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Neurologie up2date
1 · 2019
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Neurodegenerative Erkrankungen 12
Diagnostische Kriterien
und Diagnose der Demenz
vom Alzheimer-Typ
Christiane Oedekoven
Richard Dodel
VNR: 2760512019156642827
DOI: 10.1055/a-0803-4606
Neurologie up2date 2019; 2 (1): 91–105
ISSN 2511-3453
© 2019 Georg Thieme Verlag KGCME-Fortbildung
Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen:
Diagnostische Kriterien und Diagnose der Demenz vom
Alzheimer-Typ C. Oedekoven, R. Dodel Heft 1/2019
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A L L ES O NL INE L E SEN J E T ZT F RE I S C HA LT E N
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Diagnostische Kriterien und Diagnose
der Demenz vom Alzheimer-Typ
Christiane Oedekoven, Richard Dodel
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Die frühzeitige Erkennung der Alzheimer-Krankheit ist wünschenswert, kann sich
jedoch oftmals schwierig gestalten. Die Diagnostik der Alzheimer-Krankheit hat in
den letzten Jahren signifikante Änderungen erfahren: weg von der rein klinisch
diagnostizierten Erkrankung hin zu einer biomarkergestützten Diagnose.
Einleitung A B K Ü R ZU N G E N
Die frühzeitige Erkennung der Alzheimer-Krankheit (AD) AA Alzheimerʼs Association
kann sich im frühen Krankheitsstadium schwierig gestal- AD Alzheimerʼs Disease (Alzheimer-Krankheit)
ten, während die Diagnose im späteren Krankheitsverlauf ADAS Alzheimerʼs Disease Assessment Scale
oftmals offensichtlicher ist. Die diagnostische Genau- ADCs Alzheimerʼs Disease Centers
igkeit der typischen Alzheimer-Demenz in Bezug auf die ADL Aktivitäten des täglichen Lebens
Post-mortem-Neuropathologie der Alzheimer-Krankheit ADRDA Alzheimerʼs Disease and Related Disorders Association
liegt selbst in Expertenzentren (ADCs-Zentren, USA) nur cCT kraniale Computertomografie (Schädel-CT)
bei ca. 80 % [1]. CERAD Consortium to Establish a Registry for Alzheimerʼs
Disease
Bisher gibt es keine ausreichend sensitiven und einfach cMRT kraniale Magnetresonanztomografie
einzusetzenden Biomarker, die eine definitive Diagnose DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases
zulassen. Derzeit stehen drei weithin verwendete krite- FLAIR Fluid attenuated Inversion Recovery
rienbasierte Ansätze zur Diagnose der AD zur Verfügung; FP‑CIT-SPECT [I-123] N-ω-fluoropropyl-2β-carbomethoxy-3β-
hierzu gehören: (4-iodophenyl) nortropane (I-123 FP-CIT) single
▪ die NINCDS-ADRDA-Kriterien [2], photon emission computed tomography
▪ die ICD-10 sowie FTD frontotemporale Demenz
▪ die DSM-5-Kriterien [3]. HIV humanes Immundefizienzvirus
HMPAO-SPECT Hexamethylpropylenaminooxim
Allen ist gemeinsam, dass die Diagnose klinisch gestellt ICD International Statistical Classification of Diseases
wird, Biomarker haben noch keinen Eingang in diese Kri- and Related Health Problems
terien gefunden. IWG-2 International Working Group
LKD Demenz mit Lewy-Körpern
Merke MMST Mini-Mental-Status-Test
Die Diagnose der Alzheimer-Krankheit zu Lebzeiten MoCA Montreal Cognitive Assessment Test
des Patienten ist immer eine Verdachts- und Aus- NCD Neurocognitive Disorder
schlussdiagnose. NCS neurokognitive Störung
NIA National Institute on Ageing
Die älteren Kriterien (z. B. ICD-10) erfordern, dass Patien- NINCDS National Institute of Neurological and Communica-
ten eine kognitive Beeinträchtigung haben, wobei der tive Disorders and Stroke
Gedächtnisverlust das zentrale Merkmal ist. Sie fordern RCFT Rey-Oesterrieth-Complex-Figure Test
auch, dass in mindestens einer anderen kognitiven Do- ROC Receiver Operating Chracteristics
mäne eine Beeinträchtigung nachweisbar ist. Die DSM- SVE subkortikale vaskuläre Enzephalopathie
5- und ICD-10-Kriterien setzen voraus, dass Patienten De- TFDD Test zur Früherkennung von Demenzen mit De-
fizite in den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) oder pressionsabgrenzung
der sozialen Funktion haben, weniger spezifisch äußern VD vaskuläre Demenz
sich die NINCDS-ADRA-Kriterien. Im Folgenden sollen VLMT Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest
die verschiedenen klinischen Kriterien kurz erläutert wer- [18F]FDG‑PET [18F]-Fluordesoxyglukose-Positronenemissions-
den: tomografie
Oedekoven C, Dodel R. Diagnostische Kriterien und … Neurologie up2date 2019; 2: 91–105 91CME-Fortbildung
Ebenso wird nach Vorliegen oder Fehlen begleitender
Diagnostische Kriterien Verhaltensstörungen differenziert. Schließlich wird zwi-
schen 12 möglichen zugrunde liegenden Krankheitsursa-
DSM-5 chen unterschieden – neurokognitive Störung aufgrund:
2013 wurden nach einem über 10-jährigen Entwicklungs- ▪ einer Alzheimer-Erkrankung,
prozess das US-amerikanische Klassifikationssystem ▪ einer frontotemporalen Lobärdegeneration,
DSM‑IV durch das DSM-5 abgelöst [3, 4]. Der klassische ▪ einer Demenz mit Lewy-Körpern,
Begriff „Demenz“ wurde zugunsten der Kategorie schwe- ▪ einer vaskulären Erkrankung,
re „neurokognitive Störung“ aufgegeben (der Begriff ▪ eines Schädel-Hirn-Traumas,
„Demenz“ kann aber in Kontexten weiter verwendet wer- ▪ von Substanz-/Medikamentenkonsum,
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den, in denen er etabliert ist, z. B. im Arzt-Patienten-Kon- ▪ einer HIV-Infektion,
takt). Es werden unterschieden: ▪ einer Prion-Erkrankung,
▪ das Delir, ▪ einer Parkinson-Erkrankung,
▪ die leichte neurokognitive Störung, ▪ einer Huntington-Erkrankung,
▪ die schwere neurokognitive Störung. ▪ eines anderen medizinischen Krankheitsfaktors,
▪ multipler Ätiologien,
▪ nicht näher bezeichnet.
ÜBER SIC HT
Merke
Neurokognitive Störungen im DSM-5
Insgesamt resultieren 2 × 2 × 12 = 48 verschiedene
Kriterien leichte und schwere neurokognitive Störungen Diagnoseoptionen.
Für die Diagnose einer leichten neurokognitiven Störung (NCS)
werden gefordert: Neu ist die differenzierte Darstellung der neurokogniti-
▪ Nachweis einer mäßigen Abnahme kognitiver Leistung relativ ven Störung (NCS) in Form von 6 Domänen (Aufmerk-
zum vorherigen Leistungsniveau in einem oder mehreren kogni- samkeit, Exekutivfunktionen, Gedächtnis, Sprache, per-
tiven Bereichen auf der Basis von zeptuell-motorische Fähigkeiten, soziale Kognition). Jede
– Besorgtheit des Patienten oder eines sachkundigen Informanten auch nur moderate Beeinträchtigung in einer oder meh-
oder des Klinikers, reren der 6 Domänen führt zur Diagnose einer NCS (s.
