Betriebliche krankenhausversicherung - Nützliche AusküNfte - Wallonische Regierung Policen Nr. 4.480.909 4.480.910 - SSRW
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Nützliche Auskünfte betriebliche krankenhausversicherung Wallonische Regierung Policen Nr. 4.480.909 - 4.480.910
Betriebliche Krankenhausversicherung
Wallonische Regierung
Gegenstand der versicherung
Bei Krankenhausaufenthalt oder schwerer Krankheit deckt diese Versicherung die zusätzliche Rückerstattung der
Kosten, die nach Abzug der gesetzlichen Kostenbeteiligungen (Krankenkasse, …) zu Lasten der Versicherten bleiben.
Der Zweck dieser Versicherung besteht darin, die Personen oder Haushalte zu schützen, die infolge eines
Krankenhausaufenthaltes oder einer schweren Krankheit viel Geld aufbringen müssen.
Wer kann diesen versicherungsschutz beanspruchen ?
1. Die Personalmitglieder des Öffentlichen Dienstes der Wallonie (Service public de Wallonie) und der Einrichtungen
regionalen Interesses und jedes anderen öffentlichen Dienstes, die beim Sozialdienst der Dienste der
wallonischen Regierung angeschlossenen sind, sofern sie vor dem Alter von 65 Jahren beitreten;
2. Die unter vorstehendem Punkt 1 aufgeführten in den Ruhestand versetzten Personalmitglieder, die älter als 65
Jahre sind;
3. Die Ehegatten, die an derselben Anschrift wie die unter den vorstehenden Punkten 1 und 2 aufgeführten Personen
wohnhaft sind, sofern deren Beitritt vor dem Alter von 65 Jahren erfolgt;
4. Die Kinder der unter den vorstehenden Punkten 1, 2 und 3 aufgeführten Personen, sofern sie an
derselben Anschrift wohnhaft sind, das Alter von 26 Jahren nicht erreicht haben, steuerlich zu Lasten und
Kinderzulagenberechtigte sind;
5. Die Kinder der unter den vorstehenden Punkten 1, 2 und 3 aufgeführten Personen, sofern sie an derselben
Anschrift wohnhaft sind, das Alter von 26 Jahren erreicht haben, steuerlich zu Lasten sind und noch studieren
oder sich in der Wartezeit für Eingliederungszulage befinden;
6. Im Falle einer Trennung der Eltern, wenn die in den Punkten 4 und 5 aufgeführten Kinder nicht an derselben
Adresse wohnen, werden sie Begünstigte sein, wenn das Sorgerecht geteilt wird (die Teilung kann eine nicht-
ausgewogene Verteilung darstellen und impliziert keine Alternierung).
7. Im Todesfall des Versicherten, der Berechtigung zur Mitgliedschaft gibt, werden die Ehepartner oder
Zusammenwohnenden zu Hauptversicherten sofern sie eine Hinterbliebenenpension beziehen und
solange bis sie eine erneute Heirat oder ein erneutes Zusammenwohnen eingehen. Die Kinder können
ebenfalls ihre Mitgliedschaft in dem vorliegenden Vertrag aufrecht erhalten unter der Bedingung, dass sie
Kinderzulagenberechtigte sind oder, wenn sie älter als 26 Jahre sind, dass sie noch immer ein Vollzeitstudium
absolvieren oder sich in der Wartezeit für Eingliederungszulage befinden.
Beitritt - Austritt
Ein Versicherungsjahr beginnt am 1. Januar und endet am 31. Dezember des gleichen Jahres.
Änderungen in der Haushaltszusammensetzung (Geburt, Heirat, Trennung, ...), die nach dem Beitritt zur Police
eintreten, müssen innerhalb von dreißig Tagen nach dem Ereignis, anhand eines Schreibens an den Sozialdienst
der Dienste der wallonischen Regierung, gemeldet werden. Nur wenn diese Bedingung erfüllt ist, treten die
Deckungsänderungen ab dem Tag ihres Ereignisses, ohne Wartefrist, in Kraft - außer im Fall einer Entbindung -
(s. nachstehenden Punkt 3).
Versicherungsumfang
1. Anwendungsbereich
A. Bei Krankenhausaufenthalt (siehe Definition am Ende dieses Punktes):
Bei Krankenhausaufenthalt infolge einer Krankheit, eines Unfalls, einer Schwangerschaft oder einer
Entbindung erstattet Ethias die Behandlungskosten, entsprechend den im Kapitel « Höhe des
Versicherungsschutzes » festgelegten Grenzen (siehe nachstehend), sofern sie während des Aufenthalts in
einem anerkannten Krankenhaus oder in einer anerkannten Palliativpflegeeinrichtung entstanden sind.
