COVID-19 Prim. Univ. Prof. Dr. Walter Hasibeder Abteilung für Anästhesie und Operative Intensivmedizin
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COVID-19
Prim. Univ. Prof. Dr. Walter Hasibeder
Abteilung für Anästhesie und Operative Intensivmedizin
EPIDEMIOLOGISCHE DATEN SARS-CoV-2
„Hufeisennase“
Lebensmittelmarkt
Huanan/Provinz Wuhan
Zwischenwirt:
Inkubationszeit: 2-7 (14-?) Tage
?
Schuppentier
Effektive Replikationszahl: 2,3-3,5
Männer > Frauen
Übertragungsweg:
- Tröpfchen
- Aerosole
- Schmierinfektion
Fäko-oral
- kontaminierte
Oberflächen
- Diaplazentar
Durchmesser: 80-120nm
Singulärer RNS-Strang 30kb
Helikales Kapsid
Lipidhülle mit Glykoproteinspikes
Im Spikeprotein liegt
die größte Verwandtschaft
mit MERS und SARS-CoV1
SARS-CoV2: ß-Coronavirus Subgenus Sarbecoviren
Verwandtschaft mit MERS-CoV („Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus“ 50%
Verwandtschaft mit SARS-CoV1(„Severe Respiratory Syndrome Coronavirus 1“ 79%
JAMA 2020; doi: 10.1001/jama.2020.12839
Multiorgan and renal tropism of SARS-CoV-2 Puelles VG, Lütgehetmann M, Lindenmeyer MT, et al. NEJM 2020; doi: 10.1056/NEJMc2011400
Symptome Häufigkeit (%)
Fieber 83-99
Trockener Husten 59-82
Kurzatmigkeit 31-40
Erschöpfung 44-70
Muskelschmerzen 11-35
Übelkeit/Erbrechen/Durchfälle 15-39
Kopfschmerzen 25
Schnupfen 7
Geruchs- Geschmackseinschränkung bis zum 64-80
Verlust derselben
Akutes Delir Bei bis zu 2/3 der älteren Mitmenschen in
Notaufnahmen
Akute Meningienzephalitis Fallberichte
Guillain-Barré-Syndom
Ischämischer/hämorrhagischer Apoplex Häufung bei COVID-19 in der älteren
Tiefe Beinvenenthrombosen/Pulmonalembolie Bevölkerung mit kardiovaskulären
Vorerkrankungen
WHO Definitionen der Erkrankungsschwere
(WHO COVID-19 Clinical Management – Living guidance 25. January 2021)
Voraussetzung: Labornachweis der Erkrankung (rtPCR)
Richtwerte für SaO2 sind immer im Zusammenhang mit Vorerkrankungen und dem
klinischen Bild zu interpretieren!
Im Zweifel über die tatsächliche Erkrankungsschwere empfiehlt die WHO eine
engmaschige klinische Beobachtung!
Schwere Erkrankung (Atmung und Beatmung):
Erwachsener: Zeichen der Pneumonie (Husten, Dyspnoe, erhöhte Atemfrequenz, Fieber)
+ eines der folgenden Symptome: AF > 30/min; SaO2 < 90% bei RL; massive
Dyspnoe
Kind: Zeichen der Pneumonie (Dyspnoe, Husten) + eines der folgenden Symptome:
zentrale Zyanose oder SaO2 50/Min; 1-5 Jahre > 40/Min)Grunzen; paradoxe Atem-
bewegungen
„Danger Signs“: Kind trinkt nicht, isst nicht; ist lethargisch, krampft oder ist
bewusstlos
Kritisch erkrankt:
Erwachsener: Mildes ARDS: PaO2/FIO2 200mmHg bis 300mmHg bei PEEP > 5cm H2O
Moderates ARDS: PaO2/FIO2 100 mmHg bis 200mmHg bei PEEP > 5cm H2O
Schweres ARDS: PaO2/FIO2 < 100 mmHg bei PEEP > 5cm H2O
Kind: Bilevel (NIV oder CPAP via Vollgesichtsmaske) > 5mm H2O: PaO2/FIO2 <
300mmHg
Mildes ARDS (invasive Beatmung) 4 < OI < 8
(OI = (%FIO2 x mittlerer AP)/PaO2)
Moderates ARDS 8 < OI < 16
Schweres ARDS OI > 16
(WHO COVID-19 Clinical Management – Living guidance 25. January 2021)
Risikofaktoren für schwere Erkrankungen
Alter > 60 Jahre
Vorerkrankungen: Hypertension; Diabetes, Herz und Lungenerkrankungen;
zerebrovaskuläre Erkrankungen; Demenzerkrankungen;
