Ein Herz für die Pflege - Das Lernheft mit Übungen und Informationen rund um die Themen Haut und Dekubitus - Elsevier
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Ein Herz
für die Pflege
Das Lernheft mit Übungen
und Informationen
rund um die Themen
Haut und Dekubitus
Sicher durch
die Ausbildung
pflegeheute.de/lernen
Wir leben Pflege –
Heute für deine Ausbildung
Morgen für deinen Beruf
Pflegen will gelernt sein. Wir begleiten deine Ausbildung
Lernheft zum Elsevier Pflege Elsevier Pflege App Lernhelfer für
Thema Dekubitus – Podcast von Experten mit Lexikon, Erkran- deine Ausbildung
passend zum neuen zum Thema Dekubi- kungen und Pflege- wie Lernkarten,
PflegeHeute tus – hier erhältst du planungen – kosten- Arbeitsbücher und
kostenlos viele Infos los downloaden. Literartur zur
und Pflegetipps Die App hilft dir Prüfungsvorbereitung
Alle Podcasts unter gleich beim Lernen: (s. S. 18)
pflegeheute.de/lernen Achte auf dieses
Zeichen im Lernheft
Die Haut – unser größtes Sinnesorgan
Mit einer Fläche von 1,5 – 2 m2 und einem Gewicht von 3,5 –10 kg • Du lernst die anatomischen Grundlagen der Haut
ist die Haut das größte Organ des menschlichen Körpers. kennen und
Unsere Haut ist Schutzschild, Stimmungsanzeiger, Sinnesorgan, • erstellst eine optimale Pflegeplanung , indem du
Temperatur- und Feuchtigkeitsregler zugleich. Rund zwei Milli- Informationen sammelst, geeignete Maßnahmen
arden Hautzellen schützen den menschlichen Körper. planst und Ziele festlegst. Diese notierst du auf
Auf den nächsten Seiten erfährst du vieles, was du in Ausbil- diesem Blatt „Pflegeplanung“.
dung und Beruf immer wieder brauchen wirst:
Ein neues Bewusstsein für die Dekubitusprophylaxe
Fallbeispiel: Du befindest dich im zweiten Ausbildungsjahr beiden Herren, Herrn Faber und Herrn Yildiz. Beide liegen
zur Pflegefachperson. Deinen aktuellen Praxiseinsatz noch „leicht verschlafen“ in ihren Betten. Die beiden
absolvierst du auf einer internistischen Station. Ge- Herren verstehen sich gut.
meinsam mit dem Pflegefachmann und Praxisan-
leiter, Martin Berger, machst du im Frühdienst den Ihr wendet euch dem ersten Patienten, Herrn Hans
ersten Durchgang durch die Patientenzimmer. Ihr Faber, zu. Herr Faber wurde gestern aufgrund einer
erreicht Zimmer Nr. 204. Dein Praxisanleiter klopft Exsikkose stationär aufgenommen. Aus der Über-
an die Tür und begrüßt die Patienten beim Eintreten gabe habt ihr schon vieles erfahren, so z.B. dass der
mit einem freundlichen „Guten Morgen!“. Dabei folgst 82-jährige Mann seit fünf Jahren Witwer ist und seit dem
du ihm mit dem Pflegewagen und begrüßt ebenfalls die Tod seiner Frau alleine in dem alten Bauernhaus lebt, das
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2 www.pflegeheute.de/lernen
Pflegeplanung Stand von:
Patient: Hans Faber geb. am: 15.06.1936 Planung erstellt am:
Probleme (Ursachen/Symptome) Ressourcen Ziele Maßnahmen Ergebnisse
Einschätzung der Pflegebedürftigkeit des Positiv beeinflusst wird die Pflegebedürftig- Ziele festlegen, die mit der Pflege erreicht Planung der Pflegemaßnahmen. Bei Patienten, die systematisch nach einer
Patienten. Diese ergibt sich aus den körperlichen keit durch die Ressourcen eines Patienten. werden sollen. Wichtig ist dabei stets, dass die Pflegeplanung gepflegt werden, ist es leicht zu
Problemen des Patienten, z. B. aus einer einge- Eine Ressource kann als „Reserve“ bezeichnet Ziele für den Patienten: erkennen, ob die geplanten Pflegemaßnahmen
schränkten Mobilität. werden, die der Patient selbst „mitbringt“. • spezifisch (passend zur Pflegebedürftigkeit des Erfolg zeigen.
Patienten),
• messbar (Häufigkeit der Maßnahme),
• angemessen (den Bedürfnissen entsprechend),
• realistisch (Zielerreichung ist möglich) und
• terminiert (beinhaltet Zeitpunkt für die Errei-
chung) sind.
Bearbeitet: Kontrolle am Unterschrift
3
www.pflegeheute.de/lernen
Pflegeplanung Musterlösung Stand von:
Patient: Hans Faber geb. am: 15.06.1936 Planung erstellt am:
Probleme (Ursachen/Symptome) Ressourcen Ziele Maßnahmen Ergebnisse
Stark eingeschränktes Gehvermögen und Selbstständige Mobilisation mit Hilfe- • Intakte Hautverhältnisse Hautzustand in individuell zu bestimmen-
Stehfähigkeit aufgrund von Schmerzen stellung möglich. Selbstpflegefähigkeit • keine Nekrosen den Zeitabständen einschätzen, z. B. 1 x
und zunehmender Instabilität. Einschrän- teilweise gegeben. • keine Entzündungen Tag. Regelmäßige Hautbeobachtung und • Herr Faber ist in der Lage, kurze
kungen in gewohnten Beschäftigungen Ist bei ausreichender Flüssigkeitsauf- • Sepsis ist verhindert Pflege. Strecken im Haus alleine zu gehen
und der selbstständigen Versorgung. nahme zeitlich, örtlich, zur Person und • Hr. Faber weiß, dass die Wundheilung • Eigenbewegung fördern (Rollator)
Benötigt Hilfe bei der Körperpflege. situativ orientiert. Monate dauern kann • Positionierungen individuell • Sitzkissen für Rollstuhl
• Dekubitus ist ständig frei von Druck auswählen und anwenden
Ist teilweise Urin- und Stuhlinkontinent. Bei ausreichender Flüssigkeitsaufnahme,
• Wundränder sind gut durchblutet • Druckentlastende und -verteilende
Infektionsgefahr durch unkontrollierte ist eine ungestörte verbale und nonverbale
Hilfsmittel gezielt einsetzen
Stuhlausscheidung im Bereich des Kommunikation möglich. Risiken bezüglich weiterer Dekubitusge-
fährdungen (z. B. durch fortschreitende Herrn Faber und seine Schwester
Dekubitus. Kann selbstständig trinken und essen.