– eine mäßige Beeinträchtigung der kognitiven Leistungsfähig- Übersicht). Die in früheren Kriterien bestehende Beto-
keit, belegt durch eine standardisierte neuropsychologische nung des Gedächtnisses für den diagnostischen Prozess
Testung (im Bereich von 1–2 Standardabweichungen unter wurde aufgegeben. Die kognitiven Leistungseinbußen
Normwerten) bzw. durch eine sonstige qualifizierte klinische sollen dabei bevorzugt mit standardisierten neuropsy-
Bewertung. chologischen Testverfahren dokumentiert werden.
▪ Die Fähigkeit zur selbstständigen Verrichtung alltäglicher Aktivi-
täten ist erhalten. ICD-10
▪ Kein Delir Derzeit werden in Deutschland die Demenzen nach ICD-
▪ Die kognitiven Einschränkungen können nicht besser durch eine 10 eingeordnet (s. a. Übersicht).
andere psychische Störung erklärt werden.
„Demenzerkrankungen sind definiert als erworbene
Für die Diagnose einer schweren neurokognitiven Störung (NCS)
Beeinträchtigung höherer kognitiver Funktionen und
werden gefordert:
Alltagskompetenzen. Bei den meist chronisch-fortschrei-
▪ Nachweis einer erheblichen Abnahme kognitiver Leistung relativ
tenden Verläufen kommt es zu Beeinträchtigungen vieler
zum vorherigen Leistungsniveau in einem oder mehreren kogni-
kortikaler Funktionen einschließlich Gedächtnis, Denken,
tiven Bereichen auf der Basis von
Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit,
– Besorgtheit des Patienten oder eines sachkundigen Informanten
Sprache, Sprechen und Urteilsvermögen. Gewöhnlich
oder des Klinikers,
begleiten Veränderungen der emotionalen Kontrolle,
– eine erhebliche Beeinträchtigung der kognitiven Leistungs-
des Sozialverhaltens oder der Motivation die kognitiven
fähigkeit, belegt durch eine standardisierte neuropsychologi-
Einbußen.“
sche Testung (im Bereich von ≥ 2 Standardabweichungen unter
Normwerten) bzw. durch eine sonstige qualifizierte klinische
Bewertung.
▪ Die Fähigkeit zur selbstständigen Verrichtung alltäglicher Aktivi-
täten ist beeinträchtigt.
▪ Kein Delir.
▪ Die kognitiven Einschränkungen können nicht besser durch eine
andere psychische Störung erklärt werden.
92 Oedekoven C, Dodel R. Diagnostische Kriterien und … Neurologie up2date 2019; 2: 91–105▪ die Demenz als Folge einer Lewy-Körperchen-Erkran-
ÜBER SIC HT kung („dementia due to Lewy body disease“),
Kriterien der Demenz nach ICD-10 ▪ die frontotemporale Demenz,
▪ Kognitive Leistungseinbuße ▪ eine durch die Einnahme von psychoaktiven Substan-
– bestehend aus Gedächtniseinbuße, zen (einschließlich Medikamente) ausgelöste Demenz
– und mindestens einer der folgenden Störungen: oder
• Aphasie, ▪ Demenzen bei anderen bzw. nicht klassifizierten Er-
• Apraxie, krankungen.
• Agnosie,
– Störung der exekutiven Funktionen. Ein Schweregrad (leicht, mittel, schwer) kann zusätzlich
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▪ Progressive kognitive Einbuße, die mit der norma- kodiert werden. Bei der Demenz aufgrund der Alzhei-
len sozialen oder beruflichen Funktion interferiert. mer-Erkrankung wird des Weiteren eine Einteilung in eine
▪ Deutliche Veränderung zum Vorbefund. früh (< 65. Lebensjahr) und spät beginnende Form vor-
▪ Das Bewusstsein ist nicht getrübt. genommen. Inwieweit dies mit unseren derzeitigen
▪ Die Symptome müssen seit mindestens 6 Monaten Kenntnissen der Pathogenese der Erkrankung aufrecht
bestehen. erhalten werden kann, sei dahingestellt [5].
▪ Die Störung ist erworben.
Im Folgenden wird der Text nach ICD-11 für die Alzhei-
mer-Krankheit zitiert:
„Die Demenz aufgrund der Alzheimer-Krankheit ist die
ICD-11 häufigste Form der Demenz. Der Beginn ist schleichend
Der Abschluss der 11. Revision des weltweit verwendeten mit Gedächtnisstörungen, die typischerweise als eine
Krankheitsmanuals ICD (ICD, International Statistical anfängliche Beschwerde genannt werden. Der charakte-
Classification of Diseases and Related Health Problems) ristische Verlauf ist langsam mit einem kontinuierlichen
ist für Mitte 2019 vorgesehen; eine Beta-Testversion der Abbau gegenüber einer früheren Ebene kognitiver Funk-
ICD-11 ist bereits im Internet zugänglich und kann für tionen mit Beeinträchtigung in zusätzlichen kognitiven
Kommentare genutzt werden (https://icd.who.int/ Domänen (wie Exekutivfunktionen, Aufmerksamkeit,
dev11/l–m/en) [5]. Eine detaillierte Darstellung zum der- Sprache, soziale Kognition und Urteilsvermögen, psycho-
zeitigen Diskussionsstand findet sich bei Jessen und Gae- motorische Geschwindigkeit, visuelle oder räumliche
bel [5, 6]. Fähigkeiten), die mit dem Fortgang der Erkrankung
voranschreiten.
In der derzeitigen Version der ID-11 sind die Syndrome
und die mit ihnen verbundene ätiologische Klassifikation Die Demenz aufgrund der Alzheimer-Krankheit wird
in der Sektion „Neurokognitive Störungen“ des Kapitels häufig von psychologischen und verhaltensbedingten
06 („Mental, Behavioural or Neurodevelopmental Dis- Symptomen wie depressive Stimmung und Apathie in den
orders“) beschrieben; im Kapitel 08 („Diseases of the Anfangsstadien der Erkrankung begleitet und kann von
Nervous System“) werden die neurodegenerativen Er- psychotischen Symptomen, Reizbarkeit, Aggression,
krankungen klassifiziert, hier aber ohne Bezug zu einem Verwirrtheit, Störungen des Ganges und der Mobilität
Krankheitsstadium. sowie Anfällen in späteren Stadien begleitet werden.
Positive Gentests, eine positive Familiengeschichte und
Die neurokognitiven Störungen werden unterteilt in allmählicher kognitiver Rückgang sind sehr suggestiv
1. das Delir, für eine Demenz aufgrund der Alzheimer-Krankheit.“
2. die leichte neurokognitive Störung,
3. die amnestische Störung, Wie auch in den DSM-5-Kriterien wird der Einsatz von
4. die Demenz und Biomarkern ausgespart, was nicht den aktuellen Stand
5. sekundäre bzw. nichtspezifizierte neurokognitive Stö- des Wissens und der klinischen Praxis widerspiegelt. Da-
rungen. ten zur Sensitivität und Spezifität der neuen Kriterien lie-
gen noch nicht vor.
Hier findet sich noch die Kategorie der psychischen und
Verhaltenssymptome bei Demenz. Cave
Zu bedenken ist aber, dass etwa jeder fünfte
Die Demenz teilt sich auf: Patient mit einer typischen Alzheimer-Demenz
▪ in eine Demenz aufgrund einer Alzheimer-Krankheit keine Alzheimer-Pathologie hat.