chronische Nierenerkrankungen; Immunsuppression;
Adipositas; onkologische Erkrankungen
Schwangerschaft: Adipositas; höheres Alter der Schwangeren; chronische
Vorerkrankungen, Schwangerschaftskomplikationen
(Schwangerschaftsdiabetes; Prä-Eklampsie)
Aghagoli G et al. J Card Surg 2020; 35: 1302-1305
Chen N et al. Lancet 2020;395:507-513
Li L. et al. JAMA Netw open 2020; 3(9):e2023282
Allotey J et al. BMJ 2020;370:m3320
Petrakis D et al. Mol Med Rep 2020; 22:9-19
DIE LUNGE
Emerging 2019 Novel Coronavirus Pneumonia
Song F, Shi N, Shan F, et al. Radiology 2020; 295:210-217Pulmonary vascular endothelialitis, thrombosis, and angiogenesis in COVID-19
Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, et al. NEJM 2020; 382:120-128
„hyaline Membranen“
perivaskuläre
T-Lymphozyteninfiltrationen
Schwere Schäden
an Endothelzellen
und Alveolarzellen
Fibrinthromben
mit zahlreichen
zellulären ElementenCOVID-19 Intensivpatienten – Interdisziplinäre ICU
St. Vinzenz Krankenhaus/Zams
Daten der INVASIVE VENTILATION NON-INVASIVE VENTILATION
1. Welle n = 30 n = 28
Median IQR Min Max Median IQR Min Max p-value
RESPIRATORY
THERAPY
FiO2 0,8 0,7 – 1 0,6 1 0,7 0,5 – 0,9 0,4 0,9 0,18
PEEP (mmHg) 12 10 – 14 10 14 8 7,5 – 8,5 6 10 0,001
Driving pressure 12 10 – 15 8 19
(mmHg)
FiO2/PaO2 129 100 – 179 56 254 130 85 – 222 81 225 1
Hauptindikation für die Intubation: Progredienter „Lufthunger“ (Atemnot)
Bauchlagerung (vorwiegend Nachts): häufig kurzfristige Verbesserungen in der Oxygenierung
Bauchlagerung auch bei NIV möglich: kurzfristige Verbesserungen in der OxygenierungMassive Infiltration mit
Enzündungszellen
Aufgehobene
Histo Alveolarstrukturen
Massiver Fibrotischer
Umbau der Lunge
Mit freundlicher Erlaubnis von OA. Dr. Milo Halabi; BHS Ried im InnkreisCOVID-19 - DIE INFLAMMATION
Referenz Welle 1 Welle 2
Werte
NIV und MV (n=24) NIV und MV (n=36)
Labor
Median IQR Min Max Median IQR Min Max p-value
Lymphozyten 1320-3570 505 373-925 200 1160 580 305-840 160 1160 0,81
Ferritin 30-400 µg% 2486 1415-3166 474 5480 1679 986-3833 346 6238 0,58
CRP < 5mg/l 292 136-445 12 529 226 134-287 35 527 0,23
PCT < 0.5 ng/ml 1,75 0,37-6,8 0,12 13,9 0,6 0,2-2,1 0,05 26,82 0,17
Interleukin-6 < 7pg/ml 741 210-1727 28 2197 276 92-583 5,4 33775 0,04
Is a „Cytokine Storm“ relevant to COVID-19
Sinha P, Matthay MA, Calfee CS. JAMA Internal Medicine 30. Juni 2020HERZKREISLAUFSYSTEM
AMIODARON + ß-BLOCKER (Tachyarrhythmie)
ß-BLOCKER (Sinustachykardie)
+ HERZFREQUENZ > 95/Min
MILRINONE
ODER
LEVOSIMENDAN
+
Herzfrequenz < 95 Schläge/Min
WARME PERIPHERIE
MAP > 60-65 mmHg
AVP 40-100IE/d + NA nach MAP
KFZ < 2sec
MAP < 60-65 mmHg +
NORADRENALIN (NA)
ab Dosierungen NA > 0,2-0,3 µg/kg/min
+ HYDROCORTISON 200mg/Tag
MAP < 60-65 mmHg +
VOLUMEN
invasives Monitoring (ECHO/BF-Monitoring/dynamische Präloadparameter)
TEMPERATUR
physikalische und pharmakologische Maßnahmen (T < 38,5° C)COVID-19 and heart failure with preserved ejection fraction
Freaney PM, Shah SJ, Khan SS. JAMA 2020; doi: 10.1001/jama.2020.17445
What COVID-19 does to the heart
Abbasi J. JAMA 2021; e1-e4
ACE II Rezeptor Cardiac edemaCOVID-19: Myocardial injury in survivors
Knight DS, Kotecha T, Razvi Y, et al.