Immobilität) werden frühzeitig erkannt informieren, schulen und beraten:
Dekubitus-Schweregrad Kategorie 3 Es besteht regelmäßiger Kontakt zur • Über druckstellenfördernde Positionen
und Präventionen eingeleitet.
oberhalb des Steißbeins. Schwester. aufklären.
Hr. Faber akzeptiert druckentlastende und • Hohe Bedeutsamkeit einer ausreichen-
Potenzielle Gefahr weiterer Hautschä- Hat guten Kontakt zum Zimmernachbar.
verteilende Hilfsmittel und Positionierun- den Flüssigkeits- und Nahrungs-
digungen aufgrund der Immobilität.
gen. aufnahme verdeutlichen.
Aktuell bestehende Sturzgefahr. Gefahr
Es besteht eine ausreichende Flüssigkeits- • Im Umgang mit Inkontinenz-
der geistigen und körperlichen Unter-
und Nahrungsaufnahme. materialien.
forderungen.
Hr. Faber fühlt sich trotz Urin- und Stuhl- Herrn Faber und seine Schwester bezüglich • Wunde wird weiter vom ambulanten
Gefahr der Mangelernährung und
inkontinenz wohl und sauber. eines Entlassungsmanagements beraten Pflegedienst versorgt und heilt weiter
Exsikkose. Ablehnung pflegerischer
Unterstützung im häuslichen Umfeld. Hr. Faber akzeptiert Unterstützungsange- und informieren (ggf. Wundbehandlung ab
bote für das häusliche Umfeld. durch ambulanten Pflegedienst nötig).
Führen eines Einfuhrprotokolls. • Herr Faber weiß um die Wichtigkeit
Herrn Faber regelmäßig zum Trinken von Trinkmenge und Nahrung,
animieren und Getränke je nach Wunsch ggf. Essen auf Rädern.
und Möglichkeit bereitstellen.
Hr. Faber nach Vorlieben von Speisen fra-
gen und nach Möglichkeit bereitstellen.
Regelmäßige Durchführung einer
phasengerechten Wundbehandlung und
Dokumentation.
Bereitstellen von Hilfsmitteln,
wie z.B.Inkontinenzprodukten. • Pilzerkrankungen/Intertrigo
Hilfestellung beim Anlegen der im Intimbereich werden durch
Inkontinenzprodukte. korrekte Pflege vermieden
Regelmäßige Intimpflege mit Beobach-
tungsschwerpunkt auf eine saubere, nicht
durch Stuhlgang verschmutzte Wunde.
Bearbeitet: Kontrolle am Unterschrift
4
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seinerzeit seine Eltern bauten. Herr Faber hat keine Kinder. Als Frau Weber ihren Bruder gestern, wie gewohnt, kurz be-
Seine sozialen Kontakte wurden mit den Jahren immer weni- suchen wollte, fand sie ihn in einem sehr veränderten Zustand
ger. Hauptsächlich war es seine Frau, die mit ihrer geselligen vor. Herr Faber war zwar ansprechbar, schien dabei jedoch sehr
Art dafür sorgte, das Haus „mit Leben zu füllen“. Bis vor zwei verwirrt. Seinen Äußerungen konnte Frau Weber keinen Sinn
Jahren war es für den stets selbstständigen Mann noch kein entnehmen, außer der wiederholten Bemerkung, dass er starke
Problem, sich selbst zu versorgen. Mittlerweile bringt die Schmerzen habe. Dabei deutete er jedes Mal auf sein Gesäß.
tägliche Bewältigung des Alltags jedoch große Her- Auf ihre Bitte hin nachsehen zu dürfen, zeigte Herr Faber
ausforderungen mit sich – auch wenn Herr Faber sich jedoch aggressiv und wehrte seine Schwester ab. Mit
dies bisher nie zugegeben hat, insbesondere nicht der Situation überfordert, informierte Frau Weber den
gegenüber seiner Schwester, Hannelore Weber. zuständigen Hausarzt. Dieser überwies Herrn Faber
Diese ist 9 Jahre jünger als Herr Faber und wohnt in die Klinik. Dort wurde neben einer Exsikkose und
nur wenige Straßen entfernt im gleichen Ort. Sie Mangelernährung ein Dekubitus mit einem Schwe-
gehört zu den wenigen Menschen, die er in sei- regrad der Kategorie III über dem Steißbein des älteren
nem näheren Umfeld akzeptiert. Schon mehrmals Herren diagnostiziert. Die 5 x 4 cm große, teils belegte
versuchte sie ihn davon zu überzeugen, einen ambulanten offene Wunde mit nekrotischen Anteilen soll heute erneut
Pflegedienst für die tägliche Unterstützung zu beauftragen. durch das Pflegepersonal behandelt und dokumentiert werden.