(„dementia due to Alzheimerʼs disease“),
▪ in die vaskuläre Demenz,
Oedekoven C, Dodel R. Diagnostische Kriterien und … Neurologie up2date 2019; 2: 91–105 93CME-Fortbildung
Forschungskriterien ÜBER SIC HT
Neben den klinisch orientierten Kriterien sind in den letz- IWG‑2-Kriterien der Alzheimer-Krankheit
ten Jahren Forschungskriterien erarbeitet worden, die
insbesondere Biomarker als Kernkriterium in ihren Krite- Spezifischer klinischer Phänotyp
rienkatalog aufgenommen haben [7]. Hierzu gehören ▪ Berichtete oder beobachtete kognitive Ver-
die Arbeiten der International Working Group (IWG), die schlechterung über mindestens 6 Monate
2007, 2014 und 2016 publiziert wurden [8 – 10], sowie ▪ objektivierbares Gedächtnisdefizit vom „hippo-
die Arbeiten des National Institute on Ageing (NIA) und kampalen Typ“, nachgewiesen durch einen für
der Alzheimerʼs Association (AA), die initial 2011 und Morbus Alzheimer spezifischen Test, z. B. „cued
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dann in vollständig überarbeiteter Form im Jahr 2018 recall“ (= Erinnern mit Abrufhilfe) mit kontrollier-
publiziert wurden [11, 12] (s. Übersicht). ter Lernphase
▪ keine Demenz erforderlich
Merke ▪ atypische Präsentationen möglich
Kritisch anzumerken ist, dass bei allen biomarker-
plus
basierten Kriterien die Diagnosetests weitgehend
nicht verfügbar und nicht vollständig validiert sind.
In-vivo-Nachweis der Alzheimer-Pathologie
▪ reduziertes Beta-Amyloid 1–42 und erhöhtes Tau
oder pTau im Liquor
ÜBER SIC HT oder
Konzeption der Alzheimer-Krankheit anhand der ▪ Amyloidnachweis mittels PET
publizierten Forschungskriterien oder
▪ 1984: National Institute of Neurological and Com- ▪ nachgewiesene dominante, kausale Mutation
municative Disorders and Stroke-Alzheimerʼs dis- (PS1, PS2, APP)
ease and related disorders association (NINCDS-
ADRDA) [2]
▪ 2007: International Working Group (IWG) [8]
▪ 2011: NIA‑AA [11] NIA‑AA
▪ 2014: IWG-2 [9] Das National Institute on Ageing und die Alzheimerʼs As-
▪ 2018: NIA‑AA [12] sociation (NIA‑AA) haben unter der Leitung von Clifford
Jack 2011 Forschungskriterien für die Alzheimer-Krank-
heit in den Stadien der Demenz, der leichten kognitiven
Störung und der präklinischen Phase vorgelegt [11, 12].
IWG-2 (International Working Group-2) Basierend auf dem chronologischen Modell der Biomar-
Unter der Leitung von Professor Bruno Dubois (Paris) ist ker und der Symptommanifestation der Alzheimer-Krank-
die internationale Arbeitsgruppe entstanden, die sich heit werden verschiedene Konstellationen beschrieben.
mit der Konzeption der Alzheimer-Erkrankung befasst
(International Working Group, IWG). In der aktuellen Ver- Biomarker werden gruppiert in diejenigen als Ausdruck
sion wird die Alzheimer-Erkrankung molekular definiert einer Beta-Amyloid-Ablagerung („A“), pathologisches
und liegt vor, wenn bestimmte Biomarker auf Beta-Amy- Tau („T“) und Neurodegeneration (N) (▶ Tab. 1). Dieses
loid- und Tau-Pathologie hinweisen (Übersicht s. o.). Falls AT(N)(C)-Klassifizierungssystem gruppiert verschiedene
nur Beta-Amyloid oder Tau-Protein pathologisch verän- Arten von Biomarkern (Bildgebung und Biofluide) durch
dert ist, wird von einem Risikostadium gesprochen („at den pathologischen Prozess, der gemessen wird. Erwei-
risk for Alzheimerʼs disease“). tert wird das AT(N) durch die Erhebung der kognitiven
Störungen, die mit dem (C) die Schwere des Stadiums be-
Der Verlauf wird in eine präklinische und in eine klinische schreiben. A und T zeigen spezifische neuropathologi-
Phase eingeteilt, wobei die klinische Phase in der typi- sche Veränderungen an, die die Alzheimer-Krankheit
schen Form ab dem Nachweis eines hippokampalen Ge- definieren; die Buchstaben N und C werden als nicht spe-
dächtnisdefizits (episodisches Gedächtnis und räumliche zifisch für die Alzheimer-Krankheit kategorisiert und da-
Vorstellung) besteht, aber auch atypische Ausprägungen her in Klammern gesetzt.
sind möglich. In diesem Konzept werden 4 Typen unter-
schieden: Die Erkrankung wird in diesem Konzept als Kontinuum
▪ die typische Alzheimer-Krankheit, verstanden, das durch die Biomarkerveränderungen ka-
▪ die atypische Alzheimer-Krankheit, tegorisiert wird. Personen mit der Konstellation A+ wer-
▪ der Mischtyp sowie den als Teil des Alzheimer-Kontinuums verstanden, Per-
▪ präklinische Stadien. sonen mit A+T+ sind als Personen mit Alzheimer-Krank-
94 Oedekoven C, Dodel R. Diagnostische Kriterien und … Neurologie up2date 2019; 2: 91–105▶ Tab. 1 Erweiterte Einteilung der Alzheimer-Biomarker: Amyloid-Tau-Neurodegeneration [7].
Amyloid Tau Neurodegeneration
Liquor Aβ42, Aβ42/Aβ40 pTau Tau
PET Amyloid-PET Tau-PET FDG‑PET
MRT Hippocampusatrophie
AD-typische Reduktion der kortikalen Dicke
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heit zu gruppieren. Diese können dann in 6 verschiedene ▪ der Mini-Mental-Status-Test (MMST),
Stadien entsprechend der klinischen Symptome einge- ▪ der DemTect,
teilt werden. ▪ der Test zur Früherkennung von Demenzen
mit Depressionsabgrenzung (TFDD) und
▪ der Montreal Cognitive Assessment Test (MoCA).
Diagnostik
Zur diagnostischen Zuordnung wird das Vorgehen nach Der Uhrentest kann in Kombination mit den anderen ge-
der S3-Leitlinie Demenzen empfohlen, die zunächst eine nannten Kurztestverfahren die diagnostische Aus-
Syndromdiagnose und dann eine anschließende ätiologi- sagekraft erhöhen, ist jedoch als alleiniger kognitiver Test
sche Zuordnung vorschlägt (▶ Abb. 1) [13]. nicht geeignet. Es ist zu beachten, dass die Sensitivität
dieser Verfahren bei leichtgradiger und fraglicher De-
Zur Syndromdiagnose wird die Anwendung von Kurztests menz jedoch begrenzt ist und die genannten Testverfah-
empfohlen. Als Instrumente zur orientierenden Einschät- ren sich nicht zur Differenzialdiagnostik verschiedener
zung von kognitiven Störungen werden in der S3-Leitlinie Demenzen eignen. Eine vertiefte neuropsychologische
genannt: Untersuchung (mit etablierten Testbatterien, wie z. B.
der CERAD-NP) sollte zur Feststellung des individuellen
kognitiven Profils und des Ausmaßes der Beeinträchti-
gung sowie zur Differenzialdiagnostik erfolgen. Diese
Verfahren sind aufwendig und umfangreich und sollten
FAL L B E I S P I E L von speziell geschultem Personal (z. B. Neuropsycholo-
Fall 1 gen) durchgeführt werden.
