EMETHODENTEIL Methodik Ein- und Ausschlusskriterien - Deutsches Ärzteblatt
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MEDIZIN eMETHODENTEIL Methodik Ein- und Ausschlusskriterien Als Population wurden Profifußballspieler jeden Alters eingeschlossen. Zur Ableitung einer Dosis-Wirkungs-Beziehung wurden – wenn reine Pro- fifußball-Studien dies nicht hergaben – auch Studien berücksichtigt, in de- nen neben Profifußball auch Freizeitfußball untersucht und die Exposition wie folgt gestaffelt wurde: Profifußball, Freizeitfußball, kein Fußballspie- len. Studien, in denen nicht klar erkenntlich war, ob Profi- und/oder Frei- zeitfußball betrachtet wurde, wurden ebenso wie Studien eingeschlossen, in denen Profi- und Freizeitfußball gemeinsam betrachtet wurde. Betrachtet wurde die Exposition Fußballspielen nach den Regeln des Internationalen Verbandes des Association Football (FIFA). Studien zum US-amerikanischen und australischen Football wurden nicht einbezogen. In der Vergleichsgruppe wurden übrige Erwerbstätige, und gegebenen- falls Beschäftigte in Berufsgruppen ohne besondere Kniebelastung, zum Beispiel Bürobeschäftigte, als geeignet angesehen. Das zu untersuchende Outcome war Gonarthrose. Jede Art der Operatio- nalisierung (radiologische oder arthroskopische Diagnose, Zustände nach Implantation von Kniegelenksendoprothesen, klinische Untersuchung, Krankheitsschlüssel in Registerdaten, subjektive Angaben zum Vorliegen der Diagnose etc.) war von Relevanz. Kniegelenksbeschwerden ohne Nachweis der Diagnose einer Gonarthrose und andere Kniegelenkserkran- kungen wie Meniskusläsionen, Kreuzbandrupturen oder Seitenbandruptu- ren blieben unberücksichtigt. Epidemiologische Beobachtungsstudien – also Kohorten-, Querschnitt- und Fallkontroll-Studien – wurden als Studiendesign eingeschlossen. Kli- nische Beobachtungsstudien (Fallserien, Fallberichte), qualitative Studien, Studien ohne englisches Abstract, populärwissenschaftliche Medien und Abstracts ohne zugehörigen Volltext waren ungeeignet. Es wurden Studien, die ab dem Jahr 1980 publiziert wurden, berücksichtigt. Hinsichtlich der Studienregion und der Studiensprache gab es keine Limitationen. Studien ohne Angaben zur Teilnahmequote, mit einer Teilnahmequote < 10 % und/ oder mit einem Convenience Sampling („Gelegenheitsstichprobe“) der Studiengruppen blieben unberücksichtigt. Maßgeblich war hier die Teil- nahmequote bei den einzelnen Fußballern; eine Studie basierend auf einer selbstselektierten Gruppe von Fußballvereinen wurde also einbezogen, wenn die Teilnahmequote bei den einzelnen Fußballspielern bei mindes- tens 10 % lag (eTabelle 1). Suchstränge der elektronischen Datenbanksuche Es fand eine Suche in den elektronischen Datenbanken MEDLINE, EMBASE (via Ovid) und Web of Science am 26. März 2019 statt. Der Suchzeitraum wurde ab dem Jahr 1980 festgelegt. Die Suchstrategie wurde sensitiv gestaltet und umfasste Begrifflichkei- ten der Exposition und des Outcomes. Die Ergebnisse der elektronischen Literatursuche wurden auf Duplikate überprüft. Die drei Suchstänge wur- den anhand von zwölf vorher festgelegten Schlüsselstudien validiert (1, 17–19, 22, 23, 30–32, e14, e68, e69), von denen zwei Artikel jedoch in kei- ner der drei Datenbanken indexiert waren (17, 22). Die restlichen zehn Pu- blikationen konnten mit den Suchstrings aufgespürt werden. III Deutsches Ärzteblatt | Jg. 118 | Heft 4 | 29. Januar 2021 | Zusatzmaterial
MEDIZIN
EMBASE (Ovid):
1. exp soccer/
2. soccer.mp.
3. exp football/
4. football.mp.
5. sport$.mp.
6. exp athlete/
7. athlete$.mp.
8. exp soccer player/
9. soccer player$.mp.
10. exp football player
11. football player$.mp.
12. sportsm?n.mp.
13. or/1–12
14. exp knee osteoarthritis/
15. knee osteoarthriti$.mp.
16. knee osteoarthro$.mp.
17. knee OA.mp.
18. gonarthro$.mp.
19. gonarthriti$.mp.
20. knee arthriti$.mp.
21. knee arthro$.mp.
22. ((knee$ or joint$ or femorotibia$) adj3 (pain$ or ach$ or discomfort$ or
stiff$)).mp.