Doch Herr Faber lehnte dies immer mit folgenden Worten
ab: „Solange ich noch in meinen eigenen vier Wänden lebe, Als Pflegeschüler hast du in deinen vorigen praktischen Ein-
bleibe ich auch mein eigener Herr!“ Frau Weber sorgt sich sätzen bereits die Wundversorgung eines Dekubitus der Ka-
sehr um ihren Bruder und versucht ihn, soweit es ihr mög- tegorie II miterlebt und auch im Unterricht wurde das Thema,
lich ist und von ihm toleriert wird, zu unterstützen. So bringt insbesondere die prophylaktischen Maßnahmen, besprochen.
sie z. B. regelmäßig Lebensmittel vorbei und kocht für ihn. Allerdings bist du zum ersten Mal mit der konkreten Versor-
Bei der Körperpflege lässt sich Herr Faber jedoch nicht von gung eines Dekubitus dieses Schwerengrades konfrontiert. Der
seiner Schwester helfen. Auch wenn er selbst bemerkt, dass Anblick der Wunde fällt dir zunächst schwer und auch Herr Fa-
ihn mittlerweile jede Bewegung sehr viel Kraft kostet: bers Situation löst Mitgefühl in dir aus. Du beobachtest,
Aufgrund einer zunehmenden Muskelschwäche ist wie dein Praxisanleiter mit einer sehr empathischen
längeres Stehen mit großen Anstrengungen verbun- Art Herrn Faber, der dank der Infusionen wieder
den und nur möglich, wenn er sich festhalten kann, in einem klaren Bewusstseinszustand ist, über die
wie z. B. bei der Körperpflege am Waschbecken. Er pflegerischen Interventionen aufklärt.
fühlt sich erschöpft und schwach, was bereits kurzes
Stehen zu einer Strapaze werden lässt. Nach der Wundbehandlung und Lagerung des Patien-
ten zieht ihr euch für einen Moment ins Stationszimmer
Dann ist er froh, wenn er sich wieder in den Rollstuhl zu- zurück. Der Pflegefachmann, Martin Berger, erachtet diese
rückgleiten lassen kann, in dem er schon vor Jahren seine Praxisanleitung als sehr wichtig und möchte daher kurz die
Frau spazieren fuhr. Der mittlerweile schwer gehbehinderte Situation reflektieren. Dabei geht er insbesondere auf die hohe
und kachektische Mann bewegt sich innerhalb seines Hau- Verantwortung der Pflege bezüglich der Dekubitus prophylaxe
ses nur noch im Erdgeschoss mit Hilfe des Rollstuhls fort. ein. Theoretisch warst du dir dieser Verantwortung bereits
Vor einigen Monaten konnte er sich noch selbstständig vom bewusst, doch der heutige Tag hat dir im Hinblick auf dein
Rollstuhl in einen Sessel umsetzen, der viel bequemer und berufliches Aufgabenfeld noch einmal die Augen geöffnet.
weicher ist. Doch auch dies ist nun zu einer für ihn scheinbar
unüberwindbaren Hürde geworden. Am liebsten bleibt er in
dem Rollstuhl sitzen und schaut Fernsehen. Zu groß ist die
Scham, sich in einem derartigen Zustand in der Öffentlichkeit
zu zeigen, insbesondere da er schon des öfteren Probleme Das neue PflegeHeute hilft
hatte, seine Stuhl- und Harnausscheidung zu kontrollieren. dir auf den nächsten Seiten,
Es hat ihn sehr viel Überwindung gekostet, seiner Schwes- eine optimale Pflegeplanung
ter davon zu erzählen. Sie besorgte daraufhin Einlagen und für Herrn Faber zu erstellen.
Schutzhosen aus der Apotheke.
Gemeinsam mit deinem Praxisanleiter gehst du die Pflegeplanung für Herrn Hans Faber durch.
Welche aktuellen Pflegeprobleme liegen vor?
Welche Ressourcen hat Herr Faber?
Lies dir den Text aufmerksam durch und markiere die entsprechenden Stellen.
Trenne das Blatt „Pflegeplanung“ heraus und trage die Probleme und Ressourcen ein.
Hebe dir das Blatt gut auf, du wirst es im Laufe dieses Heftes weiter bearbeiten und
vervollständigen. Auf der Rückseite des Blattes befindet sich die Musterlösung.
www.pflegeheute.de/lernen 5
Physiologische Grundlagen der Haut SPICKZET TEL
der Haut
Beobachtungskriterien
uta lter und Ha utt yp
• Ha
• Hautf arbe
urgor)
• Hautspannung (Hautt
• Hauttem per atur
• Hautober fläche
Die Haut sagt viel über das körperliche und seelische Befin- Die Hautspannung (Hautturgor ) ist abhängig vom Flüs-
den eines Menschen aus. Die emotionale Verfassung ist oft sigkeitsgehalt der Haut und dem Unterhautfettgewebe. Die
an der Hautfarbe eines Menschen erkennbar: Viele Menschen Hautspannung vermindert sich bei Flüssigkeitsverlust oder
erröten in für sie peinlichen Situationen oder erbleichen in mangelnder Flüssigkeitszufuhr, es kommt zur Austrocknung.
schreckhaften Momenten. Durch Schwitzen und die Möglichkeit zur Eng- oder Weit-
Die Hautoberfläche ist glatt und frei von Hautdefekten. Sie stellung der Gefäße trägt die Haut zur Regulation der Kör-
kann behaart sein. Je nach Hautalter (Kind, Erwachsener, al- pertemperatur bei.
ter Mensch) und Hauttyp (fettig, trocken, Mischtyp) zeigt sie
individuelle Besonderheiten, z. B. große Poren, Falten, Pickel,
Muttermale oder Wunden. ! Ziel der Hautpflege
Auch krankhafte Veränderungen lassen sich oft am Zustand Maßnahmen der Hautreinigung und -pflege haben als
der Haut erkennen, z. B. sind rote Wangen und eine warme oberstes Ziel die Erhaltung bzw. Unterstützung des
Hauttemperatur häufig erste Kennzeichen für eine erhöhte Hydro -Lipid -Films. Mit zunehmendem Alter oder
Körpertemperatur. Die Beobachtung der Haut ist eine wichtige auch bei Kälte lässt die Schweiß- und Talgdrüsensekre-
pflegerische Aufgabe, um einen Eindruck über den Zustand des tion nach. Fällt der Feuchtigkeitsgehalt unter 10%, wird
Patienten zu bekommen, und schließt auch die Beobachtung die Haut trocken, schuppig, rissig, sie spannt oft und
von Schleimhaut und Hautanhangsgebilden ein. neigt zu Juckreiz. Dann ist eine spezielle Pflege gefragt.
