Behandlungsstrategien bei Brustkrebs - Fortbildungstag Pflege in der Onkologie - UKM

Behandlungsstrategien bei
       Brustkrebs
       4. Fortbildungstag
    Pflege in der Onkologie

                  Joke Tio
           Bereich Senologie,
Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde
            und Geburtshilfe,
      Universitätsklinikum Münster

• Mammakarzinom

• Frauen:
• ca. 50.000
  Neuerkrankungen
  ca. 20.000 Todesfälle

• Männer:
• ca. 500 Neuerkrankungen

• in Deutschland pro Jahr

Ätiologie

• Östrogenhypothese
• Mutationen im Bereich der Suppressorgene
  (BRCA1 und BRCA2)
• Genetische Komponente

Risikofaktoren

•   Alter
•   Umwelt, Ernährung
•   Endokrine Faktoren, familiäre Disposition
•   Hoher BMI
•   Strahlenexposition der Mamma in
    jugendlichem Alter

Symptomatik

•   Tastbarer Knoten
•   Hautverdickungen
•   Rötung oder Schwellungen
•   Hautirritationen und Ulzera
•   Einziehungen
•   Orangenhaut
•   Spannung, Schmerz oder Jucken der Mamille
•   Retraktionen
•   Verziehungne oder Sekretabsonderungen aus der
    Mamille

Tumorgröße
Tumorfree survival (pN0 cM0)

                                                  826 Pat.

Quiet CA et al. J Clin Oncol 13:1144-1151, 1995

Metastasen

Schlesinger-Raab et al, Dtsch Ärztebl, 2005

There was an apparent
                                 survival benefit
                                 beyond stage shift for
                                 patients with screen-
                                 detected breast
                                 cancers compared
                                 with patients with
                                 breast canccer
                                 detected otherwise

Sterblichkeit kann bis zu 25% gesenkt werden

Diagnostik Mammakarzinom

                     Anamnese

                      Inspektion

                  Tastuntersuchung

Ultraschall   +    Mammographie         ggf.   MRT

                   Minimal invasive
                   Diagnostik

                  OP (offene Biopsie)

Methoden zur Diagnosesicherung

Operative Probeentnahme
Minimalinvasive Verfahren
  • sonographisch gesteuerte Biopsie
  • mammographisch gesteuerte,
    stereotaktische Biopsie
  • MR-gesteuerte Biopsie

Stanzbiopsie - Vorbereitung

Stanzbiopsie
               - High Speed - Multi ® -

Stanzbiopsie

               - High Speed - Multi ® -

Stanzbiopsie

Sonographie

Stanzbiopsie

Ambulante Stanzbiopsie                Normales Brustdrüsengewebe
  in Lokalanästhesie
                         Pathologie

                                          Brustkrebsgewebe
                                          • Histologischer Typ
                                          • Grading
                                          • Hormonrezeptoren

                                      interdisziplinäre Tumorkonferenz
                                      OP-Empfehlung, systemische Therapie,
                                      Strahlentherapie

Mikrokalk

        Vakuumbiopsie (11G, >20 Zylinder)
         Sensitivität und Spezifität 98-100%

                                 sichere
                                 Diagnostik
                                 keine Therapie!

Komplikationen

Stereotaktische Vakuumbiopsie

Ergebnis nach Biopsie

MR-Markierung

MR-Markierung

Prozentuale Verteilung des Primärtumorsitzes

             55     15       10 %
               15
             10      5

Algorithmus der Brustkrebs-Therapie

                        Brusterhaltende          Ablatio
Operation               Therapie                 mammae

                        + SLN / axilläre Lymphknotendissektion

Radiatio                +                        ggf.

                            Chemotherapie

Systemische Therapie        Endokrine Therapie

                            Zielgerichtete
                            Therapie

17. Jahrhundert
• Nekrotisierung
  der Mamma mit
  Schnüren

19. Jahrhundert
• 5-Jahres-
  überlebensraten
  ohne OP 10-20%
• Lokalrezidivrate mit
  „OP“: 82%

Die Halstedsche Operation

Das Fishersche Konzept

          Brustkrebs ist eine primäre
           systemische Erkrankung

Operative Therapie

 • Möglichst Brusterhaltung
 • Kontraindikationen gegen BET:
   – Multizentrizität
   – Inflammatorisches Karzinom
   – Befallene Resektionsränder nach mehreren
     Nachresektionen
   – Wunsch der Patientin
   – Kontraindikationen gegen Bestrahlung

