Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Dezember 2020 - BFU

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Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Dezember 2020 - BFU
Bundesstelle für
 Flugunfalluntersuchung

 Bulletin
 Unfälle und Störungen
 beim Betrieb
 ziviler Luftfahrzeuge

 Dezember 2020

Bundesstelle für          box@bfu-web.de
Flugunfalluntersuchung    www.bfu-web.de

Hermann-Blenk-Str. 16     Telefon   0 531 35 48-0
38108 Braunschweig        Telefax   0 531 35 48-246
Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Dezember 2020 - BFU
Bulletin

Inhaltsverzeichnis                                                                                                    Seite

Allgemeine Hinweise................................................................................................... 3
Aufbau des Dokumentes............................................................................................. 4
Begriffsbestimmungen ................................................................................................ 5
  Unfall ....................................................................................................................... 5
  Schwere Störung ..................................................................................................... 6
  Tödliche Verletzung................................................................................................. 6
  Schwere Verletzung ................................................................................................ 6
Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Dezember 2020 .................................................. 7
Teil 2 : Zwischenberichte .......................................................................................... 11
Teil 3 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte .................................................. 42

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Bulletin

Allgemeine Hinweise
Das Bulletin der Flugunfälle und Störungen hat zum Ziel, den interessierten Perso-
nenkreis über Ereignisse zu informieren, die der Bundesstelle für Flugunfalluntersu-
chung (BFU) gemäß § 7 LuftVO im Berichtszeitraum gemeldet worden sind. Es han-
delt sich um Ereignisse mit in Deutschland zugelassenen Luftfahrzeugen im In- und
Ausland sowie um Ereignisse ausländischer Luftfahrzeuge in Deutschland. Sie ba-
sieren auf Angaben, die der BFU im Rahmen der ersten Meldung übermittelt wurden.

Darüber hinaus werden Ereignisse dargestellt, bei denen die BFU aufgrund der Ver-
pflichtung nach ICAO Annex 13 tätig werden musste.

Darin enthaltene Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein.

Ergänzungen und Änderungen sind im Rahmen dieser Information nicht vorgesehen.
Analysen und Ursachen der Unfälle werden im Untersuchungsbericht nach Ab-
schluss der Untersuchung veröffentlicht.

Untersuchungen werden in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU)
Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010
über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluft-
fahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Be-
trieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. Au-
gust 1998 durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die
Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Fest-
stellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.

Untersuchungsberichte im Internet: http://www.bfu-web.de/Berichte

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Aufbau des Dokumentes
Das Bulletin ist in drei Abschnitte unterteilt.

Teil 1 enthält die Übersicht aller der BFU im Berichtszeitraum angezeigten Unfälle
und Schweren Störungen. Angaben können unvollständig und/oder fehlerhaft sein.

Teil 2 beinhaltet Zwischenberichte von Ereignissen, bei denen eine Untersuchung
vor Ort eingeleitet wurde.

Im Teil 3 sind die neuesten veröffentlichten Untersuchungsberichte aufgelistet. Diese
sind über die BFU erhältlich oder können im Internet unter www.bfu-web.de/Berichte
abgerufen werden.

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Begriffsbestimmungen

Unfall
Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs vom Beginn des Anbordgehens von
Personen mit Flugabsicht bis zu dem Zeitpunkt, zu dem diese Personen das Luft-
fahrzeug wieder verlassen haben, wenn hierbei:

     1. eine Person tödlich oder schwer verletzt worden ist

        -   an Bord eines Luftfahrzeugs oder

        -   durch unmittelbare Berührung mit dem Luftfahrzeug oder einem seiner Tei-
            le, auch wenn sich dieser Teil vom Luftfahrzeug gelöst hat, oder

        -   durch unmittelbare Einwirkung des Turbinen- oder Propellerstrahls eines
            Luftfahrzeugs,

es sei denn, dass der Geschädigte sich diese Verletzungen selbst zugefügt hat oder
diese ihm von einer anderen Person zugefügt worden sind oder eine andere von
dem Unfall unabhängige Ursache haben, oder dass es sich um Verletzungen von
unbefugt mitfliegenden Personen handelt, die sich außerhalb der den Fluggästen
und Besatzungsmitgliedern normalerweise zugänglichen Räume verborgen hatten,
oder

2.      das Luftfahrzeug oder die Luftfahrzeugzelle einen Schaden erlitten hat und

        -   dadurch der Festigkeitsverband der Luftfahrzeugzelle, die Flugleistungen
            oder die Flugeigenschaften beeinträchtigt sind und

        -   die Behebung dieses Schadens in aller Regel eine große Reparatur oder
            einen Austausch des beschädigten Luftfahrzeugbauteils erfordern würde;

es sei denn, dass nach einem Triebwerkschaden oder Triebwerkausfall die Beschä-
digung des Luftfahrzeugs begrenzt ist auf das betroffene Triebwerk, seine Verklei-
dung oder sein Zubehör, oder dass der Schaden an einem Luftfahrzeug begrenzt ist
auf Schäden an Propellern, Flügelspitzen, Funkantennen, Bereifung, Bremsen, Be-
plankung oder auf kleinere Einbeulungen oder Löcher in der Außenhaut, oder

3.      das Luftfahrzeug vermisst wird oder nicht zugänglich ist.

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Schwere Störung
Ein Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs, dessen Umstände darauf hindeuten,
dass sich beinahe ein Unfall ereignet hätte.

Tödliche Verletzung
Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die unmittelbar bei
dem Unfall oder innerhalb von 30 Tagen nach dem Unfall ihren Tod zur Folge hat.

Schwere Verletzung
Eine Verletzung, die eine Person bei einem Unfall erlitten hat und die

   1. einen Krankenhausaufenthalt von mehr als 48 Stunden innerhalb von 7 Tagen
      nach der Verletzung erfordert oder

   2. Knochenbrüche zur Folge hat (mit Ausnahme einfacher Brüche von Fingern,
      Zehen oder der Nase) oder

   3. Risswunden mit schweren Blutungen oder Verletzungen von Nerven, Mus-
      keln- oder Sehnensträngen zur Folge hat oder

   4. Schäden an inneren Organen verursacht hat oder

   5. Verbrennungen zweiten oder dritten Grades oder von mehr als fünf Prozent
      der Körperoberfläche zur Folge hat oder

   6. Folge einer nachgewiesenen Aussetzung gegenüber infektiösen Stoffen oder
      schädlicher Strahlung ist.

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Teil 1 : Übersicht der Ereignisse im Dezember 2020

Flugzeuge MTOM über 5,7 t

Flugzeuge MTOM zwischen 2,0 und 5,7 t

Flugzeuge MTOM unter 2,0 t
07.12.2020 : Unfall ohne Verletzte mit GROB - G-115 in Nottingham, United Kingdom                  AZ: BFU20-1025-DX
08.12.2020 : Unfall mit tödlich Verletzten mit CESSNA - 172 (T-41) in Flammersfeld                 AZ: BFU20-1020-3X
23.12.2020 : Unfall mit tödlich Verletzten mit CESSNA - 172 RG in Büchenbach / Pegnitz             AZ: BFU20-1056-3X

Ultraleichtflugzeuge und Tragschrauber
17.12.2020 : Unfall mit tödlich Verletzten mit Auto-Gyro Germany - Calidus in Windhoek, Namibia    AZ: BFU20-1046-DX

Hubschrauber
07.12.2020 : Schwere Störung mit schwer Verletzten mit Airbus - MBB-BK117 D-2 in Madrid, Spain     AZ: BFU20-1052-HX
08.12.2020 : Unfall mit leicht Verletzten mit Guimbal - Cabri G2 in Speyer                         AZ: BFU20-1021-3X
08.12.2020 : Unfall mit tödlich Verletzten mit EUROCOPTER GERMANY - EC 135 in Bonvillard, France   AZ: BFU20-1024-DX
30.12.2020 : Unfall mit leicht Verletzten mit EUROCOPTER FRANCE - AS 350 B3 in Reinswald, Italy    AZ: BFU20-1071-DX

Segelflugzeuge und Motorsegler
27.12.2020 : Unfall ohne Verletzte mit SCHLEICHER ASH-25M in Bathurst Aerodrom, Australia          AZ: BFU20-1062-DX

Freiballone

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Ereignisse chronologisch

Ereignis:       Schwere Störung mit schwer Verletzten               Datum, Uhrzeit:          07.12.2020, 12:12 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Madrid, Spain                                       Schaden am LFZ:          Unbekannt
Quelle:         Untersuchung durch ausländische Behörde             Aktenzeichen:            BFU20-1052-HX

Aufgrund plötzlicher medizinischer Gründe brach der Pilot des Rettungshubschraubers den Flug ab und führte eine
sofortige Notlandung durch. Für den Design- und Herstellerstaat des Hubschraubers unterstütz die BFU die national
untersuchende Behörde gemäß ICAO Anhang 13.