Eine 76-jährige Patientin erreicht im MMST (Mini-
Mental-Status-Test) 22 Punkte. Es zeigt sich, dass sie Neuropsychometrische Testung
zeitlich nur unscharf orientiert ist. So gelingt es ihr Die neuropsychometrische Testung ist ein wichtiger Bau-
zwar, das korrekte Jahr und die Jahreszeit zu benen- stein in der Diagnostik der Demenz vom Alzheimer-Typ.
nen, aber das genaue Datum und der Wochentag In der Zusammenschau mit Anamnese, klinischer Beob-
fallen ihr nicht ein. Beim Rückwärtsrechnen unter- achtung und unterstützender Bildgebung gibt sie Hin-
laufen ihr 2 Rechenfehler. Außerdem gelingt es ihr weise auf Stärken und Schwächen in der Leistung des Pa-
nicht, die 3 Wörter nach einer kurzen Verzögerung tienten. Es werden 5 kognitive Domänen unterschieden
wieder abzurufen. (▶ Abb. 2). Diese wiederum lassen sich in Unterkatego-
Im CERAD‑NP fällt es ihr schwer, sich die Wortliste rien einteilen, die mithilfe spezifischer Tests untersucht
mit 10 Wörtern einzuprägen, insbesondere im ver- werden können. Auffälligkeiten, die auf eine Demenz
zögerten Abruf kann sie nur zwei Wörter erinnern. vom Alzheimer-Typ hinweisen, werden in Abschn.
Auch das figurale Gedächtnis ist beeinträchtigt. Die „CERAD-Neuropsychologische Testbatterie (CERAD‑NP)“
Patientin vergisst 2 von 5 Figuren, dabei hatte das beschrieben. Entsprechend der Leitlinie „Demenzen“ sind
initiale Abzeichnen keine Probleme bereitet. Die an- weiterführende Testverfahren meist nur im leichten Sta-
deren Untertests liegen weitestgehend im Norm- dium der Demenz indiziert.
bereich. Einzig die semantische Wortflüssigkeit, bei
Kurztests
der die Patientin so viele Tiere wie möglich nennen
soll, ist eingeschränkt. Die Kurztests lassen sich schnell und unkompliziert in der
Praxis anwenden und können von geschultem Hilfsper-
Die weitere Diagnostik bestätigt eine beginnende
sonal durchgeführt werden. Alle genannten Verfahren
Demenz vom Alzheimer-Typ.
werden in der Demenzdiagnostik eingesetzt. Ein Wert
unterhalb des Cut-offs gibt Hinweise auf eine Demenz
(▶ Tab. 2). Allerdings ist dies kein spezifisches Anzeichen
einer Demenz vom Alzheimer-Typ. Beeinträchtigte Leis-
Oedekoven C, Dodel R. Diagnostische Kriterien und … Neurologie up2date 2019; 2: 91–105 95CME-Fortbildung
1) Syndrom – Diagnose
Hinweise für:
kognitive Leistungsbeeinträchtigung
und/oder Alltagsbeeinträchtigung
und/oder Persönlichkeitsveränderungen
Eigenanamnese
Fremdanamnese spezifische
Depression,
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psychopathologischer Befund Diagnostik
Delir etc.
körperliche Untersuchung und Therapie
kognitiver Kurztest (z. B. MMST)
2) Ausschluss sekundärer Demenzen
Demenzdiagnose, inkl. Schweregrad
Blutlabordiagnostik Standard spezifische Befunde spezifische
+ ggf. spez. Zusatzuntersuchungen (z. B. Hypothyreose, Diagnostik
zerebrale Bildgebung subdurales Hämatom) und Therapie
3) ätiologische Zuordnung
ätiologische Differenzierung
(AD, VD, FTD, PDD, LBD, andere)
erweiterte Diagnostik
erforderlich
erweiterte Neuropsychologie
Liquordiagnostik
PET/SPECT
EEG
Doppler-/Duplex
Verdacht auf auto-
Human-
syndromale und ätiologische Diagnose somal-dominante
genetik
Erkrankung
Aufklärung und Beratung des Erkrankten
und der Angehörigen
▶ Abb. 1 Diagnostik nach der S3-Leitlinie Demenzen (Quelle: Deuschl G, Maier W et al. S3-Leitlinie Demenzen. 2016. Deutsche Gesellschaft für
Neurologie, Hrsg. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Im Internet: www.dgn.org/leitlinien; Stand 13.02.2019; Einteilung in
Syndrom-Diagnose, Ausschluss sekundäre Demenzen und ätiologische Zuordnung von R. Dodel und C. Oedekoven).
96 Oedekoven C, Dodel R. Diagnostische Kriterien und … Neurologie up2date 2019; 2: 91–105kognitive Domänen
exekutive Visuo-
Gedächtnis Sprache Aufmerksamkeit
Funktionen konstruktion
Lernen Sprach- Dauer-
Planung Wahrnehmung
neuer Inhalte produktion aufmerksamkeit
Sprach- visuomotorische Verarbeitungs-
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freier Abruf Entscheiden
verständnis Koordination geschwindigkeit
verzögerter geteilte
Inhibition
Abruf Aufmerksamkeit
Wiedererkennen
▶ Abb. 2 Kognitive Domänen.
▶ Tab. 2 Kurztests im Überblick.
Kurztest Durchführungsdauer Cut-off
MMST (Mini-Mental-Status-Test) < 10 Minuten ≤ 26 (leicht)
< 20 (mittel)
< 10 (schwer)
Uhrentest < 5 Minuten ≥3
MoCA (Montreal Cognitive Assessment Test) 10 Minuten ≤ 26
DemTect 10 Minuten ≤ 12 (leicht)
≤ 8 (Demenzverdacht)
tungen in einzelnen Aufgaben der Kurztests, die auf eine Merke
Demenz vom Alzheimer-Typ hinweisen, werden jeweils Der MMST ist nicht empfindlich genug, um die Vor-
erwähnt. stufen einer Demenz zu erkennen (Mild Cognitive
Impairment), kann aber gut zur Schweregradeintei-
Mini-Mental-Status-Test (MMST) lung einer Demenz eingesetzt werden. Patienten
Das weltweit mit Abstand am häufigsten verwendete mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ zeigen häufig
Screening-Verfahren für Demenz ist der Mini-Mental-Sta- Beeinträchtigungen bei der (zeitlichen) Orientierung
tus-Test (MMST). Die Anwendungszeit beträgt unter 10 und beim verzögerten Abruf der 3 Wörter aus dem
Minuten und die maximale Punktzahl ist 30. Die S3-Leit- Gedächtnis.
linie Demenz geht bei einer Punktzahl von 26 und nied-
riger von Hinweisen für eine leichte Demenz aus, ein Uhrentest
Wert zwischen 19 und 10 weist auf eine mittelschwere Im Uhrentest wird der Patient gebeten, eine Uhr mitsamt
Demenz und ein Wert unter 10 auf eine schwere De- allen Ziffern sowie eine spezifische Uhrzeit (z. B. „10 nach
menz. Hier ist zu beachten, dass das Ergebnis sowohl 11“) einzuzeichnen. Erfasst werden die visuokonstrukti-
vom Alter als auch vom Bildungsgrad des Patienten be- ven Fähigkeiten sowie die exekutiven Funktionen. Die
einflusst werden kann. Durchführungszeit liegt bei unter 5 Minuten. Es gibt ver-
schiedene Auswertungsschemata. Das am häufigsten
verwendete ist die Auswertung nach Shulman. Hier ist
der beste Wert eine 1 und der schlechteste eine 6.