BET

BET nach Radiatio

Planung der Markierung

     - Operateur, Radiologe anwesend
     - Dokumentation

Präoperative Markierung

Präparatradiographie

        peripher          cranial

         caudal        mamillär

Implantat und Nipplerekonstruktion

Expander/Implantatrekonstruktion

Tumorlageadaptierte Reduktion/
Mastopexie

Tumorlageadaptierte Reduktion/
Mastopexie

Latissimus dorsi flap

Latissimus-dorsi-Flap

Latissimus-dorsi-Flap

TRAM-flap

B-Plastik

B-Plastik

Mastektomie

Qualitätsindikatoren operative Therapie
• In 90% sollten 3 oder weniger Interventionen erfolgt
  sein bis ausreichende Sicherheitsabstände erreicht
  wurden
• Rezidivrate nach 10 Jahren
    – 15% BET
    – 10% Mastektomie
•   80% sehr gute kosmetische Ergebnisse
•

Axilladissektion beim Mamma-CA

                        Lokale Kontrolle
                        Staging

Axilladissektion

• Probleme:
   – Lymphödem
   – Schmerzen
   – Taubheitsgefühl
   – Einschränkungen im Alltag
   – Verlängerter Krankenhausaufenthalt
   – Höhere stationäre Kosten

Pioniere der Sentinel-Lymph-Node-Biopsie

 Donald L. Morton    David N. Krag    Armando E. Giuliano
      1992               1993               1994

Definition

• Der Sentinel-Lymph-Node ist definiert als erster
  regionärer Lymphknoten (oder Gruppe von
  Lymphknoten), welcher Lymphflüssigkeit von einem
  malignen Tumor erhält
• Dieser Lymphknoten ist notwendig als Indikator für
  lokoregionäre Tumor-Staging und zur Festlegung
  individueller operativer Strategien

•   Veronesi U et al, Lancet, 349:1864,1997
•   Dixon M, BMJ 317:295,1998
•   Della Rovere G et al., Lancet 352:421,1998

Primärtumor

                                 Vene

                               Sentinel-Node
Arterie

                        Lymphgefäß

Bombardieri et al.

Sentinel-Node-Biopsie

Sentinel-Node-Biopsie

Sentinel-Node-Biopsie

Sentinel-Node-Biopsie

Sentinel-Node-Biopsie

Axilladissektion Level I und II
• Bei befallenem Sentinel-Node
• Bei bereits klinisch befallenen axillären
  Lymphknoten
• Beim inflammatorischen Mammakarzinom
• Nach Vortherapie mit z. B. Chemotherapie
  (Sentinel wird hier derzeit in Studien
  überprüft)
• Wenn sich der Sentinel nicht darstellen lässt

Abschließende Diagnose
          Typ                 Duktal invasives Karzinom
     Tumorgrading                              G2
                           pT1b pN0(0/2)(sn)(i-) cM0 L0 V0
   TNM-Klassifikation
                                         R0
                             invasives Karzinom = 6 mm
Max. Tumordurchmesser
                            DCIS-Komponente = 24 mm
                           Mamillär 12/22 mm        Peripher 6/13 mm
    Abstand zu RR
    (inv. Ca / DCIS)        Cranial 5/12 mm         Caudal 8/11 mm

                            Dorsal 4/12 mm           Ventral 7/17 mm

   Hormonrezeptoren              ER + (100%) PR +(90%)
Her-2 neu Überexpression           negativ (Score: 0)

TNM-Klassifikation der Mammakarzinome
                   Tx      Primärtumor nicht beurteilbar

                   T0      kein Anhalt für Malignität

                   T is    Carcinoma in situ (DCIS oder CLIS)

                   T1      Tumor ≤ 2cm

                     T1a     ≤ 0,5 cm
                     T1b     > 0,5 und ≤ 1cm
                     T1c     < 2 cm

                   T2      Tumor > 2 und ≤ 5 cm

                   T3      Tumor > 5 cm

                   T4      Tumor jeder Größe mit Ausdehnung
                           auf Brustwand oder Haut
           1cm
                     T4a     Brustwand
                     T4b     Haut (Ödem, Ulzeration)
                     T4c     4a+4b gemeinsam
                     T4d     Inflammatorisches Karzinom

