Situation in den Fällen zu beurteilen, in denen 630 b und § 613 BGB) als auch aus dem Gebührenrecht (§ 4
der Patient mit dem Krankenhausträger nach § 17 Absatz 3 Absatz 2 GOÄ). u
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Recht Krankenhaus 5.2013
1. Die vertragliche Pflicht zur persönlichen 3. Umfang der persönlichen Leistungs
Leistungserbringung erbringung
Nach § 17 Absatz 2 Satz 1 KHEntgG sind Wahlleistungen vor Auch wenn wahlärztliche Leistungen gerade dadurch gekenn-
der Erbringung schriftlich mit dem Krankenhausträger zu ver- zeichnet sind, dass sich der Patient das persönliche Tätigwer-
einbaren. Dabei entstehen nach der Rechtsprechung des BGH7) den des Wahlarztes „hinzukauft“11), bedeutet dies nicht, dass
zwei Rechtsverhältnisse. dieser jeden Handgriff selbst ausführen muss. Im Rahmen
Einerseits kommt zwischen dem Krankenhausträger und einer notwendigen Arbeitsteilung ist es unter bestimmten Vo-
dem Patienten ein totaler Krankenhausbehandlungsvertrag raussetzungen zulässig, Tätigkeiten auch auf andere Ärzte und
zustande, aufgrund dessen der Krankenhausträger dem Pa medizinisches Hilfspersonal zu übertragen.
tienten die gesamte Krankenhausbehandlung einschließlich
der ärztlichen Leistungen schuldet. Mit dem gesonderten Ab- a) Delegation
schluss einer Wahlleistungsvereinbarung über wahlärztliche
Leistungen schließt der Patient daneben in der Regel konklu- aa) Vertragsrechtlich: Der Wahlarzt erfüllt seine vertragliche
dent einen sogenannten Arztzusatzvertrag mit dem Wahlarzt. Pflicht zur persönlichen Leistung auch dann, wenn er zum
Bei dem Arztzusatzvertrag handelt es sich aber nur um eine einen medizinische Verrichtungen an nichtmedizinisches
von der Rechtsprechung geschaffene Konstruktion, um dem Hilfspersonal delegiert, sofern es sich um eine delegationsfä-
liquidationsberechtigten Arzt ein eigenes Recht zur geson- hige Leistung12) handelt. Darüber hinaus darf er zum anderen
derten Berechnung wahlärztlicher Leistungen nach der GOÄ ärztliche Tätigkeiten an nachgeordnete Ärzte delegieren, sofern
zu gewähren.8) Gleichwohl ist der Arztzusatzvertrag ebenfalls diese Tätigkeiten nicht den Kernbereich der ärztlichen Leistung be-
nach den zivilrechtlichen Regelungen zum Behandlungsver- treffen.13) Ist der Wahlarzt zum Beispiel Chirurg, ist er verpflich-
trag nach § 630 a ff. BGB zu beurteilen.9) Nach §§ 630 a und tet, den operativen Eingriff selbst durchzuführen.14) Ist er bei-
630 b sowie § 613 BGB hat der aus dem Arztzusatzvertrag ver- spielsweise Anästhesist, muss er die Aufklärung, die Vorunter-
pflichtete Arzt daher die Dienste im Zweifel in Person zu leis suchung sowie die Ein- und Ausleitung der Narkose selbst
ten und ist vertraglich zur persönlichen Leistungserbringung ausführen.15) In den konservativen Fächern (zum Beispiel In-
verpflichtet. nere Medizin, Psychiatrie) sind die Kernleistungen schwieriger
zu bestimmen. Bislang wurde es als ausreichend angesehen,
2. Die gebührenrechtliche Pflicht zur dass der Wahlarzt das Therapieprogramm entwickelt oder
persönlichen Leistungserbringung dieses vor Behandlungsbeginn persönlich überprüft, den Ver-
lauf der Behandlung engmaschig überwacht und die Behand-
Die vertragliche Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung lung nötigenfalls jederzeit beeinflussen kann.16) Nach der neu-
aus den §§ 630 a, 630 b, 613 BGB wird auf der gebührenrecht- eren Rechtsprechung ist es zur Erfüllung der Verpflichtung
lichen Ebene konkretisiert durch § 4 Absatz 2 GOÄ. Dieser aus dem Wahlarztvertrag erforderlich, dass der Chefarzt durch
schreibt vor, dass der Arzt Gebühren nur für selbstständige ärzt- sein eigenes Tätigwerden der wahlärztlichen Behandlung sein
liche Leistungen berechnen kann, die er selbst erbracht hat oder die persönliches Gepräge gibt, das heißt, er muss sich zu Beginn,
unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden während und zum Abschluss der Behandlung mit dem Pa
(eigene Leistungen). Als eigene Leistungen kann der Wahlarzt tienten befassen.17)
im Rahmen einer stationären, teilstationären oder vor- und Insgesamt delegiert werden können folglich nur Neben
nachstationären Krankenhausbehandlung bestimmte in der leistungen18), die für die Erfüllung der Wahlleistungsvereinba-
GOÄ enumerativ aufgezählte Leistungen nur dann abrechnen, rung nicht wesentlich sind. Da eine wirksame Delegation auch
wenn er sie selbst erbracht hat oder sie durch seinen dem Pati- die Überwachung durch den Wahlarzt voraussetzt, ist sie nur
enten vor Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung benann- dann möglich, wenn der Wahlarzt zumindest ortsanwesend ist
ten ständigen ärztlichen Vertreter erbracht wurden. und die Durchführung der delegierten Leistung in gewisser
Hinzu kommt, dass der volle gesetzliche Gebührenrahmen Weise noch beherrschen kann, also eine Möglichkeit des Ein-
gemäß § 5 Absatz 5 GOÄ nur bei Leistungserbringung durch greifens besteht.
den Wahlarzt oder dessen dem Patienten vor Abschluss der
Wahlleistungsvereinbarung benannten ständigen ärztlichen bb) Gebührenrechtlich: Auch das Gebührenrecht erlaubt die
Vertreter zur Verfügung steht. Delegation, sodass der Wahlarzt sein Liquidationsrecht auch
§ 4 Absatz 2 und § 5 Absatz 5 GOÄ gelten sowohl für die dann ausüben kann, wenn er nicht alle Tätigkeiten persönlich
Abrechnung der wahlärztlichen Leistungen durch den liquida- erbracht hat.