Circulation 2020; doi: 10.1161/circulationaha.120.049252
All ptt. discarged from Royal Free London NHS Foundation Trust
71% of 828 RT-PCR-positive COVID-19 patients has elevated hsTnT
51 ptt for CMR: 29 ptt (57%) with unexplained myocardial injury
„Myocarditis like pattern“GERINNUNG
Systematic assessment of venous thromboembolism in COVID-19 patients receiving
thromboprophylaxis: incidence and role of D-dimer as predictive factors
Artifoniu M, Danic G, Gautier G, et al.
J of Thrombosis and Thrombolysis 2020; doi: 10.1007/s11239-020-02146-zAnticoagulation, mortality, bleeding and pathology among patients hospitalized
with COVID-19: a single health system study
Nadkarni GN, Lala A, Bagiella E, et al.
J Am Coll Cardiology 2020; doi: 10.1016/j.jacc.2020.08.041
4389 ptt from 5 NYC-Hospitals hospitalized ptt. with COVID-
19 of different severity
Retrospective design
3 groups: prophylactic AC within 48h (n=1959)
therapeutic AC within 48h (n=900)
no anticoagulation (n=1530)
In patients with AC:
lower in hospital mortality (aHR 0,53; CI: 0,45-0,62)
In patients with therapeutic AC:
Less need for intubation (aHR 0,69; CI: 0,51-0,94)Prothrombotic antiphospholipid antibodies in COVID-19
Zuo Yu et al.
Science Translational Med. 2021 PreprintAcute kidney injury in critically ill patients with COVID-19
Gaberre P, et al. Int Care Med 2020; 46:1339-1348Acute kidney injury in critically ill patients with COVID-19
Gaberre P, et al. Int Care Med 2020; 46:1339-1348Neurobiology of COVID-19
Fotuhi M, et al. J Alzheimers Dis. 2020: 76:3-19
1) SARS-CoV-2 bindet und zerstört Epithelzellen
des Geschmacks- und Geruchssinns und kann
über diese Neurone Zugang zum ZNS erlangen
2) Prokoagulation kann zu arteriellen Thrombosen
venösen Verschlüssen und Fibrinthromben im
Kapillarsystem führen
3 + 4) Zytokine führen zur Störung der Blut-Hirn
Schranke, zur Dysfunktion oder zur Zerstörung
von Neuronen und Gliazellen. Bildung von
Autoantikörpern schädigt Neurone und
Gliazellen
5) Schädigung mit Permeabilitätsstörungen
an meningealen Gefäßen führt zu menigealer
SymptomatikNeurobiology of COVID-19 Fotuhi M, et al. J Alzheimers Dis. 2020: 76:3-19
Gastrointestinal manifestations of SARS-CoV-2 infection and virus load in fecal samples from Hong Kong cohort and systematic review and metaanalysis Cheung KS, Hung IFN, Chan PPY, et al. Gastroenterology 2020; doi: 10-1053/j.gastro.2020.03.065
COVID Bemerkungen
Therapien
CHLOROQUIN/ Keine positiven „Outcome“-Effekte in der Mehrzahl der Studien
HYDROXYCHLOROQUIN (Erkrankungsverlauf; Notwendigkeit der maschinellen Beatmung; Mortalität;
AZITHROMYCIN Intensiv- und Krankenhausaufenthalt). Mögliche kardiale Nebenwirkungen von
Azithromycin, Chloroquin, Hydroxychloroquin einzeln oder in Kombination
gegeben!
REMDESIVIR Keine positiven „Outcome“-Effekte in der Mehrzahl der Studien
LOPINAVIR/RITONAVIR (Erkrankungsverlauf; Notwendigkeit der maschinellen Beatmung; Mortalität;
RIBAVIRIN Intensiv- und Krankenhausaufenthalt)
FAVIPIRAVIR Derzeit wird von der Verwendung diverser Virostatika durch die WHO
OSELTAMIVIR abgeraten!
