Cardio CT oder Belastungsuntersuchung bei Verdacht auf KHK - T. Voigtländer Cardioangiologisches Centrum Bethanien - CCB AGAPLESION Bethanien ...
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Cardio CT oder
Belastungsuntersuchung bei Verdacht
auf KHK
T. Voigtländer
Cardioangiologisches Centrum Bethanien – CCB
AGAPLESION Bethanien Krankenhaus Frankfurt
Agenda ➢KHK Morbidität und Mortalität ➢Ziele der Diagnostik ➢Belastungsuntersuchungen: Stand 2018 ➢Morphologische Koronaranalyse (Cardio CT): Stand 2018 ➢PROMISE und SCOT Heart Studie: Die Entscheidung ?
Todesursachen in Europa
KHK häufigste Todesursache
Nick Townsend et al. Eur Heart J. 2016 Nov 7;37(42):3232-3245
23.01.2019 3
Kein neues Thema: Erstbeschreibung 1772 durch Heberden
Heberden reloaded Raso et al. 2018 Feb;19(2):45-50. The diagnostic process of stable angina: still many doubts since Heberden's first description 250 years ago.
V.a. KHK
▪ 56-jähriger Patient
▪ Art. Hypertonie,
Nikotin
▪ Atypische AP
▪ Echo: o.B
▪ Ergom.: o.B.
23.01.2019 6
1.10.2014 (5 Tage später)
STEMI der Hinterwand, RCA
Verschluss
23.01.2019 7
Agenda ➢KHK Morbidität und Mortalität ➢Ziele der Diagnostik ➢Belastungsuntersuchungen: Stand 2018 ➢Morphologische Koronaranalyse (Cardio CT): Stand 2018 ➢PROMISE und SCOT Heart Studie: Die Entscheidung ?
Ziele der Diagnostik ➢Prognoseverbesserung: ACS vs SCAD ➢Symptomlinderung
Prognose - unsichere Diagnostik – ACS?
Gesichertes ACS Mortalität 2%
Mögliches ACS Mortalität 9%
Bajaj et al. Treatment and outcomes of patients with suspected acute coronary
syndromes in relation to initial diagnostic impressions (GRACE/CANGRACE).
Am J Cardiol 2013 111(2):202-7
23.01.2019 10Ziele der Diagnostik ➢Prognoseverbesserung (stabile KHK) Ischämie Plaquemorphologie
Ziele der Diagnostik
Prognoseeinschätzung
Low risk Intermediate risk High risk
Mortalität (%) < 1 / Jahr 1-3 / Jahr > 3 / Jahr
Ischämie (LV) 0% < 10 % > 10 %
Morphologie (CT) Keine Stenosen Prox. RCA und / oder 3 – GE,
(ggfs. Plaque) RCX Stenose LCA Haupstamm
prox. LAD
Windecker et al. Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619
23.01.2019 12Ischämie und Prognose (Tod und Myokardinfarkt)
Leslee J. Shaw et al. Circulation. 2008;117:1283-1291
23.01.2019 13Studiengrundlage Ischämie und Prognose bei stabiler KHK
Scott E. Bingham, and Rory Hachamovitch
Circulation. 2011;123:1509-1518
Rory Hachamovitch et al. Eur Heart J
2011;32:1012-1024
Sajadieh et al. Eur Heart J
2005;26(14): 1402–1409
Leslee J. Shaw et al. Circulation.
2008;117:1283-1291
23.01.2019 14Koronare Plaques
Narula et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:1041-1051Coronary CTA (CCTA)
and ACS
- Stellenwert der
Plaquemorphology
- Risk Ratio erhöht
Puchner et al. Results from ROMICAT II Trial.” Journal of the American College of Cardiology 64.7 (2014): 684–692.KHK-Diagnostik ▪ 74-jähriger Patient
KHK-Diagnostik ▪ 74-jähriger Patient
KHK-Diagnostik (CCTA)
RIA
➢ Stenose > 50 %
➢ Low HU
➢ Pos. Remodelling
➢ Spotty calcificationKHK-Diagnostik ▪ 74-jähriger Patient
Agenda ➢KHK Morbidität und Mortalität ➢Ziele der Diagnostik ➢Belastungsuntersuchungen: Stand 2018 ➢Morphologische Koronaranalyse (Cardio CT): Stand 2018 ➢PROMISE und SCOT Heart Studie: Die Entscheidung ?
Zuverlässigkeit von CCTA und Ischämietests vs ICA > 50% Stenosis vs FFR < 0.8 From: The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability Eur Heart J. 2018;39(35):3322-3330.
Belastungs - EKG
Sensitivität und Spezifität
n = 100 000, 10 000 mit KHK
Sensitivität 58 % Spezifität 62%
4200 Patienten mit KHK
werden nicht erkannt!Zuverlässigkeit von CCTA und Ischämietests
Anatomical (ICA) Functional (FFR)
Sensitivity Specificity Sensitivity Specificity
ICA 68 73
Stress ECG 58 62
SPECT 87 70 73 83
MRI 90 80 89 87
CCTA 97 78 93 53
From: The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in
patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability
Eur Heart J. 2018;39(35):3322-3330.Zuverlässig von ICA, CCTA und Ischämietests in Abhängigkeit
von der Pre - Test Wahrscheinlichkeit
From: The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in
patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability
Eur Heart J. 2018;39(35):3322-3330.Agenda ➢KHK Morbidität und Mortalität ➢Ziele der Diagnostik ➢Belastungsuntersuchungen: Stand 2018 ➢Morphologische Koronaranalyse (Cardio CT): Stand 2018 ➢PROMISE und SCOT Heart Studie: Die Entscheidung ?