2Betriebliche Krankenhausversicherung
Wallonische Regierung
Demzufolge erstattet Ethias folgende Kosten zurück:
1. sofern sie Anlass zu einer gesetzlichen Beteiligung im Rahmen der in der Nomenklatur des LIKIV
aufgeführten
Leistungen geben:
a) Aufenthaltskosten, einschließlich der Zuschläge für Einzel- oder Zweibettzimmer;
b) Kosten für medizinische Leistungen, Honorare und Honorarzuschläge;
c) Kosten für paramedizinische Leistungen;
d) Kosten für pharmazeutische Produkte, Verbände, medizinisches Material und andere medizinische
Mittel;
e) Chirurgie- und Anästhesiekosten;
f) Kosten für die Benutzung des Operationssaales und des Kreissaales;
g) Kosten für Zahnpflege, für Zahnprothesen, medizinische Prothesen, sowie für orthopädische
Apparate, Brillen, Hörgeräte, medizinische Prothesen und Kunstglieder, sofern diese während
des Krankenhausaufenthalts eingesetzt und in direktem Zusammenhang mit dem Grund für den
Krankenhausaufenthalt stehen. Prothesen, die einen rein ästhetischen Charakter aufweisen, werden
nicht zurückerstattet;
h) Die Kosten für Palliativpflege, einschließlich der Kosten für Arzneimittel;
i) Medizinische Kosten für das Neugeborene, die während des Krankenhausaufenthalts der Mutter
entstanden sind und auf eine durch die Versicherung gedeckte Entbindung folgen, einschließlich der
medizinischen Kosten für den Ankauf von Stammzellen;
j) plötzlicher Kindstod Test.
2. sind ebenfalls gedeckt, ob es für sie nun eine gesetzliche Beteiligung gibt oder nicht:
a) Arzneimittelkosten, die nicht rückerstattet werden oder in der Nomenklatur des LIKIV unter der Kategorie
"D" aufgeführt werden;
b) Kosten:
~~ für den geeigneten, dringenden Transport ins Krankenhaus;
~~ für den geeigneten Transport, der aus medizinischen Gründen gerechtfertigt ist, während des
Krankenhausaufenthaltes;
~~ für den mobilen Rettungsdienst (MRD);
c) Aufenthaltskosten für ein Elternteil im Zimmer eines Kindes unter 18 Jahren (Rooming-in);
d) Die Kosten für die Leichenhalle, die in der Rechnung des Krankenhauses berechnet werden ;
e) Die Aufenthaltskosten für den Spender bei einer Organ oder Gewebetransplantation zu Gunsten des
Versicherten.
B. Die Kosten vor und nach dem Krankenhausaufenthalt:
Es handelt sich um die medizinischen Kosten, die während eines Zeitraums von 90 Tagen vor und 180 Tagen
nach dem Krankenhausaufenthalt entstanden sind, die in direktem Zusammenhang zu der Ursache für den
Krankenhausaufenthalt stehen.
Während dieses Zeitraums sind folgende Kosten gedeckt:
1. solche die Anlass zu einer gesetzlichen Beteiligung geben für Leistungen, die in der Nomenklatur des LIKIV
aufgeführt sind:
a) Kosten für medizinische Leistungen, die im Anschluss an einen Arztbesuch oder eine ärztliche
Untersuchung erhoben wurden;
b) Kosten für paramedizinische Leistungen, die von einem Arzt verschrieben wurden;
c) Kosten für medizinische Heilmittel, die von einem Arzt verschrieben wurden;
d) Kosten für medizinische Prothesen;
e) Kosten für Kunstglieder.
2. Arzneimittel, die nicht rückerstattet werden oder in der Nomenklatur des LIKIV unter der Kategorie „D“
aufgeführt werden sind ebenfalls während dieses Zeitraums gedeckt, ob es für sie nun eine gesetzliche
Beteiligung gibt oder nicht.
3Betriebliche Krankenhausversicherung
Wallonische Regierung
C. Bei « schweren Krankheiten »:
Beim Auftreten der folgenden Krankheiten: Krebs, Leukämie, Tuberkulose, Multiple Sklerose, Amyotrophe
Lateralsklerose, Parkinson-Krankheit, Diphtherie, Kinderlähmung, Meningitis cerebrospinalis, Pocken,
Typhus, Enzephalitis, Milzbrand, Starrkrampf, Cholera, Hodgkin-Krankheit, Aids, infektiöser Hepatitis,
Scharlach, Diabetes, Nierenerkrankungen, die eine Dialyse erforderlich machen, Crohn-Krankheit, Colitis
ulcerosa, Mukoviszidose, Alzheimer, Malaria, Pompe-Syndrom, Creutzfeldt-Jakob-Syndrom, progressive
Muskeldystrophie, Brucellose, Epilepsie, Lyme-Borreliose, Treacher-Collins-Syndrom und Skrofulose, wird
die Versicherung ausgedehnt auf die Kosten der Pflege außerhalb des Krankenhauses, die in direktem
Zusammenhang mit der Krankheit stehen.
