ARAG Krankenversicherung Bedingungsheft Unisex - Allgemeine Versicherungsbedingungen Teil I - III Ergänzende Unterlagen zum Antrag Stand 12.2012

 
ARAG Krankenversicherung
Bedingungsheft Unisex
Allgemeine Versicherungsbedingungen Teil I – III
Ergänzende Unterlagen zum Antrag

Stand 12.2012

A 839 12.2012
Welche Allgemeinen Versicherungsbedingungen gehören zu welchem Tarif?

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) setzen sich aus Teil I (Musterbedingungen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung), Teil II
(Tarifbedingungen) sowie Teil III (Tarifbeschreibung) zusammen. Welche Teile I und II für die von Ihnen gewählten Tarife gültig sind, entnehmen Sie der
nachfolgenden Übersicht.

                                Allgemeine Versicherungsbedingungen (Teil I und Teil II)
          Tarife          MB/KK 2009         MB/KT 2009         MB/PPV 2012         MB/EPV 2009
            11                 o
        181-185                o
            K                  o
        200-209                o
        210-219                o
      21P70-21P90              o
        220-229                o
        230-239                o
        240-249                o
        261, 262               o
        271-277                o
        281-282                o
    Z100, Z70, Z50/90          o
       Z90Bonus                o
           482                 o
           483                 o
          V100                 o
        FlexiPro               o
          31-39                                    o
        520-529                o
        540-549                o
            68                                                                            o
            69                                                                            o
           PVN                                                        o
           PVB                                                        o
        251-259                o

Dem Inhaltsverzeichnis können Sie entnehmen, auf welcher Seite dieses Heftes Sie die zu Ihrem Tarif gehörenden Teile I, II und III finden.

2                                                                                                         Bedingungsheft Unisex ARAG Krankenversicherung
Inhalt
Allgemeine Versicherungsbedingungen ..........................................................................................................................................................................................4

      Musterbedingungen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung und Tarifbedingungen (Teil I und Teil II)
            Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) ..................................................4
            Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT 2009).................................................................................................... 17
            Private Pflegepflichtversicherung ................................................................................................................................................................................................................. 25
                Allgemeine Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung – Bedingungsteil – (MB/PPV 2012) ............................................... 25
                Tarif PV mit Tarifstufen PVN und PVB................................................................................................................................................................................................... 35
                Gesetzesteil ................................................................................................................................................................................................................................................ 38
                Hilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung...................................................................................................................................................... 52
            Allgemeine Versicherungsbedingungen für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2009) ............................................................................... 54

      Tarifbeschreibung (Teil III) ....................................................................................................................................................................................................... 63
            Tarif 11: Krankenhaustagegeld-Versicherung............................................................................................................................................................................................ 63
            Tarife 181-183: Ambulante Heilbehandlung-Zusatzversicherung ........................................................................................................................................................ 63
            Tarife 184, 185: Zahn-Zusatzversicherung .................................................................................................................................................................................................. 63
            Tarif K: KomfortKlasse ...................................................................................................................................................................................................................................... 64
            Tarif 200–209: Ambulante Heilbehandlung ............................................................................................................................................................................................... 70
            Tarif 210–219: Ambulante Heilbehandlung ............................................................................................................................................................................................... 71
            Tarif 21P70–21P90: Ambulante Heilbehandlung...................................................................................................................................................................................... 71
            Tarif 220–229: Stationäre Heilbehandlung im Einbettzimmer .............................................................................................................................................................. 71
            Tarif 230–239: Stationäre Heilbehandlung in der Allgemeinen Pflegeklasse .................................................................................................................................... 71
            Tarif 240–249: Stationäre Heilbehandlung im Zweibettzimmer ........................................................................................................................................................... 72
            Tarif 25: Krankheitskosten- und Beihilfeergänzungsversicherung für Beamte in der Ausbildung (Anwärter und Referendare) .......................................... 72
            Tarif 271-277: Ergänzungstarif für Beihilfeberechtigte ............................................................................................................................................................................ 73
            Tarif 261, 262: Krankenhauskosten-Zusatzversicherung ......................................................................................................................................................................... 74
            Tarif 281-282: Ergänzungstarife für GKV-Versicherte ............................................................................................................................................................................... 75
            Tarif Z100, Z70: Zahn-Ergänzungstarife für GKV-Versicherte ................................................................................................................................................................. 76
            Tarif Z90Bonus: Zahn-Ergänzungstarif für GKV-Versicherte ................................................................................................................................................................... 77
            Tarif Z50/90: Zahn-Ergänzungstarif für GKV-Versicherte ........................................................................................................................................................................ 78
            Tarif 482: Ergänzungstarif für GKV-Versicherte.......................................................................................................................................................................................... 78
            Tarif 483: Ergänzungstarif für GKV-Versicherte.......................................................................................................................................................................................... 80
            Tarif V100: Ergänzungstarif für GKV-Versicherte ....................................................................................................................................................................................... 82
            Tarif FlexiPro: Optionstarif .............................................................................................................................................................................................................................. 83
            Tarif 31–39: Krankentagegeld-Versicherungen ......................................................................................................................................................................................... 84
            Tarif 520–529: Zahnkosten-Versicherung ................................................................................................................................................................................................... 84
            Tarif 540–549: Zahnkosten-Versicherung ................................................................................................................................................................................................... 84
            Tarif 68: Pflegekosten-Versicherung ............................................................................................................................................................................................................ 85
            Tarif 69: Pflegetagegeld-Versicherung ........................................................................................................................................................................................................ 85
            Tarif PVN, PVB: Pflege-Pflichtversicherung ................................................................................................................................................................................................. 86

Ergänzende Unterlagen zum Antrag .............................................................................................................................................................................................. 87
      Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht gemäß § 10a Abs. 3 VAG ...................................................................................................... 87

Bedingungsheft Unisex ARAG Krankenversicherung                                                                                                                                                                                                                                3
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten-
und Krankenhaustagegeldversicherung Unisex

