Cannabis in der Medizin - Woche des Gehirns 2021 - Hans-Günther Knaus Molekulare Pharmakologie Medizinische Universität Innsbruck - Medizinische ...

Cannabis in der Medizin
    Woche des Gehirns 2021

                             Hans-Günther Knaus
                             Molekulare Pharmakologie
                             Medizinische Universität Innsbruck

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Cannabinoid Rezeptor Pharmakologie

        Cannabis – Inhaltsstoffe

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Cannabis - Inhaltsstoffe

        Inhaltsstoffe des Hanfs (= lat. Cannabis):

         D9-TetraHydro Cannabinol (D9-THC), SMG!
         Cannabidiol (CBD)

        Zubereitungsformen:
    •   Marihuana –Blätter & Blüten (0.5-10% 9-THC)
    •   Haschisch – das Harz der blühenden weiblichen
        Hanfstaude (2-30% D9-THC;)
    •   Haschischöl – (-70% D9-THC)
    •   Skunk - stark riechende Cannabishybride, Indoor-
        anbau optimiert, unterschiedlich THC /
        CBD Verhältnis meist sehr hohe D9-THC Konzentration

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Cannabis - Inhaltsstoffe

      weitere Inhaltsstoffe:

      über 500 (Phyto)Cannabinoide identifiziert
      (Strukturklasse: TERPENOPHENOLE)

      85 im Detail strukturaufgeklärt

      Entwicklungsprogramme neben THC und CBD mit
      Cannabi...divarin
      Cannabi...gerol
      Cannabi...chromen
      Cannabi...nol

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Cannabis - Inhaltsstoffe

      in Österreich rezeptierbare THC Präparate:

      a) (-)-D9-TetraHydroCannabinol (Handelsname: DronabinolR)
             pflanzliche Herkunft, isoliert und gereinigt
             als ölige Lösung (25 mg/ml) oder Kapseln (2,5, 5 & 10 mg)
             magistrale Zubereitung (nach Genehmigung)

      b) Nabilone (Handelsname: CanemesR)*
            synthetisches THC Analogon
           Kosten: ca. EUR 400,00.- / 28 Kapseln zu 1 mg

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Cannabis - Inhaltsstoffe

      weitere in Österreich rezeptierbare THC / CBD Präparate:

      c) 52/48 D9-THC / CBD Gemisch (Handelsname SativexR Spray)
            27mg THC / 25mg CBD / ml (0,27/0,25 mg / Hub)
           Kosten: > EUR 700,00.- / 3 Sprays (10 ml)

      d) CBD (in Reinstqualität!!) als Kapseln, Tropfen, Topika, etc.
           - als registrierte Spezialität: EpidiolexR (USA, Europa)
           - extrem teuer (ca. EUR 25.000.- / Jahr)
           - auch als magistrale Zubereitung verfügbar

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Cannabis - Inhaltsstoffe

    weitere in Österreich erhältliches CBD Präparationen*:

      (unterschiedlich reine) CBD Präparationen in Hanfshops*

      2018 / 2019: Genaue regulatorische Entwicklung war nicht genau absehbar ....‚ Novel food‘
      Richtlinie der EU  keine CBD Anreicherung von Lebensmitteln (pflanzliche Präparat
      weiter erlaubt, THC < 0,3%)

      Anfang 2020: "Die Europäische Kommission vertritt den vorläufigen Standpunkt, dass aus
      den Blüten- und Fruchtständen der Hanfpflanze (Cannabis sativa) gewonnenes CBD als
      Suchtstoff betrachtet werden sollte, der unter das Einheits-Übereinkommen der Vereinten
      Nationen von 1961 über Suchtstoffe fällt"

7                                                                                 *nicht SMG-pflichtig

Cannabis - Inhaltsstoffe

    in Österreich erhältliches Cannabidiol:

       Dezember 2020: Die Kommission bestätigt, dass CBD als mögliches Lebensmittel und nicht
        als Suchtmittel eingestuft wird:

        "Im Lichte [...] des jüngsten Urteils des Gerichtshofs [...] hat die Kommission ihre vorläufige
        Bewertung überprüft und kommt zu dem Schluss, dass Cannabidiol nicht als Suchtstoff im
        Sinne des Einheitsübereinkommens der Vereinten Nationen über Suchtstoffe von 1961
        betrachtet werden sollte, da es keine psychotrope Wirkung hat. Demzufolge kann Cannabidiol
        als Lebensmittel eingestuft werden."