So sind folgende Kosten gedeckt:
1. solche die Anlass zu einer gesetzlichen Beteiligung geben für Leistungen, die in der Nomenklatur des LIKIV
aufgeführt sind:
a) durch die Krankheit bedingte Kosten für spezielle Pflege, für Analysen und Untersuchungen;
b) Kosten für medizinische Leistungen, Honorare und Honorarzuschläge;
c) Kosten für paramedizinische Leistungen;
d) Kosten für das Leihen von verschiedenem Material;
e) Arzneimittel.
2. Sind ebenfalls gedeckt, ob es für sie nun eine gesetzliche Beteiligung gibt oder nicht:
a) Arzneimittel, die nicht rückerstattet werden oder in der Nomenklatur des LIKIV in der Kategorie „D“
aufgeführt werden;
b) Transportkosten (250,00 Euro pro Person und Kalenderjahr).
D. Hausgeburt, Entbindung in einer Poliklinik und Wochenbettpflege:
Diese Versicherung findet ebenfalls Anwendung für medizinische Kosten in Zusammenhang mit einer
Hausgeburt und einer Entbindung in einer Poliklinik. In diesen Fällen findet der Versicherungsschutz des
Kapitels „Kosten vor und nach dem Krankenhausaufenthalt“, wie dieser im vorstehenden Punkt 1 B aufgeführt
ist, ebenfalls Anwendung.
Darüber hinaus gilt der Versicherungsschutz, innerhalb der in den Spezialbedingungen vorgesehenen Grenzen,
für Kosten, die im Anschluss an eine Entbindung von einer anerkannten Einrichtung für postnatale Pflege in
Rechnung gestellt werden. Es handelt sich dabei um die Heimpflege der Mutter, des Neugeborenen und der
Familie durch eine qualifizierte Hilfe.
E. Außerklinische Augenheilkunde
Diese Versicherung findet ebenfalls Anwendung für medizinische Kosten in Bezug auf eine Katarakt-Operation,
die in der Praxis eines Augenarztes durchgeführt wird.
Definitionen
a) « Krankenhaus » : Öffentlich-rechtliche oder private Anstalt, die gesetzlich als Krankenhaus anerkannt ist,
mit Ausnahme von geschlossenen psychiatrischen Anstalten, von medizinisch-pädagogischen Diensten oder
Anstalten, von Altenheimen, von geriatrischen Einrichtungen oder Diensten, die zur einfachen Unterbringung
alter Menschen bestimmt sind, von Einrichtungen oder Diensten, die zur einfachen Unterbringung von Kindern,
genesenden Personen bestimmt sind, sowie von solchen, die eine besondere Zulassung als Alten- oder
Pflegeheim erhalten haben.
b) « Krankenhausaufenthalt » : Jeder vom medizinischen Standpunkt aus erforderliche Aufenthalt in einem
Krankenhaus, für den Aufenthaltskosten in Rechnung gestellt werden. Dieser Begriff schließt sowohl den
Aufenthalt von mindestens einer Nacht, als auch das Konzept einer Tagesklinik (one day clinic) mit ein, insofern
folgende Bedingungen erfüllt werden:
• der Operationssaal oder das Gipszimmer wurde effektiv in Anspruch genommen oder ein Krankenhausbett
wurde effektiv in Anspruch genommen, unter Ausschluss des Aufenthaltes in den Wartezimmern,
Untersuchungsräumen und den Bereichen, die den externen Untersuchungsdiensten in der
Krankenhauseinrichtung vorbehalten sind.
• es muss sich um Leistungen im Rahmen von Minimal- und Maximalpauschalen sowie im Rahmen der A-, B-,
C-, D-Pauschalen handeln, die im nationalen Abkommen zwischen den Krankenhauseinrichtungen und dem
Gesundheitspflegedienst des Nationalen Institutes für die Kranken- und Invalidenversicherung aufgeführt
werden.
4Betriebliche Krankenhausversicherung
Wallonische Regierung
In Bezug auf die Kuren wird eine Kostenbeteiligung jedoch nur insofern gewährt, als die Behandlung einen
therapeutischen Charakter hat, in einer Einrichtung praktiziert wird, die den vorstehend aufgeführten
Bedingungen entspricht, und Ethias vor Beginn der Behandlung schriftlich ihr Einverständnis bekundet hat.
Im Falle einer Tuberkuloseerkrankung erstreckt sich der Versicherungsschutz auf die Behandlungen im
Sanatorium und in Pflegeeinrichtungen für Tuberkulosekranke.
2. Höhe des Versicherungsschutzes
A. Für jede unter vorstehendem Punkt 1 gewährte Leistung, wird die Deckung von Ethias bis zum dreifachen
Betrag der gesetzlich vorgesehenen Beteiligung gewährt.
B. Für die Arzneimittelkosten, die nicht erstattet werden oder in der Nomenklatur des LIKIV unter der Kategorie
"D" aufgeführt werden (Punkte 1.A.2., 1.B.2. und 1.C.2.) besteht eine Beteiligung von 50% der ausgelegten
Kosten, mit einer Erstattungsgrenze von 5.000,00 Euro pro Versicherten pro Kalenderjahr.
C. Die Erstattung der Aufenthaltskosten für ein Elternteil im Krankenhauszimmer eines Kindes unter 18 Jahren ist
auf 50,00 Euro pro Nacht begrenzt.
D. Die Transportkosten im Zusammenhang mit schweren Krankheiten (Punkt 1.C.2.b.) werden bis zu einer globalen
Höchstgrenze von 250,00 Euro pro Person und Kalenderjahr erstattet.
E. Die Beteiligung an den Aufenthaltskosten eines unter Punkt 1.A.2.e) erwähnten Organ- oder Gewebespenders
wird bis in Höhe von 1.250,00 Euro gewährt.
F. Für die außerklinische Augenheilkunde übernimmt Ethias einen Höchstbetrag von 600,00 Euro pro Intervention.
G. Die Selbstbeteiligung wird pro Versicherten und pro Kalenderjahr auf 75,00 Euro festgelegt.
Diese Selbstbeteiligung wird nur angewandt, wenn der Versicherte aus persönlichen Gründen ein Einzelzimmer
wählt.
Wenn der Versicherte bei ein und demselben Krankenhausaufenthalt zuerst ein Mehrbett- oder Zweibettzimmer
wählt und anschließend ein Einzelzimmer oder umgekehrt, wird die Selbstbeteiligung für das Einzelzimmer
angewandt.
Bei einer gedeckten Entbindung wird für die Mutter und das Kind nur eine einzige Selbstbeteiligung angewandt.
Im Falle einer unter vorstehendem Punkt 1.C. aufgeführten schweren Krankheit wird keine Selbstbeteiligung
angewandt.
Ist eine Selbstbeteiligung anwendbar für einen Krankenhausaufenthalt, der sich ohne Unterbrechung auf ein
weiteres Kalenderjahr hinein erstreckt, wendet Ethias die Selbstbeteiligung nur ein einziges Mal an.
Sind mehrere Familienangehörige, die durch gegenwärtigen Vertrag gedeckt sind, gleichzeitig infolge
eines Unfalls im Krankenhaus, wendet Ethias die Selbstbeteiligung nur ein einziges Mal für die gesamten
Familienmitglieder an und nicht für jedes Mitglied einzeln.
3. Wartezeit
A. Die Wartezeit ist der Zeitraum, der mit dem Beitritt beginnt und in dessen Verlauf Ethias keine Leistung schuldet.
Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate.
B. Diese Wartezeit wird jedoch nicht angewandt:
a) bei Unfällen;
b) für folgende hochinfektiöse Krankheiten : Röteln, Masern, Windpocken, Scharlach, Diphtherie, Keuchhusten,
Mumps, Kinderlähmung, zerebrospinale Meningitis, Ruhr, Typhus und Paratyphus, Typhus exanthematicus,
Cholera, Pocken, Malaria, Rückfallfieber, Enzephalitis, Milzbrand und Starrkrampf;
c) im Fall der Heirat für den Ehepartner, im Fall der Geburt für das Neugeborene und für das adoptierte Kind
einer bereits versicherten Person, sofern der Beitritt innerhalb eines Monats nach dem Ereignis erfolgt;
d) für die Gesamtheit der direkten oder indirekten Versicherten einer Gruppe, einer Einrichtung die dem
Sozialdienst der Dienste der wallonischen Regierung neu beitritt, vorausgesetzt dass der Beitritt innerhalb
von drei Monaten nach dem Datum ab dem sie Berechtigte des Sozialdienstes der Dienste der wallonischen
Regierung werden, erfolgt.