Teil I    Musterbedingungen 2009 des Verbandes
          der Privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009)
Teil II Tarifbedingungen

Der Versicherungsschutz                                                       (6)   Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung
                                                                                    in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern die
§1    Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungs-                     versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähig-
      schutzes                                                                      keit erfüllt. Der Versicherer ist verpflichtet, einen solchen Antrag an-
                                                                                    zunehmen. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den
                                   Teil I                                           technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das
(1)   Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle           mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alte-
      und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern ver-           rungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundla-
      einbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienst-               gen angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder
      leistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer                     umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4)
      a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen                verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner sind
           für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen,                     für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezei-
      b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heil-               ten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten.
           behandlung ein Krankenhaustagegeld.
                                                                                                                Teil II
(2)   Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung         (1)   Als Versicherungsfall gelten auch
      einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Ver-         a) Schutzimpfungen einschließlich der Aufwendungen für den
      sicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach                Impfstoff. Hierzu zählen weiterhin sämtliche Schutzimpfun-
      medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht.                 gen, einschließlich der Schutzimpfungen als Prophylaxe für
      Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausge-                Auslandsreisen.
      dehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zu-             b) jede gezielte ambulante Untersuchung zur Vorsorge oder
      sammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall.                    Früherkennung von Krankheiten, ohne Einschränkung auf
                                                                                        gesetzlich eingeführte Programme. Das bedeutet, dass medi-
      Als Versicherungsfall gelten auch                                                 zinisch sinnvolle und begründbare Vorsorge und Früherken-
      a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen                       nung unabhängig von einer bestimmten Diagnose, vom Alter
           Schwangerschaft und die Entbindung,                                          und von vorgegebenen Intervallen durchgeführt werden
      b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankhei-                       können.
           ten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsor-
           geuntersuchungen),                                                 (2)   In Abweichung zu Teil I Abs. 4 besteht Versicherungsschutz für die
      c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind.                            ersten drei Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im außer-
                                                                                    europäischen Ausland. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger
(3)   Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versiche-            Heilbehandlung über drei Monate hinaus ausgedehnt werden, be-
      rungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen           steht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rück-
      Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif                 reise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann. Bei
      mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften.                    vorübergehenden Aufenthalten im außereuropäischen Ausland
                                                                                    von mehr als drei Monaten ist Versicherungsschutz gegen Beitrags-
      Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht.                       zuschlag möglich. Ein entsprechender Antrag ist spätestens 14 Ta-
                                                                                    ge vor Beginn der Auslandsreise schriftlich zu stellen. Als vorüber-
(4)   Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Euro-            gehend gelten Auslandsaufenthalte bis zu fünf Jahren. Der Versi-
      pa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder aus-               cherungsschutz kann durch eine anders lautende Vereinbarung
      gedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). Während des ersten Monats             über diese Dauer hinaus fortgesetzt werden.
      eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Aus-
      land besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungs-            (3)   Die Schweiz wird den in Teil I Abs. 5 genannten Staaten gleichgestellt.
      schutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung
      über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versiche-            (4)   Versicherung für zahnärztliche Behandlung
      rungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne          Der Abschluss einer Versicherung für zahnärztliche Behandlung
      Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für wei-            ist nur für Personen möglich, für die beim Versicherer eine Versi-
      tere zwei Monate.                                                             cherung für ambulante oder stationäre Heilbehandlung bereits
                                                                                    besteht oder gleichzeitig abgeschlossen wird. Die Versicherung
(5)   Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in              für zahnärztliche Behandlung endet zu dem Zeitpunkt, ab dem
      einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen              für die versicherte Person keine Versicherung mehr für ambulan-
      anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirt-               te oder stationäre Heilbehandlung besteht.
      schaftsraum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maß-
      gabe fort, dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen      (5)   Für Krankheitskostenzusatztarife, in denen Versicherungsfähig-
      verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbrin-         keit für Versicherte der deutschen gesetzlichen Krankenversiche-
      gen hätte.                                                                    rung besteht, gilt die Vorschrift des Teil I Abs. 5 nicht. Die Versi-
                                                                                    cherung endet in diesem Fall gemäß § 15 Teil II Abs. 1.

4                                           Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Unisex
(6)   Der Versicherer ermöglicht im Rahmen der gesetzlichen Regelun-                a) bei Unfällen;
      gen innerhalb der Leistungsstufen der KomfortKlasse (K0 bis                   b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner gemäß § 1 Lebens-
      K1500) sowie innerhalb der Leistungsstufen 200 bis 209, 210 und                  partnerschaftsgesetz (siehe Anhang) einer mindestens seit drei
      21P70 bis 21P90 der Tarife für ambulante Heilbehandlung den                      Monaten versicherten Person, sofern eine gleichartige Versiche-
      flexiblen Wechsel zwischen einzelnen Selbstbehaltstufen ohne                     rung innerhalb zweier Monate nach der Eheschließung bzw. Ein-
      erneute Risikoprüfung. Im Falle einer Reduzierung des Selbstbe-                  tragung der Lebenspartnerschaft beantragt wird.
      haltes gelten die Wartezeiten für die Mehrleistungen neu.
                                                                              (3)   Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychothera-
(7)   Bei Tarifen der Krankheitskostenvollversicherung besteht die                  pie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate.
      Möglichkeit, den während einer Elternzeit reduzierten Versiche-
      rungsumfang nach deren Beendigung wieder bis zum ursprüngli-            (4)   Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten auf Grund
      chen Umfang zu erhöhen – ohne erneute Gesundheitsprüfung                      besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches
      und ohne erneute Wartezeiten. Die Höherstufung auf den ur-                    Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird.
      sprünglichen Versicherungsschutz ohne erneute Gesundheitsprü-
      fung und ohne erneute Wartezeiten ist innerhalb von zwei Mona-          (5)   Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder aus
      ten nach Beendigung der Elternzeit rückwirkend zu beantragen                  einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenvollversicherung
      und erfolgt zum Ersten des Monats, der auf das Ende der Eltern-               ausgeschieden sind, wird die nachweislich dort ununterbrochen zu-
      zeit folgt. Dabei ist ein Nachweis über Beginn und Ende der El-               rückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Vo-
      ternzeit einzureichen.                                                        raussetzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach
                                                                                    Beendigung der Vorversicherung beantragt wurde und der Versiche-
(8)   In Tarifen der Krankheitskostenvollversicherung, deren Beiträge               rungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im unmittelbaren An-
      geschlechtsunabhängig erhoben werden, ist Versicherungsfähig-                 schluss beginnen soll. Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus ei-
      keit nur dann gegeben, wenn für die betreffende versicherte Per-              nem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge.
      son gleichzeitig keine Tarife der Krankheitskostenvollversiche-
      rung bestehen, deren Beiträge geschlechtsabhängig erhoben               (6)   Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den
      werden.                                                                       hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes.