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Cannabinoid Rezeptor

    die Sicht des Patienten: wer bezahlt THC Präparate (zB CanemesR)?

       nicht generell erstattungsfähig  viele Patienten zahlen selbst
       Kostenübernahme nur auf Antrag
       individuelle Erstattung, Bundesland & Kassenabhängig
       < 10.000 Patienten (mit zumindest einem erstatteten Rezept)

    Wer bezahlt THC / CBD Präparate (zB SativexR)?

       Erstattung in Abhängigkeit vom Land
       in A keine generelle Erstattung, nur in Ausnahmefällen

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Medizinische Cannabis Programme

          Status quo in Österreich –

            Medizinische Cannabis
                 Programme

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Medizinische Cannabis Programme

      Europäische Staaten mit etablierten medizinischen
      Cannabisprogrammen

      - u.a. Holland (2000), UK (2010), Tschechien (2013), Deutschland,
             Italien (2017)....., Scandinavische Länder, Polen,...

      - Aussereuropäisch: viele Staaten......

      - exportierende Länder: Holland, Israel, Canada

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Medizinische Cannabis Programme

                              Preis (je nach Land):
                              EUR 5,00 – EUR 20,00.-
                              / Gramm

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Medizinische Cannabis Programme

      die Situation in Österreich*.....

      - z.Z. kein etabliertes medizinisches
             Cannabisprogramm

      - Juli 2018: Gesundheitsausschuss des Parlaments (auf Antrag Peter
             Kolba) ersucht Gesundheitsministerium um Neubewertung

      - Dezember 2018: negative Gutachten liegen vor (u.a. Stellungnahmen
          vom Oberster Sanitätsrat, AGES, Ärztekammer, Apothekerkammer)
           auszugsweise: ...für den Einsatz von Cannabispflanzen als Arzneimittel in Österreich fehlt der
           wissenschaftliche Nachweis der Vorteile im Vergleich zu jenen cannabisbasierten Präparaten,
           die bereits der ärztlichen Verschreibung zur Verfügung stehen.......

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Cannabis – Klinischer Einsatz

              Cannabis & Cannabis
                 Inhaltsstoffe –

                Klinischer Einsatz*

14                  die Datenlage (Cochrane Database & Clinicaltrials.org)

Cannabis – Klinischer Einsatz

      Klinische Studien (Stand 03/2021)   abgeschlossen (Stand 03/2021)
      Cannabis:            560            Cannabis:             278
      CBD:                 400            CBD:                  190
      THC:                 168            THC:                   79

      Klinische Studien (Stand 03/2021)   abgeschlossen (Stand 03/2021)
      Opiate:              7928           Opiate:               4225

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Cannabis – Internistische Indikationen

       THC: Übelkeit und Erbrechen bei Chemotherapie

       - bereits sehr lange in dieser Indikation in Verwendung*
       - Cochrane database: > 20 randomisierte kontrollierte Studien
       - meist im Vergleich zu antiemetischen Therapien der 70er und 80er Jahre
       - statistische Tendenz zu einer antiemetischen Wirkung,
              geringe Signifikanz

       - Cannabis wird gegenüber ‘Standard-Antiemetika’ bevorzugt

       - orales THC wirkt, Marihuana wirkt besser (Cannabidiol?)

            KEINE SICHERE AUSSAGE MÖGLICH !!
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Cannabis – Internistische Indikationen

       THC: AIDS-assozierte Anorexie

       - (subjektive) Verbesserung des Appetits, Stimmung, Lebensqualität

       - Cochrane: 7 randomisierte kontrollierte Studien

       - sehr kurze Laufzeiten (21 – 84 Tage)

       - trotz Zulassung in dieser Indikation: Datenlage ist inkonklusiv!!

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Cannabis – Internistische Indikationen

       THC: chronische Schmerzzustände

       - solidere Datenlage (auch Zulassung in dieser Indikation seit vielen
               Jahren)

       Indikationen laut Positionspapier der österr. Schmerzgesellschaft
             - Tumorschmerztherapie, Palliativmedizin:
                       als Add-on zu Opioiden (Cannabinoide können niemals Opioide ersetzen).
             - Multiple-Sklerose-Patienten mit spastikassoziierten Schmerzen:
                       als Add-on zu anderen muskelrelaxierenden Medikamenten.
             - Chronische nozizeptive und neuropathische Schmerzen: Zweit-
                       /Drittlinientherapie als Add-on

       Kontraindikationen
            - Psychiatrische Erkrankungen, Epilepsie, KHK, etc.