tionsberechtigten Arzt als auch für die Abrechnung durch den Gemäß § 4 Absatz 2 Satz 1 GOÄ kann der Arzt die Gebüh-
Krankenhausträger.10) Für die Abrechnung durch den liquidati- ren auch dann berechnen, wenn die Leistungen unter seiner
onsberechtigten Arzt ergibt sich die Anwendung bereits aus Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden. Der BGH19)
den Gebührenordnungen selbst (§ 1 Absatz 1 GOÄ/GOZ). Für hat hierzu jüngst ausgeführt, dass Leistungen als „nach fachli-
die Liquidation durch den Krankenhausträger erklärt § 17 Ab- cher Weisung erbracht“ nur dann angesehen werden können,
satz 3 Satz 7 KHEntgG die GOÄ für entsprechend anwendbar. wenn der anweisende Arzt die entsprechende Qualifikation
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hierzu besitzt und die Tätigkeit entsprechend seiner Ausbil- bührenspanne (1,8fach bis maximal 2,3fach) vor, wenn die
dung fachgerecht selbst durchführen könnte. Ansonsten be- wahlärztlichen Leistungen weder vom Wahlarzt noch von des-
steht die Gefahr eines Abrechnungsbetruges. Eine Leistung, sen ständigem ärztlichen Vertreter erbracht werden.
die „unter Aufsicht“ erbracht wird, setzt nach der Rechtspre- Auch wenn die Vertretung in anderen als den in § 4 Ab-
chung voraus, dass der Arzt erreichbar und in der Lage ist, un- satz 2 Satz 3 GOÄ enumerativ aufgezählten Fällen erfolgen
verzüglich persönlich einwirken zu können, falls dies notwen- soll, muss als Vertreter der ständige ärztliche Vertreter benannt
dig wird.20) sein, wenn die Vertretung des Wahlarztes mit dem Patienten in
§ 4 Absatz 3 Satz 3 GOÄ schränkt die Möglichkeit der Dele- einer formularmäßigen Wahlleistungsvereinbarung vereinbart
gation jedoch insofern ein, als die darin genannten Tätigkeiten wird. Eine solche formularmäßige Vereinbarung des Kranken-
(zum Beispiel Blutentnahmen mittels Spritze, Kanüle oder Ka- hausträgers darf als allgemeine Geschäftsbedingung nach den
theter aus der Vene nach Nr. 250 GOÄ) nur auf den ständigen §§ 305 c Absatz 1, 307 Absatz 2 BGB keine für den Patienten
ärztlichen Vertreter des Wahlarztes übertragen werden dürfen. überraschenden oder unzumutbaren Klauseln enthalten. Wird
Weist der Wahlarzt daher zum Beispiel einen Kollegen zur der ständige ärztliche Vertreter als Stellvertreter benannt, ist
Blutentnahme an, der nicht als ständiger ärztlicher Vertreter dies für den Patienten weder überraschend noch unzumutbar,
benannt ist, ist diese Delegation nach dem Behandlungsver- da der ständige ärztliche Vertreter „nach Dienststellung und
trag zwar erlaubt, da die Blutentnahme nicht den Kernbereich medizinischer Kompetenz kontinuierlich in engem fachlichen
der ärztlichen Leistung betrifft. Der Wahlarzt kann die Leistung Kontakt mit dem liquidationsberechtigten Krankenhausarzt
jedoch nicht als eigene Leistung nach der GOÄ abrechnen. steht und deshalb davon ausgegangen werden kann, dass er
Ständiger ärztlicher Vertreter ist nach § 4 Absatz 2 Satz 3 jederzeit in die Behandlungsgestaltung des Wahlarztes voll
GOÄ derjenige, der nach der internen Organisation die Tätig- eingebunden ist“.24)
keit tatsächlich ausführt. Er muss Facharzt desselben Gebietes
sein wie der Wahlarzt und dem Patienten vor Abschluss der 4. Die Vertretungsvereinbarung
Wahlleistungsvereinbarung als ständiger ärztlicher Vertreter
benannt werden. Eventuell vom Wahlarzt geführte Teilgebiets- Die Vertretung des Wahlarztes muss folglich mit dem Pati-
oder Zusatzbezeichnungen müssen beim Vertreter nicht vor- enten vereinbart werden. Die Rechtsprechung unterscheidet
liegen. für die Wirksamkeit solcher Vertretervereinbarungen dahin ge-
hend, ob die Verhinderung des Wahlarztes bereits bei Ab-
b) Stellvertretung schluss der Wahlleistungsvereinbarung vorhersehbar war oder
nicht.25) Während eine Vertretungsvereinbarung bei vorherseh-
Neben der Delegation von Nebenleistungen ist es unter be- barer Verhinderung des Wahlarztes nur individualvertraglich
stimmten Voraussetzungen auch zulässig, die Ausführung der zwischen dem Krankenhausträger und dem Patienten verein-
Kernleistungen auf einen Stellvertreter zu übertragen. Wäh- bart werden kann, kann die Vertretung bei unvorhersehbarer
rend sich der Wahlarzt bei der Delegation noch im Haus befin- Verhinderung des Wahlarztes auch Gegenstand einer formular-
det und jederzeit die Möglichkeit hat, in das Geschehen einzu- mäßigen Wahlleistungsvereinbarung sein.
greifen, ist er im Falle der Stellvertretung in der Regel ortsab-
wesend.21) Die Vertretung unterscheidet sich insoweit von der a) Vorhersehbare Verhinderung
Delegation, als der Vertreter selbst die Rolle des Wahlarztes
übernimmt und seinerseits Leistungen delegieren kann. War die Abwesenheit des Wahlarztes schon bei Abschluss der
Wahlleistungsvereinbarung vorhersehbar, muss mit dem Pa
aa) Vertragsrechtlich: Eine Stellvertretung ist nach dem Ver- tienten nach der Rechtsprechung des BGH eine individuelle
tragsrecht grundsätzlich zulässig, da die Regelung des § 613 Vertretungsvereinbarung geschlossen werden.26) Der Patient will
Satz 1 BGB dispositiv ist und die Vertragsparteien eine davon sich mit der Wahlleistungsvereinbarung gerade die besondere
abweichende Vereinbarung treffen können. Sofern mit dem Qualifikation und Erfahrung des Wahlarztes sichern und ihn
Patienten eine entsprechende Vereinbarung getroffen wurde, zum persönlichen Tätigwerden verpflichten. Kann der Wahl-
kann sich der Wahlarzt von der Pflicht zur persönlichen Leis arzt diese Verpflichtung von vornherein erkennbar nicht erfül-
tungserbringung befreien und die Ausführung der Kernleis len, weil bereits bekannt ist, dass er zum Zeitpunkt der Be-
tungen auf einen Stellvertreter übertragen.22) handlung verhindert ist (zum Beispiel durch Urlaub, Fortbil-
dung etc.), muss eine von der Wahlleistungsvereinbarung
bb) Gebührenrechtlich: Auch die GOÄ schließt die Leistungs- abweichende, zusätzliche Vereinbarung über die Vertretung
erbringung durch einen Stellvertreter nicht aus. Denn § 4 Ab- getroffen werden. Um den Patienten nicht zu benachteiligen,
satz 2 Satz 3 GOÄ sieht gerade vor, dass die Ausführung be- muss diese Vereinbarung individuell mit ihm ausgehandelt
stimmter wahlärztlicher Leistungen auf den ständigen ärzt- werden und folgende Wirksamkeitsvoraussetzungen erfüllen:
lichen Vertreter übertragen werden kann. In allen anderen als Vor Abschluss einer solchen Vereinbarung ist der Patient so
den darin enumerativ aufgezählten Fällen kann die Leistungs- früh wie möglich über die Verhinderung des Wahlarztes zu un-
erbringung sogar auf jeden beliebigen Arzt übertragen wer- terrichten.27) Soll die Vertretervereinbarung im Zusammen-
den.23) Allerdings sieht § 5 Absatz 5 GOÄ eine geringere Ge- hang mit einer Wahlleistungsvereinbarung getroffen werden,
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ist der Patient auf die Vertretung gesondert, ausdrücklich hin- dabei auch weiter untergliedert werden, zum Beispiel in Sub-
zuweisen. Darüber hinaus ist die Vereinbarung schriftlich abzu- disziplinen oder Fachbereiche. Die Fachabteilung Innere Medi-
schließen, da hierdurch die Wahlleistungsvereinbarung, für zin könnte daher zum Beispiel in die Subdisziplinen Gastroen-
die nach § 17 Absatz 2 Satz 1 KHEntgG das Schriftformerfor- terologie oder Kardiologie untergliedert werden oder der Fach-
dernis gilt, abgeändert wird. bereich Diabetologie gesondert ausgewiesen werden.
Inhaltlich stellt die Rechtsprechung28) folgende weitere An- Wie viele Wahlärzte pro Fachrichtung in die Wahlleistungs-
forderungen an eine Vertretungsvereinbarung29): Dem Patien- vereinbarung mit aufgenommen werden, sollte in Abhängig-
ten ist das Angebot zu unterbreiten, dass anstelle des Wahlarz- keit zu den konkreten Verhältnissen im Krankenhaus bestimmt
tes ein bestimmter Vertreter zu den vereinbarten Bedingungen werden (zum Beispiel Größe des Krankenhauses bzw. der
die wahlärztlichen Leistungen erbringt. Der Patient ist außer- Fachabteilung). Je kleiner das Krankenhaus ist, desto weniger
dem über die Alternative zu unterrichten, auf die Inanspruch- Wahlärzte sollten zur Auswahl stehen. Denn je mehr Ärzte in
nahme wahlärztlicher Leistungen zu verzichten und sich ohne einer Wahlleistungsvereinbarung aufgeführt sind, desto mehr
Zuzahlung von dem jeweils diensthabenden Arzt behandeln sinkt der Wert der Wahlleistung.
zu lassen. Ist die jeweilige Maßnahme bis zum Ende der Ver- Hinsichtlich der Anzahl der ständigen ärztlichen Vertreter,
hinderung des Wahlarztes verschiebbar, ist auch dies dem Pati- die in die Vertretungsvereinbarung aufgenommen werden
enten zur Wahl zu stellen. können, spricht der BGH in einer Entscheidung33) zwar nur
Nicht notwendig ist es hingegen, den Patienten darüber von einem ständigen ärztlichen Vertreter. Über die mögliche
aufzuklären, dass er auch bei Inanspruchnahme der wahlärzt- Anzahl hatte er jedoch nicht konkret zu entscheiden.
lichen Leistungen durch den Vertreter hierfür das für den
Wahlarzt anfallende Honorar zahlen muss. Ebenfalls nicht er- 5. Status des Wahlarztes/Honorarärzte als
forderlich ist, dass der Wahlarzt den Patienten über diese Um- Wahlärzte
stände selbst aufklärt.
Der Status des Wahlarztes ist im Übrigen nicht auf Chefärzte
b) Unvorhersehbare Verhinderung begrenzt. Somit können auch Oberärzte oder weitere in Frage
kommende Ärzte als Wahlärzte benannt werden, solange sie
Entgegen der voranstehenden Ausführungen kann die Vertre- über die entsprechende fachliche Qualifikation verfügen.
tung des Wahlarztes bei unvorhersehbarer Verhinderung auch Daher können auch Honorarärzte als Wahlärzte der Fachab-
in der vom Krankenhausträger verwendeten vorformulierten teilung bzw. mit Subdisziplinen in die Wahlleistungsvereinba-
Wahlleistungsvereinbarung vereinbart werden.30) Als Vertreter rung aufgenommen werden. Als Honorarärzte gelten hierbei
muss darin der ständige ärztliche Vertreter des Wahlarztes be- sämtliche freiberuflich tätigen Ärzte, gleich, ob diese parallel
nannt sein.31) Voraussetzung ist weiterhin, dass die Verhinde- noch in eigener Niederlassung tätig sind. In Teilzeit angestellte
rung (zum Beispiel Krankheit, Unfall etc.) im Zeitpunkt des und bei Vermittlungsagenturen angestellte und von diesen ver-
Abschlusses der Wahlleistungsvereinbarung noch nicht abseh- mittelte Ärzte (Arbeitnehmerüberlassung) sind hingegen von
bar oder zu diesem Zeitpunkt noch nicht bekannt war, dass der dieser Definition ausgenommen.
