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Green Rush – schlimmer als befürchtet?
Christoph Maier & Gerd Glaeske
Der Schmerz
Organ der Deutschen
Schmerzgesellschaft, der
Österreichischen Schmerzgesellschaft
und der Swiss Pain Society
ISSN 0932-433X
Volume 35
Number 3
Schmerz (2021) 35:185-187
DOI 10.1007/s00482-021-00560-7
1 23Your article is protected by copyright and all rights are held exclusively by Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature. This e-offprint is for personal use only and shall not be self-archived in electronic repositories. If you wish to self-archive your article, please use the accepted manuscript version for posting on your own website. You may further deposit the accepted manuscript version in any repository, provided it is only made publicly available 12 months after official publication or later and provided acknowledgement is given to the original source of publication and a link is inserted to the published article on Springer's website. The link must be accompanied by the following text: "The final publication is available at link.springer.com”. 1 23
Der Schmerz Author's personal copy
Editorial
Schmerz 2021 · 35:185–187 Christoph Maier1 · Gerd Glaeske2
https://doi.org/10.1007/s00482-021-00560-7 1
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Ruhr-Universität Bochum, Bochum, Deutschland
Angenommen: 3. Mai 2021 2
SOCIUM Forschungszentrum Ungleichheit und Sozialpolitik, Universität Bremen, Bremen, Deutschland
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2021
Green Rush – schlimmer als
befürchtet?
Daten zur Fehlversorgung mit
medizinischem Cannabis
Im März 2017 wurden der § 31 (6) ca. 220 Mio. aufgebracht haben, immer- Placebo festgestellt [6]. Cannabis ist zu-
des Sozialgesetzbuches Kap. V (SGB V) hin eine Steigerung um etwa 600 % in dem das einzige Analgetikum ohne einen
sowie die Betäubungsmittel-Verschrei- 4 Jahren und damit von den Kosten relevanten Effekt auf einen Akutschmerz
bungsverordnung (BtMVV) geändert, mehr als 50 % der Ausgaben für z. B. z. B. nach Operationen [12] oder bei
um die Flut der Sondergenehmigungen Metamizol in der GKV [8]. Haupttrei- krebsassoziiertem Schmerz [1]. Can-
für den Eigenanbau von Cannabis zu ber der Kostenexplosion sind No-label- nabinoide wären bei evidenzbasiertem
stoppen [2]. Es wurde bewusst auf ei- use-Verordnungen von Cannabisblüten, Gebrauch bestenfalls ein Third-line-Prä-
ne Nutzenbewertung des Gemeinsamen Granulaten, Extrakten oder Rezeptur- parat für relativ seltene Indikationen.
Bundesausschusses (G-BA) verzichtet. zubereitungen, von denen derzeit 450 Studien, die eine Überlegenheit von
Seitdem haben Versicherte der Gesetzli- Produkte mit Cannabisblüten, 34 Gra- Blüten/Extrakten gegenüber Fertigarz-
chen Krankenversicherung (GKV) „mit nulate sowie 47 Extrakte in der Lauer- neimitteln zeigen, existieren nicht, wohl
einer schwerwiegenden Erkrankung“ Taxe gelistet sind [10]. Sie generieren aber Signale für mehr, z. B. neurokogni-
einen Anspruch auf Kostenübernahme 77 % der Kosten im Jahr 2020, während tive Nebenwirkungen [4]. Uns ist keine
für Cannabis „in Form von getrockneten Fertigarzneimittel mit Cannabidiol (Na- schmerzmedizinische Fachgesellschaft
Blüten oder Extrakten in standardisier- bilon oder Nabiximols) im „in“ und „off bekannt, die nicht ausdrücklich vor
ter Qualität und auf Versorgung mit label use“ unverändert selten und ohne der Verschreibung derartiger Produkte
Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dro- vergleichbare Zuwachsrate verschrieben warnt [11, 16], in anderen Ländern wie
nabinol [Nabiximol] oder Nabilon [im wurden [8]. Zwei Drittel der Anträge, z. B. im UK sind sie nicht zugelassen.