                                                                                                                Teil II
§2    Beginn des Versicherungsschutzes                                        (1)   Unterziehen sich die zu versichernden Personen auf ihre Kosten
                                                                                    einer ärztlichen Untersuchung, so können bei entsprechendem
                                    Teil I                                          Untersuchungsergebnis alle Wartezeiten erlassen werden. Der
(1)   Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein                ärztliche Befundbericht ist innerhalb von zwei Wochen nach An-
      bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Ab-            tragstellung einzureichen, andernfalls wird der Versicherungsan-
      schluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versi-            trag als Antrag ohne ärztliche Untersuchung behandelt.
      cherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und
      nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Be-   (2)   Für Zahnbehandlung gemäß § 4 Teil II Abs. 4 1. beträgt die Warte-
      ginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleis-           zeit drei Monate.
      tet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versi-
      cherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausge-     (3)   Bei Unfällen entfallen die besonderen Wartezeiten nach Teil I Abs. 3.
      schlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezei-
      ten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den      (4)   In Ergänzung zu Teil I Abs. 5 wird die Vorversicherungszeit auch
      hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes.                                auf die Wartezeiten von Krankenhaustagegeldversicherungen,
                                                                                    die gemeinsam mit einer Krankheitskostenvollversicherung be-
(2)   Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozu-               antragt werden, angerechnet.
      schläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am
      Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versi-       (5)   In Abweichung von Teil I Abs. 5 Satz 1 und 2 entfallen bei erstma-
      cherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens           ligem Abschluss einer Krankheitskostenvollversicherung beim
      zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der                 Versicherer die allgemeinen und besonderen Wartezeiten.
      Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der eines           Werden zu einem späteren Zeitpunkt weitere versicherte Perso-
      versicherten Elternteils sein.                                                nen erstmalig in den Vertrag aufgenommen, so gilt die Regelung
                                                                                    wie bei erstmaligem Vertragsabschluss sinngemäß.
(3)   Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind            Teil I Abs. 6 bleibt hiervon unberührt.
      im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf
      ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis
      zur einfachen Beitragshöhe zulässig.                                    §4    Umfang der Leistungspflicht

                               Teil II                                                                          Teil I
(1)   Sind die Voraussetzungen für die Mitversicherung von Neugebo-           (1)   Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem
      renen ohne Wartezeit erfüllt, dann besteht Versicherungsschutz                Tarif mit Tarifbedingungen.
      auch für Geburtsschäden sowie für angeborene Krankheiten und
      Gebrechen.                                                              (2)   Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen
                                                                                    approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingun-
(2)   Abweichend von Teil I Abs. 2 darf die Selbstbeteiligung eines                 gen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des
      mitzuversichernden Kindes auch niedriger als die eines Elternteils            deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden.
      gewählt werden.
                                                                              (3)   Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2
                                                                                    genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der
§3    Wartezeiten                                                                   Apotheke bezogen werden.

                                 Teil I                                       (4)   Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die
(1)   Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an.                           versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten
                                                                                    Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über
(2)   Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate.                                 ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten ver-
      Sie entfällt                                                                  fügen und Krankengeschichten führen.

Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Unisex                                                    5
(5)   Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Kranken-                 die Behandlung durch einen auf Basis des Podologengeset-
      anstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchfüh-                   zes tätigen Therapeuten durchgeführt wird.
      ren oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraus-              5. Hilfsmittel
      setzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur             a) Hilfsmittel (ausgenommen Sehhilfen), wenn sie aus medi-
      dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behand-                      zinischer Sicht notwendig sind, um eine körperliche Be-
      lung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertragli-               hinderung zu mildern, zu heilen oder auszugleichen. Das
      chem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-                              Hilfsmittel muss in einer der körperlichen Beeinträchti-
      Heilstätten und -Sanatorien geleistet.                                               gung angemessenen Ausführung bezogen werden. Es ist
                                                                                           eine ärztliche Verordnung – auf Verlangen des Versiche-
(6)   Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs-                   rers mit medizinisch begründeter Angabe der erforderli-
      oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schul-                        chen Funktionalität – vorzulegen. Das Wohnumfeld ver-
      medizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für                    bessernde Maßnahmen fallen nicht unter den Versiche-
      Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolg-                 rungsschutz.
      versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil kei-                      Hilfsmittel mit einem Bezugspreis von unter 1.000 Euro
      ne schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung                       sind ohne vorherige Genehmigung durch den Versicherer
      stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag                  erstattungsfähig. Wird ein Hilfsmittel mit einem Bezugs-
      herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizini-                        preis ab 1.000 Euro ohne vorherige schriftliche Zusage des
      scher Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.                                    Versicherers bezogen, werden 80 Prozent des erstattungs-
                                                                                           fähigen Rechnungsbetrages für die funktionale Stan-
                                 Teil II                                                   dardausführung für die tarifliche Erstattung zugrunde ge-
(1)   Der Versicherer erstattet im tariflichen Umfang die Aufwendun-                       legt. Als Bezugspreis gilt der Preis für die gesamte Versor-
      gen für die medizinisch notwendige Behandlung von körperli-                          gung.
      chen, psychischen und psychosomatischen Krankheiten und Un-                          Auch die Aufwendungen für die Einweisung in den Ge-
      fallfolgen, ebenso für die Behandlung in der Schwangerschaft                         brauch von Hilfsmitteln, deren Reparatur und Wartung
      einschließlich der Entbindung sowie für Untersuchungen zur Vor-                      sind erstattungsfähig, die Höhe der Erstattungen für Re-
      sorge und Früherkennung von Krankheiten.                                             paraturen ist auf die tarifliche Erstattung bei Neuanschaf-
                                                                                           fung des zu reparierenden Gerätes begrenzt. Nicht erstat-
(2)   Tarife für ambulante Heilbehandlung                                                  tungsfähig sind die Aufwendungen für den Betrieb (z.B.
      Es werden in tariflichem Umfang die Aufwendungen für medizi-                         Strom, Batterien) und die Pflege von Hilfsmitteln sowie
      nisch notwendige ambulante Heilbehandlung ersetzt.                                   für Zusatzgarantieleistungen.
                                                                                           Für Krankheitskostenzusatztarife, in denen Versiche-
      Hierzu gehören folgende Leistungen:                                                  rungsfähigkeit für Versicherte der deutschen gesetzlichen
      1. Behandlung durch Ärzte und Heilpraktiker                                          Krankenversicherung besteht, ist die Kostenerstattung für
          a) In Deutschland gehören hierzu ärztliche Leistungen (wie                       Neuanschaffung, Reparatur und Wartung von Hilfsmitteln
              Beratungen, Untersuchungen, konservative und operative                       nicht eingeschlossen.
              Behandlungen, Sonderleistungen sowie Besuche und We-                     b) Sofern der Tarif nichts anderes vorsieht, gelten für Sehhil-
              gegebühren) durch niedergelassene und approbierte Ärz-                       fen nachstehende Regelungen:
              te, Ärzte in medizinischen Versorgungszentren im Sinne                       Erstattungsfähig sind Brillenfassungen bis zu einem
              des § 95 Sozialgesetzbuch (SGB) V und durch Ärzte in                         Rechnungsbetrag von 105 Euro und Brillengläser. Ein er-
              Krankenhausambulanzen. Abrechnungsgrundlage ist die                          neuter Anspruch entsteht, wenn sich die Sehstärke zu-
              Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Erstattungsfähig sind                       mindest eines Auges seit dem letzten Bezug um mindes-
              ferner Leistungen von Heilpraktikern im Sinne des deut-                      tens 0,5 Dioptrien verändert hat oder seit dem letzten Be-
              schen Heilpraktikergesetzes. Abrechnungsgrundlage ist                        zug mindestens 24 Monate vergangen sind. Nah- und
              das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) bis                        Fernbrillen werden dabei gesondert betrachtet. Die Auf-
              zum jeweiligen Höchstsatz, sofern der Tarif nichts anders                    wendungen für Reparaturen sind ebenfalls erstattungsfä-
              vorsieht.                                                                    hig.
          b) Werden die unter Buchstabe a) genannten Heilbehand-                           Kontaktlinsen sind bis zu einem Rechnungsbetrag von
              lungen während eines Auslandsaufenthaltes durchge-                           300 Euro pro Kalenderjahr erstattungsfähig. Nicht erstat-
              führt, so wird vom Versicherer ein ortsübliches Honorar                      tungsfähig sind die Aufwendungen für die Reinigung und
              akzeptiert. § 1 Teil I Abs. 5 bleibt unberührt.                              Pflege von Kontaktlinsen.
          c) Aus Tarifen der Krankheitskostenvollversicherung, sofern               6. Krankenfahrten und -transporte (auch Taxifahrten) zum und
              der Tarif nicht anderes vorsieht, sind einmalig während                  vom nächstgelegenen geeigneten Arzt oder Krankenhaus,
              der gesamten Vertragslaufzeit Aufwendungen für Brech-                    wenn der Hin- und/oder Rückweg aus medizinischen Grün-
              kraft verändernde Operationen (z.B. LASIK-Operation) bis                 den nicht mit einem öffentlichen Verkehrsmittel oder eige-
              zu 1.000 Euro je Auge erstattungsfähig.                                  nem privaten Kraftfahrzeug zurückgelegt werden kann. Es ist
      2. Arznei- und Verbandmittel. Sofern im Rahmen lebenserhal-                      eine ärztliche Bescheinigung vorzulegen. Bei eindeutigen
          tender Maßnahmen verordnet, sind auch Nähr- und Stär-                        Krankheitsbildern (z.B. bei Strahlen- oder Chemotherapie
          kungsmittel, insbesondere Nahrungsergänzung (wie Vitami-                     und bei Dialysebehandlung) kann in Absprache mit dem Ver-
          ne, Mineralstoffe, Spurenelemente) und Mittel zur künstli-                   sicherer darauf verzichtet werden. Bei Unfällen oder medizi-
          chen Ernährung erstattungsfähig.                                             nischen Notfällen ist eine Bescheinigung nicht erforderlich.
      3. Technische Leistungen wie Laboruntersuchungen, EKG, EEG,                   7. Schwangerschaft und Entbindung
          EMG, die Durchführung von Dialysen, bildgebende Verfahren                    a) Ärztliche Vorsorgeuntersuchungen und ärztliche Behand-
          (z.B. Röntgen, CT, MRT und Sonographie) sowie Strahlenthe-                       lungen in der Schwangerschaft.
          rapie.                                                                       b) Ärztliche Leistungen und Leistungen der Hebamme bzw.
      4. Heilmittel wie z.B. Inhalationen, Krankengymnastik, Massa-                        des Entbindungspflegers bei einer Hausentbindung.
          gen, Hydrotherapie und Packungen, Wärmebehandlung,                           c) Ambulante Entbindung in einem Geburtshaus unter der
          Elektrotherapie, Lichttherapie und andere physikalische Be-                      Leitung einer Hebamme oder eines Entbindungspflegers.
          handlung sowie Logopädie und Ergotherapie, soweit diese                      d) Es sind die Aufwendungen für Geburtsvorbereitungskurse
          durch staatlich geprüfte Angehörige entsprechender Heilbe-                       und Rückbildungsgymnastik bis zu einem Betrag von ins-
          rufe angewandt werden.                                                           gesamt 100 Euro erstattungsfähig. Die Beratung und Un-
          Bei Diabetes mellitus Typ 2 mit diabetischer Angiopathie                         terstützung der Mutter durch eine Hebamme bzw. einen
          und/oder Neuropathie sind die Aufwendungen für medizini-                         Entbindungspfleger im häuslichen Umfeld ist in den ers-
          sche Fußpflege (Nagel- und Hornhautbehandlung) im Ab-                            ten zehn Tagen nach der Geburt des Kindes versichert,
          stand von mindestens drei Wochen erstattungsfähig, wenn                          wobei der erstattungsfähige Rechnungsbetrag auf insge-