Die Haut des menschlichen Körpers besitzt eine Fläche von
durchschnittlich ca. 1,5-2 m2 und ein Gewicht von 3,5-10 kg.
PflegeHeute, 7.Aufl., 978-3-437-26778-9, S. 92ff.
Sie hat diverse Funktionen, u. a. die der Trennwand und des
Schutzschildes. Dadurch wird der Körper vor schädlichen Um-
welteinflüssen (z. B. Wärme oder Kälte) und vor mechanischen
Einflüssen (Druck) geschützt.
Der Aufbau der Haut Die Leisten - und Felderhaut
Die Hautdecke besteht aus drei Schichten: Ferner unterscheidet man zwei Hauttypen :
• Oberhaut (Epidermis ) als äußerste Schicht • Die Leistenhaut der Handinnenflächen und Fußsohlen
• Lederhaut (Dermis ) (einschließlich der Finger und Zehen) mit einem
• darunter liegende Unterhaut (Subkutis ). individuellen Leistenmuster.
Bei Männern ist die Lederhaut dicker, die Haut besitzt mehr • Die Felderhaut aller übrigen Körperregionen, bei der
Talgdrüsen und die Poren sind größer. Im Gegensatz dazu die Hautoberfläche in Felder aufgeteilt erscheint.
ist bei Frauen das Unterhautfettgewebe stärker ausgeprägt. • Die Leistenhaut enthält nur Schweißdrüsen, die
Auch beherbergt die Frauenhaut mehr feine Blutgefäße, Felderhaut zusätzlich Haare, Talg- und Duftdrüsen.
weshalb Frauen leichter erröten als Männer.
Biologie Anatomie Physiologie, 8. Aufl., 978-3-437-26803-8, S. 120 ff
RP
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Das hilft dir, dein Wissen zur Haut zu vertiefen.
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pflegeheute.de/lernen + P O D CA
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Wie gut kennst du die physiologischen Grundlagen der Haut?
Teste dein Wissen und überprüfe die folgenden Aussagen auf ihre Korrektheit.
Richtig Falsch
1 Die Haut ist das größte Organ des menschlichen Körpers.
2 Die menschliche Hautstruktur ist geschlechtsunabhängig.
3 Unter anderem hat die Haut die Funktion eines Thermostats.
D. h. durch Schwitzen und der Möglichkeit zur Eng- und Weitstellung
der Gefäße trägt sie zur Regulation der Körpertemperatur bei.
4 Oberstes Ziel aller Maßnahmen zur Hautreinigung und -pflege
ist die Erhaltung bzw. Unterstützung des Hydro-Lipid-Films.
5 Eine Veränderung der Hautfarbe weist ausschließlich auf
pathologische Ursachen hin.
6 Man unterscheidet zwischen der Leistenhaut, welche sich an den
Handinnenflächen und an den Fußsohlen (einschließlich Finger und
Zehen) befindet, und der Felderhaut, welche sich an allen übrigen
Körperregionen, bei der die Hautoberfläche in Felder aufgeteilt
erscheint, befindet.
Lösung: 1 richtig, 2 falsch, 3 richtig, 4 richtig, 5 falsch, 6 richtig
In deiner Tätigkeit als Pflegefachperson wirst du sehr oft erleben, wie wichtig
eine kompetente Hautbeobachtung ist. Fallen dir hierzu fünf Beobachtungskriterien ein?
Versuche diesbezüglich die folgenden Wörter zu ergänzen.
• Hauta und Hautt
• Hautf
• Hauts /
• Hautt
• Hauto
Lösung: Hautalter und Hauttyp, Hautfarbe, Hautspannung (Hautturgor), Hauttemperatur, Hautoberfläche.
! Schon gewusst?
Der Hauterneuerungsprozess dauert durchschnittlich ab. Mit zunehmendem Alter verlangsamt sich jedoch
28 Tage und stößt jeden Tag bis zu 14 g alter Hornzellen dieser Zellerneuerungsprozess.
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Kreuze die korrekte Aussage an. Die drei Hautschichten lauten…
a) Oberhaut (Dermis, Corium), Lederhaut (Subcutis) und Unterhaut (Epidermis)
b) Oberhaut (Epidermis), Lederhaut (Corium, Dermis) und Unterhaut (Subcutis)
c) Lederhaut (Subcutis), Oberhaut (Subcutis) und Unterhaut (Epidermis)
Lösung: Richtig ist b)
Male aus, die dazugehörige Farbwahl siehst du unten.
Epidermis Haar
Aus: Anatomie lernen durch malen, 978-3-437-28572-1, Gerda Raichle, Ulm
Corium
Nervenfortsätze
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Subcutis
Epidermis gelb
Corium hellblau
Subcutis rosa
Haar/Haarwurzel Braun
Nervenfortsätze lila
8 www.pflegeheute.de/lernen
Teste dein anatomisches Wissen und beschrifte die folgende Abbildung
zum Aufbau der Felderhaut mit den korrekten Fachbegriffen.
2.
3.
Ausführungsgang Felderung
einer Schweiß- M. arrector pili
drüse (Hautpore)
4.
1.
5.