5Betriebliche Krankenhausversicherung
Wallonische Regierung
C. In Abweichung des Punktes A, wird die Wartezeit nicht angewandt für Personen, die bereits vorher eine
Versicherung mit ähnlichen Vorteilen besaßen, unter der Bedingung, dass der Beitritt dieser Personen
zu dieser Versicherung mehr als drei Monate zurückliegt und zwischen den beiden Verträgen keine
Deckungsunterbrechung auftritt.
Was ist zu tun wenn man bereits eine ähnliche Versicherung hat?
Die Personen oder Haushalte, die bereits einen Versicherungsvertrag bei Ethias, bei einer anderen Gesellschaft
oder bei ihrer Krankenkasse haben, der einen gleichartigen Versicherungsschutz bietet, können nach Ablauf dieser
laufenden Police - die jährlich kündbar ist - ohne Wartezeit zur Gruppenversicherung überwechseln.
Allerdings darf der Versicherungsschutz nicht unterbrochen werden.
Es genügt eine Kopie der bestehenden Police dem Beitrittsformular zu gegenwärtiger Versicherung beizufügen und
die notwendigen Schritte für die Kündigung der laufenden Police in die Wege zu leiten.
4. Vorerkrankungen
Die in Punkt 1 vorgesehenen Leistungen werden den Versicherten nicht gewährt, wenn der Versicherte oder dessen
gesetzlicher Vertreter bereits am Tag des Beitritts zu dieser Police, die Existenz der Beschwerden, der Erkrankung,
der Schwangerschaft oder der Invalidität, für die die Kostenbeteiligung der Versicherung gefordert wird, nicht
ignorieren konnte, selbst wenn die ersten Anzeichen der Erkrankung keine präzise Diagnose zuließen.
In Abweichung zum vorstehenden Absatz wird folgender Versicherungsschutz wohl gewährt:
a) für die Beschwerden, die Erkrankung oder die Invalidität für die das Opfer bereits durch eine ähnliche Garantie
gedeckt war und insofern keine Versicherungsunterbrechung bestanden hat.
b) für die Verschlimmerung der Beschwerden, der Erkrankung oder der Invalidität, wenn der Versicherte der
Police bereits zwölf Monate angeschlossen ist und sich während diesem Zeitraum wegen diesen Beschwerden,
Erkrankung oder Invalidität keiner medizinischen Handlung unterziehen musste.
5. Ausschlüsse
Ausgeschlossen von einer Kostenbeteiligung sind LLeistungen infolge:
a) einer ästhetischen Behandlung oder einer Behandlung zwecks Verjüngung. Kosten für eine wiederherstellende
plastische Chirurgie, die durch eine gedeckte Krankheit oder einen gedeckten Unfall verursacht würden, werden
jedoch übernommen;
b) von Krankheiten oder Unfällen, die der Versicherte erlitten hat:
1. im Zustand der Trunkenheit, der Alkoholvergiftung oder unter Einfluss von Drogen, Narkotika oder
Betäubungsmitteln, die ohne ärztliche Verordnung verwendet werden, es sei denn der Versicherte kann
nachweisen, dass er unwissend Getränke oder Rauschgifte zu sich genommen hat oder dass er durch einen
Dritten dazu gezwungen wurde;
2. durch Alkoholabhängigkeit, Drogensucht oder Medikamentenmissbrauch;
c) von Sterilisierung und Behandlungen zwecks Empfängnisverhütung, außer bei unumgänglichen medizinischen
Gründen;
d) von reproduktionsmedizinischen Verfahren und Thermalkuren;
e) eines Kriegsgeschehens, ungeachtet der Tatsache, ob der Versicherte als Teil der Zivilbevölkerung oder als
Soldat betroffen ist; von bürgerlichen Unruhen oder Krawallen, es sei denn, der Versicherte hat sich nicht aktiv
daran beteiligt oder hat aus Notwehr gehandelt;
f) der professionellen Ausübung gleich welcher Sportart;
g) einer vorsätzlichen Handlung seitens des Versicherten, es sei denn, er erbringt den Beweis, dass es sich um
die Rettung von Menschen oder Gütern handelte; von Verbrechen und Vergehen, die der Versicherte begangen
hätte; von leichtsinnigen Handlungen, Wetten oder Herausforderungen;
h) von Schadensfällen, die auf der Benutzung von Nuklearenergie beruhen, welche unter die Anwendung der
Pariser Konvention (Gesetz vom 22. Juli 1985) oder jegliche andere gesetzliche Bestimmung fällt, die diese
Gesetzgebung ersetzen, abändern oder vervollständigen würde;
i) mutwilliger Verstümmelung oder eines Selbstmordversuchs;
6Betriebliche Krankenhausversicherung
Wallonische Regierung
6. Nähere Angaben zum Versicherten Risiko
a) Territorialer Geltungsbereich: es besteht keine territoriale Begrenzung, diese Versicherung ist weltweit gültig;
b) Terrorismus: die vorliegende Police ist auf die Schäden anwendbar, die aus einer terroristischen Handlung
hervorgehen, gemäß dem Gesetz vom 1. April 2007 (B.S. vom 15. Mai 2007). In diesem Rahmen ist Ethias der
VOG TRIP (Terrorism Reinsurance and Insurance Pool) beigetreten. Sowohl das Entschädigungsprinzip als auch
die Entschädigungsmodalitäten eines Schadensfalls, der aus einer terroristischen Handlung hervorgeht, werden
durch einen von den Versicherungsunternehmen getrennten Ausschuss, der durch Artikel 5 des Gesetzes vom 1.