6                                           Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Unisex
samt 500 Euro begrenzt ist. Ab dem 11. Tag bis zu 8 Wo-
                chen nach der Entbindung sind Leistungen der Hebamme             Hierzu gehören folgende Leistungen:
                bzw. des Entbindungspflegers bis zu einem Rechnungsbe-           1. Allgemeine Krankenhausleistungen wie Krankenpflege, Un-
                trag von 500 Euro erstattungsfähig, wenn diese medizi-               terbringung und Verpflegung. Sofern der Tarif es vorsieht, ist
                nisch notwendig sind. Es ist auf Verlangen des Versiche-             die Wahlleistung Ein- oder Zweibettzimmer möglich.
                rers eine ärztliche Begründung vorzulegen. Es werden nur         2. Ärztliche Leistungen wie konservative und operative Behand-
                Kostennoten auf Basis der jeweils gültigen Hebammenhil-              lungen einschließlich Operationsnebenkosten, Visiten und
                fe-Gebührenverordnung (HebGV) akzeptiert.                            Sonderleistungen z.B. durch Chefärzte und andere Kranken-
            e) Aufwendungen für nicht rechtswidrigen Schwanger-                      hausärzte oder Belegärzte. Abrechnungsgrundlage ist bei
                schaftsabbruch wegen medizinischer oder kriminologi-                 Behandlungen in Deutschland die Gebührenordnung für Ärz-
                scher Indikation.                                                    te (GOÄ) und in bestimmten Fällen die Gebührenordnung für
      8.    Aufwendungen für Psychiatrie und Psychotherapie, soweit                  Zahnärzte (GOZ) in der jeweils gültigen Fassung. Werden die
            sie medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krank-                   genannten Heilbehandlungen während eines Auslandsauf-
            heit ist und von einem niedergelassenen und approbierten                 enthaltes durchgeführt, so wird vom Versicherer ein ortsübli-
            Arzt bzw. von einem niedergelassenen und im Arztregister                 ches Honorar akzeptiert. § 1 Teil I Abs. 5 bleibt unberührt.
            eingetragenen psychologischen Psychotherapeuten oder                 3. Arznei- und Verbandmittel. Sofern im Rahmen lebenserhal-
            Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten mit geeigne-                   tender Maßnahmen verordnet, sind auch Nähr- und Stär-
            tem Fachkundenachweis in eigener Praxis durchgeführt wird,               kungsmittel, insbesondere Nahrungsergänzung (wie Vitami-
            jedoch aus allen versicherten Tarifen insgesamt für höchstens            ne, Mineralstoffe, Spurenelemente) und Mittel zur künstli-
            50 Behandlungsstunden im Kalenderjahr. Abrechnungs-                      chen Ernährung erstattungsfähig.
            grundlage ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. die           4. Technische Leistungen wie Laboruntersuchungen, EKG, EEG,
            Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP).                             EMG und die Anwendung von medizinischen Geräten (z.B.
      9.    Aufwendungen für ärztlich angeordnete ambulante Kurbe-                   Herz-Lungen-Maschine), die Durchführung von Dialysen,
            handlung werden gemäß Ziffer 1. bis 4. in tariflichem Umfang             bildgebende Verfahren (z.B. Röntgen, CT, MRT und Sonogra-
            erstattet. Anspruch besteht erstmals nach zweijähriger Versi-            phie) sowie Strahlentherapie.
            cherungsdauer. Werden Leistungen gezahlt, entsteht erneut            5. Versorgung mit Heilmitteln wie z.B. Inhalationen, Kranken-
            Anspruch nach Ablauf von drei Jahren, gerechnet vom Be-                  gymnastik, Massagen, Hydrotherapie und Packungen, Wär-
            ginn der Kurbehandlung.                                                  mebehandlung, Elektrotherapie, Lichttherapie und andere
            Für Krankheitskostenzusatztarife, in denen Versicherungsfä-              physikalische Behandlung sowie Logopädie und Ergothera-
            higkeit für Versicherte der deutschen gesetzlichen Kranken-              pie.
            versicherung besteht, ist Kostenerstattung nicht eingeschlos-        6. Krankenfahrten und -transporte bis zu 100 km Entfernung
            sen.                                                                     zwischen Wohn- oder Aufenthaltsort und Krankenhaus bzw.
      10.   Die gleichzeitige Inanspruchnahme von Aufwendungen ge-                   ohne Begrenzung der Entfernung zum nächstgelegenen ge-
            mäß Abs. 2 9. und Abs. 3 8. ist ausgeschlossen.                          eigneten Krankenhaus und zurück.
      11.   Aufwendungen für ärztlich verordnete Behandlungspflege               7. Schwangerschaft und Entbindung
            durch geeignete Pflegekräfte, wenn durch sie das Ziel einer              a) Aufwendungen für Entbindung, einschließlich der Leis-
            ärztlichen Behandlung gesichert oder eine Krankenhausbe-                     tungen von Hebammen, Beleghebammen, Entbindungs-
            handlung vermieden oder verkürzt wird. Zur Behandlungs-                      pflegern und Belegentbindungspflegern. Die Kosten der
            pflege gehören zum Beispiel Medikamentengabe, Injektio-                      allgemeinen Krankenhausleistungen für gesunde Neuge-
            nen, Wundversorgung und Verbandwechsel, An- und Auszie-                      borene, soweit sie nicht mit dem der Mutter berechneten
            hen von Kompressionsstrümpfen, Blutzuckerkontrolle und                       Pflegesatz abgegolten sind, sind für die Dauer des statio-
            Katheterisierung. Vom Begriff der Behandlungspflege nicht                    nären Aufenthalts der Wöchnerin erstattungsfähig, sofern
            erfasst werden die Grundpflege und die hauswirtschaftliche                   kein anderer Kostenträger dafür leistungspflichtig ist.
            Versorgung.                                                              b) Entbindung in einem Geburtshaus unter der Leitung einer
            Die Leistungen bedürfen der vorherigen Genehmigung durch                     Hebamme oder eines Entbindungspflegers mit anschlie-
            den Versicherer und sind auf vier Wochen je Versicherungs-                   ßender stationärer Betreuung im Wochenbett.
            fall befristet. Leistungen von anderen Kostenträgern, zum                c) Aufwendungen für Schwangerschaftskomplikationen und
            Beispiel der Pflegepflicht- oder Pflegezusatzversicherung,                   Bauchhöhlenschwangerschaft.
            sind anzurechnen.                                                        d) Aufwendungen für Fehlgeburt.
            Für Krankheitskostenzusatztarife, in denen Versicherungsfä-              e) Aufwendungen für nicht rechtswidrigen Schwanger-
            higkeit für Versicherte der deutschen gesetzlichen Kranken-                  schaftsabbruch wegen medizinischer oder kriminologi-
            versicherung besteht, ist Kostenerstattung nicht eingeschlos-                scher Indikation.
            sen.                                                                 8. Aufwendungen für ärztlich angeordnete Kur- und Sanatori-
      12.   Aufwendungen für Entwöhnungsbehandlungen bei Suchter-                    umsbehandlung werden gemäß Ziffer 1. bis 5. in tariflichem
            krankungen (ausgenommen Nikotinsucht) in entsprechend                    Umfang erstattet. Anspruch besteht erstmals nach zweijähri-
            qualifizierten Einrichtungen, soweit kein anderer Kostenträ-             ger Versicherungsdauer. Werden Leistungen gezahlt, ent-
            ger leistungspflichtig ist und vor Behandlungsbeginn eine                steht erneut Anspruch nach Ablauf von drei Jahren, gerech-
            schriftliche Leistungszusage des Versicherers gegeben wur-               net vom Beginn der Kurbehandlung.
            de. Der erstattungsfähige Rechnungsbetrag wird um eine Ei-           9. Die gleichzeitige Inanspruchnahme von Aufwendungen ge-
            genbeteiligung des Versicherten in Höhe von 30 Prozent ge-               mäß Abs. 2 Ziffer 9. und Abs. 3 Ziffer 8. ist ausgeschlossen.
            kürzt. Der Anspruch ist während der gesamten Vertragsdauer           10. Kosten, die während eines Auslandsaufenthaltes durch medi-
            auf insgesamt drei Entwöhnungsbehandlungen begrenzt,                     zinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Transport
            unabhängig davon, ob diese ambulant oder stationär erfol-                eines Erkrankten in ein Krankenhaus in Wohnortnähe bzw.
            gen. Die Begrenzung gilt auch dann, wenn mehrere Suchter-                ein anderes geeignetes Krankenhaus in Deutschland entste-
            krankungen vorliegen.                                                    hen, wenn auf Grund des Krankheitsbildes oder eventueller
            Für Krankheitskostenzusatztarife, in denen Versicherungsfä-              medizinischer Unterversorgung eine Heilbehandlung am Ort
            higkeit für Versicherte der deutschen gesetzlichen Kranken-              oder in zumutbarer Entfernung nicht durchgeführt werden
            versicherung besteht, ist Kostenerstattung nicht eingeschlos-            kann. Zumutbar sind regelmäßig Entfernungen bis 500 km.
            sen.                                                                     Es ist das jeweils kostengünstigste Transportmittel zu wäh-
                                                                                     len, soweit dem nicht medizinische Gründe entgegenstehen.
(3)   Tarife für stationäre Heilbehandlung                                           Für Krankheitskostenzusatztarife, in denen Versicherungsfä-
      Es werden in tariflichem Umfang die Aufwendungen für medizi-                   higkeit für Versicherte der deutschen gesetzlichen Kranken-
      nisch notwendige stationäre und teilstationäre Heilbehandlung                  versicherung besteht, sind diese Transportkosten nicht ein-
      ersetzt.                                                                       geschlossen.

Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Unisex                                         7
11. Kosten für eine Begleitperson: Zu den allgemeinen Kranken-                  d) chirurgische Leistungen (z. B. Zahnextraktionen, Wurzel-
          hausleistungen wird auch die aus medizinischen Gründen                          spitzenresektionen, Zystenoperationen, Excisionen, Oste-
          notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten                        otomien und Sequestrotomien),
          gerechnet.                                                                  e) Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und
      12. Als Krankenhäuser gelten über die in Teil I Abs. 4 genannten                    des Parodontiums,
          hinaus auch Bundeswehrkrankenhäuser und Lazarette.                          f) zahnärztliche Röntgendiagnostik,
      13. In Abweichung von Teil I Abs. 5 Satz 1 gewährt der Versiche-                g) Leistungen zur Eingliederung von Aufbissbehelfen und
          rer die tariflichen Leistungen auch ohne vorherige schriftliche                 Schienen,
          Zusage, wenn                                                                h) die zu den Leistungen gemäß 1a) bis 1g) gehörigen Mate-
          a) es sich um eine Notfalleinweisung handelte,                                  rial- und Laborkosten.
          b) die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus                 2. Als Aufwendungen für Zahnersatz gelten die Gebühren für
              in der Umgebung des Wohnortes des Versicherten war,                     a) Kronen und Teleskopkronen sowie Onlays,
          c) während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine aku-                 b) prothetische Leistungen (wie Brücken, Stiftzähne, Voll-
              te Erkrankung auftrat, die eine medizinisch notwendige                      oder Teilprothesen und deren Reparatur),
              stationäre Behandlung erforderte, oder                                  c) implantologische Leistungen (Implantate, Knochenauf-
          d) er bei einer nachträglichen Prüfung der ärztlichen Berich-                   bau und Sinuslift) einschließlich Suprakonstruktionen,
              te feststellt, dass er bei fristgerechtem Antrag eine Zusage            d) funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leis-
              gegeben hätte.                                                              tungen (Gebissfunktionsprüfung),
      14. Aufwendungen für Entwöhnungsbehandlungen bei Suchter-                       e) die zu den Leistungen gemäß 2 a) bis 2 d) gehörigen Ma-
          krankungen (ausgenommen Nikotinsucht) in entsprechend                           terial- und Laborkosten und die damit in Zusammenhang
          qualifizierten Einrichtungen, soweit kein anderer Kostenträ-                    stehenden Behandlungskosten.
          ger leistungspflichtig ist und vor Behandlungsbeginn eine                3. Als Aufwendungen für Kieferorthopädie gelten die Gebühren
          schriftliche Leistungszusage des Versicherers gegeben wur-                  für die Beseitigung von Kiefer- und Zahnfehlstellungen ein-
          de. Abgedeckt sind die Aufwendungen für die allgemeinen                     schließlich der zugehörigen Material- und Laborkosten.
          Krankenhausleistungen. Der erstattungsfähige Rechnungs-
          betrag wird um eine Eigenbeteiligung des Versicherten in           (5)   Tarife für Krankenhaustagegeld
          Höhe von 30 Prozent gekürzt. Der Anspruch ist während der                1. Die Versicherungsleistungen unterliegen keiner zeitlichen
          gesamten Vertragsdauer auf insgesamt drei Entwöhnungs-                        Begrenzung, ausgenommen die Leistungen für Tuberkulose
          behandlungen begrenzt, unabhängig davon, ob diese ambu-                       und psychische Erkrankungen und Störungen.
          lant oder stationär erfolgen. Die Begrenzung gilt auch dann,             2. Bei stationärer Behandlung tuberkulöser Erkrankungen in
          wenn mehrere Suchterkrankungen vorliegen.                                     Tbc-Heilstätten oder Tbc-Sanatorien werden die tariflichen
          Für Krankheitskostenzusatztarife, in denen Versicherungsfä-                   Leistungen bis zur Dauer von 13 Wochen gezahlt. Versicher-
          higkeit für Versicherte der deutschen gesetzlichen Kranken-                   te, die diese Leistungen erhielten, haben nach Ablauf von
          versicherung besteht, ist Kostenerstattung nicht eingeschlos-                 drei Jahren, gerechnet vom letzten Tag an, für den eine Leis-
          sen.                                                                          tung gezahlt wurde, Anspruch auf eine einmalige Wiederho-
      15. Bei notwendigem stationärem Hospizaufenthalt wird die                         lung der gleichen Leistungen.
          Leistung erbracht, die von der gesetzlichen Krankenversiche-             3. Bei stationärer Behandlung von psychischen Erkrankungen
          rung der Bundesrepublik Deutschland erbracht würde. Die                       und Störungen --- gleich welchen Ursprungs --- werden die ta-
          Leistung ist zunächst auf vier Wochen begrenzt. Verlänge-                     riflichen Leistungen bis zur Dauer von 13 Wochen innerhalb
          rungen sind auf Antrag des Hospizarztes möglich. Leistungen                   der Vertragsdauer gezahlt.
          anderer Kostenträger, zum Beispiel aus der Pflegeversiche-               4. Bei einer ärztlich angeordneten stationären Heilbehandlung
          rung, werden angerechnet.                                                     im Sanitätsbereich der Bundeswehr wird vom 6. Tage an die
          Für Krankheitskostenzusatztarife, in denen Versicherungsfä-                   tarifliche Leistung gezahlt, wenn durch Vorlage einer bun-
          higkeit für Versicherte der deutschen gesetzlichen Kranken-                   deswehrärztlichen Bescheinigung nachgewiesen wird, dass
          versicherung besteht, ist Kostenerstattung nicht eingeschlos-                 die Behandlung anstelle einer objektiv-medizinisch notwen-
          sen.                                                                          digen Krankenhausbehandlung durchgeführt wird.
                                                                                   5. Als Krankenhäuser gelten über die in Teil I Abs. 4 genannten
(4)   Tarife für zahnärztliche Behandlung                                               hinaus auch Bundeswehrkrankenhäuser und Lazarette.
      Es werden in tariflichem Umfang die Aufwendungen für medizi-                 6. Teil II Abs. 3 Ziffer 13. gilt entsprechend.
      nisch notwendige Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferortho-
      pädie sowie die Aufwendungen für die Erstellung des Heil- und
      Kostenplans ersetzt. Abrechnungsgrundlage ist die Gebühren-            §5    Einschränkung der Leistungspflicht
      ordnung für Zahnärzte (GOZ) oder ggf. die Gebührenordnung für
      Ärzte (GOÄ) in der jeweils gültigen Fassung. Werden die genann-                                            Teil I
      ten Heilbehandlungen während eines Auslandsaufenthaltes                (1)   Keine Leistungspflicht besteht
      durchgeführt, so wird vom Versicherer ein ortsübliches Honorar               a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Fol-
      akzeptiert. § 1 Teil I Abs. 5 bleibt unberührt.                                  gen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse
                                                                                       verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und
      1. Als Aufwendungen für Zahnbehandlung gelten die Gebühren                       nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen
         für                                                                           sind;
         a) allgemeine zahnärztliche Leistungen, soweit sie nicht in               b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließ-
             Zusammenhang mit Aufwendungen für Zahnersatz                              lich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließ-
             und/oder Kieferorthopädie stehen,                                         lich Entziehungskuren;
         b) prophylaktische Leistungen wie Beratung zur Verhütung                  c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in
             von Karies und Parodontose (jedoch ab dem vollendeten                     Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wich-
             21. Lebensjahr nur noch einmal pro Kalenderjahr), Karies-                 tigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der
             vorbeugung durch lokale Fluoridierung oder lokale An-                     Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versiche-
             wendung von Medikamenten sowie professionelle Zahn-                       rungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im
             reinigung,                                                                Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt,
         c) konservierende Leistungen (z. B. Versiegelungen, Füllun-                   besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Mo-
             gen, Inlays und Wurzelbehandlungen), nicht jedoch für                     naten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen;
             Kronen,                                                               d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitati-
                                                                                       onsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn
                                                                                       der Tarif nichts anderes vorsieht;