Wahlarzt zur Behandlung hinzugezogen werden muss. Die Frage, ob Honorarärzte überhaupt zur Erbringung
wahlärztlicher Leistungen berechtigt seien, weil sich nach dem
c) Gestaltung der Vertretungsklausel in der Wahlleistungs Wortlaut des § 17 Absatz 3 Satz 1 KHEntgG die Vereinbarung
vereinbarung bei unvorhergesehener Verhinderung des über wahlärztliche Leistungen auf alle an der Behandlung be-
Wahlarztes teiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses
erstreckt, ist bisher von der Rechtsprechung nicht einheitlich
Für die Gestaltung einer Vertretungsklausel in Fällen der un- beurteilt worden.34)
vorhergesehenen Verhinderung in der Wahlleistungsvereinba-
rung ist eine Liste der liquidationsberechtigten Ärzte und ihrer 6. Besonderheiten bei diagnostischen und
ständigen ärztlichen Vertreter in der Art der u Abbildung 1 therapeutischen Wahlleistungen
aufzunehmen.32)
Die darin enthaltenen organisatorischen Einheiten des Eine besondere Ausprägung des Grundsatzes der persönlichen
ärztlichen Dienstes (zum Beispiel Fachabteilungen) können Leistungserbringung bei Wahlleistungen findet sich zudem in
§ 17 Absatz 1 Satz 2 KHEntgG. Danach dürfen diagnostische
Abbildung 1: Musterliste der liquidationsberechtigten Ärzte und therapeutische Leistungen als Wahlleistungen nur dann
und ihrer ständigen ärztlichen Vertreter gesondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Vorausset-
Fachabteilung Wahlarzt Ständiger ärztlicher Vertreter zungen für Wahlleistungen nach Absatz 1 vorliegen und die
Chirurgie Dr. med. … Dr. med. … Leistungen von einem Arzt oder einem psychologischen Psy-
Innere Medizin Dr. med. … Dr. med. … chotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychothera-
peuten im Sinne von § 1 Absatz 3 des Psychotherapeutenge-
Gynäkologie Dr. med. … Dr. med. …
setzes (PsychThG) erbracht werden. Die Vorschrift sieht inso-
… … …
fern vor, dass diagnostische und therapeutische Leistungen,
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die von anderen Berufsgruppen (zum Beispiel klinischen Che- bringung im Einzelnen der Gemeinsamen Stellungnahme von
mikern oder Biologen) erbracht werden, nicht als wahlärztliche KBV und BÄK – Persönliche Leistungserbringung: Möglichkeiten
Leistungen abrechenbar sind.35) und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen vom 29. August
2008 entnommen werden.36)
III. Persönliche Leistungserbringung bei
ambulanten Leistungen im bzw. durch das 2. MVZ des Krankenhauses
Krankenhaus
Auch im MVZ des Krankenhauses gelten die voranstehenden
Bei der persönlichen Leistungserbringung im Rahmen von vertragsarztrechtlichen Grundsätze zur persönlichen Leis
ambulanten Leistungen im Krankenhaus ist zwischen tungserbringung. Daher dürfen auch im MVZ Leistungen nur
Leistungen im Krankenhaus durch nach § 116 SGB V ermäch durch Ärzte erbracht werden, die dazu legitimiert sind, also
tigte Krankenhausärzte, Leistungen des Krankenhauses in Insti- nur Ärzte mit einer Anstellungsgenehmigung des Zulassungs-
tutsambulanzen und ambulanten privatärztlichen Leistungen ausschusses der KV nach § 95 Absatz 2 Satz 7 SGB V, geneh
der Chefärzte und des Krankenhauses zu differenzieren. migte Weiterbildungsassistenten und Vertreter nach § 32
Außerdem stellt sich die Frage, inwieweit der Grundsatz zur Ärzte-ZV. Die Abrechnung von Leistungen, die unter Verstoß
persönlichen Leistungserbringung in den sogenannten „BG- der voranstehenden Normen nicht persönlich erbracht wur-
Ambulanzen“ im Rahmen des Durchgangsarztverfahrens gilt. den, ist unzulässig.
1. Ermächtigungsambulanz gemäß § 116 SGB V 3. Institutsambulanzen des Krankenhauses
Nach § 116 SGB V können Krankenhausärzte vom Zulassungs- Neben der Erbringung vertragsärztlicher Leistungen im Kran-
ausschuss zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung kenhaus durch nach § 116 SGB V ermächtigte Krankenhaus
von GKV-Versicherten ermächtigt werden. Die Erteilung einer ärzte und MVZ können Krankenhäuser auch selbst ambulante
Ermächtigung nach § 116 SGB V unterliegt bestimmten Vo- Leistungen in Institutsambulanzen erbringen. Darunter fallen
raussetzungen und wird in der Regel nur für vertragsärztliche einerseits die vertragsärztlichen Institutsambulanzen, insbe-
Einzelleistungen, zum Beispiel Gastroskopien etc. oder auch sondere aufgrund einer Institutsermächtigung bei Unterver-
einzelne EBM-Ziffern, ausgesprochen. Durch die Ermächti- sorgung nach § 116 a SGB V, im Rahmen der Leistungserbrin-
gung wird der ermächtigte Krankenhausarzt für die betrof- gung als Hochschulambulanz nach § 117 SGB V, als psychia
fenen Leistungsbereiche zu einem vertragsärztlichen Leis trische bzw. psychosomatische Institutsambulanzen nach § 118
tungserbringer und unterliegt sämtlichen vertragsärztlichen SGB V und als sozialpädiatrische Zentren nach § 119 SGB V.
Rechten und Pflichten. Seit dem 1. Januar 2013 besteht außerdem die Möglichkeit
In der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung wird der einer Leistungserbringung im Rahmen einer geriatrischen
Behandlungsvertrag unmittelbar zwischen dem vertragsärzt Institutsambulanz nach § 118 a SGB V. Andererseits erbringen
lichen Leistungserbringer und dem Patienten geschlossen, in Krankenhäuser ambulante Leistungen auch in den Instituts
der Ermächtigungsambulanz also zwischen dem ermächtigten ambulanzen nach den §§ 115 b und 116 b SGB V.
Arzt und dem Patienten. Daher ist der ermächtigte Arzt nach
§ 630 a Absatz 1 BGB verpflichtet, die Behandlung im Zweifel a) Vertragsärztliche Institutsambulanzen
persönlich zu erbringen. Korrespondierend dazu findet sich
eine entsprechende Pflicht zur persönlichen Leistungserbrin- In diesen Leistungsbereichen fungieren die Institutsambu-
gung auch in § 32 a Ärzte-ZV. lanzen der Krankenhäuser kraft Zulassung/Ermächtigung
Eine Vertretung eines ermächtigten Arztes durch einen an- durch die Zulassungsausschüsse ebenfalls als vertragsärztliche
deren Arzt ist nur im Rahmen der vertragsarztrechtlichen Leistungserbringer. Einige Zulassungsausschüsse sind daher
Schranken des § 32 Ärzte-ZV zulässig. Dieser sieht in Absatz 1 dazu übergegangen, von den Krankenhäusern im Rahmen des
eine Vertretung bis zu drei Monaten nur im Falle von Krank- Ermächtigungsverfahrens die namentliche Benennung der in
heit, Urlaub, Fortbildung oder Wehrübung sowie bis zu zwölf Mo- den Institutsambulanzen tätigen Ärzte des Krankenhauses zu
naten im Zusammenhang mit einer Entbindung vor. Dauert die fordern und lediglich diese Ärzte in die Ermächtigung mit auf-
Vertretung länger als eine Woche, ist sie der Kassenärztlichen zunehmen. In diesen Fällen dürften auch lediglich diese Ärzte
Vereinigung mitzuteilen. zur persönlichen Leistungserbringung berechtigt und ver-
Als persönliche Leistungen des Vertragsarztes gelten pflichtet sein. Ob dieses Verfahren mittlerweile bundesweit
grundsätzlich zwar auch ärztliche Leistungen durch geneh- praktiziert wird, ist nicht bekannt.