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Cannabis – Psychiatrische Indikationen

      CBD: Psychiatrische Indikationen

      - seit einigen Jahren viele Studien in Durchführung, jedoch zZ
            keine konklusive Datenlage

      - (akute) Schizophrenie
      - Zusatztherapie bei therapie-refraktärer Schizophrenie
      - Angsterkrankungen
      - THC Abhängigkeit (mögliche Ausnahme!)

      kein THC bei psychiatrischen Patienten !!

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Cannabis – Neurologische Indikationen

      Multiple Sklerose

      - Gute Evidenz einer signifikanten Wirkung bei MS Patienten bei

           a) neuropatischen Schmerzen
           b) Schlafstörungen
           c) Spastizität

      - solide Datenlage

      - Hauptwirkung Cannabidiol? (SativexR = 52/48% THC/CBD)

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Cannabis – Neurologische Indikationen

         Migräne

     -   anekdotische Berichte für CBD, auch einige Fallberichte und Fallserien

     -   Mangel kontrollierter Studien

     -   besser wirksam als Ibuprofen in der Behandlung des Medication Overuse
         Headache (medikamenteninduzierter Kopfschmerz) (26 Patienten, 8
         Wochen cross-over)

     -   KEINE SICHERE AUSSAGE MÖGLICH !!

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Cannabis – Neurologische Indikationen

      Bestimmte Epilepsien bei Kindern

      14. März 2016: positiver Endpunkt in PIII
           (Dravet’s Syndrom; USA 6000 Kinder)

      5. Dezember 2016: positiver Endpunkt
           in PIII (Gaston-Lennox Syndrom, USA 15000 Kinder)

      Anfang 2017: FDA und EMA orphan drug designation
          für diese beiden kindlichen Epilepsien
      Zulassung 2018, Hohe Kosten (USD 2k – 5k /Monat ?)

22    SEHR SOLIDE DATENLAGE !!

Cannabis – Neurologische Indikationen

      Tourette Syndrom

      - mehrere kleine zT placebokontrollierte Studien; diskrepante Ergebnisse:
      - eine kleine Phase III Studie verlief weitgehend negativ
            (6 Wochen, 24 Patienten)

      - multiple anekdotische Berichte

      KEINE SICHERE AUSSAGE MÖGLICH !!

23                                           *Mueller-Wahl et al., J.Clin.Psychiatry 64, 459-466 (2013)

Cannabis – Neurologische Indikationen

      Chorea Huntington

      - diskrepante Ergebnisse aus placebokontrollierten Studien
           - Nabilone (44 Patienten): Besserung Chorea und Reizbarkeit
           - Sativex (26 Patienten): negativ

      - anekdotische Berichte und Fallserien (Chorea/Dystonie, Agitiertheit,
            Reizbarkeit, …)

      KEINE SICHERE AUSSAGE MÖGLICH !!

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Cannabis – Neurologische Indikationen

      Morbus Parkinson

      - diskrepante Ergebnisse aus placebokontrollierten Studien zur
      Behandlung von Levo-Dopa induzierten Dyskinesien

      - anekdotische Berichte und Fallserien (Parkinsonsymptome – v.a.
      Zittern, Angstsymptome, Schlafstörung, Schmerzen, Halluzinationen –
      CBD, …)

      KEINE SICHERE AUSSAGE MÖGLICH !!

      Univ.-Klinik für Neurologie: placebo-kontrollierte Studie zur
25    Behandlung nicht-motorischer Symptome der Parkinsonkrankheit.....

Cannabis Zusammenfassung

       eine ganz kurze Zusammenfassung:

       a) gesicherte CBD Wirkungen in bestimmten
                neurologischen (MS, kindliche Epilepsien) und
                psychiatrischen Indikationen (THC Abhängigkeit)

       b)      a) THC: relativ gute Datenlage bei chronischem Schmerz
               b) sehr viel schlechtere Datenlage für THC bei anderen
               internistischen (Erbrechen, Anorexie)
               psychiatrischen (Schizophrenie)
               neurologischen Indikationen (Migräne, Chorea, Tourette,
               Parkinson)

       c)      im Allgemeinen Akzeptanz bei Patienten sehr hoch !!
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Medizinische Cannabis Programme

        Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

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