8                                          Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Unisex
e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort.             (6)   Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten
         Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ih-             noch verpfändet werden.
         ren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehen-
         den Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhän-                                              Teil II
         gige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbe-           (1)   Es sind die Originalrechnungen oder Duplikate mit Erstattungs-
         handlung notwendig wird;                                                     angaben anderer Kostenträger einzureichen. Diese müssen ent-
      f) (entfallen);                                                                 halten: Namen der behandelten Person, Bezeichnung der Krank-
      g) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1                    heit, Leistungen des Arztes mit Ziffern der Gebührenordnung
         Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang), Eltern oder Kinder.               bzw. bei Auslandsbehandlungen Aufstellung der Einzelleistun-
         Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet;                        gen, die Behandlungsdaten sowie Beginn und Ende der stationä-
      h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte                  ren Krankenhausbehandlung. Außerdem muss nachgewiesen
         Unterbringung.                                                               werden, in welcher Pflegeklasse des Krankenhauses die Behand-
                                                                                      lung stattgefunden hat. Verordnungen sind zusammen mit der
(2)   Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die                  Behandlungskostenrechnung vorzulegen.
      Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so
      kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Be-          (2)   Für die Auszahlung des Krankenhaustagegeldes genügt die
      trag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung                Vorlage einer Bescheinigung des Krankenhauses, aus der der
      oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu                Name des Patienten, Bezeichnung der behandelten Krankheit
      den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur               sowie Beginn und Ende der stationären Heilbehandlung hervor-
      Leistung verpflichtet.                                                          gehen müssen.