Oedekoven C, Dodel R. Diagnostische Kriterien und … Neurologie up2date 2019; 2: 91–105 97CME-Fortbildung
Der Uhrentest hat in der Verbindung mit einem weiteren CERAD-Neuropsychologische Testbatterie
Kurztest (z. B. MMST) eine hohe Sensitivität, sollte aber (CERAD‑NP)
nicht isoliert zur Diagnosestellung eingesetzt werden. Die CERAD-Neuropsychologische Testbatterie (CERAD-
NP) ist ein vom „Consortium to Establish a Registry for
Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Alzheimerʼs Disease“ herausgegebenes Verfahren. Die
Das Montreal Cognitive Assessment (MoCA) ist ein Kurz- deutschsprachige Übersetzung ist durch die Memory Cli-
test mit 14 Aufgaben, der auch im ambulanten Bereich nic Basel für Fachpersonal kostenlos erhältlich. Die CE-
als Screening-Instrument eingesetzt werden kann. Die RAD‑NP stellt den empfohlenen Standard zur neuropsy-
Anwendungszeit liegt bei 10 Minuten, die maximale chologischen Demenzdiagnostik in deutschen Memory-
Punktzahl ist 30. Für den Bildungsgrad des Patienten Kliniken dar. Mithilfe von 10 Untertests werden alle 5 Do-
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kann korrigiert werden. Der Cut-off-Wert für eine De- mänen Sprache, Gedächtnis, exekutive Funktionen, Auf-
menz liegt bei 26 Punkten. In der Erkennung beginnen- merksamkeit und Visuokonstruktion evaluiert. Alle Nor-
der Demenzen scheint der MoCA dem MMST überlegen men sind alters-, geschlechts- und bildungskorrigiert
zu sein. Auch hier sind die (zeitliche) Orientierung und und erlauben so den Vergleich mit einer gesunden Stich-
der verzögerte Wortabruf ein Hinweis auf eine Demenz probe. Die Durchführungsdauer liegt bei etwa 45 Minu-
vom Alzheimer-Typ sowie auch die Wortflüssigkeitsauf- ten. Der Test ist für Patienten über 50 Jahre anwendbar.
gabe. Aufgrund der Komplexität sollte er bei schwer einge-
schränkten Patienten nicht durchgeführt werden.
DemTect
Der DemTect umfasst 5 Aufgaben, die Durchführungszeit Der MMST ist in die CERAD‑NP integriert. Die Auswer-
liegt bei ca. 10 Minuten. Er beinhaltet eine längere Wor- tung kann online oder mithilfe einer zur Verfügung ge-
terinnerungsliste als der MMST (10 Wörter). Die maxima- stellten Excel-Tabelle erfolgen. Es wird ein grafisches Leis-
le Punktzahl ist 18. Ein Wert zwischen 13 und 18 Punkten tungsprofil erstellt, das einen Überblick über die Leistung
ergibt Hinweise auf eine altersgemäße kognitive Leis- in den einzelnen Untertests gibt.
tung, ein Wert zwischen 9 und 12 Punkten legt eine leich-
te kognitive Beeinträchtigung nahe, und bei einem Wert Sensitive Indikatoren für eine Alzheimer-Demenz sind
unter 9 besteht Demenzverdacht. Im Vergleich zum auch hier
MMST ist der DemTect sensitiver bei leichten kognitiven ▪ der verzögerte Wortabruf,
Störungen. ▪ die semantische Wortflüssigkeit und
▪ der unmittelbare Wortabruf.
Auch hier sind die verzögerte Wiedergabe der Wortliste
und die Wortflüssigkeit Indikatoren für eine Alzheimer-
Demenz. FAL L B E I S P I E L
Fall 2
Neuropsychologische Testung
Anamnese und neuropsychometrische
Während ein Screening-Verfahren für die Feststellung
Untersuchung
einer Demenz wichtig ist, dient die neuropsychologische
Eine 72-jährige Patientin berichtet über seit ca.
Testung der Bestimmung der Ätiologie und unterstützt
2 Jahren bestehende Gedächtnisstörungen, wobei
die Differenzialdiagnostik. Hierbei handelt es sich um
vor allem das Kurzzeitgedächtnis betroffen wäre.
Testverfahren, die nur von geschultem Fachpersonal
In den letzten 6 Monate sei es zu einer deutlichen
(z. B. Psychologen) durchgeführt und interpretiert wer-
Verschlechterung der Gedächtnisstörungen gekom-
den sollten. Um die o. g. Domänen abzuprüfen, werden
men. Wortfindungsstörungen seien ihr wiederholt
Testbatterien mit Untertests aus verschiedenen Berei-
aufgefallen. Die Orientierung sei in fremder Um-
chen benutzt.
gebung eingeschränkt.
Der Ehemann berichtet, dass sie sich immer mehr
Merke
zurückziehen würde. Sie sei früher immer der Mittel-
Eine Diagnose sollte nie allein aufgrund der Ergebnis-
punkt der Gesellschaft gewesen, jetzt sitze sie oft
se eines neuropsychologischen Tests getroffen wer-
sehr still und teilnahmslos bei Treffen der Familie. Die
den. Sie ergibt sich aus der Zusammenschau aller be-
Alltagsaktivitäten werden allesamt noch selbststän-
kannten Fakten und schließt neben Punktwerten
dig ausgeführt, jedoch sei die Essenszubereitung
auch qualitative Beobachtungen aus dem Test mit
„einfacher“ geworden. Der Schlaf wird als erholsam,
ein.
die Stimmung als ausgeglichen beschrieben.
In der neuropsychometrischen Testung finden sich in
der CERAD-Testbatterie unterdurchschnittliche Wer-
te in 3 Domänen.
98 Oedekoven C, Dodel R. Diagnostische Kriterien und … Neurologie up2date 2019; 2: 91–105Alzheimerʼs Disease Assessment Scale (ADAS) in der Aufnahme in alle gängigen Leitlinien wider. In der
Mithilfe der Alzheimerʼs Disease Assessment Scale Leitlinie wird hierzu ausgeführt:
(ADAS) lassen sich kognitive Defizite sowie im Rahmen
einer Demenz auftretende Verhaltensauffälligkeiten be- „Bei bestehendem Demenzsyndrom soll eine konven-
schreiben. Im kognitiven Teil (ADAS‑Kog) werden mithilfe tionelle cCT oder cMRT zur Differenzialdiagnostik
von 11 Untertests Gedächtnis, Sprache, exekutive Funk- durchgeführt werden“ (Empfehlungsgrad A,
tionen und Visuokonstruktion geprüft. Aufmerksamkeit Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007).
und Sprache werden auch mittels der Verhaltensbeob-
achtung während der Testung bewertet. Der maximale Wenn immer möglich, sollte eine cMRT, bei fehlender
Wert in der kognitiven Skala ist 70 und der Cut-off-Wert Verfügbarkeit oder bei patientenbedingten Kontraindika-
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für das Vorliegen einer kognitiven Beeinträchtigung liegt tionen (Herzschrittmacher, etc.) aber eine cCT durch-
bei > 10. geführt werden. Leider stehen derzeit keine sicheren au-
tomatisierten Auswertungsroutinen, die im klinischen
In einem Interviewteil (ADAS-NK) werden Verhaltensauf- Alltag anzuwenden wären, zur Verfügung. Zur systemati-
fälligkeiten abgefragt, hierbei werden sowohl Patient als schen Evaluation der Bilder verwenden wir im klinischen
auch Angehöriger befragt. Das Verfahren ist in 5 Parallel- Alltag eine visuelle Bewertungsskala. Es liegen verschie-
versionen erhältlich, was eine Verlaufsuntersuchung er- dene mehr oder weniger validierte visuelle Skalen vor,
leichtert. Dieses Instrument wird bevorzugt in klinischen die kürzlich evaluiert wurden [14]. Wir verwenden in un-
Studien verwendet. serer Memory-Clinic die „Scheltens-Skala“ [15] in Zusam-
menhang mit einem systematischen Vorgehen in Anleh-
Für jüngere Patienten nung an einen publizierten Algorithmus [16] (es muss er-
Die meisten Patienten, bei denen der Verdacht auf eine wähnt werden, dass dieser nicht für cCT validiert ist.).