Luftfahrzeug:    Hubschrauber 2.251 bis 5.700 kg                    Verletzte         tödlich            schwer         leicht
Muster:          Airbus - MBB-BK117 D-2                             Besatzung           0                  1                 0
                 Kommerzielle Luftfahrt - Sonstiger Flug -          Passagiere          0                  0                 0
Betriebsart:
                 Rettungsflug                                       Andere               -                 -                 -

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                               Datum, Uhrzeit:          07.12.2020, 14:30 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Nottingham, United Kingdom                          Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch ausländische Behörde             Aktenzeichen:            BFU20-1025-DX

Bei der Landung kollabierte das Bugfahrwerk. Es kam zu Schäden an Rumpf und Propeller Die BFU unterstützt die
Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland entworfen/hergestellt wurde.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                            Verletzte         tödlich            schwer         leicht
Muster:          GROB FLUGZEUGBAU - G-115                           Besatzung           0                  0                 0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -         Passagiere          0                  0                 0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                   Andere               -                 -                 -

Ereignis:       Unfall mit tödlich Verletzten                       Datum, Uhrzeit:          08.12.2020, 12:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Flammersfeld                                        Schaden am LFZ:          Zerstört
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                          Aktenzeichen:            BFU20-1020-3X

Aus dem Reiseflug ging das Flugzeug in einen kontinuierlichen Sinkflug über und kollidierte mit dem Erdboden.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                            Verletzte         tödlich            schwer         leicht
Muster:          CESSNA - 172 (T-41)                                Besatzung            1                 0                 0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -         Passagiere          0                  0                 0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                   Andere               -                 -                 -

Ereignis:       Unfall mit leicht Verletzten                        Datum, Uhrzeit:          08.12.2020, 14:08 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Speyer                                              Schaden am LFZ:          Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                          Aktenzeichen:            BFU20-1021-3X

Während eines Solo-Navigationsfluges im Rahmen der Ausbildung kam es im Anfangssteigflug zu einem Gieren um
die Hochachse und Kontrollverlust über den Hubschrauber.

Luftfahrzeug:    Hubschrauber 0 bis 2.250 kg                        Verletzte         tödlich            schwer         leicht
Muster:          Guimbal - Cabri G2                                 Besatzung           0                  0                 1
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -         Passagiere          0                  0                 0
Betriebsart:
                 Überlandflug                                       Andere               -                 -                 -

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Ereignis:       Unfall mit tödlich Verletzten                       Datum, Uhrzeit:      08.12.2020, 18:30 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Bonvillard, France                                  Schaden am LFZ:      Zerstört
Quelle:         Untersuchung durch ausländische Behörde             Aktenzeichen:        BFU20-1024-DX

Aufgrund Wetterverschlechterung wurde ein Nacht-Windenflugtraining im Gebirge abgebrochen. Beim Rückflug kolli-
dierte der Hubschrauber mit Bäumen. Der Hubschrauber wurde zerstört und fünf der sechs Insassen tödlich verletzt.
Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland entworfen/hergestellt wurde.

Luftfahrzeug:    Hubschrauber 2.251 bis 5.700 kg                    Verletzte         tödlich       schwer          leicht
Muster:          EUROCOPTER GERMANY - EC 135                        Besatzung            5             1                 0
                 Luftarbeit - Luftarbeit Gewerblich - Such- und     Passagiere          0              0                 0
Betriebsart:
                 Rettungsflug                                       Andere               -             -                 -

Ereignis:       Unfall mit tödlich Verletzten                       Datum, Uhrzeit:      17.12.2020, 13:12 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Windhoek, Namibia                                   Schaden am LFZ:      Zerstört
Quelle:         Untersuchung durch ausländische Behörde             Aktenzeichen:        BFU20-1046-DX

Bei einem Rundflug kollidierte der Tragschrauber mit einer Stromleitung, prallte auf den Boden und geriet in Brand.
Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland entworfen/hergestellt wurde.

Luftfahrzeug:    Tragschrauber                                      Verletzte         tödlich       schwer          leicht
Muster:          Auto-Gyro Germany - Calidus                        Besatzung           0              0                 0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -         Passagiere          0              0                 0
Betriebsart:
                 Lokaler Rundflug                                   Andere               -             -                 -

Ereignis:       Unfall mit tödlich Verletzten                       Datum, Uhrzeit:      23.12.2020, 17:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Büchenbach / Pegnitz                                Schaden am LFZ:      Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch die BFU                          Aktenzeichen:        BFU20-1056-3X

Der Privatpilot war mit einer einmotorigen Maschine um kurz nach 16 Uhr am Flugplatz in Landshut in Richtung Nor-
den gestartet. Gegen 17:00 Uhr wurde das ELT-Notsignal (Emergency Locator Transmitter) des LFZ in der Nähe von
Pegnitz von der SAR Leitstelle empfangen. Das LFZ wurde später im Bereich der gesendeten Position zerstört aufge-
funden.

Luftfahrzeug:    Flugzeug 0 bis 2.250 kg                            Verletzte         tödlich       schwer          leicht
Muster:          CESSNA - 172 RG                                    Besatzung            1             0                 0
                                                                    Passagiere          0              0                 0
Betriebsart:     Allgemeine Luftfahrt
                                                                    Andere               -             -                 -

Ereignis:       Unfall ohne Verletzte                               Datum, Uhrzeit:      27.12.2020, 11:00 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Bathurst Aerodrom, Australia                        Schaden am LFZ:      Schwer beschädigt
Quelle:         Untersuchung durch ausländische Behörde             Aktenzeichen:        BFU20-1062-DX

Im Anfangssteigflug kam es zu einer Triebwerksstörung. Das Segelflugzeug verlor an Höhe und kollidierte mit dem
Gelände. Die BFU unterstützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland entworfen/hergestellt wurde.

Luftfahrzeug:    Segelflugzeug mit Hilfsantrieb                     Verletzte         tödlich       schwer          leicht
Muster:          SCHLEICHER ASH-25M                                 Besatzung            0             0                 0
                                                                    Passagiere          0              0                 0
Betriebsart:     Allgemeine Luftfahrt - Unbekannt
                                                                    Andere               -             -                 -

                                                              -9-
Bulletin Unfälle und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge Dezember 2020 - BFU
Bulletin

Ereignis:       Unfall mit leicht Verletzten                   Datum, Uhrzeit:          30.12.2020, 16:25 Uhr (lokal)
Ort, Staat:     Reinswald, Italy                               Schaden am LFZ:          Zerstört
Quelle:         Untersuchung durch ausländische Behörde        Aktenzeichen:            BFU20-1071-DX

Nach einem Rundflug kam es beim Landeanflug zum White Out. Der Helikopter prallte auf den Boden und der Haupt-
rotor bekam Bodenberührung. Ca. 20 Minuten nach diesem Vorfall geriet der Hubschrauber in Brand. Die BFU unter-
stützt die Untersuchung, da das Luftfahrzeug in Deutschland entworfen/hergestellt wurde.