migte Assistenten und angestellte Ärzte nach § 32 b Ärzte-ZV, Gleiches gilt bei Leistungen der Institutsambulanz, die
soweit sie den Praxisinhaber als Eigenleistung zugerechnet auch im vertragsärztlichen Sektor nicht unmittelbar kraft Zu-
werden können. Der Anwendungsbereich dieser Regelungen lassung oder Ermächtigung erbracht werden dürfen, sondern
dürfte bei der Leistungserbringung eines nach § 116 SGB V bei denen die Leistungserbringung eine zusätzliche Prüfung
ermächtigten Arztes jedoch eher gering sein. Im Übrigen kön- bestimmter Qualifikationen, zum Beispiel nach § 135 Absatz 2
nen die Grundsätze zur Pflicht der persönlichen Leistungser- SGB V, voraussetzt. Nach der Rechtsprechung des Bundesso
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zialgerichts37) dürfen entsprechende Leistungen in Instituts ren Teams zur Durchführung ärztlicher Tätigkeiten in die ambu-
ambulanzen erst erbracht werden, wenn diese einen entspre- lante spezialfachärztliche Versorgung einbezogen werden (Fach-
chenden Qualifikationsnachweis für einzelne Ärzte erbringen. arztstandard), die Diagnoseerstellung und leitende Therapieent-
Bezieht sich die Ermächtigung der Institutsambulanz hin- scheidungen nach Satz 1 dürfen sie nicht erbringen.“
gegen nicht auf einzeln benannte in den Ambulanzen tätige Mit dieser Regelung soll klargestellt werden, dass die Diag
Ärzte des Krankenhauses, dürften die vertragsarztrechtlichen nosestellung und leitende Therapieentscheidungen letztlich
Grundsätze zur persönlichen Leistungserbringung (siehe nur durch diejenigen Mitglieder des interdisziplinären Teams
oben) in den Institutsambulanzen des Krankenhauses „nur“ persönlich zu treffen sind, die die entsprechende fachliche
eingeschränkt Anwendung finden. Letztlich muss dann nur Kompetenz auf Grundlage der in der Muster-Weiterbildungs-
eine Leistungserbringung durch die Institutsambulanz nach ordnung der BÄK definierten Gebietsbezeichnungen sowie
dem Facharztstandard gewährleistet werden. Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen erlangt haben. Bezüg-
Letzteres geht auch mit den zivilrechtlichen Vorgaben zum lich der Einbeziehung weiterer Ärzte in die weitere Behand-
Abschluss des Behandlungsvertrages konform, denn im Ge- lung reicht der Facharztstandard aus.
gensatz zur personengebundenen vertragsärztlichen Leis Eine Vertretung der Mitglieder des interdisziplinären Teams
tungserbringung kommt der Behandlungsvertrag für eine Be- ist gemäß § 3 Absatz 4 Satz 2 des derzeitigen Richtlinienent-
handlung in Institutsambulanzen des Krankenhauses zwi- wurfs nur durch Fachärztinnen und Fachärzte möglich, welche
schen dem Patienten und dem Krankenhausträger und nicht die in der Richtlinie normierten Anforderungen an die fachli-
einem einzelnen Arzt zustande. che Qualifikation und an die organisatorische Einbindung er-
füllen. Dauert die Vertretung länger als sechs Wochen, ist sie
b) Institutsambulanzen nach §§ 115 b und 116 b SGB V dem erweiterten Landesausschuss anzuzeigen.
Bei einer ambulanten Krankenhausbehandlung nach den 4. Privatärztliche Leistungserbringung
§§ 115 b und 116 b SGB V kommt der Behandlungsvertrag
nach § 630 a BGB – wie bei den vertragsärztlichen Institutsam- a) des Chefarztes
bulanzen – ebenfalls zwischen dem Patienten und dem einzel-
nen Krankenhaus zustande. Dies hat auch in diesen Leistungs- Entgegen der klaren Rechtslage bei der Abrechenbarkeit von
bereichen zur Folge, dass die Leistungserbringung durch die delegierten wahlärztlichen Leistungen bzw. wahlärztlichen
Institutsambulanz gewährleistet werden muss, nicht jedoch Vertreterleistungen, lässt sich die Abrechenbarkeit entspre-
persönlich von bestimmten in den Institutsambulanzen täti- chender Leistung in der Privatambulanz derzeit nicht einheit-
gen Ärzten. Letztlich wird ebenfalls lediglich eine Behandlung lich bewerten. Entscheidend ist wiederum die Differenzierung
nach dem Facharztstandard geschuldet. zwischen der vertragsrechtlichen und der gebührenrechtlichen
Für den Leistungsbereich nach § 115 b SGB V wird dies klar- Ebene.
gestellt durch die Regelung des § 14 AOP-Vertrag, wonach ärzt-
liche Leistungen gemäß § 115 b SGB V nach dem jeweilig zum aa) Vertreterleistungen: Bei Inanspruchnahme ambulanter
Behandlungszeitpunkt geltenden Facharztstandard erbracht wer- privatärztlicher Leistungen des Chefarztes kommt der Behand-
den, und daher nur von Fachärzten, unter Assistenz von Fach- lungsvertrag unmittelbar zwischen dem Patienten und dem
ärzten oder unter deren unmittelbarer Aufsicht und Weisung mit (Chef-)Arzt zustande.39) Somit gilt zivilrechtlich die Pflicht zur
der Möglichkeit des unverzüglichen Eingreifens zu erbringen. persönlichen Leistungserbringung durch den Arzt (siehe
Im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung oben). Ist dieser nicht in der Lage, die Leistungen persönlich
nach § 116 b SGB V haben entsprechende Klarstellungen Ein- zu erbringen und hat mit dem Patienten die Erbringung der
gang in die Entwurfsfassung des Paragrafenteils der G-BA- Leistungen durch seinen Vertreter vereinbart, so wird bei-
Richtlinie38) nach § 116 b SGB V gefunden. Dort ist in § 3 Ab- spielsweise von Dahm vertreten, dass ambulante privatärzt-
satz 4 (Anforderungen an die Leistungserbringer nach § 116 b Ab- liche Leistungen im Vertretungsfall durchaus als selbststän-
satz 2 Satz 1 SGB V/personelle Anforderungen) derzeit folgende dige Leistungen abrechnungsfähig seien, wenn sie durch einen
Regelung vorgesehen: vertraglich bestellten Vertreter erbracht worden seien.40) Er
„Die Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidungen stützt damit die Auffassung von Bender, wonach der Vertreter
sind im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach den allgemeinen zivilrechtlichen Grundsätzen an die
durch die Mitglieder des interdisziplinären Teams persönlich zu Stelle des Vertretenden trete und hieraus deutlich werde, dass
treffen (Facharztstatus). Eine Vertretung der Mitglieder ist nur im Fall eines Handelns des Vertreters der Gebührenanspruch
durch Fachärztinnen und Fachärzte möglich, welche die in dieser nach § 4 Absatz 2 Satz 1 GOÄ schon dadurch ausgelöst werde,
Richtlinie normierten Anforderungen an die fachliche Qualifikati- dass der Vertreter selbst die Leistungen selbstständig er-
on und an die organisatorische Einbindung erfüllen. Dauert die bringe.41)
Vertretung länger als sechs Wochen, ist sie dem erweiterten Landes- Aus Sicht des OLG Frankfurt42) müssen für eine wirksame
ausschuss anzuzeigen. Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung kön- Stellvertretung jedoch zugleich die Voraussetzungen einer
nen entsprechend dem Stand ihrer Weiterbildung unter Verantwor- Stellvertretung nach § 4 Absatz 2 GOÄ erfüllt sein. Nach Dahm
tung eines zur Weiterbildung befugten Mitglieds des interdisziplinä- hingegen treffe § 4 Absatz 2 GOÄ gerade keine Vorgaben dafür,
512das
5.2013 Krankenhaus Recht
an welche Voraussetzungen die Abrechnung von ambulanten Dies gilt jedoch dann nicht, wenn der Behandlungsvertrag kei-
Vertreterleistungen zu binden sei.43) ne Regelung über die Vergütungsgrundlagen enthält. In diesen
Fällen käme gemäß § 630 b in Verbindung mit § 612 Absatz 2
bb) Delegation: Dies gilt jedoch nicht für den Fall einer Delega- BGB die GOÄ als „taxmäßige Vergütung“ in Betracht. Dies
tion privatärztlicher Leistungen. Diese muss vielmehr nach würde auch § 4 Absatz 2 GOÄ umfassen, welcher aufgrund der
den einschränkenden Voraussetzungen des § 4 Absatz 2 Satz 1, Leistungserbringung durch das Krankenhaus als Institut je-
2. Alt. GOÄ erfolgen. Zu entsprechenden Ergebnissen ist auch doch nur eingeschränkt zur Anwendung käme. Diese Leis
der BGH mit Beschluss vom 25. Januar 2012 – Az. 1 StR 45/11 tungserbringung hat von Seiten des Krankenhauses nach dem
– gekommen, in dem er die Verurteilung eines Arztes wegen Facharztstandard zu erfolgen, sodass ärztliche Leistungen von
Abrechnungsbetruges bestätigte, der – u.a. – in seinen Praxis- Fachärzten, unter Assistenz von Fachärzten oder unter deren
räumen erbrachte Akupunktur- und Osteopathieleistungen unmittelbaren Aufsicht und Weisung mit Eingriffsmöglichkeit
privatärztlich auf Grundlage der GOÄ abgerechnet hatte, ob- zu erbringen sind.45)
wohl diese Leistungen im Einzelnen nicht von ihm, sondern
von unterschiedlichen Therapeuten erbracht wurden. Im Ein- 5. Persönliche Leistungserbringung in
zelnen führt der BGH in seinen schriftlichen Urteilsgründen BG-Ambulanzen
(vergleiche Rn. 63 ff.) hierzu wie folgt aus:
„Nach § 4 Absatz 2 Satz 1 GOÄ, der als Einschränkung der Die Grundsätze zur persönlichen Leistungserbringung in BG-
Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung eng auszulegen ist, Ambulanzen durch am Krankenhaus angestellte Durch-
kann der Angeklagte Gebühren für die nicht selbst erbrachten The- gangsärzte (D-Ärzte) sind denen der privatärztlichen Ambu-
rapieleistungen nur abrechnen, wenn sie unter seiner Aufsicht und lanz des Chefarztes sehr ähnlich. Die Abrechnung der ärzt-
nach fachlicher Weisung erbracht worden wären. Nach den Feststel- lichen Leistungen des D-Arztes im Krankenhaus erfolgt anhand
lungen haben die Therapeuten indes ihre Leistungen in eigener Ver- der UV-GOÄ, die der GOÄ in vielen Punkten gleicht. So ist
antwortung, ohne Aufsicht und Kontrolle durch den Angeklagten beispielsweise in Teil A. Ziffer 2. UV-GOÄ in Anlehnung an § 4
erbracht. Der Angeklagte hat die Therapeuten nicht persönlich Absatz 2 GOÄ zur Pflicht zur persönlichen Leistungserbrin-
überwacht, teils war er ortsabwesend, und auch wenn er zeitgleich gung geregelt, dass der Arzt Gebühren nur für selbstständige
mit den Therapeuten in den Praxisräumen anwesend war, hat er ärztliche Leistungen berechnen kann, die er selbst erbracht hat oder
diesen keine Weisungen erteilt. Hierzu fehlte ihm auch die fachliche die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden
Qualifikation. Damit lagen die Voraussetzungen für eine Abrechen- (eigene Leistungen). Es wird insofern auf die Ausführungen un-
barkeit der Therapieleistungen durch den Angeklagten nicht vor. Als ter Punkt 3. a) verwiesen.
nach ‚fachlicher‘ Weisung erbracht können Leistungen schon nicht Ergänzend dazu sind die im Anschluss abgedruckten, von
angesehen werden, die der Arzt selbst mangels entsprechender Aus- der DGUV herausgegebenen, Auslegungsgrundsätze zu den
bildung nicht fachgerecht durchführen kann.“ Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger
Zusammenfassend kommt es für die Frage der Zulässig- zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren in der Fassung
keit einer Abrechnung von Vertreterleistungen im ambulanten vom 1. Januar 2011 zu beachten. Darin werden unter Ziffer 5.2
Bereich nach Pkt. a) primär auf die privatrechtliche Vereinba- folgende weitere Präzisierungen der Delegations- und Vertre-
rung zwischen dem Chefarzt und dem Patienten an. Sollte dar- tungsmöglichkeiten vorgenommen:
in eine Stellvertretungsmöglichkeit des Chefarztes nicht gere- Ähnlich wie im Rahmen der wahlärztlichen Leistungen
gelt sein, sind Vertreterleistungen im Falle der Verhinderung und der chefärztlichen Privatambulanz ist auch im Rahmen
des Chefarztes nicht abrechenbar. der Durchgangsarztbehandlung die Leistungserbringung
durch einen ständigen Vertreter des D-Arztes grundsätzlich zu-
b) des Krankenhauses lässig. Allerdings muss dieser ständige ärztliche Vertreter zu-
vor vom zuständigen Landesverband der gesetzlichen Unfall-
Bei der Inanspruchnahme ambulanter Leistungen von Kran- versicherungsträger anerkannt worden sein. Des Weiteren ist
kenhäusern kommt der Behandlungsvertrag zwischen dem Pati- eine Leistungserbringung durch den ständigen Vertreter des
enten und dem Krankenhaus zustande und ist gerade nicht auf D-Arztes einschränkend lediglich bei
die Leistungserbringung durch einen bestimmen Arzt ange-
legt. Vielmehr darf sich das Krankenhaus zur Erbringung sei- Entscheidungen über die besondere und allgemeine Heilbe-
ner Leistungen des gesamten verfügbaren Krankenhausperso- handlung sowie
nals bedienen. Die GOÄ findet – vorbehaltlich anderer bundes- Erstattung der Berichte und Verordnungen im Durchgangs-
gesetzlicher Regelungen, wie zum Beispiel § 17 KHEntgG, arztverfahren
welcher die Geltung der GOÄ für die Abrechnung von zwi-
schen Patienten und Krankenhausträger vereinbarten wahl- zulässig. Die Kernaufgaben durchgangsärztlicher Tätigkeit
ärztlichen Leistungen regelt – auf diese Behandlungsverhält- können vom Durchgangsarzt auf nachgeordnete Ärzte ledig-
nisse grundsätzlich per se keine Anwendung44), sodass die ein- lich delegiert werden, was jedoch stets die Anwesenheit des D-
schränkenden Regelungen des § 4 Absatz 2 Satz 1, 2. Alt. GOÄ Arztes zum Zeitpunkt der Leistungserbringung voraussetzt.
zur Delegation nicht gelten. Zu diesen Aufgaben zählen insbesondere: u
513das
Recht Krankenhaus 5.2013
Anamnese, 25) OLG Hamm, Urteil vom 05. April 1994 – 3 U 198/93, NJW 1995, 794; OLG
Stuttgart, Urteil vom 17. Januar 2002 – 2 U 147/01, MedR 2002, 411; BGH,
Indikationsstellung, Urteil vom 20. Dezember 2007 – III ZR 144/07, a.a.O.