STEROIDE Der Gabe von Dexamethason 8mg po. oder iv. pro Tag oder von Hydrocortison
50mg iv 4x täglich bei moderater bis schwerer COVID-19 Erkrankung wird
empfohlen. Steroide senken die Mortalität bei moderat (O2-Therapie) bis
schweren (CAPA; NIV; MV) Erkrankungen
RECONVALESZENTEN- Gemischte Studienergebnisse abhängig von der Qualität des Produktes
SERUM (Antikörpertiter). Ein Einsatz bei Hochrisikopatient*innen in der Initialphase der
Erkrankung kann versucht werden
MONOKLONALE AK Bamlanivimab führte in ersten Studien zu einer rascheren Viruslastreduktion bei
frisch Infizierten mit milder Symptomatik
POLYKLONALE AK Casirivimab und Imdevimab (REGN-COV) oder die Kombination Bamlanivimab
mit Etesevimab führte in ersten Studien zu einer rascheren Viruslastreduktion bei
frisch Infizierten mit milder SymptomatikCOVID Bemerkungen
Therapien
IVERMECTIN Ein Antiparasitenmedikament mit antiviralen und anti-inflammatorischen
Eigenschaften. Derzeit existieren nur kleine Studien bei mild bis mäßig
erkrankten COVID-19 Patient*innen, die einen milderen Verlauf nach Gabe von
Ivermecitin beobachten. Die Studien sind klein und meist „unkontrolliert“
HOCH-ZINK THERAPIE 10 Tage je 50mg Zinkglukonat/Tag; Askorbinsäure 8g/Tag einzeln oder in
UND VITAMIN C Kombination gegeben hat keine positiven Auswirkungen auf den Verlauf einer
SUPPLEMENTATION COVID-19 Erkrankung
VITAMIN D Es gibt keine Korrelation zwischen Vitamin D Spiegeln und der Schwere oder der
Mortalität
FLUOXETIN Antidepressivum mit anti-inflammatorischen Eigenschaften. Zeigte in einer
Studie bei mild an COVID-19 Erkrankten ein rascheres Verschwinden der
SymptomatikAssociation between administration of systemic corticosteroids and
mortality among critically ill patients with COVID-19 – a metaanalysis
The WHO Rapid Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group
JAMA 2020; doi: 10.10.1001/jama.2020.17023
over all 28 days mortality
reduction from 40% to 32%
WHO Recommendation
In most severely ill patients: Dexamethason 6mg iv. or po. once daily
Hydrocortisol 50mg iv every 8 hoursCorticosteroids for patients with COVID-19 with different disease severity:
Metaanalysis of randomized trials
Pasin L, et al. J Cardiovasc and Vasc Anaesth 2021; 35: 578-584
Outcome Number Steroid Control RR 95% CI P for
of patients patients Effect
Studies
Overall studies 2835 4857
Mortality 5 727 of 2835 1336 of 4857 0,89 0,82-0,96 0,003
(26%) (28%)
MV patients 3 224 of 529 423 of 888 0,85 0,72-1 0,05
(42%) (48%)
non-MV 2 403 of 1876 859 of 3741 0,95 0,86-1,06 0,35
patients (21%) (23%)
Patients 2 90 of 531 145 of 1076 1,28 1-1,62 0,05
without O2 (17%) (13%)
Need for MV 3 126 of 2329 311 of 4544 0,75 0,6-0,94 0,0007
(5%) (7%)COVID-19 – Was haben wir gelernt? Die Beatmung der COVID-19 Lunge benötigt moderate Invasivität, hohe FIO2 und viel Geduld! Der initiale Flüssigkeitsbedarf im septischen Schock bei COVID-19 ist moderat. Schwere myokardiale Dysfunktionen sind trotz regelmäßiger Hinweise auf eine myokardiale Inflammation im Sinne einer Myokarditis selten! Neurologische Komplikationen (akutes Delir; CIP, Dysphagie..) sind bei invasiv beatmeten COVID-19 Patienten die Regel Eine frühzeitige therapeutische Antikoagulation verhindert möglicherweise tödliche Verläufe schwerer COVID-19 Erkrankungen In der Rekonvaleszenzphase ist eine intensive physiotherapeutische Begleitung der wichtigste Faktor für eine erfolgreiche Rehabilitation
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