Luftfahrzeug:    Hubschrauber 0 bis 2.250 kg                       Verletzte     tödlich           schwer          leicht
Muster:          EUROCOPTER FRANCE - AS 350 B3                     Besatzung        0                 0                 0
                 Allgemeine Luftfahrt - Privater Rundflug -        Passagiere      0                  0                 2
Betriebsart:
                 Überlandflug                                      Andere           -                 -                 -

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Bulletin

Teil 2 : Zwischenberichte

Zwischenbericht
Identifikation
Art des Ereignisses: Unfall
Datum:               08.12.2020
Ort:                 Seelbach/Flammersfeld

Luftfahrzeug:        Flugzeug
Hersteller:          Cessna Aircraft Company Inc.
Muster:              C 172N

Personenschaden:     Pilot tödlich verletzt
Sachschaden:         Luftfahrzeug zerstört
Drittschaden:        Flurschaden
Aktenzeichen:        BFU20-1020-3X

Kurzdarstellung
Aus dem Reiseflug ging das Flugzeug in einen kontinuierlichen Sinkflug über und
kollidierte mit dem Erdboden.

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Bulletin

Sachverhalt

Ereignisse und Flugverlauf
Das Flugzeug mit einem Piloten an Bord startete um ca. 10:54 Uhr1 auf dem Ver-
kehrslandeplatz Bonn-Hangelar. Der Pilot hatte das Flugzeug kurzfristig für einen
3 Stunden dauernden Rundflug bei einem Charterunternehmen gebucht.

Die Flugwegrekonstruktion anhand von Radardaten zeigt nach Radarerfassung um
10:55:00 Uhr den Steigflug auf eine Höhe von ca. 2 500 ft AMSL und einen Flugver-
lauf zunächst in südliche Richtung entlang der in Richtung Frankfurt/Main führenden
Autobahn A3. Der Flug führte dann in einer Linkskurve nördlich am Segelfluggelände
Eudenbach vorbei. Das Flugzeug flog weiter östlich in Richtung Altenkirchen, stieg
dabei kontinuierlich und erreichte eine maximale Höhe von ca. 3 500 ft AMSL. In ei-
ner langgezogenen Rechtskurve ca. 5 km querab von Altenkirchen ging das Flug-
zeug um 11:06:28 Uhr in einen kontinuierlichen Sinkflug über. Es erreichte hierbei
eine Sinkrate von ca. 3 000 ft/min bei einer maximalen Geschwindigkeit von ca.
158 kt über Grund. Die Radaraufzeichnung endete um 11:07:13 Uhr in einer Höhe
von ca. 1 900 ft AMSL (ca. 1 200 ft AGL = 365 m AGL) nördlich der Unfallstelle (sie-
he Abbildung 1).

Abb. 1: Flugwegrekonstruktion anhand von Radardatenaufzeichnungen der Bundeswehr
        Quelle: Bundeswehr TRACER/Karte OpenStreetMap/Bearbeitung BFU

1
        Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit

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Bulletin

Bei der Polizeidienststelle in Altenkirchen meldeten sich gegen 11:08 Uhr mehrere
Zeugen. Die Unfallstelle wurde auf einem freien Feld zwischen den beiden Ortschaf-
ten Flammersfeld und Seelbach (Westerwald) nördlich der Kreisstraße K9 (Bahnhof-
straße) angegeben.

Zwei Zeugen gaben an, durch lautes Motorgeräusch auf das sehr tieffliegende Flug-
zeug aufmerksam geworden zu sein. Das Flugzeug sei wenig später auf dem Feld
aufgeschlagen.

Der Pilot wurde bei dem Unfall tödlich verletzt und das Luftfahrzeug zerstört.

Angaben zu Personen
Der 55-jährige verantwortliche Luftfahrzeugführer besaß eine Lizenz für Privatpiloten
(PPL(A)) ausgestellt durch die Bezirksregierung Düsseldorf am 28.01.2015. Die Li-
zenz beinhaltete die Berechtigung SEP (land) PIC gültig bis zum 28.02.2021 sowie
die unbefristete Ausübung des Sprechfunks in deutscher Sprache.

Der Pilot verfügte über ein flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis der Klasse 2 mit
der Auflage VML2, gültig bis zum 12.11.2022.
Laut einer Selbstauskunft des Piloten an den Eigentümer (Charterunternehmer) des
verunfallten Flugzeuges hatte er bis Mai 2019 insgesamt ca. 340 Flugstunden ange-
sammelt. Der Eigentümer vermietete an den verunfallten Piloten im Zeitraum Mai
2019 bis zum Unfalltag fünf verschiedene Flugzeuge des Musters Cessna 172. Laut
Flugbuch des Charterunternehmers wurden dabei mit den Flugzeugen insgesamt
14 Rundflüge (mit unterschiedlicher Dauer von ca. 30 Minuten bis ca. 90 Minuten)
und der Unfallflug durchgeführt. Das verunfallte Flugzeug flog der Pilot beim Char-
terunternehmer insgesamt sechsmal.

Zusammen mit den geflogenen Flugstunden beim Charterunternehmer ergab sich
eine Gesamtflugerfahrung des Piloten von ca. 354 Stunden bis zum Unfalltag.

Angaben zum Luftfahrzeug
Die Cessna C 172 N ist ein abgestrebter Hochdecker in Ganzmetallbauweise mit vier
Sitzplätzen und nichteinziehbarem Fahrwerk in Bugradanordnung. Das Flugzeug des
US-amerikanischen Herstellers Cessna Aircraft Company Inc. mit der Werknum-
mer 172-72487 wurde 1979 in Wichita (Kansas) gebaut. Es verfügte über einen Ly-

2
      Korrektur für eingeschränkte Sehschärfe in der Ferne, der Zwischendistanz und der Nähe

                                                 - 13 -
Bulletin

coming-4-Zylinder-Boxermotor    (O-320-H2AD)        mit     starrem     McCauley-
Zweiblattpropeller (1C160/DTM7557).

Das Flugzeug war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und wurde von einem
gewerblichen Halter (Charterunternehmer) betrieben.

Die Gesamtbetriebszeit des Flugzeuges betrug bis zum Ereignistag 4 984 Stunden
bei 10 481 Landungen. Die letzte Prüfung der Lufttüchtigkeit wurde am 10.11.2020
ins Bordbuch eingetragen. Danach wurde das Flugzeug ca. 13 Stunden geflogen.

Am Ereignistag wurde das Flugzeug am Verkehrslandeplatz Bonn-Hangelar um
10:42 Uhr mit 44,55 Litern AvGas 100 LL betankt.

Nach dem Wägebericht vom 19.11.2018 hatte das Flugzeug eine Leermasse von
688,92 kg.

Meteorologische Informationen
Der ca. 39 km nordöstlich von der Unfallstelle gelegene Verkehrsflughafen
Köln Bonn meldete im METAR von 11:20 Uhr einen Wind mit 5 kt aus 120° bei einer
Bodensicht von mehr als 10 km. Es herrschte leichte Bewölkung mit einer Unter-
grenze von 1 600 ft AGL und einer weiteren aufgelockerten Wolkenschicht in 3 300 ft
AGL. Die Temperatur lag bei 4 °C, der Taupunkt bei 1 °C. Der Luftdruck (QNH) wur-
de mit 1 003 hPa angegeben. Es wurden keine signifikanten Wettererscheinungen
benannt.

Funkverkehr
Es bestand während des Startvorgangs des Flugzeuges am Verkehrslandeplatz
Bonn-Hangelar eine Funkverbindung zur Flugleitung (Anmeldung und Abmeldung).
Der Funkverkehr wurde nicht aufgezeichnet.

Flugdatenaufzeichnung
Das Luftfahrzeug war weder mit einem Flugdatenschreiber (FDR) noch mit einem
Cockpit Voice Recorder (CVR) ausgestattet. Beide Aufzeichnungsgeräte waren nach
den gültigen luftrechtlichen Regelungen nicht gefordert.

Der BFU lagen die von der Bundeswehr aufgezeichneten Radardaten des Flugwe-
ges zur Auswertung vor. Die Aufzeichnung startete östlich vom Verkehrslandeplatz

                                       - 14 -
Bulletin

Bonn-Hangelar um 10:54:56 Uhr und endete um 11:07:13 Uhr in der Nähe der Un-
fallstelle (siehe Abbildung 1).