TNM-Klassifikation
c=klinisch, p=pathologisch
N0                           Keine befallenen Lymphknoten
N1mic                        Mikrometastase
N1a                          1-3 befallene Lymphknoten
N2a                          4-9 befallene Lymphknoten
N3a                          >9 befallene Lymphknoten
L0                           Keine Lymphgefäßinvasion
L1                           Lymphgefäßinvasion
V0                           Keine Veneneinbrüche
V1                           Veneneinbrüche
M0                           Keine Fernmetastasen
M1                           Fernmetastasen
R0                           Kein Tumorrest
R1                           mikroskopischer Tumorrest
R2                           Makroskopischer Tumorrest

Fernmetastasierung

                         Metastasen-
                           lokalisation:
Postoperatives Staging
Röntgen Thorax           Knochen + + + +
                         Lunge + + +

Lebersonographie         Pleura + + +
                         Leber + +
Knochenszintigraphie     Gehirn +
                         Haut +

Systemische Therapieoptionen

Adjuvante Therapie

 – „Ergänzende oder unterstützende Therapie“, die
   nach vollständiger operativer Entfernung aller
   erkennbaren Tumoranteile angewandt wird, um
   mögliche, bisher aber noch nicht nachweisbare
   Tumorabsiedlungen zu bekämpfen und dadurch
   die langfrsitige Heilungsaussichten zu verbessern

Neoadjuvante Therapie

  Therapie, die zur Reduktion der Tumormasse vor
  einem geplanten operativen Eingriff durchgeführt
  wird

Neoadjuvante Therapie

• Ziel:
   – Verkleinerung des Tumors
   – Chemosensitivitätstestung in vivo
   – Macht keinen Sinn bei ausgedehntem DCIS, da
     DCIS unter Chemo nicht kleiner wird
• Möglichkeiten:
   – Chemo
   – Endokrine Therapie
   – Herceptin

Palliative Therapie

• Medizinische Behandlung, die nicht auf eine
  Heilung einer bestehenden Grunderkrankung
  abzielt, sondern auf die Reduzierung der
  Folgen

Therapieoptionen

                       Endo-     Zielge-
Chemo-
            Bestrah-    krine   richtete
therapi
              lung     Thera-    Thera-
   e
                         pie       pie

Radiatio beim Mammakarzinom

   Postoperativer Einsatz zur Lokalrezidiv-Prophylaxe !

   Radiatio der Brust(wand):
     • nach BET: immer Radiatio der betroffenen Brust (50Gy) (5 x 1,8-2 Gy / wk)
     • Boost: zusätzliche Bestrahlung des Tumorbettes (ges. 66Gy) (< 50.LJ)
     • nach Mastektomie: bei hohem Rezidivrisiko ( ≥ 4LK+; T > 5cm; R1; < 35 LJ.)
     • IORT


   Radiatio der regionalen LAW:
     • supra-/infraklav. LAW:
          • bei > 3 pos. axilären LK (45-50Gy)
          • Befall des Level III der Axilla
          • Bei Indikation zur Radiatio der Axilla
     • axilläre LAW:
          - Resttumor in der Axilla
          - eindeutigem klinischen Befall oder positivem SN-Status ohne erfolgter ALND
          - pot. Alternative zur operativen aLNE (bei KI)


   Bestrahlung von Metastasen

Intraoperative Bestrahlung

Intraoperative Bestrahlung

Individuelles Risiko

                       
 Tumorgröße

                       
 Lymphknotenbefall

                       
 Grading

                       
 Hormonempfindlichkeit

                       
 HER2-Status

                       
 Alter

                                       P. Wülfing

Risikoklassifikation

                                                       -
niedrig
                                N0

                                                    Chemotherapie
                    G1 und      HER2-
                      T≤2       L0 V0

                        T>2
                                N0
                        oder
                                HER2+
                       G2-3     oder L1 V1
mittel                  oder    oder
                   Alter < 35   1- 3 LK und HER2-

                                1- 3 LK
                                und HER2+
hoch                            oder                  +
                                ≥ 4 LK

                                                                    P. Wülfing

Chemotherapie

• Anthrazyklinhaltige Chemotherapie (z. B.
  6xFEC, oder EC)
• Taxanhaltige Chemotherapie (z. B. 3xFEC
  gefolgt von 3xDocetaxel oder 6xTAC)
• Capecitabine
• Vinorelbine
• Platinderivate
• CMF ist inzwischen obsolet

Endokrine Therapie

                  Antiöstrogentherapie

Aromatasehemmer

Zielgerichtete Therapie

Anti Her-2, wenn HER-2 positiv

Anti Her-1 und -2, wenn Her 2 positiv

Anti VEGF

Zukunftsperspektiven

Genomic profiling

Mammaprint

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit