Diabetes Typ II - neue Medikamente und Therapieregime - (DMP Diabetes 2) Dienstag, 15. Oktober 2013
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Diabetes Typ II - neue Medikamente und
Therapieregime
(DMP Diabetes 2)
Dienstag, 15. Oktober 2013
Diabetes Typ II - neue Medikamente und Therapieregime
! Herr Prof. Dr.med. Manfred Dreyer
Diabetologe / Asklepios Westklinikum, Hamburg
Diabetestherapie – Big Points
! Herr Dr. med. Bernd Kalvelage
Diabetologe, Hamburg
Deep cuts - Wundversorgung der Schnittstellen:
Ärzte - Diabetes - Patient – Leben
! Herr Dr. med. Günther Egidi
Allgemeinarzt / Hausarzt in Bremen
Nationale Versorgungsleitlinie und Bedeutung von
Surrogatparameter
Big Points in der medizinischen
Versorgung
von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2
M. Dreyer
Zentrum Für Innere Medizin
Asklepios Westklinikum Hamburg
02.02.2013
Sylt Barmbek (Hamburg) Falkenstein Ini Hannover Bad Griesbach
Die 3 Phasen in der Neuzeit der Diabetologie
1. Mikro-, Makroangiopathie und Neuropathie
sind Teile der Diabeteserkrankung (bis
1980)
2. The lower the better (bis 2008)
3. Optimale individuell angepasste
Therapieziele
Oktober 13, 2013 4
Diabetes mellitus Typ 2 Übergewicht
Bewegungs-
Genetische Disposition mangel
Exogene Faktoren HLP RR
Insulinmangel ↔ Insulinresistenz
Gestörte GT
Diab. mell. Typ 2
Arteriosklerose
Hyperglykämie
"KHK
Nephropathie "Insult
Arteriosklerose
"PAVK
RR
Retinopathie
Neuropathie DFS
Oktober 13, 2013 6
Medikamentenzyklus
(Diabetesbereich)
Zulassung: Prävention
Wirkung (BZ) Sekundär- Mortalitätsvorteil
Sicherheit Komplikationen > 15 Jahre
6 Monate > 10 Jahre
Any Diabetes Related Endpoint
0.6
overweight Conventional (411)
patients Intensive (951)
Proportion of patients with events
Metformin (342)
0.4
MvC
p=0.0023
0.2
MvI
p=0.0034
0.0
0 3 6 9 12 15
Years from randomisation
UKPDS
Lancet 375 (2010): 481-489 Oktober 13, 2013 9
Lancet 375 (2010): 481-489 Interpretation • Low and high mean HbA1c values were associated with increased all-cause mortality and cardiac events. If confirmed, diabetes guidelines might need revision to include a minimum HbA1c value. Oktober 13, 2013 10
ACCORD,'ADVANCE'und'VADT'
Zusammenfassung'
n" HbA1c(Ziel" Schwere" Tod" CV(Tod" Prim."
Hypo." Endpunkt"
ACCORD' 10251' K:'7,5%' 5,1%' 4%' 1,8%' 7,2%'
I:'Oktober 13, 2013 12
Ergebnisse
(11,1 mmol/l)
Desouza et al. Diabetes Care 2003; 26(5): 1485–1489
13
13-Okt-13
13Differentialtherapie des Typ 2 Diabetes
Leitlinie der DDG 2009
*
Medikamentöse antihyperglykämische Therapie des Typ-2-Diabetes (Evidenzbasierte Leitlinie der DDG, Update
Oktober 2009). Matthaei S et al. Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2, Diabetologie 2009;4:S138–S14315
Diagnose des Diabetes mellitus Typ 2
Symptome des Diabetes
Erhöhtes Diabetesrisiko
Auffällige Gelegenheitsglukose
HbA1c
>6,4% 5,7 - 6,4% < 5,7%
Diagnose
?
Diagnose Plasmaglukose Diagnose
Diabetes OGTT Kein Diabetes
Oktober 13, 2013 16Diagnose des Diabetes mellitus Typ 2
Symptome des Diabetes
Erhöhtes Diabetesrisiko
Auffällige Gelegenheitsglukose
Nü Plasmaglukose
> 126 mg/dl 100 – 125 mg/dl < 100 mg/dl
Diagnose
?
Diagnose Plasmaglukose Diagnose
Diabetes OGTT Kein Diabetes
Oktober 13, 2013 17Oktober 13, 2013 18
AkdÄ + DEGAM
1. Stufe: Basistherapie
(Schulung, Ernährungstherapie, Steigerung der körperlichen Aktivität, Raucher-Entwöhnung)
HbA1c-Zielkorridor
6,5 – 7,5%
Nach 3 – 6 Monaten nicht erreicht
2. Stufe: Basistherapie + Pharmakotherapie
1.Wahl Bei Metforminunverträglichkeit:
Metformin Humaninsulin, Glibenclamid
Nach 3 – 6 Monaten Ziel nicht erreicht
3. Stufe: Insulintherapie (Metformin beibehalten)
Oktober 13, 2013 19DDG
1. Stufe: Basistherapie
(Schulung, Ernährungstherapie, Steigerung der körperlichen Aktivität, Raucher-Entwöhnung)
HbA1c-Zielkorridor
6,5 – 7,5%
Nach 3 – 6 Monaten nicht erreicht
2. Stufe: Basistherapie + Pharmakotherapie
Bei Metforminunverträglichkeit:
1.Wahl DPP-4-Inh., Humaninsulin, Glibenclamid, SH, Glinide,
Metformin Alpha-Glukosidasehemmer, Pioglitazone
Nach 3 – 6 Monaten Ziel nicht erreicht
3. Stufe: Insulintherapie (Metformin beibehalten)
Kombination mit einem 2. oralen Antidiabetikum
Oktober 13, 2013 20DDG
3. Stufe: Insulintherapie (Metformin beibehalten)
Kombination mit einem 2. oralen Antidiabetikum
Metformin + SH +
DPP-4-Inh., DPP-4-Inh.,
Humaninsulin,
SH, Glinide, GLP-1-Rezeptorantagonist
Alpha-Glukosidasehemmer, Insulin,
Pioglitazone Alpha-Glukosidasehemmer, Pioglitazone
Nach 3 – 6 Monaten Ziel nicht erreicht
4. Stufe: Insulintherapie
Zusätzlich zu oralen Antidiabetika (vor allem Metformin; event. DPP-4-Inh.)
Verzögerungsinsulin zur Nacht (BOT)
Basalinsulin + GLP-1-Rezeptorantagonisten
Essensinsulin (SIT)
CT oder ICT, CSII)
Oktober 13, 2013 21Consensus statement ADA und EADS,
Nathan et al. Diabetes Care 31: 1-11 (2008)
Tier 1: Well-validated therapies
Lifestyle + Metformin Lifestyle + Metformin
+ +
At diagnosis: Basal insulin Intensive insulin
Lifestyle
+ Lifestyle + Metformin
Metformin +
Sulfonylurea
Tier 2: Less well-validated therapies
Gefährliche Berufe Lifestyle + Metformin Lifestyle + Metformin
+ DPP-4-I + DPP-4-I.
Pioglitazone Pioglitazone + SH
Lifestyle + Metformin Lifestyle + Metformin
+ +
GLP-1 agonist Basal insulinFazit Das Therapieziel „Prävention schwerer Hypoglykämien hat an Bedeutung gewonnen, es gehört an die 1. Stelle Da s Therapieziel HbA1c < 6,5% •Ist kritischer zu sehen •Sollte nur verfolgt werden in den ersten Diabetesjahren mit •Therapien ohne Hypoglykämierisiko Das mikroangiopathische in 15 Diabetesjahren durch den Patienten erlebbare Risiko ist bei einem HbA1c < 7,5 % nicht wesentlich erhöht Dieses Therapieziel gilt z.B. für Patienten mit bekannter KHK Für geriatrische Patienten gilt ohnehin das Therapieziel HbA1c < 8,5% (LL DDG) Oktober 13, 2013 23
Zusammenfassung HbA1c-Therapieziele
Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1: < 7,5%, ohne schwere Hypoglykämien
Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2: < 6,5 % in den ersten 10 Jahre
ohne Hypoglykämiegefärdende Th
ohne KHK, sonst…
< 7,5 %
bei geriatrischen Patienten < 8,5 %
Was beeinflusst den Verlauf der „diabetischen Arteriosklerose?
normaler Blutdruck (130 - 140/80 - 90)
nicht Rauchen
HbA1c < 7,5 %
LDL-Chol < 100 mg/dl (prim) < 70 mg/dl (sek.)
Oktober 13, 2013 24Wichtige therapeutische Zielwerte
bei Diabetes mellitus
mod nach Scherbaum & Landgraf (Hrsg), Diabetes u Stoffwechsel 2002;11 (Suppl 2):1-39
Praxisleitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG):
Zielwerte:
• HbA1c: ≤ 6.5%
• Nüchtern-Plasmaglukose* < 110 mg/dl
• 2h-pp Plasmaglukose < 140 mg/dl
• Albuminurie < 20 mg/l
• Gesamtcholesterin 45 mg/dl
< 120/80 mmHg
bei Albuminurie > 20 mg/l • Triglyceride < 150mg/dl
• BMI < 25 kg/m²
• Nikotinverzicht
* ADA 2003:Welche RR-Zielwerte für
Patienten mit Diabetes mellitus
RR' DDG' DDG' ESH'' DMP'
2011' 2013' 2013' Seit'2003'
sys'• Fähigkeiten und Fertigkeiten nicht wesentlich eingeschränkt
• Ziel: Prävention Mikroangiopathie.
• Therapie
– Metformin 2 x 1000 mg
• Befunde:
– 84 kg, 172 cm KL
– HbA1c: 8,5 %
– BZ: 147 – 163 – 136 – 142 mg/dl
– RR 156/88 mg/dl
– LDL: 156, HDL:32, TG 243 mg/dl
• Welche Maßnahme ist bei diesem Patienten am effektivsten (hat die
niedrigste NNT) ?
– Sulfonylharnstoffe?
– Insulin?
– Antihypertensiva?
– CSE-Hemmer?
– ASS 100
• MI - Risiko: 25% in 10 Jahren (WOS)60 a Patient: 172cm KL, 82 kg KG,
diät. Maßnahmen + körperl. Aktivität sind ausgeschöpft
Risikofaktor Ausgangswert NNT um bei 10%iger Senkung einen MI auf
10 Jahre Behandlungsdauer zu vermeiden
LDL-C 160 mg/dl 10-20 21-40 41-70 71-100 >100
RRsys 160 mmHg 10-20 21-40 41-70 71-100 >100
HbA1c 8% 10-20 21-40 41-70 71-100 >100
ASS 100 mg 10-20 21-40 41-70 71-100 >100Vielen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit
Sylt Barmbek (Hamburg) Falkenstein Ini Hannover Bad GriesbachDr. Bernd Kalvelage
ehemals Diabetes-Zentrum Hamburg-Wilhelmsburg
(Dres. Heide Lueb und Peter Witzel)
„Deep cuts“
Wundversorgung der
Schnittstellen:
/ Ärzte / Diabetes /
Patient / Leben
Hausärztliche Fortbildung Hamburg
Institut für Allgemeinmedizin, UKE
15.Oktober 2013„Die einzige
Methode,
gesund zu bleiben,
besteht darin,
zu essen, was man nicht
mag,
zu trinken, was man
verabscheut und
zu tun, was man lieber
nicht täte.“
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""Mark"Twain"(1835(1910)"Widerstand
„Incompliance“
ist keine Diagnose. Es
widerspiegelt
ein Problem der Arzt-Patient-
Beziehung
Unwissen(von:
und ist ein Symptom
Verhaltensträgheit(
Angst(vor(Veränderung(
individuelle(health(beliefs(
Veränderungsdruck"zu"hoch"
gute"Gründe"gegen"Veränderung"
nach Kanfer 2006''Abschied"vom"glukozentrischen"Weltbild"
nach ACCORD-, ADVANCE-, UKPDS-, VADT-Studie
# Abschied vom „Viel hilft viel“
Gewichtszunahme und Hypos vermei
# frühe gute Diabetes-
Einstellung:
HbA1c'''''''''''''''''''''''„Wenn'' '''''BZMsenkende'Medikamente'' nicht'vor'den'Folgen'des' Diabetes' ''''''''''''''''''''''schützen,'' ''''''''''''''warum'soll'ich'dann'' '''''meine'Ernährung'ändern' und'' ''''blutzuckerMerhöhende' Speisen' '''''''''''''''''''vermeiden?“' '
Individualisierte Therapie nach
ADA/EASD Fälschung
!!
=Ressourcen im Gesundheitswesen?
Siegmund, Cardiovasc 2013/3Das „ideale“ Antidiabetikum:
1. pathophysiologisch'„passende“'
Blutzuckersenkung'ohne'Nebenwirkungen'
2. Normalisierung'der'Insulinresistenz'
3. Keine'Hypoglykämie'
4. Keine'Gewichtszunahme'
5. Posifve'metabolische'BegleitMEffekte'
6. Stop'der'BetazellMApoptose'
7. nachgewiesene'Senkung'kardiovaskulärer'
Risiken'('Endpunktstudien)'
8.'''kostengünsfg'Fall 1
• Pafent,'66'Jahre,'früher'Rangierer,'Rente'
seit'2'J.'
• Komorbidität:'Hypertonus''
''''''''''''''''''''''''''VWMInfarkt'(DESMLAD)'vor'1'J.'
''''''''''''''''''''''''''Felstoffw.MStörung'''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''Depression'(behandelt)'
• BU'15'cm,'BMI'32'kg/qm'
• Neu:'BZ'598'mg%'vor'2'Wochen'
• seitdem'Meoormin'2'x'850'mg'
• BZ'200M300'mg'präprandial'(Hausarzt)'Therapie-Strategie (Erstdiagnose)
Stand Oktober 2013
1. Schulung, Bewegung, Ernährungsumstellung. Bei extremer
Stoffwechsel-Entgleisung
Insulin (Normalinsulin, ggf. Insulin Glargin)
2. Metformin sofort oder nach 3 Monaten (Cave
Kontraindikationen !)
3. Metformin + DPP-4-Inhibitor o d e r + GLP-1-Analogon
4. Wie 3. + Insulin Glargin
5. Metformin + Insulin Glargin (ggf. + Normalinsulin, SIT, ICT)Angebote der DSPP
• PafentenMSchulung,'Wiederholungsschulung'
• AngehörigenMSchulung'(„Kotherapeuten“)'
• PflegepersonalMSchulung'
• TherapieMUmstellung/Anpassung'
• Neglect,'Widerstand,'Empowerment'
• Pafenten'mit'Typ'1M'Diabetes'
• Pafenten'mit'Gestafonsdiabetes'
• BZMSelbstkontrolle'(inkl.'AusnahmeM
Indikafonen)'
• Konfnuierliche'BZMMessung'
• Gezielte'ErnährungsMBeratung'(vor'bariatr.'Op)'
• Bei'Komplikafonen'und'Folgekrankheiten'…'Schulung"staPonär"oder" ambulant"?" " """"""staPonär:""""""""""""""""""""""""""""""""ambulant:" GruppenMErlebnis''''''''''''''' wohnortnah,niedrigschwell.' RundMumMdieMUhr''''''''''''''''keine'AU' Psychologe'''''''''''''''''''''''''langfrisfge'Beziehung' Kompakt,'14'Tage'''''''''''''''8M10'Wochen' Klinikhintergrund'''''''''''''''''lebensnah' (Supermarkt)' Sozialdienst,'Pflege''''''''''''lokale'SelbsthilfeM Gruppe'(?)' Kosten'''''''''''''''''''''''''''''''''Kosten' ' '
Fall 2: • Pafenfn,'34'Jahre,'Türkin,'Hausfrau' • BMI'38,5' • spricht'kaum'Deutsch' • Medikafon:'Meoormin'3'x'1000'mg' '''''''''''''''''''''''Glimeperid'2'x'3'mg' '''''''''''''''''''''''Glucobay''3'x'50'mg' • HbA1c:'10,9'%,'
Fall 3 • Pafent,'35'Jahre,'Taxifahrer' • Diabetes'seit'3'Jahren' • HbA1c:'7,9'–'9,0'%' • BU:'110'cm,'BMI:'31,5'(inifal'32,5)' • Letzte'MEDIASM2MSchulung'vor'1'Jahr' • Medikafon:'Meoormin'2'x'1000'mg'
Fall 4 • Pafenfn,'60'Jahre,'Rentnerin' • Diabetes'seit'10'Jahren' • HbA1c'8,5'–'10,2'%' • fragliche'TIA'vor'2'Jahren,'Hypertonus,' ''''rheumatoide'Arthrifs' • Nikofnkarenz'seit'1'Jahr' • Therapie:'Meoormin'2'x'1000'mg,' ''''Actraphane'30:'20''M'0'–'12'E'–'seit'2' Jahren' • Gewichtszunahme'24'kg'seitdem' • Nikofnkarenz'seit'1'Jahr'(danach'14'kg' Zunahme)'
Wenn'bisher'nicht' bewiesen'ist,'' ''''''dass'Gewichtsabnahme'' ''''''mein'HerzMKreislaufM Risiko' '''''''''''''''''''beeinflusst,'' '''''''warum'soll'ich'mich' dann'' ''''''''''''darum'bemühen?'
obere Schicht mittlere Schicht untere Schicht Verhältnis untere/
obere Schicht
Häufigkeit von Herzinfarkt je 1.000 Personen
Prävalenz, Männer
40-49 Jahre 8 17 20
2,5-fach
50-59 Jahre 34 60 74 2,2
60-69 Jahre 75 106 116 1,5
Prävalenz, Frauen
40-49 Jahre 1 5 12 12-fach
50-59 Jahre 8 17 24 3
60-69 Jahre 34 26 53 1,6
Häufigkeit von Schlaganfall je 1.000 Personen
Prävalenz, Männer
40-49 Jahre 1 6 8 8-fach
50-59 Jahre 13 12 31 2,4
60-69 Jahre 31 25 40 1,3
Prävalenz, Frauen
40-49 Jahre 2 5 12 6-fach
50-59 Jahre 4 10 11 2,8
60-69 Jahre 10 22 23 2,3
Helmert et al.1993Neues von der Nationalen
Versorgungs-Leitlinie
Diabetes mellitus Typ 2
oder:
Der Stellenwert von Surrogatwerten
in der Diabetes-Therapie
Günther Egidi (Bremen)Angaben zu Interessenkonflikten Egidi 1
GeschäSsanteile/AkPen"an"Unternehmen"der"""""""
GesundheitswirtschaS"
nein"
Eigentümerinteresse'an'Arzneimileln/Medizinprodukten'
(Patente,'Urheberrechte,'Verkaufslizenzen)'
nein"
persönliche'Beziehungen'zu'Vertreter'eines'Unternehmens'der'
Gesundheitswirtschat'(z.B.'Partner'dort'angestellt)'
nein"
Honorare'für'BeraterM/Gutachtertäfgkeit'außerhalb'der'
üblichen'Pafentenbetreuung'als'Hausarzt/Märzfn','bezahlte'
JA"
Mitarbeit'im'wissenschatlichen'Beirat'eines'Unternehmens'
der'Gesundheitswirtschat'(z.B.'Arzneiindustrie,''
Medizinprodukte),''eines'kommerziellen'Autragsinsftuts'oder'
1000 € für ein Vortragsmodul zu den umsatzstärksten
einer'Versicherung'
Medikamenten von Seiten der AOK Bremen
Honorare'für'VortragsM'und'Schulungstäfgkeiten'oder'bezahlte'
JA"
AutorenM'oder'CoMAutorenschaten'im'Autrag'eines'solchen'
1000 € vom PROFIL-Institut für Teilnahme an Experten-
Unternehmens'
Workshop zu Patienten-relevanten Endpunkten bei DiabetesAngaben zu Interessenkonflikten Egidi 2
Erstalung'von'Teilnahmegebühren'für'einen'Kongress'oder'
eine'Fortbildung'durch'ein'Unternehmen'der'
JA"
Gesundheitswirtschat'
Übernahme der Teilnehmergebühr für den DEGAM-Kongress
Erstalung'von'ReiseM'oder'Übernachtungskosten'für'einen'
als geldwerte Leistung für Fortbildungsarbeit durch den
Kongress'oder'eine'Fortbildungsveranstaltung'durch'ein'
JA"
Unternehmen'der'Gesundheitswirtschat''
Hausärzteverband Bremen
Honorare'für'Anwendungsbeobachtungen'oder'klinische'
Übernahme von Hotelkosten beim DEGAM-Kongress alsnein"
AutragsMStudien'der'pharmazeufschen'oder'MedizinMGeräteM
Mitglied
Industrie' des DEGAM-Präsidiums durch die DEGAM
Erstattung von Fahrtkosten für die Arbeit an der Nationalen
Gelder'(auch'Geräte,'Materialien,'organisatorische'
Diabetes-Leitlinie durch die DEGAM und jeweils 500 € nein"
Hilfestellung'oder'Unterstützung'bei'der'Abfassung'von'
Manuskripten)'für'ein'von'mir'inifiertes'Forschungsvorhaben'
Sitzungskosten für die Mitarbeit am DMP Diabetes durch den
aus'einem'Unternehmen'der'Gesundheitswirtschat'
Gemeinsamen Bundesausschuss.
Ich'verdiene'Geld'mit'der'klinischen'Prozedur,'über'die'ich'in'
400 € Tagungskosten und Fahrtkosten nach Köln für?"–"DMP"
diesem'Vortrag'berichte'
die
Mitarbeit an Medikamentenliste für den TK-Vertrag Diabetes"Aus der Geschichte: Zentrale Kritikpunkte an der
Diabetes-Leitlinie Sachsen 5/2002
$ „einen milden Altersdiabetes gibt es nicht
$ BZ-Selbstkontrollen für Alle
$ Glukose-Toleranz-Test Goldstandard
$ Gleichrangige Auflistung aller Substanzen,
ob Evidenz-basiert oder nicht
$ Schnittstelle zum Diabetologen spätestens
ab HbA1c >7,5 und Blutdruck >140/90 in
eine Diabetologische Schwerpunktpraxis
$ Sibutramin zur Gewichts-ReduktionKritikpunkte 1. Auflage NVL Mai 2002
(Fachkommission Diabetes Sachsen, DGIM,
AKdÄ, nicht: DEGAM)
$ Bei HbA1c >7,0% Kombination Metformin
u.a. mit Acarbose, Gliniden, Glitazonen
$ Mikroalbuminurie-Screening
$ LDL-Ziel < 100mg/dlAUTOREN Die genannten Autoren nehmen als offizielle Vertreter der jeweiligen Organisationen am Entstehungsprozess teil. Prof. Dr. med. Heinz Harald Abholz Dr. med. Günther Egidi Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) Prof. em. Dr. med. F. Arnold Gries (bis 01/2012) Prof. Dr. med. Ulrich Alfons Müller Prof. Dr. med. Joachim Spranger (bis 03/2012) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Dr. rer. med. Nicola Haller Verband der Diabetesberatungs- und Schulungsberufe Deutschland (VDBD) Prof. Dr. med. Rüdiger Landgraf Prof. Dr. med. Stephan Matthaei Dr. med. Monika Toeller Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG)
Neu: Diagnose auch über HbA1c möglich Aber Kosten dieses Laborwertes bedenken! Bestätigungstest erforderlich – „wie bei HIV
Zentrale Aussagen Neuauflage NVL Diabetes $ Individualisierung von Therapiezielen $ HbA1c-Korridor von 6,5-7,5% empfohlen $
Problem mit dem HbA1c-Korridor $ Bislang keinerlei Evidenz aus Interventions- Studien für Nutzen HbA1c-Senkung < 7,0% $ Dagegen Hinweise aus großen Registerdaten für U-Kurve beim HbA1c (zumindest bei mit Insulin und/oder Medikamenten-Kombinationen Behandelten)
HbA1c - the lower the better? www.thelancet.com Published online January 27, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61969-3 Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study Craig J Currie,
ein wichtiges Wörtchen… Bei neu entdecktem Diabetes im Alter kann bei gesundem und fittem Allgemeinzustand durchaus noch ein HbA1c-Ziel in Richtung 7 %-7,5 % angebracht sein, während bei älteren multimorbiden Patienten mit eher kürzerer Lebenserwartung ein HbA1c- Ziel knapp über 8 % noch tolerabel ist.
ein wichtiges Wörtchen… Bei neu entdecktem Diabetes im Alter kann bei gesundem und fittem Allgemeinzustand durchaus noch ein HbA1c-Ziel in Richtung 7 %-7,5 % angebracht sein, während bei älteren multimorbiden Patienten mit eher kürzerer Lebenserwartung ein HbA1c- Ziel über 8 % noch tolerabel ist. Mit anderen Worten: HbA1c-Ziel bei älteren Menschen mit Diabetes:
Sondervoten AKdÄ und DEGAM Strategie der festen Statin-Dosis – keine Cholesterin-Kontrollen unter Therapie Kein wesentlicher Stellenwert des OGTT in der Hausarztpraxis Kein Screening auf Mikroalbuminurie bei Menschen mit Typ-2-Diabetes Zukünftig: Fundoskopie bei unauffälligem Retina- Befund nur noch alle 3 Jahre Vorteil BZ-Selbstmessung vor Urinzuckerkontrolle bei Personen ohne Insulintherapie nicht belegt
Gemeinsamer Beginn der Therapie
Bei Metformin-Unverträglichkeit gehen die
Wege auseinanderdas Leiden der Hausärztin beim DMP
Diabetes…
HbA1c 9,5%
Metformin mit 3x850
mg/d bereits
ausgereizt
=> Was tun Sie?Auf Stufe 3 der Therapie
Erinnern Sie sich?
Ein ideales Statin…
• Nahezu vollständige Resorption
(Lovastatin und Pravastatin nur zu etwa
30%)
• Mit ca. 60% die beste Bioverfügbarkeit von
allen Statinen
• Unterschiedliche Abbauwege über
Cytochrom P 450
• Geringere Interaktion z.B. mit Makroliden
als durch
Cerivastatin Atorvastatin
(Lipobay®) im Jahr 2001 wegen massiver Häufung
Arzneimitteltherapie 1998;16:343-349
von Rhabdomyolysen vom Markt gezogenEin ideales Antidiabetikum
• 1999 zugelassen
• Erhöht die Insulin-Sensitivität
• Als nicht insulinotrope Substanz nicht
atherogen
• Keine Hypoglykämien
• Somit entfallen die wesentlichen Risiken
von oralen Antidiabetika
Rosiglitazon am 1.11.2010 von der EMA wegen
Erhöhung der Infarkt-Sterblichkeit vom Markt gezogenAssoziation zwischen dem Surrogat- und dem Patienten-relevanten Endpunkt? Ann Intern Med. 2004:141:421-431 .
Konsistenz der Assoziation HbA1c-
Senkung Myokardinfarkt-Rate?
1.704 übergewichtige
Diabetiker UKPDS 34
951 Patienten
411 Patienten 342 Patienten
Sulfonyl-Harnstoff
nur Diät Metformin
oder Insulin
HbA1c HbA1c HbA1c
8,0% 7,4% 7,4%
Alle Endpunkte 38,9% Alle Endpunkte 28,7% Alle Endpunkte 36,8%
Mortalität 21,7% Mortalität 14,6% Mortalität 20,0%
Herzinfarkte 17,8% Herzinfarkte 11,4% Herzinfarkte 14,6%
Lancet 1998;352:854-65DEGAM S1-Handlungsempfehlung
DPP4-Hemmer („Gliptine ) in der
Behandlung des Diabetes mellitus
DPP4(Hemmer"zusätzlich"zu"MeZormin?'
Aktuelle"Studienlage"für"DPP4(Hemmer""
•Senkung"des"HbA1c"maximal"wie"SH(Stoffe"zusätzlich"zu"MeZormin"(ca. 0,5%-
Punkte HbA1c)
• Keine"langfrisPgen,"kaum"Endpunkt(Studien""
•In"Studien"bis"Sept"2013"außer"Blutzuckersenkung"nur"unerwünschte"
Wirkungen,"aber"kein"kardiovaskulärer"Nutzen"nachgewiesen""
Zusammenfassende"Empfehlung:"
$DPP4(Hemmer"(GlipPne)"nicht"als"Monotherapie""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
$Nur"wenn"MeZormin"nicht"ausreicht"und"Insulin"von"den"PaPenten"
abgelehnt"oder"wegen"Hypoglykämie(Gefahr"nicht"verwendet"werden"kann."""
$nur"nach"Auelärung"der"PaPenten"über"das"Risiko"von"PankreaPPs"und/
oder"Tumoren"und"insgesamt"sehr"unsicherer"Datenlage"
"Die beiden neuesten Gliptin-Studien EXAMINE"–"AloglipPn*"nach"akutem"koronarem"Syndrom"(NEJM'2013,'DOI: 10.1056/ NEJMoa1305889)' •'HbA1cMSenkung'um'0,36% '*aktuell'noch'im'Zulassungsprozess,'noch'nicht'im'Handel' •'5380'Pat.,'Studiendauer'18'Monate,'Endpunkt'kardiovask.'Ereignisse/kardiovask.Tod' •'Endpunkt'unter'Aloglipfn'11,3%,'unter'Placebo'11,8%'(nicht'signifikant)' =>"Unter"AloglipPn"keine"Senkung"von"kardiovask."Ereignissen"und" Sterblichkeit"(Ib)" SAVOR-TIMI 53 – Saxagliptin bei Patienten mit hohem koronarem Risiko (NEJM 2013, DOI: 10.1056/NEJMoa1307684) •HbA1c-Senkung um 0,3% nach dem ersten und um 0,2% nach 2. Jahr' •16492 Pat., Studie 2,1 Jahre, Endpunkt kardiovaskuläre Ereignisse/kardiovaskulärer Tod •Endpunkt unter Saxagliptin 7,3%, unter Placebo 7,2% •Häufiger stationär wg Herzinsuffizienz (3,5 vs. 2,8%, p 0,0007), 0,4% mehr schwere Hypoglykämien (p 0,047), tendenziell höhere Mortalität (+0,7%) und Pankreatitis-Rate (+0,1%) unter Saxagliptin •=> Saxagliptin schadet. Ein Nutzen wurde nicht nachgewiesen (Ib)
Schwere Sicherheits-Signale
• Populationsbasierte Kohorte:* verdoppeltes Risiko für Pankreatitis.
*JAMA Intern Med 2013;173:534
• Pankreasgewebe von Lebendorgan-Spendern im Vergleich zu
Organen von Kontroll-Patienten um 40% angeschwollen und zeigte
signifikant häufiger Zell-Dysplasien*.
*Diabetes 2013;62:2595
• => der Einsatz von DPP4-Hemmern erhöht die vom Ausmaß
derzeit nicht einschätzbaren Risiken für Pankreatitis und
Pankreas-Karzinome. (IIIb)Sie können auch lesen