April 2007 eingeführt wurde, festgelegt.
7. Schadensregulierung
Jede Aufnahme in ein Krankenhaus muss Ethias so schnell wie möglich mitgeteilt werden.
a) Meldung
In diesem Fall muss der Versicherte Ethias schnellstmöglich eine Meldung übermitteln:
• per Internet über www.ethiashospi.be;
• über das AssurCard-Terminal (elektronisches Drittzahlersystem);
• oder falls das Krankenhaus in das er aufgenommen wird nicht mit einem AssurCard-Terminal ausgerüstet ist
oder das Drittzahlersystem nicht gewährt werden kann, schnellstmöglich auf schriftlichem Weg mittels des
zu diesem Zweck vorgesehenen Dokuments.
Dieser Meldung muss der Versicherte sämtliche Dokumente, Bescheinigungen und Berichte beifügen, die die
Existenz und den Schweregrad des Ereignisses nachweisen. Ethias kann verlangen, dass der Versicherte ihr
jedes von ihr als notwendig erachtete Schriftstück übermittelt.
b) Übermittlung der Kostenbelege
Der Versicherte schickt Ethias sämtliche Originalbelege zu (Krankenhausrechnung, Rückerstattungs-
bescheinigungen der Krankenkasse des Versicherten, Quittungen der Apotheken usw.).
Nach Übermittlung der unter vorstehenden Punkten a) und b) erwähnten Dokumente erstattet Ethias den Betrag
der Auslagen, auf die im vorstehenden Punkt 1 Bezug genommen wird zurück, abzüglich:
• des Betrags der gesetzlichen Beteiligung oder eines entsprechenden fiktiven Betrags in dem Fall, wo der
Versicherte aus irgendeinem Grunde kein Anrecht auf diese Erstattung hat;
• des Betrags anderer, bereits erhaltener Rückzahlungen und der Entschädigungen, die durch jede andere
zusätzliche oder freie Krankenhausversicherung bei der Krankenkasse, der der Versicherte angeschlossen
ist, gedeckt werden;
• der vertraglichen Selbstbeteiligung.
Wenn das elektronische Drittzahlersystem AssurCard genehmigt wurde, wird die Krankenhausrechnung Ethias
direkt auf elektronischem Weg übermittelt.
Dieses System einer elektronischen Drittzahlung ist ein Vorschusssystem. Es bedeutet nicht, dass die durch
Ethias an das Krankenhaus gezahlte Rechnung definitiv zu Lasten der Ethias geht.
Es kann vorkommen, dass gewisse Kosten nicht im Versicherungsschutz enthalten sind (zum Beispiel
Telefonkosten, Miete eines Fernsehers, Selbstbeteiligung, usw.). Ethias darf den Betrag der nicht gedeckten
Kosten direkt beim Versicherten zurückfordern. Der Versicherte verpflichtet sich, die durch Ethias übermittelte
Kostenaufstellung innerhalb von dreißig Tagen nach Erhalt zurückzuerstatten. Sollte die Rückzahlung
nicht innerhalb dieser Frist erfolgen, kann Ethias gegen den Versicherten ein Verfahren einleiten. Es wird
darauf hingewiesen, dass die Nichtrückzahlung der Ethias geschuldeten Summen die Aufhebung des
Drittzahlersystems bewirken kann.
Ethias kann auch als Ausgleich die Kosten, die sie an das Krankenhaus gezahlt hat und die nicht im
Versicherungsschutz enthalten sind, wiedererlangen indem sie sie von späteren an den Versicherten zu
zahlenden Rückerstattungen jeglicher Art abzieht.