Alzheimer-Demenz besteht, sind über 65 Jahre alt. Bei Man erreicht eine Interraterreliabilität von 0,72–0,84
deutlich jüngeren Patienten (< 50 Jahren) bietet sich die und eine Intraraterreliabilität von 0,83–0,94 [14].
Durchführung einer Kombination verschiedener Tests
an. So sollten die verschiedenen Domänen einzeln abge- Die Bewertung von Signaländerungen mittels T2-gewich-
prüft werden. Hier bietet sich der Verbale Lern- und teter Bildgebung oder FLAIR kann verwendet werden, um
Merkfähigkeitstest (VLMT) für die verbale Gedächtnisleis- Gefäßschäden zu identifizieren, diese können aber auch
tung an. Mittels einer Wortliste wird sowohl das unmittel- auf entzündliche, metabolische, toxische oder infektiöse
bare, das verzögerte Gedächtnis als auch das Wieder- Prozesse hinweisen, die zu kognitiven Defiziten beitragen
erkennen erfasst. können. T2*- oder suszeptibilitätsgewichtete Sequenzen
können Mikroblutungen („microbleeds“) identifizieren,
Zur Erfassung der Visuokonstruktion und des figuralen die auf eine Amyloidangiopathie oder arteriosklerotische
Gedächtnisses ist der Rey-Oesterrieth-Complex-Figure Gefäßerkrankung (SVE) hinweisen. Die diffusionsgewich-
Test (RCFT) zu empfehlen. Exekutive Funktionen können tete Bildgebung kann die Diagnostik unterstützen in Fäl-
mit dem Trail Making Test erfasst werden, der auch für len, bei denen ein schneller kognitiver Verfall aufgetreten
jüngere Menschen normiert ist. ist, der auf eine Prionenkrankheit hindeuten kann.
Funktionelle Bildgebung
Bildgebung Funktionelle Messungen des Glukosemetabolismus ([18F]
Bei der Alzheimer-Krankheit findet sich eine progrediente FDG‑PET) und der zerebralen Perfusion (HMPAO-SPECT)
Gehirnatrophie mit besonderer Beteiligung der Struktu- mit nuklearmedizinischen Verfahren können für die Diag-
ren des medialen Temporallappens. Diese Veränderun- nose von demenziellen Erkrankungen eingesetzt werden.
gen können bereits früh im Verlauf der Erkrankung mit- In einer bemerkenswert umfangreichen Metaanalyse zu
tels struktureller Bildgebung nachgewiesen werden. verschiedenen Biomarkern wurden folgende Kenngrößen
zur Sensitivität und Spezifität gefunden:
Die Frage, ob grundsätzlich eine bildgebende Unter- ▪ [18F]FDG‑PET (n = 20 Studien):
suchung des Gehirns im Rahmen der ätiologischen De- – Sensitivität: 90 %,
menzdiagnostik durchgeführt werden soll, wird immer – Spezifität 89 %,
noch kontrovers diskutiert. Insbesondere bei hochalt- – ROC Area: 0,96;
rigen multimorbiden Betroffenen sind vielfältige Argu- ▪ [99mTc]HMPAO-SPECT (n = 11 Studien):
mente gegen die Durchführung einer solchen Unter- – Sensitivität: 80 %,
suchung vorgebracht worden. Nach der derzeitig gülti- – Spezifität 85 %,
gen S3-Leitlinie ist die Bildgebung – ohne Berücksichti- – ROC Area: 0,90.
gung des Alters – allerdings ein wesentlicher Bestandteil
der ätiologischen Zuordnung der Demenz. Der diagnosti-
sche Wert der strukturellen Bildgebung spiegelt sich auch
Oedekoven C, Dodel R. Diagnostische Kriterien und … Neurologie up2date 2019; 2: 91–105 99CME-Fortbildung
▶ Tab. 3 Scheltens-Skala zur visuellen Beurteilung des medialen Temporallappens.
Einteilung Weite der Fissura choroidea Weite des Temporallappens Höhe des Hippocampus
0 N N N
1 ↑ N N
2 ↑↑ ↑ ↓
3 ↑↑↑ ↑↑ ↓↓
4 ↑↑↑ ↑↑↑ ↓↓↓
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In der Abgrenzung zu anderen Demenzen können nukle- In den letzten Jahren sind verschiedene Tracer zur Dar-
armedizinische Verfahren eine Hilfe darstellen: Folgende stellung des zerebralen Amyloids entwickelt worden. In
Werte zeigten sich in der Differenzialdiagnose der Alzhei- Deutschland sind Florbetaben, Flutemetamol und Florbe-
mer-Demenz (AD) von der vaskulären Demenz (VD) und tapir zugelassen. Zurzeit wird eine Anwendung außerhalb
der frontotemporalen Demenz (FTD): von klinischen Studien oder sehr speziellen Fragestellun-
▪ [18F]FDG‑PET: gen nicht empfohlen. Die Kosten für die Untersuchung
– Sensitivität sind hoch, sie belaufen sich derzeit an unserem Standort
• AD versus FTD 73 %, auf ca. 2500 Euro und werden von den gesetzlichen Kran-
• AD versus VD 71 %, kenkassen derzeit nicht übernommen.
– Spezifität
• AD versus FTD 98 %,
• AD versus VD 76 %
Laboruntersuchungen
▪ [99 mTc]HMPAO-SPECT: Die S3-Leitlinie empfiehlt zur Basisuntersuchung die Be-
– Sensitivität stimmung der in der Übersicht genannten Laborwerte.
• AD versus FTD 72 %,
• AD versus VD 71 %,
– Spezifität
ÜBER SIC HT
• AD versus FTD 78 %,
• AD versus VD 76 %. Empfohlene Basisdiagnostik der Laborwerte
lt. S3-Leitlinie
Die S3-Leitlinie empfiehlt: ▪ Blutbild
▪ Elektrolyte (Na, K, Ca)
„FDG‑PET und HMPAO-SPECT können bei Unsicherheit in ▪ Nüchternblutzucker
der Differenzialdiagnostik von Demenzen (AD, FTD, VD) ▪ Thyreoidea stimulierendes Hormon (TSH)
zur Klärung beitragen. Ein regelhafter Einsatz in der ▪ Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder
Diagnostik wird nicht empfohlen.“ C-reaktives Protein (CRP)
▪ Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT),
Die Lewy-Körperchen-Demenz (LKD) ist durch eine Re- Gamma-Glutamyl-Transferase (Gamma-GT)
duktion des Dopamintransporterproteins im Striatum ▪ Kreatinin
charakterisiert. Der Dopamintransporter kann mittels ▪ Harnstoff
[123I]FP‑CIT-SPECT dargestellt werden. In einer Multicen- ▪ Vitamin B12
terstudie bei 326 Demenzkranken wurde eine Sensitivität
von 77,7 % und eine Spezifität von 90,4 % in der Differen-
zierung von Patienten mit Demenz mit Lewy-Körpern von
Patienten mit Nicht-Lewy-Körper-Demenz erreicht. In der Leitlinie wird ein ergänzendes Programm bei kli-
nisch unklaren Situationen oder bei entsprechenden Ver-
dachtsmomenten empfohlen (s. Übersicht).