Untersuchung des Patienten einschließlich invasiver diag 26) BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007 – III ZR 144/07, a.a.O.
nostischer Leistungen, 27) A.a.O.
Stellen der Diagnose, einschließlich Auswertung der Be- 28) A.a.O.
funde beim Einsatz der Röntgen-Diagnostik und anderer
29) Alle Anforderungen der Rechtsprechung erfüllt die DKG-Mustervereinbarung
bildgebender Verfahren im unmittelbaren Zusammenhang für den Fall vorhersehbarer Verhinderung durch den Wahlarzt, abgedruckt in
mit der Beurteilung von Art oder Schwere der Verletzung, Musterverträge der DKG – Allgemeine Vertragsbedingungen (AVB), Behand-
lungsverträge und Wahlleistungsvereinbarung für Krankenhäuser, 9. Auflage
Aufklärung und Beratung des Patienten, 2013.
Entscheidung über die Therapie, 30) BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007 – III ZR 144/07, a.a.O.
Durchführung invasiver Therapien einschließlich der Kern- 31) A.a.O.; siehe oben unter 3. b) bb)
leistungen operativer Eingriffe. 32) Abgedruckt in Musterverträge der DKG – Allgemeine Vertragsbedingungen
(AVB), Behandlungsverträge und Wahlleistungsvereinbarung für Krankenhäu-
Anmerkungen ser, 9. Auflage 2013
33) BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007 – III ZR 144/07 = a.a.O.
1) In Abgrenzung dazu kommt in der belegärztlichen Versorgung ein sogenannter 34) Pro: AG Würzburg, Urteil vom 9. Februar 2012 – 17 C 1700/11 = MedR 2013,
gespaltener Krankenhausbehandlungsvertrag zustande, kraft dessen zwischen 53 ff.; LG Würzburg, Hinweisbeschluss über die beabsichtigte Berufungszu-
dem Belegarzt und dem Patienten ein Behandlungsvertrag über die ärztlichen rückweisung vom 22. Mai 2012 – 42 S 409/12 = GesR 2012, 432 ff.; LG
Leistungen und zwischen dem Krankenhaus und dem Patienten ein Vertrag Nürnberg-Fürth, Beschluss vom 6. März 2012 – 11 S 9701/2011; Contra: AG
über die restlichen Leistungen (Unterkunft, Pflege und Verpflegung) geschlos- Düsseldorf, Urteil vom 1. März 2012 – 39 C 11058/11 sowie weitere unveröf-
sen wird. fentlichte, erstinstanzliche Urteile.
2) BGH, Urteil vom 11. Mai 2010 – VI ZR 252/08 = GesR 2010, 407 ff. 35) Tuschen/Trefz in: Krankenhausentgeltgesetz – Kommentar, Seite 355
3) VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 25. April 1986 – 10 S 525/86 = 36) Deutsches Ärzteblatt 2008, 2173
MedR 1986, 346 ff.
37) Urteil vom 1. Juli 1998 – B 6 KA 44/97 R = NZS 1999, 208
4) BGH VersR 1985, 782; OLG Oldenburg, Urteil vom 30. Januar 2008 – 5 U 38) Die Richtlinie befindet sich noch im Entwurfsstadium. Allerdings dürfte davon
92/06 = GesR 2008, 540 auszugehen sein, dass sich der Inhalt des § 3 Absatz 4 nicht mehr wesentlich
5) OLG Oldenburg, Urteil vom 30. Januar 2008 – 5 U 92/06, a.a.O. ändert.
6) BGH, Urteil vom 19. Februar 1998 – III ZR 169/97 = NJW 1998, 1778 39) BGH, bereits mit Urteil vom 20. September 1988 = NJW 1989, 769
7) BGH, Urteil vom 18. Juni 1985 – VI ZR 234/83 = NJW 1985, 2189 sowie BGH, 40) Dahm a.a.O.
Urteil vom 19. Februar 1998 – III ZR 169/97 = MDR 1998, 582 ff. 41) Bender in: Heidelberger Kommentar, „Liquidationsrecht“, Rn. 79 ff.
8) Der Arztzusatzvertrag muss nicht schriftlich geschlossen werden; es genügt der 42) Beschluss vom 4. August 2011 – 8 U 226/10
Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung zwischen Krankenhausträger und
43) Dahm a.a.O.
Patient.
44) Uleer/Miebach/Patt in: Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen -
9) Tuschen/Trefz in: Krankenhausentgeltgesetz – Kommentar, Seite 363 Kommentar, § 1 GOÄ, Rn. 6
10) LG Hannover, Urteil vom 01. Juni 1977 – 11 S 53/76 = NJW 1978, 1695 45) Schrinner in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, § 6, Rn. 47
11) BGH, Urteil vom 19. Februar 1998 – III ZR 169/97, a.a.O.
12) Reuther in: Management Handbuch Krankenhaus, Delegation ärztlicher Anlage zu den Hinweisen der DKG zur
Leistungen, Beitragsnr. 711, Rn. 7 ff.
persönlichen Leistungserbringung
13) Kutlu in: Spickhoff, Medizinrecht, § 17 KHEntgG, Rn. 14; Kuhla in: NJW 2000,
Liquidation des Chefarztes für Vertreterleistungen, Seite 841 ff.
Auslegungsgrundsätze zu den Anforderungen
14) OLG Stuttgart, Urteil vom 13. Januar 1994 – 14 U 48/92 = MedR 1995, 320
der gesetzlichen Unfallversicherungsträger zur
15) LG Hamburg, Urteil vom 2. Februar 2001 – 313 S 62/00 = NJW 2001, 3415;
OLG Celle, Urteil vom 22. März 1982 – 1 U 42/81 = NJW 1982, 2129
Beteiligung am Durchgangsarztverfahren in der
Fassung vom 1. Januar 2011
16) OLG Hamm, Urteil vom 26. April 1995 – 3 U 97/94 = NJW 1995, 2420; LG
Bonn, Urteil vom 15. Februar 1995 – 5 S 210/94 = NJW 1995, 2419
17) OLG Köln, Urteil vom 25. August 2008 – 5 U 243/07 = MedR 2009, 290; OLG
Ziffer 2.1 (Fachliche und fachlich-organisatorische Weisungs-
Oldenburg, Urteil vom 14. Dezember 2011 – 5 U 183/11 = NJW 2012, 1597 freiheit)
18) Uleer/Miebach/Patt in: Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen -
Kommentar, § 4 GOÄ, Rn. 55 Die fachliche und fachlich-organisatorische Weisungsfreiheit
19) BGH, Beschluss vom 25. Januar 2012 – 1 StR 45/11 = NJW 2012, 1377 des angestellten Durchgangsarztes ist insbesondere an fol-
20) OLG Frankfurt am Main, Beschluss vom 4. August 2011 und 1. September gende Voraussetzungen geknüpft:
2011 – 8 U 226/10 = MedR 2012, 396; OLG Oldenburg, Urteil vom 14. De-
zember 2011 – 5 U 183/11, a.a.O.