Off-Label-Use]“. Es gibt somit keine In- also etwa 64.000, wurden mit chroni- Wie sieht dagegen die Versorgungs-
dikationsbegrenzung, es reicht, dass eine schen Schmerzen begründet [3]. Also realität heute in Deutschland aus? Bislang
dem medizinischen Standard entspre- ein „wichtiger Schritt“ für die Schmerz- gab es bis auf die o. g. GKV-Umsatzzah-
chende Leistung nach der „begründeten medizin vorwärts, wie es der damalige len nur wenige Informationen, die zu-
Meinung des behandelnden Arztes nicht Präsident der DSG formulierte? dem auf Schätzungen des Gesamtkollek-
zur Verfügung steht“ und eine „nicht Die Entwicklung des Markts ist um- tivs beruhen [3, 17]. Die Zwischenaus-
ganz entfernte Aussicht auf eine spür- so bemerkenswerter, weil THC-haltige wertungen des BfArM enthalten weniger
bare positive Einwirkung“ besteht [2]. Substanzen nach allen, auch jüngsten als 20 % der in Deutschland mit Canna-
Selbst diese praktisch kaum falsifizier- Metaanalysen nur schwach wirksame binoiden Behandelten, wobei angesichts
bare Einengung der Indikation wurde Analgetika sind, deren antihyperalge- des Konstruktionsfehlers der im § 31 (6)
von Lobbyisten, wie dem Deutschen tische Effekte überwiegend bei einer SGB V vorgesehenen Begleitforschung
Hanfverband (DHV), als unzulänglich Subgruppe mit zentral-neuropathischen immer ungeklärt bleiben wird, warum
kritisiert. oder spastikassoziierten Schmerzen zum sich 80 % der verordnenden Ärzte bisher
Vier Jahre nach dieser Änderung des Tragen kommen. Bei häufigeren neu- jedenfalls nichtbeteiligen. Kürzlichstellte
§ 31 SGB V genügt ein Blick in die Halle rologischen Erkrankungen wie der dia- das SOCIUM (Forschungszentrum Un-
der Aussteller bei Schmerzkongressen: Es betogenen PNP mit ihren dominanten gleichheit und Sozialpolitik) der Univer-
gibt jetzt offenbar einen expandierenden Loss-Symptomen sind Cannabinoide sität Bremen eine Analyse aller Verschrei-
Markt für medizinisches Cannabis. 2020 nachweislich unwirksam [11, 12, 16], bei bungsdaten für cannabisbasierte Arznei-
werden die gesetzlichen Krankenkas- nichtneuropathischen Schmerzen wie mittel der Mobil Krankenkasse vor (frü-
sen für den „Green-Rush“ (https://www. Rücken-, Gelenk- oder Kopfschmerzen her Betriebskrankenkasse Mobil Oil). In
youtube.com/watch?v=xauF-D2ZdXE) wurde keine Überlegenheit gegenüber dieser BKK sind >1 Mio. Personen mit
Der Schmerz 3 · 2021 185Author's personal copy
Editorial
Versorgungsschwerpunkt in Bayern ver- 2. Die schmerzmedizinische Kompe- Krankenkasse auf die gesamte GKV auch
sichert [9]. Auch diese Auswertung ist tenz der verschreibenden Ärzte ist nur partiell übertragbar sind – was an-
„nur“ eine Versorgungsanalyse auf der offenbar nicht hoch. Fast ein Drittel gesichts der Konkordanz der sonstigen
Grundlage von Sekundärdaten, d. h., sie der Ärzte begründen den Antrag mit Daten dieser Kasse mit denen des BfArM
erlaubt keine Aussage zu Wirksamkeit einem „chronischen Schmerzsyn- erlaubt sein sollte –, leben in Deutschland
und Nebenwirkungen. Sie hat aber den drom“, dieses Ärztekollektiv vermag bereits mehr als 4000 Menschen mit ei-
einzigartigen Vorteil, dass sie die eini- also nicht einmal eine konkrete Dia- ner THC-assoziierten Suchterkrankung.
ge Leser vielleicht überraschende Versor- gnose zu stellen oder will es nicht. Vermutlich das geringste Missbrauchsri-
gungsrealität zumindest in dem Gesamt- Obwohl positive Signale für die siko hat Nabiximols mit seinem höheren
kollektiv der hier Versicherten abbildet. Wirksamkeit bei einigen neuropa- CBD-Anteil, vielleicht wird es aber ge-
Bei der Auswertung von fast 1000 thischen Schmerzsyndromen mit rade deswegen so selten für die hier be-
Versicherten dieser gesetzlichen Kran- Hyperalgesie vorliegen, tauchen diese schriebenen jungen Männer beantragt.
kenkasse zeigen sich die gleichen Trends, Indikationen kaum auf, wohl aber die Es ist ohnehin naiv zu ignorieren, dass
wie oben für die Gesamt-GKV dargestellt Polyneuropathie, obwohl THC hier es fließende Übergänge von medizinisch
wurde: Neben einer In-label-Verordnung unwirksam ist. Die undifferenzierte indiziertem THC zu hedonistischem Ge-
(18 %) erhielten 82 % Cannabinoide als Indikationsbeschreibung im § 31 (6) brauch gibt [14]. Das mag nicht verwerf-
Leistungen im Rahmen des § 31 (6) SGB V führt dazu, dass auch hier wie lich sein. Das bedeutet aber, dass auch
SGB V in Höhe von >3,9 Mio. €, dar- z. B. in Kanada Cannabinoide sehr oft bei einer medizinischen Indikation, zu-
unter waren nur 8,4 % Palliativfälle. Auf für Muskel- oder Gelenkschmerzen mindest für diejenigen mit hoher Dosie-
den „no label use“ (Cannabisblüten/-ex- beantragt werden, also gerade für rung und Langzeitanwendung, die all-
trakte) entfielen 74 % der Ausgaben. die Indikation mit negativen Stu- gemeinen Risiken der THC-Einnahme
Rund 60 % der Leistungen wurden von dienergebnissen und entgegen den bedacht werden müssen, die in epide-
Allgemeinmedizinern bzw. Hausärzten Empfehlungen der Fachgesellschaften miologischen Studien immer deutlicher
verordnet. Schmerzen waren die Haupt- [6, 11, 16]. werden. Danach erhöht THC u. a. das
indikation, bei einem Drittel unter der 3. Erstmals wird gezeigt, dass in Risiko für gravierende kardiovaskuläre
Pseudodiagnose „chronisches Schmerz- Deutschland, begünstigt durch die Risiken wie Arrhythmien, Herzinsuffi-
syndrom“ oder Rückenschmerz, nur bei vagen Formulierungen des § 31 (6) zienz und Koronarereignisse und führt
14 % mit Nervenschmerzen [9]. Beson- SGB V, eine Subgruppe entstanden vielleicht sogar zu einer erhöhten Mor-
ders bemerkenswert ist, dass 7,9 % der ist, deren medizinisch nicht nach- talität [15]. Diese Meldungen aus Län-
Patienten 52 % der Kosten verursachen. vollziehbare Hochdosis fast 50 % der dern mit längerer Erfahrung einer li-
Es sind Versicherte mit langer Versor- Gesamtkosten erklärt. Der Canna- beralisierten und medizinischen THC-
gungsdauer und hohen Tagesdosen von biskonsum dieser Gruppe, zu der Anwendung sollten mit dem weiteren
vorwiegend Cannabisblüten (bei 3–6 g bemerkenswert viele jüngere Männer Mythos aufräumen, dass THC ein viel-
[max. 20 g]), seltener Dronabinol in im Alter von 20 bis 30 Jahren zählen, leicht nicht oft wirksames, aber immerhin
Tropfenform. In dieser Gruppe waren kann nur durch langjährige „Vorthe- harmloses Medikament sei. Schmerzthe-
78 % Männer, davon fast die Hälfte unter rapie“ mit Dosissteigerung infolge rapeuten waren in den USA an der Aus-
40 Jahren. von Wirkverlust, durch eine Sucht- breitung und Verharmlosung derOpioid-
Diese kurze Zusammenfassung der erkrankung oder durch Missbrauch krise nicht unschuldig. Auch in Deutsch-
Daten der Mobil Krankenkasse weist auf (z. B. Weiterverkauf) erklärt werden. land haben wir viel zu lange die Augen
folgende Zusammenhänge hin: verschlossen und die Risiken der Opioide
1. Die Kostenexplosion im Rahmen
der Leistungen nach § 31 (6) SGB V
beruht im Wesentlichen auf der nicht
»verbreiteter
Es ist ein auch bei Ärzten
Mythos, dass
bagatellisiert, die aber immerhin analge-
tisch wirksam sind. Soll sich dies bei den
Cannabinoiden wiederholen?
evidenzbasierten, also medizinisch Cannabinoide keine Sucht Wir möchten deshalb die Schmerz-
nicht nachvollziehbaren No-label- auslösen mediziner und ihre Fachgesellschaft
Verschreibung von Cannabisblüten auffordern, ihren Einfluss über die Leit-
und anderen Extrakten. Bei Fertigarz- linienerstellung hinaus auch politisch
neimitteln mit gesicherter Indikation Es ist ein auch bei Ärzten verbreiteter My- geltend zu machen. Es ist aus wirtschaft-
im On- oder Off-label-Gebrauch thos, dass Cannabinoide keine Sucht aus- lichen, aber auch aus medizinischen
zeigt sich keine Zunahme der Verord- lösen. Diese mag seltener sein als unter Gründen dringend geboten, zeitnah,
nungen. Ein Teil der Kostenexplosion Opioiden [5], aber die Verschreibung von also jetzt die vierjährigen Erfahrungen
beruht auf hohen degressiven Fixzu- medizinischen Cannabinoiden ist vor al- aufzuarbeiten. Es gibt keinen erkenn-
schlägen der Apotheken, daher sind lem bei Männern mit einem erhöhten baren Grund, warum nicht die Verfah-
Cannabisblüten etwa 3- bis 4-mal Risiko für Opioidmissbrauch sowie Sui- rensordnung des G-BA zur Bewertung
teurer als Fertigarzneimittel. zidgedanken und Depressionen verbun- neuer Arzneimittel mit vorrangigem
den [13, 18]. Wenn die Zahlen der Mobil Einschluss von Studien der Evidenz-
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stufe I und patientenrelevanten End- 16. Petzke F, Karst M, Gastmeier K, Radbruch L,
Literatur Steffen E, Häuser W, Ad-hoc-Kommission der
punkten anzuwenden sein sollte. Selbst Deutschen Schmerzgesellschaft „Cannabis in
für Medikamente zur Therapie seltener 1. Boland EG, Bennett MI, Allgar V, Boland JW der Medizin“ (2019) Ein Positionspapier zu
(2020) Cannabinoids for adult cancer-related pain: medizinischem Cannabis und cannabisbasierten
Erkrankungen gilt, dass beim Erreichen systematic review and meta-analysis. BMJSupport Medikamenten in der Schmerzmedizin. Schmerz
eines Jahresumsatzes von über 50 Mio. Palliat Care 10(1):14–24. https://doi.org/10.1136/ 33:449–465. https://doi.org/10.1007/s00482-
€ ein reguläres Nutzenbewertungsver- bmjspcare-2019-002032 019-00407-2
2. Deutscher Bundestag Drucksache 18/8953, 18. 17. Schmidt-Wolf G, Cremer-Schaeffer P (2021) 3 Jahre
fahren durchlaufen werden muss [7, 8]. Wahlperiode 28. Juni 2016 Cannabis als Medizin – Zwischenergebnisse der
Warum soll diese Regel nicht für can- 3. DeutscherBundestag(2020)Drucksache19/18292 Cannabisbegleiterhebung. Bundesgesundheitsbl.
nabisbasierte Arzneimittel gelten? Die 19. Wahlperiode. https://dip21.bundestag.de/ https://doi.org/10.1007/s00103-021-03285-1
dip21/btd/19/182/1918292.pdf. Zugegriffen: 14. 18. Ste-Marie PA, Fitzcharles MA, Gamsa A, Ware MA,
Beispiele CBD (Epidyolex [GW Phar- ® Apr. 2021 Shir Y (2012) Association of herbal cannabis use
ma (International) B.V., Amersfoort]) 4. Eadie L, Lo LA, Christiansen A, Brubacher JR, with negative psychosocial parameters in patients
Barr AM, Panenka WJ, MacCallum CA (2021)
und Nabiximols (Sativex [ALMIRALL ® Duration of neurocognitive impairment with
with fibromyalgia. Arthritis Care Res (hoboken)
64(8):1202–1208. https://doi.org/10.1002/acr.
HERMAL GmbH, Reinbek]) zeigen, dass medical cannabis use: a scoping review. Front 21732
Cannabisarzneimittel erfolgreich G-BA- Psychiatry 12:638962. https://doi.org/10.3389/
Verfahren durchlaufen können. Zusam- fpsyt.2021.638962
5. Feingold D, Goor-Aryeh I, Bril S, Delayahu Y, Lev-
menfassend besteht zudem dringender Ran S (2017) Problematic use of prescription opio-
Bedarf für eine rasche Novellierung des ids and medicinal cannabis among patients suffe-
§ 31 (6), u. a. mit der Einführung eines ring from chronic pain. Pain Med 18(2):294–306.
https://doi.org/10.1093/pm/pnw134
obligaten Registers für alle mit THC 6. Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Häuser W, Clauw DJ,
Behandelten und der Erfassung des Ver- Jamal S, Karsh J, Landry T, Leclercq S, Mcdougall JJ,
laufs. Gegenwärtig bedarf es bekanntlich Shir Y, Shojania K, Walsh Z (2016) Efficacy,
Tolerability, and Safety of Cannabinoid Treatments
nur einer einmaligen Beantragung für ei- in the Rheumatic Diseases: A Systematic Review
ne lebenslange Verordnungsmöglichkeit. of Randomized Controlled Trials. Arthritis Care
Da es bei Cannabinoiden im Gegensatz Res (Hoboken) 68(5):681–688. https://doi.org/10.