T I PP
Der Einsatz von nuklearmedizinischen Verfahren In besonderen Fällen können ebenfalls die antineuronalen
(z. B [123I]FP‑CIT-SPECT) ist insbesondere dann zu Antikörper bzw. Antikörper gegen Rezeptoren und Ober-
empfehlen, wenn die Diagnosestellung einer Lewy- flächenantigene bestimmt werden. Hierzu sei auf die
Körperchen-Demenz (LKD) anhand der klinischen Spezialliteratur verwiesen [16].
Kriterien nicht gelingt.
100 Oedekoven C, Dodel R. Diagnostische Kriterien und … Neurologie up2date 2019; 2: 91–105Liquor
ÜBER SIC HT Die neuen (Forschungs-)Diagnosekriterien postulieren
Empfohlene Zusatzdiagnostik der Laborwerte ein Krankheitsmodell, das auf der molekularen Grundlage
lt. S3-Leitlinie der Alzheimer-Krankheit ein Kontinuum von der präkli-
▪ Differenzialblutbild nischen zur klinisch-manifesten Alzheimer-Demenz an-
▪ Blutgasanalyse (BGA) nimmt. Eine chronologische Abfolge der Biomarker ent-
▪ Phosphat lang des Krankheitsverlaufs ist die Basis dieses Modells
▪ Hämoglobin A1c (HBA1c) [19]. Dem Liquor kommt hier eine zentrale Bedeutung
▪ Homocystein zu.
▪ freies Trijodthyronin (fT3), freies Thyroxin (fT4),
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Schilddrüsenantikörper Merke
▪ Cortisol Die 3 klinisch auf S3-Niveau validierten Liquor-
▪ Parathormon biomarker der AD sind
▪ Coeruloplasmin ▪ Abeta 1–42,
▪ Vitamin B6, Folsäure ▪ Gesamt-Tau und
▪ Lues ▪ Phospho-Tau 181.
▪ Borrelien Dabei ist die kombinierte Messung der 3 Biomarker
▪ Pb, Hg, Cu im Sinne einer diagnostischen Signatur (Abeta 1–42
▪ Lues erniedrigt, Gesamt-Tau und Phospho-Tau erhöht) der
▪ HIV alleinigen Bestimmung eines Biomarkers eindeutig
▪ Drogenscreening überlegen.
▪ Urinteststreifen
In den letzten Jahren ist noch die Bestimmung der Beta-
Amyloid-Ratio als früher Marker der Amyloidablagerung
identifiziert worden.
Die Laboruntersuchungen dienen der Suche nach sekun- Folgende Werte für Sensitivität und Spezifität werden in
dären Ursachen für eine Demenz. Leider gibt es nur ver- der Literatur angegeben:
einzelt Arbeiten zu den sekundären Ursachen von kogni- ▪ Ab1–42: AD versus gesund:
tiven Leistungsstörungen. In einer Metaanalyse wurden – Sensitivität: 84,3 %,
ca. 9 % der Demenzen als durch andere Erkrankungen be- – Spezifität: 79,4 %
dingt identifiziert; allerdings sind nur 0,6 % der Erkran- ▪ Ab1–42 p/pTau: AD versus gesund:
kungen vollständig reversibel [18]. – Sensitivität: 92 %,
– Spezifität: 86 %.
Merke
FAL L B E I S P I E L Die liquorbasierte neurochemische Demenzdiag-
Fall 2 nostik wird zwischenzeitlich international von
Demenzleitlinien (http://www.DGPPN.de) für die
Laboruntersuchung, Liquordiagnostik
verbesserte Früh- und Differenzialdiagnostik der
In der Laboruntersuchung findet sich ein reduzierter
multigenetischen (sporadischen) Alzheimer-Demenz
Vitamin-B12-Spiegel mit 172 pg/ml, das Cholesterin
empfohlen.
ist mit 270 mg/dl leicht erhöht; alle anderen Labor-
werte befinden sich im Normbereich.
Für die Qualität der Laboranalyse dieser Biomarker sind
Der Liquorbefund zeigt folgende Konstellation:
einige Besonderheiten zu fordern, die unbedingt befolgt
▪ Amyloid: Abeta 1–42 672 pg/ml (Normwert: werden müssen, da sonst falsch positive Ergebnisse fol-
> 450), gen können [20]: Die präklinische Verarbeitung kann zu
▪ Gesamt-Tau: 379 pg/ml (Normwert: < 450), einer Streuung von 30–60 % der Laborwerte führen (die
▪ pTau 52 pg/ml (Normwert: < 61). Interlabor-Streuung beträgt 15–20 %). Deshalb sollten
Welche Diagnose würden Sie stellen? die in der Übersicht genannten Regularien eingehalten
Welche Diagnosen würden Sie stellen, wenn Sie die werden; dies gewährleistet eine sinnvolle Analyse der
ICD-10, IWG-2- oder die NIA‑AA-Kriterien zugrunde entsprechenden Proben.
legen würden?
Oedekoven C, Dodel R. Diagnostische Kriterien und … Neurologie up2date 2019; 2: 91–105 101CME-Fortbildung
Autorinnen/Autoren
PR AXIS
Liquordiagnostik Christiane Oedekoven
▪ Abnahmen zu festen Zeiten am Vormittag Dr. rer. nat. Dipl.-Psych., aktuell Neuropsycho-
login am Geriatrie-Zentrum Haus Berge. 2014–
▪ Verwendung nur spezieller Polypropylen-
2018 an der University of Sussex in Brighton als
Röhrchen wissenschaftliche Mitarbeiterin im Fachbereich
▪ standardisierte rasche Verarbeitung Psychologie mit den Schwerpunkten Neuro-
psychologie und Bildgebung bei älteren Men-
schen. Zuvor tätig in der Gerontopsychiatrie am Universitäts-
klinikum Tübingen und in der Klinik für Psychiatrie und Psy-
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chotherapie am Universitätsklinikum Marburg und Gießen.
Schlussfolgerungen
Die Diagnostik der Alzheimer-Krankheit hat in den letzten Richard Dodel
Jahren signifikante Änderungen erfahren: weg von der Prof. Dr. med. Lehrstuhlinhaber für Geriatrie an
rein klinisch diagnostizierten Erkrankung hin zu einer bio- der Universität Duisburg-Essen und Chefarzt
am Geriatriezentrum Haus Berge, Contillia
markergestützten Diagnose, wie sie in den neuen For-
Group seit 2016. 2006–2016 W3-Professor
schungskriterien festgelegt worden ist. Die Ergebnisse für Neurologie an der Klinik für Neurologie,
der klinischen Studien werden in Zukunft den Weg auf- Philipps-Universität Marburg. Klinische und
zeichnen, welche diagnostischen Verfahren und welche wissenschaftliche Tätigkeiten an den Neurologischen Kliniken
diagnostischen Kriterien für eine adäquate Diagnostik in der Universität Bonn, der Ludwig-Maximilians-Universität
München und der Universitätsklinik Würzburg. Forschungs-
welchem Stadium der Erkrankung benötigt werden.
aufenthalte in Indianapolis und Boston.