23. ((knee or femorotibia$ or joint) adj5 (osteoarthritis or osteoarthrosis or
cartilage or joint degeneration or cartilage degeneration or degenerative
joint disease or degenerative arthritis)).mp.
24. or/14–23
25. and/13,24
26. limit 25 to yr=“1980 -Current“
MEDLINE (Ovid):
1. exp SOCCER/
2. soccer.mp.
3. exp FOOTBALL/
4. football.mp.
5. sport$.mp.
6. exp athletes/
7. athlete$.mp.
8. soccer player$.mp.
9. football player$.mp.
10. sportsm?n.mp.
11. or/1–10
12. exp Osteoarthritis, Knee/
13. knee osteoarthriti$.mp.
14. knee osteoarthro$.mp.
15. knee OA.mp.
16. gonarthro$.mp.
17. gonarthriti$.mp.
18. knee arthriti$.mp.
19. knee arthro$.mp.
20. ((knee$ or joint$ or femorotibia$) adj3 (pain$ or ach$ or discomfort$ or
stiff$)).mp.
21. ((knee or femorotibia$ or joint) adj5 (osteoarthritis or osteoarthrosis or
cartilage or joint degeneration or cartilage degeneration or degenerative
joint disease or degenerative arthritis)).mp.
22. or/12–21
23. and/11,22
24. limit 23 to yr=“1980 -Current“
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 118 | Heft 4 | 29. Januar 2021 | Zusatzmaterial IVMEDIZIN
Web of Science Core Collection:
1. TS=(soccer OR football OR athlete* OR sport* OR “soccer player” OR
“soccer players” OR ”football player” OR ”football players” OR
sportsman OR sportsmen)
2. TS=(“knee osteoarthrosis” OR “knee osteoarthritis” OR gonarthrosis
OR gonarthritis)
3. TS=(knee OR joint OR femorotibia*)
4. TS=(pain OR ach* OR discomfort* OR stiff* OR osteoarthritis OR
osteoarthrosis OR cartilage OR “joint degeneration” OR “cartilage
degeneration” OR “degenerative joint disease” OR “degenerative
arthritis”)
5. #3 AND #4
6. #2 OR #5
7. #1 AND #6
Für die Vorwärtssuche genutzte Studien
Es wurde eine Vorwärtssuche in Web of Science mit den eingeschlossenen
Volltexten und anderen themenrelevanten Primärstudien durchgeführt
(eTabelle 2).
Für die Referenzlistensichtung genutzte Studien
Die Referenzlisten aller abschließend eingeschlossenen Volltexte und the-
menrelevanter Primärstudien und Übersichtsartikel wurden gesichtet (eTa-
belle 3).
Studienauswahl
Titel, Abstracts und Volltexte der in der Datenbanksuche identifizierten Re-
ferenzen wurden von zwei Reviewern (UBA, AF) unabhängig voneinander
gesichtet. Uneinheitliche Bewertungen wurden diskutiert, und gegebenen-
falls wurde zur Konsentierung ein dritter Reviewer (AS) hinzugezogen.
Die Sichtung der über die Vorwärts- beziehungsweise Referenzlistensuche
identifizierten Titel und/oder Abstracts erfolgte durch eine Reviewerin
(AF). Bei möglicher Eignung zum Einschluss wurde der jeweilige Volltext
zunächst von der Reviewerin und anschließend bei möglicher weiter beste-
hender Relevanz von einem zweiten Reviewer (UBA) geprüft. Die Titel-,
Abstract- und Volltext-Sichtung fand unter Nutzung eines Beurteilungsleit-
fadens statt. Für beide Sichtungsphasen fand eine Pilotphase statt. Der
Übereinstimmungsgrad zwischen den beiden Reviewern wurde mit Cohens
Kappa beurteilt (e70).
Datenextraktion
Die Datenextraktion wurde von zwei Reviewern (UBA, AF) unabhängig
voneinander durchgeführt. Dabei wurden Studieninformationen zu Refe-
renz, Methodik, Population, Exposition, Outcome und Ergebnis in standar-
disierten Datenextraktionstabellen dokumentiert.
Folgende Studieninformationen wurden in standardisierten Daten-
extraktionstabellen dokumentiert:
● Referenz: Studienautoren, Publikationsjahr
● Methodik: Studiendesign, Studienort, Zeit der Rekrutierung und des
Follow-up
● Population: Teilnehmendenzahl, Teilnahmequote, Follow-up-Rate,
Geschlecht, Alter, Ein- und Ausschlusskriterien
● Exposition: Art der Exposition, Dauer der Exposition, Liga
● Outcome: Art der Diagnosestellung, Arthrosegrad, Symptomatik
● Ergebnisse: Prävalenz- oder Inzidenzangaben, Risikoschätzer (inklu-
sive Nennung der Störfaktoren)
Als Effektmaße des relativen Risikos der Gonarthrose fanden folgende
Risikoschätzer Berücksichtigung: Prävalenz Ratio, relatives Risiko, Odds
Ratio, Hazard Ratio.