1002/acr.22727
zu Opioiden keine staatliche Überwa- 7. G-BA (2021) Verfahrensordnung des Gemeinsa-
chungsmöglichkeit gibt, war es nur eine men Bundesausschusses. https://www.g-ba.de/
Frage der Zeit, dass Menschen im Schut- downloads/62-492-2409/VerfO_2020-11-20_iK-
2021-02-25.pdf. Zugegriffen: 14. Apr. 2021
ze des § 31 (6) SGB V den Missbrauch 8. GAMSI (2021) Arzneimittelausgaben viertes Quar-
auf Kosten der Solidargemeinschaft fi- tal2020–Sonderbeilage.https://www.gkv-gamsi.
nanzieren. Die hier vorgestellten Zahlen de/media/bilder/teaserbilder/visualisierung/
cannabis.png. Zugegriffen: 14. Apr. 2021
belegen, dass dies bereits Realität ge- 9. Glaeske G, Muth L (2021) Cannabis-Report 2020.
worden ist und nicht unwesentlich die https://www.socium.uni-bremen.de/uploads/
Dynamik des profitablen Green Rushs Mitarbeiter/GerdGlaeske/Cannabis_Report_
2020/Cannabis-Report_2020_Deckblatt.pdf.
erklären könnte. Zugegriffen: 14. Apr. 2021
Christoph Maier 10. Lauer (2021) Lauer-Taxe Online 4.0. https://
Gerd Glaeske webapo-info.lauer-fischer.de/LTO40.160101/
taxe. Zugegriffen: 14. Apr. 2021
11. Häuser W, Finn DP, Kalso E, Krcevski-Skvarc N,
Korrespondenzadresse Kress HG, Morlion B, Perrot S, Schäfer M, Wells C,
Brill S (2018) European Pain Federation (EFIC)
Prof. Dr. Christoph Maier position paper on appropriate use of cannabis-
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Ruhr- based medicines and medical cannabis for chronic
Universität Bochum pain management. Eur J Pain 22(9):1547–1564.
https://doi.org/10.1002/ejp.1297
Alexandrinenstraße 5, 44791 Bochum,
12. Karst M, Wippermann S, Ahrens J (2010) Role of
Deutschland cannabinoidsinthetreatmentofpainand(painful)
christoph.maier@rub.de spasticity. Drugs 70:2409–2438
13. Liang D, Wallace MS, Shi Y (2019) Medical and
Interessenkonflikt. C. Maier hat von Socium (For- non-medical cannabis use and risk of prescription
schungszentrum Ungleichheit und Sozialpolitik, opioid use disorder: findings from propensity
Universität Bremen) Honorare für Beratung erhalten. score matching. Drug Alcohol Rev 38(6):597–605.
Er hat außerdem in den letzten 5 Jahren Honorare für https://doi.org/10.1111/dar.12964
Gutachten und Erarbeitung von Präsentationen von 14. Morean ME, Lederman IR (2019) Prevalence and
der BGHW (Mannheim), BGW (Berlin), Stiftung Wa- correlates of medical cannabis patients’ use of
rentest (Berlin) und der Pfizer GmbH (Berlin) erhalten. cannabis for recreational purposes. Addict Behav
G. Glaeske hat von der Mobil Krankenkasse (früher 93:233–239. https://doi.org/10.1016/j.addbeh.
BKK Mobil Oil) eine finanzielle Forschungsunterstüt- 2019.02.003
zung für die Erstellung des Cannabis-Reports 2020 15. PageRLetal(2020)Medicalmarijuana,recreational
und von der Techniker Krankenkassen eine finanziel- cannabis, and cardiovascular health: a scientific
le Forschungsunterstützung für die Erstellung eines statement from the American Heart Association.
Cannabis-Reports im Jahr 2018 erhalten. Circulation 14:e131–e152. https://doi.org/10.
1161/CIR.0000000000000883
Der Schmerz 3 · 2021 187Sie können auch lesen