Biologie Anatomie Physiologie 978-3-437-26803-8, Gerda Raichle, Ulm
6.
Muskulatur
Haar
follikel
Haarfollikel-
sensor
Blutgefäße subkutanes freie Nerven-
Fettgewebe endigung
8.
7.
↗ Felderhaut mit Haaren, Talg- und Schweißdrüse. Die Haarwurzel entspringt der unteren Leder- oder oberen
Unterhaut. Jedes Haar besitzt eine Talgdrüse, die ihr Sekret entlang des Haares an die Hautoberfläche abgibt.
6) Unterhaut (Subkutis), 7) Nerven, 8) Haarzwiebel
Lösung: 1) Schweißdrüse, 2) Haar, 3) Talgdrüse, 4) Oberhaut (Epidermis), 5) Lerderhaut (Dermis),
! Hygiene!
Die Hände sind die häufigsten Überträger von Krank- Abstand am häufigsten gemeldeten berufsbedingten
heitserregern. Richtige Händedesinfektion schützt! Erkrankungen bei Erwerbstätigen (ca. 40%). Die häu-
Aber häufiges Waschen greift die Hautflora an, figsten berufsbedingten Krankheitsbilder sind durch
die Schutzfunktion wird herabgesetzt: deshalb Feuchtarbeit ausgelöste irritative Kontaktekzeme
pH-neutrale Seifen, klares Wasser, W/O-Lotionen der Hände; sekundär können auf derart irritativ
verwenden – und Hautpflegemittel ohne Duft- und vorgeschädigter Haut allergische Kontaktekzeme
Konservierungsstoffe bevorzugen. gegen berufliche Allergene hinzutreten.
Sorgfältige Händepflege ist wichtig, denn: Hauter- Quelle: Deutsches Arzteblatt 2018; 115(20-21): [18];
krankungen sind in Deutschland seit Jahrzehnten die mit DOI: 10.3238/PersDerma. 2018.05.21.03
9
Krankheitslehre: So entsteht ein Dekubitus
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! Lern-Tipp! VIE F
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Hör dir den Elsevier Pflege Podcast unserer Experten genau an – hier sind schon viele Antworten
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enthalten. Frau Christine Keller, Autorin, und Niclas Luger (24 Jahre), Gesundheits- und Kranken-
pfleger auf einer internistischen Station, führen durch die Sendung.
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+ P O D CA
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Mit der Zeit fiel es Herrn Faber immer schwerer, selbstständig einen Transfer, z. B. vom
Rollstuhl in seinen Sessel, durchzuführen. Seine zunehmend eingeschränkte Mobilität führte
letztlich zu der Entstehung eines Dekubitus. Aber was genau ist da eigentlich passiert?
Der folgende Text aus PflegeHeute informiert dich, welche Faktoren ausschlaggebend
für die Bildung eines Dekubitus sind. Versuche die im Text fehlenden Worte zu ergänzen.
Die einzusetzenden Worte findest du unter dem Text.
Elsevier/Urban & Fischer
Reihe Pflege konkret,
Zeit
PflegeHeute, 7. Aufl.
978-3-437-26778-9,
↗ Die drei Faktoren der Dekubitusentstehung: Druck
Druck und/oder Scherkrafteinwirkung, Zeit und
Gewebetoleranz für Druck und Sauerstoff. Gewebetoleranz
Bei der Dekubitusentstehung spielen folgende Faktoren eine entscheidende Rolle:
1. Die a) und/oder b) . Hiermit gemeint
ist der Auflagedruck (Kraft pro Fläche) als komprimierende Kräfte oder Scherkräfte. 2. Die Druckdauer, also die
c) , sowie die Druckstärke, also die d) und
die 3. e) womit die Druckempfindlichkeit gemeint ist. Erst wenn ein gewisser Druck
über einen bestimmten Zeitraum bei einem dekubitusgefährdeten Patienten besteht, kommt es zu einer Schädigung der
f) . Wie viel Druck ausreicht und wie stark die Haut geschädigt wird, hängt von
der individuellen Gewebetoleranz für Druck und g) sowie von weiteren
Risikofaktoren ab. Risikofaktoren bei Kindern: Es gelten grundsätzlich die gleichen Dekubitus-Entstehungsmechanismen
wie bei Erwachsenen. Dabei sind zwei Formen von Druck für die Entstehung von Dekubitalulzera verantwortlich: Zum einen
h) Kräfte. Hiermit gemeint sind Kräfte, die senkrecht auf das Gewebe einwirken.
Diese Einwirkung kann von außen und i) ausgeübt werden. Von außen z. B. durch
eine Matratze und von innen z. B. durch j) , die ohne Muskel- und Fettpolster direkt
unter der Haut liegen. Die zweite Form von Druck bezieht sich auf Scherkräfte, die nicht senkrecht, sondern
k) zum Gewebe wirken. Hierzu kommt es beispielsweise, wenn Patienten sitzen oder
im Bett herabrutschen. Das Skelett und die tiefen Muskelschichten streben gemäß der
l) nach unten, während die Haut und die oberen Anteile der Muskeln in der
ursprünglichen Position verbleiben. Es kommt zu einer Verschiebung zwischen den beiden
m) .
↗ Intensität , Druck –, Knochen , Gewebetoleranz, Scherkraftwirkung, Gewebeschichten, Zeit, Haut, innen, parallel, Sauerstoff,
Schwerkraft, komprimierende
rende i) innen j) Knochen k) parallel l) Schwerkraft m) Gewebeschichten
Lösung: a) Druck – b) Scherkraftwirkung c) Zeit d) Intensität e) Gewebetoleranz f ) Haut g) Sauerstoff h) komprimie-
10 www.pflegeheute.de/lernenDer an Diabetes erkrankte Zimmernachbar von Herrn Faber, Herr Yildiz, berichtet Herrn Faber
in einem Gespräch, dass in seiner Pflegeeinrichtung die Pflegefachfrau Tatjana Meyer regelmä-
ßig seine Fersen ganz genau beobachtet und dabei den Finger auf besagtes Hautareal drückt,
so wie in der folgenden Abbildung aus PflegeHeute.