7Betriebliche Krankenhausversicherung
Wallonische Regierung
c) Einstellung der Entschädigungszahlungen
Beim individuellen Austritt eines Versicherten, endet die Beteiligung der Ethias an dem Datum an dem die
individuelle Mitgliedschaft ausläuft.
Wird der Versicherungsvertrag gekündigt, endet die Beteiligung der Ethias an dem Datum an dem der Vertrag
ausläuft.
8. Prämie
Der Versicherungsschutz der vorliegenden Police wird gegen Zahlung einer Jahresprämie gewährt, die auf der
Grundlage der folgenden Prämien festgelegt wird:
Versicherter Betrag der Jahresprämie
zu Lasten der Begünstigten
• Kind zu Lasten bis zu 26 Jahren einschließlich 38,46 Euro
• Kind zu Lasten ab 27 Jahren 108,51 Euro
• Bediensteter bis zu 64 Jahren einschließlich Prämie wird ganz von der
Wallonischen Region übernommen
• Bediensteter ab 65 bis zu 70 Jahren einschließlich 265,91 Euro
• Bediensteter ab 71 Jahren 447,93 Euro
• Ehegatte oder zusammenwohnender Partner bis zu 39 J. einschl. 73,49 Euro
• Ehegatte oder zusammenwohnender Partner ab 40 bis zu 64 J. einschl. 122,48 Euro
• Ehegatte oder zusammenwohnender Partner ab 65 bis zu 70 J. einschl. 388,42 Euro
• Ehegatte ab 71 Jahren 570,35 Euro
Diese Prämien beinhalten sämtliche am 1. Januar 2019 geltenden gesetzlichen Steuern.
8Betriebliche Krankenhausversicherung
Wallonische Regierung
Zusätzliche Information
Für Auskünfte zum Versicherungsschutz
Ethias, rue des Croisiers, 24 in 4000 Lüttich
Telefon 04 220 81 00
contrat.medicollectivites@ethias.be
Bei Krankenhausaufenthalt
Ethias, BP 10037 in 1070 Brüssel
Telefon 04 220 33 01
sinistre.soindesante@ethias.be
Jeder Beitritt, Austritt oder jede Änderung muss zwingend an folgenden Dienst gerichtet werden :
Sozialdienst der Dienste der wallonischen Regierung
rue Dewez 49
5000 NAMUR
Tel. 081 25 02 27
081 25 02 30
081 25 02 33
081 25 02 40
Dieser Text hat einen rein informativen Charakter und dient dazu einen Einblick in den kollektiven
Versicherungsvertrag, den der Unterzeichner und Ethias abgeschlossen haben, zu gewähren. Im Streitfall beruft
Ethias sich ausschließlich auf die Sonder-, Spezial- und allgemeinen Bedingungen der Police.
9Betriebliche Krankenhausversicherung
Wallonische Regierung
Erläuterungsschreiben
Individuelle Weiterführung der Betrieblichen
Gruppenversicherung
Das Recht auf eine individuelle Weiterführung der Gruppenversicherung
Definition
Außer wenn die, einer Gruppenversicherung angeschlossene Person wegen Nichtzahlung der Prämie und im
Allgemeinen bei Betrug, den Anspruch auf den kollektiven Versicherungsvertrag verliert (zum Beispiel im Fall eines
Arbeitgeberwechsels, einer Entlassung, der Versetzung in den Ruhestand), hat sie das Recht diese Versicherung
individuell weiterzuführen, dies ohne sich einer weiteren ärztlichen Untersuchung unterziehen oder einen neuen
medizinischen Fragebogen ausfüllen zu müssen. Eine neue Wartezeit darf nicht auferlegt werden. Dieses Recht
besteht sowohl für den Hauptversicherten als auch für seine Familienmitglieder.
Bedingung
Das Recht auf eine individuelle Weiterführung ist an die Bedingung geknüpft, dass der Versicherte während
der letzten zwei Jahre vor Verlust des Anspruchs auf kollektive Versicherung ununterbrochen einem
Krankenhausversicherungsvertrag angeschlossen war.
Verfahren und Fristen
Spätestens 30 Tage nach Verlust des Anspruchs auf kollektive Versicherung informiert der Versicherungsnehmer
der kollektiven Versicherung oder, bei Konkurs oder Liquidation, der Konkursverwalter oder Liquidator des
Versicherungsnehmers den Hauptversicherten, schriftlich oder elektronisch, über den genauen Zeitpunkt dieses
Verlusts und die Möglichkeit, den Vertrag individuell weiterzuführen.