Diagnostic accuracy of coronary CT angiography using
3rd-generation dual-source Ct and automated tube
voltage selection
Clinical application in a non-obese and obese patient population.
CORONARY CT ANGIOGRAPHY (CCTA) vs
INVASIVE CORORNARY ANGIOGRAPHY (ICA)
Sensitivity: 96.9%
Specificity: 95.5%
Positive predictive value:93.9%
Negative predictive value: 97.7 %
Accuracy: 96.1%
Mangold S et al., Eur Radiol 2017 Jun;27(6):2298-2308.Kardiales CT – koronare CT-Angiographie
KHK-Diagnostik
▪ 54-jähriger Patient
▪ Neu aufgetretene atypische Angina
(retrosternales Brennen in Ruhe, bessert sich
nach einem Schluck Wasser)
▪ Keine bekannten CV RF
▪ KHK-Prätestwahrscheinlichkeit = 10%
(https://www.qxmd.com/calculate/calculator_287/pre-test-probability-of-cad-cad-consortium)KHK-Diagnostik ▪ 54-jähriger Patient
KHK-Diagnostik ▪ 54-jähriger Patient
KHK-Diagnostik
RCX
▪ 54-jähriger Patient
RIA
RCAKHK-Diagnostik
RCX
▪ 54-jähriger Patient57 Jahre, atypische AP, Ergo negativ
CCTA und Stents
Eckert et al. Clin Research in Cardiology in pressCCTA und Stents a b
Agenda ➢KHK Morbidität und Mortalität ➢Ziele der Diagnostik ➢Belastungsuntersuchungen: Stand 2018 ➢Morphologische Koronaranalyse (Cardio CT): Stand 2018 ➢PROMISE und SCOT Heart Studie: Die Entscheidung ?
PROMIS und SCOT HEART
PROMISE: Belastungstest vs CCTA
SCOT HEART: Belastungstest vs
CCTA und Belastungstest
PROMISE Investigators. N Engl J Med. 2015, 372:1291-300
SCOT – HEART investigators. Lancet 2015,385: 2383-91
SCOT – HERT investigators. N Engl J Med 2018, 379:924-933Promise trial
n = 10003
Functional test
Nuclear stress testing: 67.5%
Stress echocardiography: 10.2%
Exercise ECG: 29.4%death from any cause, nonfatal myocardial infarction, hospitalization for unstable
angina, or major procedural complication)
Follow up 25 Monate
Promise trialSCOT - HEART STUDY
CCTA und Belastungstest vs Funktionstest ohne CCTA
Primärer Endpunkt Sicherheit der Zuordnung von Chest Pain
zum Vorliegen einer KHK
Sekundärer Endpunkt Sicherheit der Diagnose KHK
SCOT – HEART investigators. Lancet 2015, 385: 2383-91
23.01.2019 41SCOT - HEART STUDY
alle + CCTA - CCTA
23.01.2019 42SCOT - HEART STUDY ▪ Overall, the 6-week diagnosis of coronary heart disease changed in 27% of participants assigned CCTA compared with 1% assigned to standard care and the ▪ 6-week diagnosis of angina due to coronary heart disease in 23% of participants assigned CCTA compared with 1% assigned to standard care (p
Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of
Myocardial Infarction
The SCOT-HEART Investigators
*
N Engl J Med 2018; 379:924-933
Primärer Endpunkt:
Death from coronary heart disease or nonfatal
myocardial infarctionSCOT - 81 vs 48
3.9 % vs 2.3 %
HEART HR 0.59; (0.41-0.84)
5 Jahre P=0.004
73 vs 44
3.5 % vs 2.1 %
HR 0.6 (0.41-0.87)Zusammenfassung
Fragestellung: Cardio CT oder
Belastungsuntersuchung bei Verdacht
auf KHK?
r Belastungsuntersuchung bei VerdachtZusammenfassung ➢ Vergleichsparameter: Sicherheit der Diagnose KHK und Aussage zur Prognose ➢ Belastungs - EKG ist nur bei hoher und sehr niedriger Vortestwahrscheinlich aussagekräftig ➢ Promise: CT und Ischämietest sind hinsichtlich Prognose vergleichbar
Zusammenfassung ➢ SCOT - HEART: In 25 % nach CCTA Änderung der Verdachtsdiagnose (Basis: Stresstest). ➢ SCOT- HEART: Diagnostik mit CCTA und Ischämietest zusammen verbessert im 5 Jahres Follow up die Prognose (bessere KHK Erkennung?)
Zusammenfassung
➢ SCOT - HEART: Diagnostik mit CCTA und
Ischämietest zusammen verbessert im 5 Jahres
Follow up die Prognose (bessere KHK
Erkennung?) Cardio CT oder und
➢ Ergebnis
Belastungsuntersuchung
von PROMIS und SCOT bei Verdacht
HEART
auf KHK? !Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit
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