978-3-437-26778-9, Walle, Hamburg
PflegeHeute, 7.Aufl.,
↗ Bild1: Hautrötung an der Ferse, Bild 2: Finger drückt auf die gerötete Haut, Bild 3: Haut verfärbt sich weiß
Wie nennt man diesen Test, der bei einer bestehenden Hautrötung durchgeführt wird?
Wofür dient der Test als zentrales Hilfsmittel?
diese bereits als Dekubitus der Kategorie 1 einzustufen ist.
Lösung: Der Fingertest oder auch Fingerdrucktest dient als Hilfsmittel, um bei einer Hautrötung feststellen zu können, ob
! Tendenz steigend
Nach vorsichtigen Schätzungen entwickeln in der Bun- und Alteneinrichtungen sogar über 50% der Bewohner ein
desrepublik Deutschland jährlich mehr als 400.000 Per- erhöhtes Dekubitusrisiko haben.
sonen ein behandlungsbedürftiges Druckgeschwür. Heft 12 – Dekubitus; aus der Reihe „Gesundheitsberichterstattung
Studien haben ermittelt, dass in der ambulanten pflege- des Bundes“, Robert Koch-Institut Gesundheitsberichterstattung,
rischen Versorgung weit über 30% der Patienten, in Pflege- http://www.gbe-bund.de
www.pflegeheute.de/lernen 11Woran erkennt die Pflegefachfrau Tatjana Meyer, nachdem sie auf die Fersen
von Herrn Yildiz drückt, ob ein Dekubitus vorliegt oder nicht?
Du kannst deine Überlegungen in die nachfolgende Abbildung eintragen.
Kein Dekubitus: Dekubitus:
Geppert, Mein Pflegeguide für den praktischen Einsatz, 978-3-437-25106-1, Stefan Dangl, München
Epidermis
(Oberhaut)
Dermis
(Lederhaut)
subkutanes
Fettgewebe
(Unterhaut)
Muskel-
schicht
Knochen
Übersäuerung mit einer Gefäßweitstellung, wodurch das Hautareal rot wird.
wirkung über einen längeren Zeitraum zu einer Unterversorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen. Der Körper reagiert auf die Mangeldurchblutung und
Dekubitus: Rötung lässt sich nicht wegdrücken. D. h. rotes Hautareal bleibt unter dem Fingerdruck rot. Im Hautareal kommt es durch eine Druckein-
wenn der Druck weggenommen wird.
Lösung: Kein Dekubitus: Rötung lässt sich wegdrücken. D. h. rotes Hautareal verfärbt sich unter dem Fingerdruck weißlich, füllt sich dann wieder mit Blut,
Die Pflegefachfrau Tatjana Meyer erzählt Herrn Yildiz in der Pflegeeinrichtung oft von ihrer
früheren Tätigkeit als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin. Welche der folgenden Aussage
könnte sie dem Bewohner gegenüber geäußert haben? Kreuze die richtige Antwort an.
a) Bei Kindern gelten grundsätzlich die gleichen Dekubitus-Entstehungsmechanismen
wie bei Erwachsenen.
b) Bei Kindern ist aufgrund der primären Rückenlage beim Schlafen, hauptsächlich ein Dekubitus
in unmittelbarer Umgebung des Steißbeins zu befürchten.
c) Aufgrund der hohen Bewegungsressourcen von Kindern besteht kein Dekubitusrisiko.
Lösung: Richtig ist a)
12 www.pflegeheute.de/lernenKategorie I Kategori
Umschri
wegdrüc
bei intak
Zurück zu Herrn Faber:
Der Anblick und dieDermis
pflegerische
mit Versorgung eines Dekubitus , wie im Fall von Herrn Faber,
elastischen
ist gerade für Pflegeauszubildende je nach Schweregrad eine nicht immer leicht zu meisternde
Bindegewebs- Kategorie II Kategori
Herausforderung. Dabei
fasernist eine genaue Beobachtung und Dokumentation von Dekubitalulzera, Flaches
sowie die korrekte Stadieneinteilung eine sehr wichtige Aufgabe von Pflegefachpersonen. Epiderm
Im Expertenstandard Dekubitusprophylaxe wird die Klassifikation nach EPUAP (European Teilen de
Pressure Ulcer Adversory Panel, 2014) empfohlen. Wie sicher fühlst du dich in Bezug auf diese
Schweregradeinteilung? Verbinde
Subkutis mit die folgenden Kategorien I bis IV mit den jeweils passenden
eingelagertem
Ulcerabeschreibungen und den jeweils zugehörigen Abbildungen. Kategori
Fettgewebe Kategorie III Schädigu
schichten
Schweregrade des Dekubitus nach der Subk
Muskeln,
EPUAP
Sehnen, nekrotisc
1 Kategorie I a) Knochen
Flaches Geschwür der Epidermis aa)
und von Teilen der Dermis.
Kategori
Kategorie IV Ausgede
aller Hau
Muskel-
beteiligu
PflegeHeute, 7. Aufl. 978-3-437-26778-9, PAUL HARTMANN AG, Heidenheim, Kerstin Protz, Hamburg
2 Kategorie II b) Ausgedehnte Zerstörung aller bb)
Hautschichten mit Muskel- und
Knochenbeteiligung.
Epidermis
Epidermis Kategorie I Kategori
Epidermis Kategorie I Kategori
Umschri
Kategori
Kategorie I Umschri
wegdrüc
Umschri
wegdrüc
bei intak
wegdrüc
bei intak
bei intak
3 Kategorie III c) Umschriebene, nicht wegdrück- cc)
Dermis
bare mitbei intakter Haut.