Ab dem Tag des Empfangs dieses Schreibens verfügt der Versicherte über eine Frist von 30 Tagen, um dem
Versicherer seine Absicht mitzuteilen, den Vertrag individuell weiterzuführen. Diese Frist kann um 30 Tage
verlängert werden und somit auf 60 Tage erhöht werden, unter der Voraussetzung dass der Versicherte den
Versicherer auf schriftlichem oder elektronischem Weg darüber informiert.
Ab dem Zeitpunkt wo der Versicherer informiert wurde, dass der Versicherte die Absicht hat, die Versicherung
individuell weiterzuführen, verfügt dieser über eine Frist von 15 Tagen um ihm ein Vertragsangebot mit
gleichwertigen Deckungen zu unterbreiten. Der Versicherte verfügt über eine Frist von 30 Tagen um dieses Angebot
anzunehmen.
Sonderfall der Weiterführung der Versicherung durch die Familienmitglieder
Die Familienmitglieder können ebenfalls die individuelle Fortführung der Versicherung beantragen, wenn sie den
Anspruch auf die kollektive Versicherung aus einem anderen Grund als dem Verlust des Anspruchs seitens des
Hauptversicherten verlieren (zum Beispiel im Fall einer Scheidung oder Trennung oder wenn ein Kind den Haushalt
verlässt). In diesem Fall muss das Familienmitglied innerhalb einer Frist von 105 Tagen ab Verlust des vorerwähnten
Anspruchs den Versicherer, schriftlich oder elektronisch, seine Absicht mitteilen, den Vertrag individuell
weiterzuführen. Der Versicherer muss ihm innerhalb der folgenden 15 Tage ein Versicherungsangebot unterbreiten.
Das Familienmitglied verfügt über eine Frist von 30 Tagen um dieses Angebot anzunehmen.
Zahlung einer Zusatzprämie
Die Prämie der individuellen Versicherung, die im Rahmen der Weiterführung der kollektiven Versicherung
abgeschlossen wird, berücksichtigt das Alter, das der Versicherte zum Zeitpunkt wo er den Vertrag individuell
fortsetzt, erreicht hat.
Der Versicherte kann jedoch während der Laufzeit der kollektiven Versicherung eine Zusatzprämie zahlen. In diesem
Fall wird das für die Festlegung der Versicherungsprämie der individuellen Versicherung berücksichtigte Alter,
das Alter sein, das der Versicherte zum Zeitpunkt als er mit der Zahlung der Zusatzprämie begonnen hat, erreicht
hatte. Wenn er die Zahlungen unterbricht, wird eine Anpassung im Verhältnis der Dauer dieser Unterbrechung
vorgenommen.
Ethias schlägt dem Versicherten vor, durch den Abschluss eines Vertrags "Plan Medi-Next" diesen Zusatz zu zahlen.
Jede Information in Verbindung mit diesem Vertrag kann unter der Nummer 04 220 37 90 angefordert werden.
10Betriebliche Krankenhausversicherung
Wallonische Regierung
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Indem Sie in dieser Police Mitglied werden, geben Sie Ethias Ihre Einwilligung für die Verarbeitung der Daten, die Ihre Gesundheit
betreffen und die Gesundheit der minderjährigen Kinder, deren Träger der elterlichen Verantwortung Sie sind, sowie für die
Verarbeitung der anderen, im Artikel 9 der Datenschutz-Grundverordnung GDPR genannten, sensiblen Daten und dies, falls sie für
den Abschluss des Versicherungsvertrags, dessen Verwaltung, für die Verwaltung der Schadensfälle, in denen Sie oder Ihre Kinder
involviert sind, sowie für die Bekämpfung von Versicherungsbetrug benötigt werden. Sie sind ebenfalls damit einverstanden, dass
beim Eintreten eines Schadensfalls eventuell eine einseitige ärztliche Untersuchung durchgeführt wird.
Diese Daten werden mit größter Diskretion und nur von den dazu befugten Personen verarbeitet. Die diesbezüglichen
Verpflichtungen der Ethias sind in der vorstehenden Klausel « Schutz personenbezogener Daten » ausführlich umschrieben.
Diese Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden, jedoch ohne dass dadurch eine bereits durchgeführte Datenverarbeitung
ihre Gültigkeit verliert. Andererseits könnte es sein, dass Ethias in diesem Fall nicht in der Lage wäre, Ihre Anfragen für einen
Versicherungsvertragsabschluss oder für Schadenersatz zu bearbeiten.
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der Heirats- und Geburtenversicherungen (K.E. vom 04. und 13. Juli 1979, B.S. vom 14. Juli 1979) sowie der Kapitalisierungsgeschäfte
(Beschluss der CBFA vom 9. Januar 2007, B.S. vom 16. Januar 2007)
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