(3)   Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfall-         (3)   Krankenhausausweis
      versicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine                 Ist ein Krankenhausausweis ausgegeben worden, gilt das Abtre-
      gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer,           tungsverbot (Teil I Abs. 6) insoweit nicht.
      unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Kran-
      kenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, wel-        (4)   Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europä-
      che trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben.                        ischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die kei-
                                                                                      ne Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devi-
(4)   Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles                  senkursstatistik“, Veröffentlichungen der Deutschen Bundes-
      einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die                 bank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn,
      Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.                      die versicherte Person weist durch Bankbeleg nach, dass sie die
                                                                                      zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem
                                    Teil II                                           ungünstigeren Kurs erworben hat.
(1)   Die Leistungseinschränkung für durch Kriegsereignisse verur-
      sachte Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie durch
      Kriegsereignisse verursachte Folgen von Unfällen und für Todes-           §7    Ende des Versicherungsschutzes
      fälle nach Teil I Abs. 1 a) entfällt, wenn die versicherte Person au-
      ßerhalb Deutschlands vom Eintritt eines solchen Ereignisses                                                Teil I
      überrascht wird und objektiv aus Gründen, die sie nicht zu vertre-        Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle
      ten hat, am Verlassen des betroffenen Gebietes gehindert ist.             – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses.

(2)   Entgiftungsmaßnahmen fallen nicht unter die in Teil I Abs. 1 b)
      aufgeführten Einschränkungen. Entwöhnungsbehandlungen bei
      Suchterkrankungen (ausgenommen Nikotinsucht) werden ab-                   Pflichten des Versicherungsnehmers
      weichend von Teil I Abs. 1 Buchstabe b) in dem in § 4 Teil II Abs. 2
      Ziffer 12. und Abs. 3 Ziffer 14. geschilderten Rahmen vom Versi-          §8    Beitragszahlung
      cherungsschutz erfasst.
                                                                                                                    Teil I
(3)   Die Einschränkung nach Teil I Abs. 1 e) entfällt.                         (1)   Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn
                                                                                      an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu
                                                                                      entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten
§6    Auszahlung der Versicherungsleistungen                                          gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als ge-
                                                                                      stundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats
                                    Teil I                                            fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu
(1)   Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm             festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt
      geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des                  an bis zum Beginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen
      Versicherers.                                                                   bzw. zurückzuzahlen.
(2)   Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der        (2)   Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlos-
      Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang).                        sen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser be-
                                                                                      stimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern
(3)   Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten,         der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann
      wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Emp-                     der Tarif an Stelle von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen.
      fangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat.                 Diese sind am Ersten eines jeden Monats fällig.
      Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungs-
      nehmer die Leistung verlangen.                                            (3)   Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der Pflicht zur
                                                                                      Versicherung dienende Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3
(4)   Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten                      VVG – siehe Anhang) später als einen Monat nach Entstehen der
      werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer                   Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein Beitragszuschlag in Höhe ei-
      eingehen, in Euro umgerechnet.                                                  nes Monatsbeitrags für jeden weiteren angefangenen Monat der
                                                                                      Nichtversicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der Nicht-
(5)   Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für                  versicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversi-
      Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden.                       cherung ein Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nicht-
                                                                                      versicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der

Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Unisex                                                    9
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