Derzeit empfehlen wir die Diagnostik entsprechend dem
Korrespondenzadresse
Algorithmus der S3-Leitlinie „Demenzen“. Eine sinnvolle
und rationale Auswahl der zur Verfügung stehenden Un-
tersuchungsoptionen ist aber angezeigt, um eine ätiolo- Prof. Dr. med. Richard Dodel
Lehrstuhl für Geriatrie
gische Zuordnung zu erreichen („nicht jeder Patient be-
Universität Duisburg Essen
nötigt jede Untersuchung“). Hier ist ein Shared-Deci- Geriatriezentrum Haus Berge
sion-Ansatz zwischen dem Patienten, den Angehörigen Germaniastr. 1–3
und dem behandelnden Arzt notwendig. 45356 Essen
richard.dodel@uk-essen.de
Wissenschaftlich verantwortlich
KER N AU SSAG EN
gemäß Zertifizierungsbestimmungen
▪ Die neuropsychometrische Testung ist ein wich-
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs-
tiger Bestandteil der ätiologischen Zuordnung.
bestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. Richard Dodel,
▪ Eine Bildgebung des Kopfes sollte einmal im Essen.
Diagnosealgorithmus durchgeführt werden.
▪ Biomarker werden in der Diagnostik der Demenz Literatur
eine immer wichtigere Rolle einnehmen.
▪ Die Liquordiagnostik für Demenzmarker ist sehr [1] Beach TG, Monsell SE, Phillips LE et al. Accuracy of the clinical
anfällig auf Störfaktoren. Eine detaillierte SOP diagnosis of Alzheimer disease at National Institute on Aging
sollte hierfür in jedem Haus zur Verfügung stehen. Alzheimer Disease Centers, 2005–2010. J Neuropathol Exp
Neurol 2012; 71: 266–273
▪ Kurztests zur kognitiven Leistungsfähigkeit sind
nicht geeignet für eine ätiologische Zuordnung. [2] McKhann G, Drachman D, Folstein M et al. Clinical diagnosis of
Alzheimerʼs disease: report of the NINCDS-ADRDA Work
Group under the auspices of Department of Health and Hu-
man Services Task Force on Alzheimerʼs Disease. Neurology
1984; 34: 939–944
[3] Falkai P, Wittchen HU, Hrsg. Diagnostisches und Statistisches
Interessenkonflikt Manual psychischer Störungen DSM‑5®. Göttingen: Hogrefe;
2015
C. Oedekoven gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. [4] Maier W, Barnikol UB. Neurokognitive Störungen im DSM‑5.
R. Dodel ist Berater für verschiedene Pharmaunternehmen, Nervenarzt 2014; 85: 564–570
für das DZNE und Gutachter für öffentliche und nicht öffent- [5] Jessen F, Frolich L. ICD‑11: Neurokognitive Störungen. Fortschr
liche Institutionen. Er hat Honorare für Vortragstätigkeiten Neurol Psychiatr 2018; 86: 172–177
von verschiedenen Institutionen erhalten.
102 Oedekoven C, Dodel R. Diagnostische Kriterien und … Neurologie up2date 2019; 2: 91–105[6] Gaebel W, Jessen F, Kanba S. Neurocognitive disorders in [16] Wandinger KP, Leypoldt F, Junker R. Autoantibody-mediated
ICD‑11: the debate and its outcome. World Psychiatry 2018; encephalitis. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 666–673
17: 229–230. doi:10.1002/wps.20534 [17] Harper L, Barkhof F, Scheltens P et al. An algorithmic approach
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95–99
Oedekoven C, Dodel R. Diagnostische Kriterien und … Neurologie up2date 2019; 2: 91–105 103CME-Fortbildung
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VNR 2760512019156642827
Frage 1 Frage 4
Der Uhrentest ist ein … Wodurch sind die diagnostischen Kriterien der Alzheimer-De-
A Test zur Erfassung des Zeitverständnisses. menz gekennzeichnet?
B Kurztest. A Nach DSM-5-Kriterien wird der Begriff der „Demenz“ zuguns-
C Test, der für sich alleine zur Diagnosestellung der Alzheimer- ten des Begriffs „neurokognitive Störung“ aufgegeben.
Demenz eingesetzt werden kann. B Nach DSM-5 werden das Delir, die leichte kognitive Störung
D Test, der ca. 20 Minuten in Anspruch nimmt. und die Demenz unterschieden.
E Test, der das episodische Gedächtnis evaluiert. C Biomarker sind essenzieller Bestandteil der Diagnostik nach
DSM-5.
Frage 2 D Bei einer leichten neurokognitiven Störung ist die Fähigkeit
Die Bildgebung ist nach der S3-Leitlinie ein wichtiges Verfahren zur selbstständigen Verrichtung alltäglicher Arbeiten nicht
in der Diagnosestellung von Demenzerkrankungen. Welche Aus- erhalten.
sage in diesem Zusammenhang ist korrekt? E Bei einer schweren neurokognitiven Störung finden sich in
A Die Leitlinie empfiehlt die wiederholte Durchführung einer der standardisierten neuropsychologischen Testung Werte
Bildgebung bei Patienten mit einer Demenzerkrankung. im Bereich von 1–2 Standardabweichungen unter Normwer-
B Die Sensitivität des cCT zur Detektion von vaskulären Verän- ten.
derungen ist höher als bei der cMRT.
C Visuelle Bewertungsskalen sind insbesondere für die cCT aus- Frage 5
reichend validiert. Wodurch sind die Forschungskriterien zur Diagnostik einer De-
D Bei der Demenz vom Alzheimer-Typ findet sich eine Betei- menz gekennzeichnet?
ligung der Strukturen des medialen Temporallappens. A Der Biomarker NSE spielt in den NIA‑AA-Kriterien eine wichti-
E Die funktionelle Bildgebung ist immer der strukturellen Bild- ge Rolle.
gebung vorzuziehen. B Der Nachweis von Beta-Amyloid spielt in den NIA‑AA-Krite-
rien eine wichtige Rolle zur Bestimmung einer Alzheimer-
Frage 3 Krankheit.
Die neuropsychometrische Testung spielt in der ätiologischen C Die Veränderungen von Tau und der Nachweis von neuro-
Zuordnung bei Demenzerkrankungen eine wichtige Rolle. Wel- degenerativen Veränderungen sind kein Bestandteil der
che Aussage in diesem Zusammenhang ist korrekt? NIA‑AA-Kriterien.
A Screening-Verfahren sind ausreichend zur ätiologischen D Beta-Amyloid kann im Liquor und im Urin klinisch aus-
Diagnosestellung einer Demenz. sagekräftig nachgewiesen werden.
B Folgende Domänen werden in der CERAD-Testbatterie unter- E Die NIAA-Kriterien sollten für die Routinediagnostik einge-
sucht: Gedächtnis, Sprache, exekutive Funktionen, Motorik, setzt werden.
Aufmerksamkeit.
C Der Montreal Cognitive Assessment (MoCA) ist auch im am-
bulanten Bereich einsetzbar als Screening-Instrument. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite …
D Die Alzheimerʼs Disease Assessment Scale (ADAS) ist ein
Screening-Instrument.
E Der Mini-Mental-Status-Test eignet sich gut für die Detektion
eines Mild Cognitive Impairment.
104 Oedekoven C, Dodel R. Diagnostische Kriterien und … Neurologie up2date 2019; 2: 91–105Sie können auch lesen