Der an Bord installierte Transponder Typ GTX 345 GPS der Firma Garmin sendete
über    ADS-B3      in    regelmäßigen   Abständen    GPS-Positions-     und     -
Höheninformationsdaten. Informationsdienste wie Flightradar24 speichern diese
ADS-B-Daten und stellen Informationen zum Flugverlauf auf ihrer Website zur Verfü-
gung. Die dort verfügbaren Daten wurden von der BFU analysiert, sie starteten mit
Einschalten des Transponders um 10:54:04 Uhr auf dem Verkehrslandeplatz Bonn-
Hangelar und endeten um 11:07:03 Uhr nördlich der Unfallstelle.

Eine Analyse der Radardaten und der ADS-B-Daten des Flugzeuges zeigten den in
Abbildung 2 näherungsweise dargestellten Verlauf von Höhe (rot) und errechneter
Geschwindigkeit über Grund (blau) für den Zeitraum 11:05:13 Uhr bis 11:07:13 Uhr.

Abb. 2: Verlauf von Höhe und Geschwindigkeit anhand von Radar- und ADS-B-Daten
          Quelle: Bundeswehr/Flightradar24/Bearbeitung: BFU

Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug
Die Unfallstelle befand sich ca. 8 km südwestlich von Altenkirchen in einer Höhe von
ca. 328 m AMSL auf einem leicht geneigten Acker mit anschließender Wiese in süd-
westlicher Ausrichtung vor einer Waldkante (siehe Abbildung 1 und Abbildung 3).

Die erste Bodenberührung war mit dem Bugfahrwerk erfolgt. Das abgebrochene
Bugrad steckte im Erdreich. Einen Meter entfernt befanden sich links und rechts da-
von die Aufschlagspuren des Hauptfahrwerks. Ungefähr 8 m weiter befand sich der

3
    Automatic Dependent Surveillance - Broadcast

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Bulletin

Abdruck der rechten Tragfläche und zwei weitere Meter weiter der Abdruck der lin-
ken Tragfläche (siehe die beiden gelben Linien in Abbildung 3 links).

Abb. 3: Unfallstelle aus der Vogelperspektive (oben) in Aufschlagrichtung (links) und Hauptwrack (rechts)
        Quelle: Drohnenaufnahmen von BFU und Feuerwehr/Bearbeitung: BFU

Das Hauptwrack befand sich ca. 160 m von der Aufschlagstelle entfernt in Ausrich-
tung 225° auf einer Wiese (siehe Abbildung 3 oben). Eine Rutschstrecke führte
hangabwärts zum Hauptwrack (siehe Abbildung 3 links unten).

Teile der Flugzeugkabine, Hauptfahrwerke, Propeller, Sitze und Dämmmaterial wur-
den links und rechts entlang der Rutschstrecke gefunden. Die Tragflächentanks wur-
den zerstört und Kraftstoff war ausgelaufen. Der Pilot wurde neben dem Hauptwrack
liegend aufgefunden.

Das Hauptwrack (siehe Abbildung 3 unten rechts) bestand aus den beiden gestauch-
ten Tragflächen, die mit dem eingedrückten Cockpit auf dem Motor lagen. Das abge-
brochene Heck war über die Steuerseile mit dem Cockpit verbunden. Verbindungen
zwischen den Steuerorganen und den Steuerflächen waren vorhanden.

                                                     - 16 -
Bulletin

Der Notfunksender (ELT4) war ausgelöst und wurde von den Einsatzkräften vor Ort
deaktiviert.

Bei der Überprüfung des Motors wies der Zustand der Zündkerzen auf ein sauberes
Verbrennungsbild hin.

Medizinische und pathologische Angaben
Beim Aufprall des Flugzeuges erlitt der Pilot tödliche Verletzungen. Eine Obduktion
oder toxikologische Analyse wurde nicht durchgeführt.

An der Unfallstelle wurden ein am Unfalltag auf den Piloten ausgestellter Medikati-
onsplan sowie ein zugehöriges Rezept aufgefunden. Die Einnahme der im Medikati-
onsplan aufgeführten Medikamente disqualifiziert gemäß geltender Rechtslage zu-
mindest zeitweise zum Führen eines Luftfahrzeuges. Die rezeptierende Ärztin
verweigerte auf Rückfrage der BFU unter Berufung auf ihre ärztliche Schweigepflicht
jegliche Auskunft. Im Rahmen der letzten flugmedizinischen Begutachtung drei Mo-
nate vor dem Ereignis gab der Pilot gegenüber dem flugmedizinischen Sachverstän-
digen an, unter einem Schmerzsyndrom der Halswirbelsäule gelitten zu haben, aktu-
ell sei er jedoch beschwerdefrei. Eine Medikamenteneinnahme wurde verneint.

Brand
Es entstand kein Brand.

4
      Emergency Locator Transmitter

                                       - 17 -
Bulletin

Untersuchungsführer:        Dietmar Nehmsch

Mitwirkung:                 Ekkehart Schubert, Dr. Thomas Harendza

Untersuchung vor Ort:       Roger Knoll, Ekkehart Schubert, Arnold Grubek

     Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU)
     Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Okto-
     ber 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störun-
     gen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfäl-
     len und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Unter-
     suchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt.

     Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger
     Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des
     Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.

Herausgeber

Bundesstelle für
Flugunfalluntersuchung

Hermann-Blenk-Str. 16
38108 Braunschweig

Telefon       0 531 35 48 - 0
Telefax       0 531 35 48 - 246

Mail          box@bfu-web.de
Internet      www.bfu-web.de

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Bulletin

Zwischenbericht
Identifikation
Art des Ereignisses:   Unfall
Datum:                 08.12.2020
Ort:                   Verkehrslandeplatz Speyer

Luftfahrzeug:          Hubschrauber
Hersteller:            Hélicoptères Guimbal
Muster:                Cabri G2

Personenschaden:       Pilot leicht verletzt
Sachschaden:           Luftfahrzeug schwer beschädigt
Drittschaden:          Flurschaden
Aktenzeichen:          BFU20-1021-3X

Kurzdarstellung
Während eines Solo-Navigationsfluges im Rahmen der Ausbildung kam es im An-
fangssteigflug zu einem Gieren um die Hochachse und Kontrollverlust über den Hub-
schrauber.

                                         - 19 -
Bulletin

Sachverhalt

Ereignisse und Flugverlauf
Am Unfalltag plante der Pilot einen Solo-Navigations-Überlandflug im Rahmen der
Ausbildung zum Erwerb der Hubschrauberpilotenlizenz. Der Flug sollte von Egels-
bach aus über verschiedene Navigationspunkte, mit Landungen in Aschaffenburg
und Speyer, zurück nach Egelsbach führen.

Vor dem Alleinflug wurde mit einem Fluglehrer des Halters die Flugvorbereitung
durchgesprochen, ein Flugauftrag erstellt und nochmals gemeinsam eine Platzrunde
in Egelsbach geflogen. Im Anschluss flog der Pilot direkt in Richtung Aschaffenburg
ab.

In Aschaffenburg wurde das Triebwerk mit einer Blockzeit von 44 Minuten abgestellt.
Laut handschriftlichem Eintrag des Piloten auf dem Flugdurchführungsplan erfolgte
die Landung um 12:22 Uhr. Im Anschluss flog er in Richtung Speyer und stellte dort
das Triebwerk mit einer Blockzeit von 46 Minuten ab. Nachdem er sich die Landung
auf dem Flugauftrag hatte bestätigen lassen, plante er, zurück nach Egelsbach zu
fliegen.

Nach Angaben des Piloten gab es keine Auffälligkeiten beim Anlassen des Trieb-
werks, bei den Kontrollen vor dem Start oder beim Schwebeflug bis hin zum An-
fangssteigflug. Im Steigflug sei es dann zu einer blinkenden Hauptrotor-
Unterdrehzahl-Warnung gekommen. Zu diesem Zeitpunkt habe sich der Hubschrau-
ber noch über dem Flugplatz befunden. Da aber voraus kein ausreichendes Lande-
feld mehr vorhanden war, habe der Pilot eine Linkskurve geflogen, eine Autorotation
eingeleitet und die Rückkehr über Funk gemeldet. Er habe den Hubschrauber abge-
fangen und in einer leichten Nose-up-Fluglage aufgesetzt. Dabei sei die rechte Kufe
in den Untergrund eingeschnitten und der Hubschrauber auf die Seite gerollt.

Der Start entlang der Piste 16 sowie der Flugverlauf bis kurz vor dem Aufprall wur-
den von einer Kamera des Verkehrslandeplatzes aufgezeichnet. Auf der Aufnahme
ist zu sehen, dass der Hubschrauber zuerst mit gleichbleibender Höhe und hoher
Geschwindigkeit die Piste 16 entlangflog. Zum Pistenende hin ging der Hubschrau-
ber in einen leichten Steigflug über. Circa über dem Ende der Piste flog der Hub-
schrauber dann eine Linkskurve. Nach ca. 90° wurde diese ausgeleitet und der Hub-
schrauber stieg weiter, gleichzeitig erhöhte sich die Nose-down-Fluglage. Dann fing
der Hubschrauber an, stark nach links um die Hochachse zu gieren. Ab diesem Mo-
ment befand sich der Hubschrauber außerhalb des Blickwinkels der Kamera. Als der

                                       - 20 -
Bulletin

Hubschrauber 4 Sekunden später wieder ins Bild kam, drehte er sich in großer
Schräglage innerhalb von 4 Sekunden zweimal vollständig um die Hochachse, bevor
der Hubschrauber hinter einer Halle aus dem Blickwinkel verschwand und aufschlug.

Ab dem Funkspruch des Piloten: „[…] ich hab Probleme mit dem Rotor“ hatte der
Flugleiter den Flugverlauf beobachtet. Den Aufprall auf den Boden konnte er auf-
grund der Hallen nicht sehen. Nach seinen Angaben löste er um 14:02 Uhr5 unmittel-
bar nach dem Unfall die Rettungskette aus.

Abb. 1: Darstellung des Abfluges mit Zeitstrahl                              Quelle: Video Flugplatz

Abb. 2: Schneller Flug entlang der Piste                                      Quelle: Video Flugplatz

5
    Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit

                                                  - 21 -
Bulletin

Abb. 3: Abflug mit Höhengewinn und Beginn des Gierens      Quelle: Video Flugplatz

Abb. 4: Darstellung des Flugverlaufs bis Unfall            Quelle: Video Flugplatz

                                                  - 22 -
Bulletin

Der Hubschrauber setzte im südöstlichen Bereich des Flugplatzes im Gras auf und
kam auf der rechten Rumpfseite zum Liegen. Der Hubschrauber wurde schwer be-
schädigt. Der Pilot konnte leicht verletzt selbstständig den Hubschrauber verlassen.

Angaben zu Personen
Der 63-jährige Pilot war im Besitz einer Verkehrspilotenlizenz für Flugzeuge
(ATPL(A)), erteilt gemäß Teil-FCL. Nach seinen Angaben hatte er auf Flugzeugen
eine Gesamtflugerfahrung von ca. 23 400 Stunden.

Seit dem 07.02.2020 befand er sich in der Ausbildung zum Erlangen einer Privatpilo-
tenlizenz für Hubschrauber (PPL(H)). Auf Hubschraubern und dem betroffenen Mus-
ter hatte er bisher eine Flugzeit von ca. 46 Stunden mit 145 Landungen in der Aus-
bildung absolviert. Die theoretische Ausbildung hatte er am 30.06.2020
abgeschlossen und die Theorieprüfung am 30.09.2020 bestanden.

Er verfügte über ein medizinisches Tauglichkeitszeugnis Klasse 1 gemäß Teil-MED
mit Auflagen (VNL6, RXO7), gültig für sonstigen gewerbsmäßigen Betrieb bis
09.06.2021, sowie Klasse 2, gültig bis 09.12.2021.

Angaben zum Luftfahrzeug
Das Muster Cabri G2 ist ein zweisitziger Hubschrauber des Herstellers Hélicoptères
Guimbal. Er verfügt über ein Kufenlandegestell, einen Dreiblatt-Hauptrotor und einen
siebenblättrigen Fenestron zum Drehmomentausgleich um die Hochachse. Die hohe
Wirksamkeit des Fenestrons, über die Anforderung der Bauvorschrift hinaus, wurde
im Rahmen der Erprobung des Musters nachgewiesen. Der Hauptrotor wird im Uhr-
zeigersinn, d. h. nach rechts, angetrieben und das Gegendrehmoment bewirkt eine
Drehung der Rumpfzelle nach links. Im Vorwärtsflug unterstützen die vertikalen Fin-
nen ober- und unterhalb des Fenestron die Richtungsstabilität. Die Finnen ermögli-
chen einen kontrollierten Flug auch im Falle eines Antriebsverlustes oder einer Stö-
rung am Fenestron.

6
    Korrektur für eine eingeschränkte Sehschärfe in der Nähe
7
    Spezielle augenärztliche Untersuchungen erforderlich

                                                 - 23 -
Bulletin

Abb. 5: Seitenansicht Cabri G2                                Quelle: Hélicoptères Guimbal

Die maximal zulässige Abflugmasse beträgt 700 kg. Der Hubschrauber ist mit einem
Kolbentriebwerk Lycoming O-360-J2A ausgerüstet. Das Muster wurde im Jahr 2007
durch die EASA nach der Bauvorschrift CS-27 zugelassen. Der Rotordurchmesser
beträgt 7,20 m.

Abb. 6 Drehzahlanzeige und Hauptrotordrehzahlwarnung (BARC)   Quelle: Hélicoptères Guimbal

Der zulässige Hauptrotordrehzahlbereich im Flug unterscheidet sich je nachdem, ob
der Rotor vom Triebwerk angetrieben wird oder ob der Hubschrauber sich in einer
Autorotation befindet. Angetrieben (Power On) soll die Hauptrotordrehzahl im grünen
Bereich (515 bis 540 RPM) liegen. Sollte die Drehzahl außerhalb dieses Bereichs
sein, wird der digitale Zahlenwert farblich gelb oder rot hervorgehoben. Zusätzlich
verfügt der Hubschrauber über eine Hauptrotordrehzahlwarneinrichtung, die optisch
und akustisch bei Unter- oder Überdrehzahl den Piloten warnen soll. Der Hub-
schrauber verfügt über einen elektronischen Triebwerkdrehzahlregler (Governor), der
über einen Stellmotor den Vergaser des Triebwerks ansteuert und mit Leistungsän-
derungen die Hauptrotordrehzahl im grünen Bereich hält. Der Governor kann manu-

                                           - 24 -
Bulletin

ell mit dem Drehgas am kollektiven Verstellhebel durch den Piloten übersteuert wer-
den.
Der betroffene Hubschrauber Cabri G2, Baujahr 2013, hatte die Seriennummer 1048.
Das Betriebsleergewicht betrug laut Wägebericht ca. 433 kg. Zum Unfallzeitpunkt be-
trug die Flugmasse ca. 592 kg. Der Schwerpunkt lag im zulässigen Bereich. Die Ge-
samtbetriebszeit    des    Hubschraubers     betrug   laut    Betriebsstundenzähler
3 047,2 Stunden mit 6 935 Landungen. Die letztmalige Bescheinigung über die Prü-
fung der Lufttüchtigkeit (ARC) erfolgte am 07.05.2020. Das letztmalige Release to
Service, nach einer 50-Stunden-Instandhaltungskontrolle, erfolgte am 19.11.2020.
Der Hubschrauber war in Deutschland zum Verkehr zugelassen.

Meteorologische Informationen
Entsprechend der Routinewettermeldung (METAR) um 13:50 Uhr des ca. 11 nauti-
sche Meilen (NM) entfernten Verkehrslandeplatz Mannheim (EDFM) wurden dort fol-
gende Flugwetterbedingungen beobachtet:

Der Wind kam aus 050° mit 4 kt, variabel zwischen 020° und 090°. Die Sicht in Bo-
dennähe betrug mehr als 10 km. Es gab keine signifikante Bewölkung unterhalb von
5 000 ft (CAVOK). Die Temperatur wurde mit 6 °C und der Taupunkt mit 0 °C ange-
geben. Der Luftdruck (QNH) betrug 1 002 hPa.

Nach Angaben des Flugleiters herrschte in Speyer ein Wind aus ca. 140° mit 5 bis
6 kt.

Funkverkehr
Der Funkverkehr zwischen dem Piloten des Hubschraubers und dem Flugleiter am
Verkehrslandeplatz Speyer wurde aufgezeichnet. Die Aufzeichnung stand der BFU
zur Auswertung zur Verfügung.

Angaben zum Flugplatz
Der Verkehrslandeplatz Speyer (EDRY) liegt ca. 0,5 NM südöstlich des Stadtgebiets
von Speyer in einer Höhe von 312 ft AMSL. Er verfügt über eine asphaltierte Piste
mit einer Länge von 1 677 m in einer Ausrichtung von 160°/340° als Hauptlandebahn
sowie eine 480 m lange parallele Graspiste.

                                       - 25 -
Bulletin

Flugdatenaufzeichnung
Der Hubschrauber war nicht mit einem Flight Data Recorder (FDR) oder Cockpit
Voice Recorder (CVR) ausgerüstet. Diese Aufzeichnungsgeräte waren entsprechend
den gültigen Luftfahrtvorschriften nicht gefordert.

Der Hubschrauber verfügte über ein digitales Display, einen sogenannten Electronic
Pilot Monitor (EPM). Das EPM zeigt dem Piloten alle Triebwerks-, Drehzahl- sowie
Leistungsparameter an. Das EPM verfügt über eine Flight-log-Funktion, welche die
Betriebs- und Flugzeiten sowie den durchschnittlichen Kraftstoffverbrauch speichert.
Ebenso verfügt es über eine Sensor-/Alarm-Status Funktion, die mögliche Fehlfunk-
tionen von Sensoren anzeigt und gespeichert werden.

Sowohl die Flight-log-Page als auch die Sensor-/Alarm-Page konnten von der BFU
aufgerufen werden. Es waren keine Fehlfunktionen gespeichert.

Der Flug wurde von einer Kamera am Flugplatz Speyer aufgezeichnet. Die Aufzeich-
nung lag der BFU zur Auswertung vor. Aufgrund des Blickwinkels ist nicht zu erken-
nen, wann der Hubschrauber von der Piste wegkurvt. Es ergibt sich je Kurvenan-
nahme eine andere Gesamtflugstrecke und damit einhergehende veränderte
Durchschnittsgeschwindigkeit des Hubschraubers, bevor er den Blickbereich der
Kamera verlässt.

Abb. 7: Bestimmung Flugstrecke und Geschwindigkeit anhand der Filmaufzeichnung
                                                                          TM
                                                      Quelle: Google Earth , Bearbeitung BFU

Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug
Die Unfallstelle befand sich auf der südöstlichen Ecke des Verkehrslandeplatzgelän-
des, ca. 40 m südöstlich der Abbiegung des Rollwegs H zum Rollweg S und

                                            - 26 -
Bulletin

ca. 100 m östlich des Beginns der Piste 34 im Grasbereich. Der Hubschrauber lag in
Richtung Nord auf seiner rechten Rumpfseite.

Direkt neben der rechten Kufe war in Kufenlänge die Grasnarbe aufgerissen. Das
Kufenlandegestell als Ganzes war, bis auf einen Beschlag, vom Hubschrauber losge-
rissen. Der Hecksporn war zur Seite nach links weggebogen. Die Finne unterhalb
des Fenestrons war eingerissen. Das rechte Höhenleitwerk war nach unten abge-
knickt, es lag der Heckausleger darauf. Die Fenestronummantelung wies teilweise
Kratzspuren der Fenestronblätter auf. Die sieben Fenestronblätter waren unbeschä-
digt. Die geöffnete rechte Kabinentür lag zerstört unter dem Hubschrauber.

Abb. 8: Übersicht der Unfallstelle und Beschädigungen am Hubschrauber    Quelle: BFU

Die drei Hauptrotorblätter waren beschädigt. Sie waren weiterhin mit dem Rotorkopf
verbunden. Der Antriebsstrang zwischen Triebwerk, Antriebsriemen, Hauptgetriebe,
Heckrotorwelle und Fenestrongetriebe war durchgehend verbunden und konnte von
Hand vor Ort gedreht werden. Der Freilauf öffnete und griff unauffällig. Die Steuer-
eingaben am Steuerknüppel, am kollektiven Verstellhebel, am Drehgas und an den

                                             - 27 -
Bulletin

Pedalen wurden jeweils bis zum Rotorkopf, Vergaser und Fenestron übertragen. Der
Governor-Switch befand sich bei Inaugenscheinnahme der BFU an der Unfallstelle in
der OFF-Position. Der Tank war intakt. Vor Ort wurde der Kraftstoff von der Feuer-
wehr abgepumpt.

Der Notfunksender (ELT Kannad 406 AF-Compact) hatte laut Angaben des Fluglei-
ters ausgelöst. Der Hubschrauber wurde geborgen und für eine weitergehende tech-
nische Untersuchung sichergestellt.

Am 10. und 12.12.2020 wurde der Hubschrauber im Beisein des Halters technisch
untersucht. Weder am Triebwerk, am Antriebsriemen, an der Spannvorrichtung, an
den Luft-, Kraftstoff- und Ölfiltern, an den Getrieben, an den Spänewarnanzeigen, am
Fenestron und an der Steuerung noch am Rotorkopf ergaben sich Hinweise auf eine
Fehlfunktion oder technische Beeinträchtigung.

Die Pilotensitzschale war unbeschädigt, jedoch war der Shock-Absorber des Sitzes
vollständig eingefahren.

Der Governor-Stellmotor für die automatische Leistungsregelung des Triebwerks
wurde von 0 % bis 100 % gemäß Maintenance Manual ohne Auffälligkeiten über-
prüft. Der Stellmotor konnte über den gesamten Regelbereich manuell mit dem
Drehgas übersteuert werden.

Die elektronischen Steuereinheiten des Governor sowie der Hauptrotordrehzahlwar-
nung wurden ausgebaut und zur Prüfung unter Aufsicht der französischen Sicher-
heitsuntersuchungsbehörde (BEA) an den Hersteller des Hubschraubers versandt.
Bei der Funktionsüberprüfung ergaben sich keine Hinweise auf eine Fehlfunktion.

Brand
Hinweise auf ein Feuer im Flug oder durch den Unfall ergaben sich nicht.

Organisationen und deren Verfahren
Halter des Hubschraubers war ein durch das Luftfahrt-Bundesamt (LBA) genehmig-
tes Luftfahrtunternehmen und genehmigter Ausbildungsbetrieb (ATO) mit eigenem
Wartungsbetrieb nach EASA Part-145. Neben dem betroffenen Hubschrauber und
anderen Mustern wurden weitere Hubschrauber des Typs Cabri G2 betrieben.
Der Halter stellte der BFU die gesamte Schülerakte sowie die technischen Unterla-
gen des Hubschraubers zur Verfügung.

                                       - 28 -
Bulletin

Zusätzliche Informationen
Aufgrund von Unfällen im Zusammenhang mit unkontrolliertem Drehen um die Hoch-
achse hat der Hubschrauberhersteller mehrere Service Letter zur Information und
Systembeschreibung erstellt, z. B.: Service Letter 12-001 A “Yaw control in ap-
proach” und Service Letter 19-002 A “Controllability in yaw at low rotor speed”

Der Hersteller empfiehlt grundsätzlich:
[…]
Advice 1: Never wait to correct a sideslip
Advice 2: Never hesitate to apply full right pedal
Advice 3: When practicing spot-turns at low height above the ground, always do it “on
the power pedal”
[…]
Low rotor speed situations can always be avoided by taking adequate precautionary
measures. Nonetheless, in case of a low rotor speed, if full right pedal is applied, or
is close to being applied, the following recommendations must be used:
Do not raise the collective, it would aggravate the situation
Lower the collective as much as possible:
- If height is sufficient, increase airspeed using forward cyclic input
- If height is low, manage the contact with the ground
Do not try to increase the rotor speed by turning the twist grip, it can only aggravate
the situation

Im Flughandbuch des Hubschraubers hat der Hersteller Normal- und Notverfahren
beschrieben. Laut Flughandbuch soll ein Standard-Start und -Abflug nach folgendem
Profil erfolgen:

                                           - 29 -
Bulletin

Im Falle von Störungen der Steuerung um die Hochachse oder Antriebsverlust des
Fenestrons sieht das Flughandbuch vor:

                                    - 30 -
Bulletin

Untersuchungsführer:    Axel Rokohl

Untersuchung vor Ort:   Uwe Reibel

                                      - 31 -
Bulletin

     Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU)
     Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Okto-
     ber 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störun-
     gen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfäl-
     len und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Unter-
     suchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt.

     Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger
     Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des
     Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.

Herausgeber

Bundesstelle für
Flugunfalluntersuchung

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38108 Braunschweig

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                                       - 32 -
Bulletin

Zwischenbericht
Identifikation
Art des Ereignisses: Unfall
Datum:               23.12.2020
Ort:                 nahe Pegnitz

Luftfahrzeug:        Flugzeug
Hersteller:          Reims Aviation
Muster:              Cessna F 172 M

Personenschaden:     Pilot tödlich verletzt
Sachschaden:         Luftfahrzeug zerstört
Drittschaden:        Flurschaden
Aktenzeichen:        BFU20-1056-3X

Kurzdarstellung
Der Privatpilot war mit dem Flugzeug um kurz nach 16 Uhr am Flugplatz in Landshut
gestartet. Etwa 50 Minuten nach dem Start prallte das Luftfahrzeug ca. 120 km nörd-
lich des Startflugplatzes nahe der Stadt Pegnitz auf den Boden.

                                          - 33 -
Bulletin

Sachverhalt

Ereignisse und Flugverlauf
Nach Zeugenangaben hatte der Pilot die Cessna F 172 M über das elektronische
Buchungstool eines Luftsportvereins ab dem 22.12.2020 für 10 Tage gechartert. Ge-
plant war zunächst ein Flug nach Kulmbach. Von dort aus sollten zwischen den
Weihnachtsfeiertagen weitere Flüge durchgeführt werden.

Der Pilot rief gegen 15 Uhr am Zielflugplatz Kulmbach an, um sich nach dem dienst-
habenden Flugleiter und den Wetterbedingungen für den geplanten Flug zu erkundi-
gen. Am Telefon wurde ein Mitarbeiter einer ansässigen Firma erreicht. Ihm wurde
mitgeteilt, dass kein Flugleiter am Flugplatz wäre und der Firmenmitarbeiter kein Flu-
gleiter sei und dass er kein Pilot sei. Er habe dem Piloten mitgeteilt, dass aufgrund
der aufliegenden Wolken er sich nicht vorstellen könne, dass man an diesem Nach-
mittag Kulmbach anfliegen könne. Er gab dem Piloten die Kontaktdaten des Flug-
platzbetreibers, um dort einen Flugleiter für den geplanten Flug anzufragen. Nach
Angaben des Flugplatzbetreibers gingen auf den veröffentlichten Telefonnummern
für eine PPR-Erlaubnis (Prior Permission Required) keine diesbezüglichen Anrufe
ein.

Der Flugleiter am Startflugplatz Landshut gab an, dass der Pilot zum ersten Mal in
Landshut am Flugplatz gewesen sei und sich nach dem Hangarstandort der Cessna
erkundigt habe. Der Pilot habe einen hastigen Eindruck auf ihn gemacht. Der Pilot
gab als Flugziel Kulmbach an. Anstelle zur durch den Flugleiter genannten Piste 25
rollte der Pilot das Flugzeug zur Piste 07. Der Abflug auf der Piste 07 in Landshut er-
folgte um 16:04 Uhr1 .

Die von dem Flugsicherungsunternehmen aufgezeichneten Radardaten und die
Flugwegdaten des im Flugzeug eingebauten FLARM-Gerätes TRX-2000 zeigten ei-
nen Flugverlauf von Landshut in nordnordwestlicher Richtung.

Ein Zeuge gab an, das tieffliegende Flugzeug im Bereich von Pegnitz gesehen zu
haben. Die Wolkenuntergrenze dort schätzte er auf 600 bis 800 ft über Grund.

Aus den Aufzeichnungen des FLARM-Gerätes ging hervor, dass das Flugzeug in der
Nähe des Ortes Ohrenbach gegen 16:50 Uhr eine Richtungsänderung nach links
zum südwestlich gelegenen Ort Michelfeld vollführte. Dort kurvte das Flugzeug dann

1
      Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit

                                                 - 34 -
Bulletin

in nordwestliche Richtung nach Pegnitz. Am südlichen Rand der Stadt Pegnitz erfolg-
te ein Kurswechsel nach Nordosten in Richtung des Flugplatzes Pegnitz-Zipser Berg.
Um 16:53 Uhr, etwa 500 m südwestlich des Flugplatzes, ging das Luftfahrzeug in ei-
ne Linkskurve. Nachdem es um etwa 270° gekurvt war, begann das Flugzeug nach
rechts in südwestliche Richtung zu kurven und flog weiter zum Waldgebiet Velden-
steiner Forst. Über dem Waldgebiet drehte das Flugzeug in nördliche Richtung und
folgte der Autobahn A9. Im Bereich der Ortschaft Neudorf erfolgte um 16:57 Uhr ein
Sinkflug entlang der Autobahn. Im Bereich des Berges Kleiner Kulm erfolgte eine
Richtungsänderung nach Westen und das Flugzeug prallte auf den Boden. Die Auf-
zeichnungen des FLARM-Gerätes enden um 16:59 Uhr im Bereich der Unfallstelle.

Abb1: Flugverlauf mit Daten aus dem TRX-2000 FLARM            Grafik: BFU, Open Street Maps

Gegen 17:00 Uhr empfing die SAR-Leitstelle das ELT-Notsignal (Emergency Locator
Transmitter) des Flugzeuges.

Um 21:55 Uhr fanden Suchkräfte das Flugzeugwrack in unwegsamem Gelände un-
weit der Autobahn A9.

Angaben zu Personen
Der 28-jährige verantwortliche Luftfahrzeugführer war seit 17.06.2020 Inhaber einer
Pilotenlizenz, erteilt gemäß Part-FCL, ausgestellt durch die österreichische Luftfahrt-
behörde Austro Control. Die Lizenz beinhaltete die Klassenberechtigung Single En-
gine Piston (SEP (land)) und war gültig bis 31.03.2022. Das medizinische Tauglich-

                                               - 35 -
Bulletin

keitszeugnis des Piloten Klasse 2/LAPL war gültig bis 02.05.2024 und mit der Aufla-
ge VCL, valid by day only ausgestellt.

Die Gesamtflugerfahrung des Piloten betrug inklusive der Ausbildungsflugzeiten
ca. 68 Stunden. Seine Flugerfahrung als verantwortlicher Flugzeugführer betrug
31:19 Stunden. Auf dem Unfallmuster hatte er eine Erfahrung von 16 Stunden. Aus
den Eintragungen im persönlichen Flugbuch geht hervor, dass er auf verschiedenen
Flugzeugen des Musters Cessna 172 geflogen hatte. In den letzten 90 Tagen hatte
er 2:30 Stunden auf dem Muster geflogen.

Angaben zum Luftfahrzeug
Bei dem Flugzeug Cessna F 172 M handelte es sich um einen abgestrebten Schul-
terdecker in Ganzmetallbauweise mit nichteinziehbarem Fahrwerk in Bugradanord-
nung und einem Kolbentriebwerk mit Zweiblattpropeller.
Das Luftfahrzeug war in Deutschland zum Verkehr zugelassen und wurde von einem
Luftsportverein betrieben.
Hersteller:                        Reims Aviation Cessna (Frankreich)
Muster:                            F 172 M
Werknummer:                        1360
Baujahr:                           1975
Triebwerkstyp:                     Lycoming O-320-E2D
Maximale Abflugmasse:              1 043 kg
Leergewicht:                       673 kg
Gesamtflugzeit:                    6 900 Stunden
Laut den technischen Unterlagen des Flugzeuges wurde die Lufttüchtigkeitsüberprü-
fung (ARC) zuletzt am 24.07.2020 bei einer Betriebszeit von 6 805 Stunden und
14 019 Landungen bescheinigt.