Freie Entscheidungsmöglichkeit über die anzuwendenden
21) LG Bonn, Urteil vom 15. Februar 1995 – 5 S 210/94, a.a.O.
Behandlungsmethoden.
22) BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007 – III ZR 144/07 = NJW 2008, 987; Dahm
in: MedR 2012, Ambulante privatärztliche Leistungen im Vertretungsfall, Sei-
Eigener Personalpool, über den eine direkte Weisungsbefug-
te 367 ff. nis besteht. Hierfür muss dem Durchgangsarzt Assistenz-
23) BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007 – III ZR 144/07, a.a.O.; BR-Beschluss personal in ausreichender Zahl zur Verfügung stehen.
vom 3. November 1995, BR-Drucksache 688/95 Seite 6 Freie Dispositionsmöglichkeiten über notwendige Räume
24) BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007 – III ZR 144/07, a.a.O. und Sachmittel.
514das
5.2013 Krankenhaus Recht
Ziffer 5.2 (Persönliche Leistungserbringung) Die vorgenannten Leistungen können auf nachgeordnete
Ärzte delegiert werden. Diese müssen über die gleiche fach-
Niedergelassener Durchgangsarzt liche Qualifikation verfügen oder Facharzt für Orthopädie
und Unfallchirurgie mit besonderen Kenntnissen und Erfah-
Die Kernaufgaben durchgangsärztlicher Tätigkeit hat der nie- rungen auf dem Gebiet der Behandlung von Unfallverlet-
dergelassene Durchgangsarzt persönlich zu erfüllen. Hierzu zungen sein. Hiervon bleibt die Verantwortung des D-Arztes
zählen insbesondere: unberührt!
Die nachfolgend genannten Leistungen sind höchstpersön-
Anamnese, lich vom Durchgangsarzt selbst oder durch einen vom zustän-
Indikationsstellung, digen Landesverband anerkannten ständigen Vertreter zu er-
Untersuchung des Patienten einschließlich invasiver dia- bringen:
gnostischer Leistungen,
Stellen der Diagnose, einschließlich Auswertung der Be- Entscheidung über die besondere und allgemeine Heilbe-
funde beim Einsatz der Röntgen-Diagnostik und anderer handlung
Bild gebender Verfahren im unmittelbaren Zusammen- Erstattung der Berichte und Verordnungen im Durchgangs-
hang mit der Beurteilung von Art oder Schwere der Verlet- arztverfahren
zung,
Aufklärung und Beratung des Patienten, Ziffer 5.3 (Unfallärztliche Bereitschaft)
Entscheidung über die Therapie,
Durchführung invasiver Therapien einschließlich der Kern- Der Begriff „Unfallärztliche Bereitschaft“ erfordert grundsätz-
leistungen operativer Eingriffe, lich die Präsenz des Durchgangsarztes in der Praxis.
Entscheidung über besondere und allgemeine Heilbehand- Bei kurzzeitiger Abwesenheit des Durchgangsarztes muss
lung, die Praxis geöffnet sein und der Durchgangsarzt muss diese
Erstattung der Berichte und Verordnungen im Durchgangs- innerhalb kürzester Zeit erreichen können.
arztverfahren. Innerhalb der unfallärztlichen Bereitschaftszeit besteht die
Möglichkeit, sich an einem ganzen oder zwei halben Tagen in
Kann der Durchgangsarzt diese Leistungen nicht selbst erbrin- der Woche durchgangsärztlich vertreten zu lassen. Primär an-
gen, muss er sich ggf. von einem vom Landesverband aner- zustreben ist eine ständige Vertretung in der Praxis. Ist dies
kannten Ständigen Vertreter mit der Qualifikation zum Durch- nicht möglich, besteht die Möglichkeit der Vertretung durch
gangsarzt vertreten lassen. den nächstgelegenen Durchgangsarzt, sofern dessen Praxis
Eine vorübergehende Vertretung in der Praxis des Durch- nicht weiter als 5 km entfernt oder innerhalb 15 Minuten er-
gangsarztes (Urlaub, kurzfristige Erkrankung, Fortbildung) reichbar ist. Diese Vertretungsregelung ist durch Absprache
durch einen Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie oder mit dem vertretenden Arzt sicherzustellen. Auf diese Vertre-
einen Facharzt für Chirurgie mit besonderen Kenntnissen und tungsregelung ist durch Aushang am Praxiseingang, Ansage
Erfahrungen auf dem Gebiet der Behandlung von Unfallverlet- auf dem Anrufbeantworter und ggf. Eintrag auf der Internet-
zungen ist möglich. Homepage hinzuweisen.
Soweit am Praxisstandort mehr als ein Durchgangsarzt tä-
Durchgangsarzt am Krankenhaus tig ist, ist die unfallärztliche Bereitschaft innerhalb der Praxis
zu gewährleisten.
Die Kernaufgaben durchgangsärztlicher Tätigkeit hat der
Durchgangsarzt am Krankenhaus persönlich zu erfüllen. Hier- Ziffer 6.5.1 (Gefährdung der Versorgung Arbeitsunfallverletz-
zu zählen insbesondere: ter in der Fläche)
Anamnese, Die Fallzahl von 250 erstversorgten Arbeitsunfallverletzten
Indikationsstellung, pro Jahr wird standortbezogen, nicht arztbezogen, ermittelt.
Untersuchung des Patienten einschließlich invasiver dia- Von einer Gefährdung der Versorgung Arbeitsunfallverletz-
gnostischer Leistungen, ter in der Fläche ist dann auszugehen, wenn
Stellen der Diagnose, einschließlich Auswertung der Be- sich das Verhältnis von Durchgangsärzten zu Versicher-
funde beim Einsatz der Röntgen-Diagnostik und anderer ten in einem Landkreis oder einer kreisfreien Stadt
Bild gebender Verfahren im unmittelbaren Zusammen- schlechter als 1:30 000 darstellt
hang mit der Beurteilung von Art oder Schwere der Ver oder
letzung, in einer Region innerhalb von 30 Minuten kein Durch-
Aufklärung und Beratung des Patienten, gangsarzt zu erreichen ist. n
Entscheidung über die Therapie,
Durchführung invasiver Therapien einschließlich der Kern-
leistungen operativer Eingriffe.
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