Rötung
Dermis mit
elastischen
Dermis mit
elastischen
Bindegewebs-
elastischen Kategorie II Kategori
Bindegewebs-
fasern Kategorie II Kategori
Flaches
Bindegewebs-
fasern Kategorie II Kategori
Flaches
fasern Epiderm
Flaches
Epiderm
Teilen de
Epiderm
Teilen de
Teilen de
4 Kategorie IV d)Subkutis mit aller Hautschich-
Schädigung dd)
Subkutis mit
eingelagertem
Subkutis
ten und vonmit
Teilen
eingelagertem der Subkutis, Kategori
Fettgewebe
eingelagertem Kategorie III Kategori
teilweise nekrotisch.
Fettgewebe Kategorie III Schädigu
Kategori
Fettgewebe Kategorie III Schädigu
schichten
Schädigu
schichten
Muskeln, der Subk
schichten
Muskeln, der Subk
nekrotisc
Sehnen,
Muskeln, der Subk
nekrotisc
Sehnen,
Knochen nekrotisc
Sehnen,
Knochen
Knochen
Die beiden Kategorien „keiner Kategorie zuordenbar“ und „vermutete tiefe Gewebeschädigung“ sind in der Tabelle nicht berücksichtigt.
Lösung: 1) c) bb), 2) a) cc), 3) d) dd), 4) b) aa) Kategori
Kategorie IV Kategori
Ausgede
Kategorie IV Kategori
Ausgede
Kategorie IV aller Hau
Ausgede
aller Hau
Muskel-
Notiere, welche Hautschichten bei einem Dekubitus (Druckgeschwür) nacheinander aller Hau
Muskel-
beteiligu
betroffen sind. Muskel-
beteiligu
beteiligu
1.
2.
3.
Lösung: Oberhaut (Epidermis), Lederhaut (Corium, Dermis) und Unterhaut (Subcutis)
www.pflegeheute.de/lernen 13Pflegerische Interventionen, so behandelt man einen Dekubitus
Die Wundversorgung eines Dekubitus entspricht den Grund- Öle, Fette und Pasten können die Hautporen verkleben und
prinzipien der Wundversorgung. Ab einem Dekubitus Kategorie den Gasaustausch der Haut behindern. Lokal werden fettfreie
II (EPUAP) mit Schädigung der Epidermis gilt das Prinzip der und transparente Hautschutzpräparate angewendet, die die
hydroaktiven Wundversorgung. Hierfür steht eine große Anzahl Poren der Haut nicht verstopfen und die Hautatmung nicht
moderner Wundauflagen zur Verfügung, die die Wunde nicht behindern und dennoch einen sicheren Schutz vor Feuchtigkeit
nur idealfeucht und warm halten, sondern auch die physiolo- bieten, z. B. 3M™ Cavilon™ Reizfreier Hautschutz.
gischen Vorgänge unterstützen und fördern.
PflegeHeute, 7. Aufl. 978-3-437-26778-9, S. 1315 ff
Zur Pflege der Umgebungshaut ist der Einsatz von undurch-
sichtigen Salben und Cremes heute nicht mehr zeitgemäß.
Welche Form der Wundbehandlung wird bei der Versorgung von Herrn Fabers Dekubitus
durchgeführt?
a) Primäre Wundversorgung
b) Sekundäre Wundversorgung Lösung: Richtig ist b)
Welche Ziele könnten in Herrn Fabers Pflegeplanung notiert werden?
Notiere diese in dem herausgetrennten Blatt „Pflegeplanung“ . RP
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Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe
Erst wenn ein gewisser Druck über einen bestimmten Zeitraum Als wichtigste Faktoren für das Dekubitusrisiko nennt der
bei einem dekubitusgefährdeten Patienten besteht, kommt es Expertenstandard drei Patientenmerkmale:
zu einer Schädigung der Haut. Wie viel Druck ausreicht und
• Beeinträchtigung der Mobilität
wie stark die Haut geschädigt wird, hängt von der individuellen
• Störungen der Durchblutung
Gewebetoleranz für Druck und Sauerstoff sowie von weiteren
• Beeinträchtigter Hautzustand bzw. bereits vorhandener
Risikofaktoren ab.
Dekubitus.
SPICKZET TEL
itus-
Maßnahmen zur Dekub
prophylaxe
uell zu
• Hautzustand in individ
tim me nde n Zei tab stä nden
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einschätzen
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• Eigenbewegung förder
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• Positionie
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aus wählen und anwend
-vertei-
• Druckentlastende und
itte l ein set zen
lende Hilfsm
Pat ien ten und sein e Angehörigen
•
aten
informieren, schulen, ber
14 www.pflegeheute.de/lernenDekubitusgefahr besteht vor allem an Körperstellen, • In Seitenlage: Ohrmuscheln, Trochanter major
an denen sich zwischen Haut und darunterliegenden (großer Rollhügel), Knie, Ellenbogen, Fußknöchel
Knochen keine bzw. nur wenig Muskulatur und Unter- • Im Sitzen: Fersen, Fußballen, Hinterkopf, Sitzbein-
hautfettgewebe befinden. höcker, Wirbelsäule, hintere Seite des Oberschenkels
Die dekubitusgefährdeten Körperpartien sind: • In Bauchlage: Stirn, Ellenbogen, Beckenknochen,
• In Rückenlage: Kreuz- und Steißbein, Fersen, Rippen, Kniescheiben, Zehen.