Meteorologische Informationen
Nach Angaben des Flugleiters am Flugplatz Landshut lag die Wolkenuntergrenze bei
5 000 ft über Grund und der Luftdruck (QNH) betrug 1 014 hPa.

Ersthelfer berichteten von leichtem Regen an der Unfallstelle. Der Sonnenuntergang
in Pegnitz war um 16:16 Uhr.

                                       - 36 -
Bulletin

Laut der Routinewettermeldung (METAR) des 27 km östlich gelegenen Militärflug-
platzes Grafenwöhr Army Air Field (ETIC), Ausgabezeit 16:56 Uhr, herrschten dort
folgende Wetterbedingungen:
Wind:                              170° mit 6 kt
Sicht:                             10 km oder mehr
Wetter:                            leichter Regen
Wolken:                            3/8 - 4/8 in 2000 ft über Flugplatzniveau
                                   5/8 - 7/8 in 3700 ft über Flugplatzniveau
                                   bedeckt (8/8) in 5000 ft über Flugplatzniveau
Um 17:07 Uhr wurde ein gesonderter Wetterbericht (SPECI) herausgeben. Darin
wurden folgende Wetterinformationen berichtet:
Wind:                              170° mit 4 kt
Sicht:                             10 km oder mehr
Wetter:                            leichter Regen
Wolken:                            1/8 - 2/8 in 800 ft über Flugplatzniveau
                                   3/8 - 4/8 in 2000 ft über Flugplatzniveau
                                   5/8 - 7/8 in 2600 ft über Flugplatzniveau
                                   bedeckt (8/8) in 3800 ft über Flugplatzniveau
                                   Wind schwankt zwischen 021° und 037°
Die BFU hat beim Deutschen Wetterdienst ein Wettergutachten in Auftrag gegeben.

Funkverkehr
Der Sprechfunkverkehr zwischen dem Pilotenund dem Flugleiter am Startflugplatz
wurde aufgezeichnet und lag der BFU vor.

Angaben zum Startflugplatz
Der Verkehrslandeplatz Landshut (EDML) verfügt über eine 900 x 23 m lange befes-
tigte und 900 x 30 m unbefestigte Graspiste. Öffnungszeiten in der Winterzeit sind
beschränkt auf: „09:00Z til SS SS til SS+30 PPR“

Am 24.12.2020 war der Verkehrslandeplatz ganztags geschlossen und kein PPR
möglich.

                                      - 37 -
Bulletin

Angaben zum Zielflugplatz
Der Verkehrslandeplatz Kulmbach (EDQK) verfügt über eine 719 x 30 m lange As-
phaltpiste und eine 750 x 50 m lange Graspiste. Der Verkehrslandeplatz hat keine
Zulassung für Nachtflüge nach Sichtflugbedingungen (NVFR).

Zur Winterzeit sind die Betriebszeiten des Verkehrslandeplatzes Kulmbach einge-
schränkt und unterliegen der PPR-Regelung: "Winter 1 NOV - 31 MAR O/R 0730-SS
UTC (6 HR vorher/earlier, O/T PPR)"

Flugdatenaufzeichnung
Das Flugzeug war mit Nexus Moving map Tablet-Computern ausgestattet. Die Gerä-
te lagen der BFU zur Auswertung vor. Zusätzlich waren zwei Garmin COM/NAV-
Geräte und ein TRX-2000 FLARM im Luftfahrzeug verbaut. Aus dem TRX-2000
konnten die Daten ausgelesen werden.

Abb. 2: Ausstattung der verunfallten Cessna                           Quelle: Halter

Die BFU hatte Radardaten vom zuständigen Flugsicherungsunternehmen erhalten.
Es lagen nur Primärradardaten vor.

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Bulletin

Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug
Die Unfallstelle befand sich im Bereich des Kleinen Kulm ca. 1 km östlich der Ort-
schaft Kosbrunn und ca. 200 m östlich der Bundesautobahn A9 auf einem Feld. Die
Unfallstelle befand sich in einer Höhe von 1 870 ft AMSL.

Abb. 3: Bereich der Unfallstelle mit Trümmerfeld                         Quelle: BFU

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Bulletin

Die ersten Spuren einer Hindernisberührung des Fahrwerks mit 80 cm hohem Be-
wuchs befanden sich ca. 40 m westlich vor der Endlage des Wracks an einer Wald-
kante. Etwa 10 m nach der ersten Hindernisberührung befanden sich Aufschlagspu-
ren des Bugrades und der linken Tragfläche. Das Wrack kam in Rückenlage zum
Liegen. Das linke Hauptfahrwerk war abgedreht, ebenso der vordere Teil des Rump-
fes.

Die Landeklappen waren eingefahren. Der Gemischregler befand sich in Stellung
„voll reich“, die Leistungseinstellung befand sich in Stellung „Vollgas“. Der Drehzahl-
messer zeigte 2 400 min-1. Der Höhenmesser zeigte 1 500 ft (Nebenskala QNH
1 015) an. Der Tankwahlschalter wurde in Stellung „both“ vorgefunden. Es wurden
ca. 20 Liter Kraftstoff aus dem rechten Tank abgepumpt. Eine unbekannte Menge
Restkraftstoff war ausgelaufen.

Es konnten aus dem stark beschädigten Motor drei Zündkerzen begutachtet werden.
Die drei Zündkerzen zeigten ein unauffälliges Verbrennungsbild.

Abb. 4: Zündkerze aus der Triebwerksuntersuchung vor Ort                     Quelle: BFU

Medizinische und pathologische Angaben
Die Leiche des Piloten wurde obduziert. Als Todesursache wurde ein Polytrauma
festgestellt. Es wurden keine Spuren gefunden, die auf einen angelegten Sichergurt
hinweisen.

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Bulletin

Brand
Es entstand kein Brand.

Untersuchungsführer:         Knoll

Untersuchung vor Ort:        Drescher

                             Mäußl

       Die Untersuchung wird in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU)
       Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Okto-
       ber 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störun-
       gen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfäl-
       len und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-Unter-
       suchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt.

       Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger
       Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des
       Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.

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                                         - 41 -
Bulletin

Teil 3 : Neu veröffentlichte Untersuchungsberichte

www.bfu-web.de/Berichte

Pos.     Datum     Ort                    Luftfahrzeug(e)                            Aktenzeichen    Berichtsmonat

 1     16.09.2017 Heppenheim              Rolladen Schneider / LS 7-WL               BFU17-1271-3X    Februar 2021

 2     08.12.2015 Augsburg                Cessna Aircraft / Cessna 340A              BFU15-1675-3X    Februar 2021

 3     08.10.2019 Münster-Osnabrück       BAe Systems / Jetstream 3200               BFU19-1422-EX    Februar 2021

 4     22.08.2019 Bogenhorn               Reims Aviation / FR 172 H                  BFU19-1150-3X    Februar 2021

 5     27.04.2020 Köln-Bonn               Avions de Transport Régional / ATR72-212   BFU20-0251-EX     Januar 2021

 6     14.05.2019 Birrfeld / Schweiz      Amateurbau / Alfa HB 207 RG                BFU19-0580-DX     Januar 2021

 7     17.11.2018 Hildesheim              Stemme / S 10-V                            BFU18-1659-3X     Januar 2021

 8     01.06.2018 Bad Neuenahr-Ahrweiler Murphy Aircraft / Renegade 472 912 ULS      BFU18-0686-3X     Januar 2021

 9     27.05.2018 Nürtingen               Aerospool / Dynamic WT9                    BFU18-0629-3X     Januar 2021

10     22.04.2010 Lenningen               Schempp-Hirth / Nimbus 4M                    3X038-10        Januar 2021

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