Schultern, Hinterkopf, Wirbelsäule und Ellenbogen
PflegeHeute, 7. Aufl. 978-3-437-26778-9, Susanne Adler, Lübeck
Dekubitusrisiko durch
Gewebeverschiebung
(Scherung)
Dekubitusrisiko durch Druck
Druckgefährdete Körperstellen
Scherkräfte
↗ Dekubitusrisiko durch Scherkräfte und Druck
Unter einer Dekubitusprophylaxe versteht man sämtliche Maß- men wird individuell zu bestimmten Abständen (orientiert an
nahmen, um einem Dekubitus vorzubeugen. Hierbei haben den Intervallen zur Dekubitusrisikoeinschätzung) durch eine
Druckentlastung und -verteilung gefährdeter Körperstellen sorgfältige Hautbeobachtung überprüft. Ein Dekubitus kann
oberste Priorität. Diese erfolgen durch die Förderung der nur verhindert werden, wenn alle an der Versorgung beteilig-
Eigenbewegung des Patienten, Positionierungen und Po- ten Personen entsprechende Maßnahmen durchführen. Dies
sitionswechsel, vollständige Entlastung stark gefährdeter bedeutet Kontinuität prophylaktischer Maßnahmen sowie die
Körperstellen („Freilage“) und durch eine Vermeidung bzw. Schulung von Patienten und Angehörigen.
Reduktion der therapiebedingten Einwirkung von Druck- und
PflegeHeute, 7. Aufl. 978-3-437-26778-9, S.128ff
Scherkräften. Die Wirksamkeit der prophylaktischen Maßnah-
! Ernährung – Die Haut ist, was du isst.
Eine vollwertige Ernährung unterstützt die Wundheilung, rischer Perspektive sind auch die Möglichkeiten der Nah-
stärkt das Immunsystem und senkt das Infektionsrisiko. Die rungsbeschaffung, -zubereitung und -aufnahme zu klären.
einseitige Gabe von Vitaminen , Zink oder Eiweiß ist nur Viel Gutes tut sich jeder mit mikronährstoff- und ballaststoff
bei nachgewiesenen Defiziten sinnvoll. Pflegende erfassen reicher Ernährung – für einen gesunden Stoffwechsel und
daher den Ernährungszustand des Patienten. Aus pflege- eine optimale Darmflora – beides direkt sichtbar an der Haut.
www.pflegeheute.de/lernen 15www.pflegeheute.de/lernen 16
Lösung: Links ist die Sitzposition mit der geringsten Druckbelastung. Hierbei ist der Stuhl mit Armlehne und einer ca. 130° zu-
rückliegender Rückenlehne versehen. Dies und die Tatsache, dass Unterschenkel und Füße (auf einer Unterlage mit Fersenschutz)
hochgelagert sind, trägt zu einer druckentlastenden, bzw. druckverteilenden Position bei. Gerade im Sitzen ist dies sehr wichtig, da
hierbei das Körpergewicht auf eine geringe Fläche verteilt wird. Ebenso wird einer Druckbelastung durch ein Rutschen nach vorne
vorgebeugt.
Susanne Adler, Lübeck
PflegeHeute, 7. Aufl. 978-3-437-26778-9,
Druckbelastung? Bitte erkläre kurz, warum das so ist.
Welche der beiden Sitzpositionen der Abbildung aus PflegeHeute bietet die geringste
Lösung: Nein, eine Superweichlagerung wäre für Herrn Faber keine geeignete Dekubitiusprophylaxe, da dieser noch über eigene
Bewegungsressourcen verfügt. Weich- und Superweichpositionierungen führen zur Bewegungseinschränkung und hemmen die
Wahrnehmung und Spontanbewegung des Patienten und somit die Förderung der Eigenbewegung.
zur Dekubitusprophylaxe? Bitte begründe kurz deine Meinung.
Wäre eine Superweichlagerung für Herrn Faber eine angebrachte Maßnahme
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Dekubitusprophylaxe in dem Blatt „Pflegeplanung“.
wichtigste Faktoren für das Dekubitusrisiko? Bitte notiere diese und weitere Maßnahmen zur
Welche drei Patientenmerkmale benennt der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe alsWelche Erfahrungen konntest du während deiner Pflegeausbildung in Bezug auf Dekubital-
ulzera schon sammeln? Notiere hier deine persönlichen Erlebnisse und überlege, welche pflege-
rischen Maßnahmen, wie z. B. Wundversorgung, Lagerung, etc., dabei durchgeführt wurden.
Teile und vergleiche deine Erfahrungen mit deinen Mitschülern.
Behandlung und Pflege bei Dekubitus
Individuelle Erfahrungen Pflegerische Maßnahmen
Wie geht es Herrn Faber heute?
Die beiden Herren Yildiz und Faber führen noch viele Un- Wundversorgung, für die Unterstützung bei der Körperflege
terhaltungen, bis Herr Faber nach 10 Tagen Kranken- und Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe zuständig
hausaufenthalt wieder nach Hause entlassen wird. ist. Ebenso achten die Pflegefachpersonen auf eine
Im Rahmen des Entlassungsmanagements werden ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme.
mit ihm und seiner Schwester einige aufklärende In seinem neuen Rollstuhl liegt nun ein Sitzkissen und
Gespräche geführt. Hierdurch und aufgrund seiner Herr Faber hat einen Rollator zur Verfügung gestellt
aktuellen Situation sieht Herr Faber ein, dass Un- bekommen. Hauptsächlich braucht Herr Faber diesen
terstützungsangebote für seine häusliche Versorgung nun einmal die Woche – nämlich dann, wenn ihn seine
unumgänglich sind. Zukünftig erhält er täglich Besuch Schwester und ihr Ehemann zu Besuch in die naheliegende
von einem ambulanten Pflegedienst, der hauptsächlich für die Pflegeeinrichtung bringen, wo er Herrn Yildiz besucht.
Markiere die erreichten Ziele in dem Text oben und trage diese in die Spalte „Ergebnisse“
in deinem Blatt „Pflegeplanung“ ein.
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www.pflegeheute.de/lernen 17Anatomie ein schwieriges Fach? Nicht mit unseren Lernhelfern
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