V Deutsches Ärzteblatt | Jg. 118 | Heft 4 | 29. Januar 2021 | ZusatzmaterialMEDIZIN
Die Datenextraktion wurde in einer Pilotphase mit einer der einge-
schlossenen Studien (29) von den zwei Reviewern getestet. Die Extraktio-
nen wurden anschließend verglichen und im Fall einer bestehenden Un-
stimmigkeit diskutiert.
Kritische Methodenbewertung
Die kritische Bewertung der Primärstudien erfolgte durch zwei Reviewer
(UBA, AF) unabhängig voneinander. Diskordanzen wurden im Konsens
gelöst. Es wurde ein „Risk of Bias“-Verfahren in Anlehnung an Ijaz et al.
und Kuijer et al. angewendet (12, 13).
Dabei wurde das Bias-Risiko unter Berücksichtigung validierter Checklis-
ten (e71, e72) für neun wichtige Biasquellen mit niedrig („low“), hoch
(„high“) oder unklar („unclear“) bewertet.
Folgende sechs Domänen wurden als Hauptdomänen aufgefasst:
● Probandengewinnung und (in Kohortenstudien) Follow-up,
● Expositionsdefinition und -messung,
● Outcomedefinition und -messung,
● Confounding,
● Auswertungsmethode und
● Temporalität.
Drei Domänen wurden als „Nebendomänen gewertet:
● Verblindung der Untersucher,
● Studienfinanzierung und
● Interessenkonflikte.
Das Bias-Gesamtrisiko einer Studie wurde bewertet, indem die Beurteilun-
gen der sechs Hauptdomänen herangezogen wurden. Erhielten alle Haupt-
domänen ein niedriges Bias-Risiko, war auch das Bias-Gesamtrisiko einer
Studie gering. Anderenfalls wurde das Bias-Gesamtrisiko einer Studie als
hoch eingestuft.
Statistische Analyse
Die Studienergebnisse wurden deskriptiv und in Metaanalysen zusammen-
gefasst. Metaanalysen wurden durchgeführt, wenn mindestens drei Primär-
studien einbezogen werden konnten. Als Analysemethode wurde aufgrund
der Heterogenität der Studien das Random-Effects-Modell verwendet. Als
Maß für die Heterogenität wurde der I2-Wert angegeben. Das Auftreten ei-
nes Publikationsbias wurde mit Funnel Plots bestimmt. Die Berechnungen
fanden mit RevMan 5.3 statt.
Für Forschungsfrage 1 wurde eine Metaanalyse zu objektiv gesicherten
Gonarthrosen durchgeführt (Metaanalyse 1). In Sensitivitätsanalysen wur-
den rein röntgenologisch gesicherte Gonarthrosen (Sensitivitätsanalyse 1),
der zusätzliche Einschluss von Studien, in denen nicht zwischen Profi- und
Freizeitfußball unterschieden wurde (Sensitivitätsanalyse 2), der Einfluss
der Studienqualität (Sensitivitätsanalyse 3) sowie von Selbstangaben (Sen-
sitivitätsanalyse 4) untersucht.
Zur Beantwortung der Forschungsfrage 1a wurden die gepoolten Risiko-
schätzer von Studien mit Ausschluss von Makroverletzungen (Metaanalyse 2)
mit den entsprechenden Risikoschätzern der Studien ohne Ausschluss von
Makroverletzungen (Metaanalyse 3) verglichen. Zusätzlich fand ein Vergleich
der gepoolten Risikoschätzer mit und ohne Adjustierung für Kniegelenksver-
letzungen bei Profifußballern statt (Metaanalysen 4 und 5). Dazu wurden
nur Studien eingeschlossen, in denen sowohl Modelle mit als auch ohne eine
solche Adjustierung vorlagen. Als Surrogat für eine Expositions-Wirkungs-
Beziehung wurde ein gestaffelter Vergleich von Freizeit- und Profifußball mit
einer nicht fußballspielenden Vergleichsgruppe angestellt.
Bestimmung der Qualität der Evidenz
Um die Gesamtqualität der Evidenz zu beurteilen, fand das GRADE-
Verfahren (Grading of Recommendations, Assessment, Development and
Evaluation) unter Verwendung einer adaptierten Version des „Navigation
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 118 | Heft 4 | 29. Januar 2021 | Zusatzmaterial VIMEDIZIN Guide“ für epidemiologische Beobachtungsstudien (14, 15), wobei drei Qualitätsstufen unterschieden wurden: hoch, moderat und gering. Den Stu- dien wurde als Ausgangslevel eine moderate Qualität zugeteilt, da die Evi- denz aus Beobachtungsstudien gewonnen wurde. Die Qualität der Evidenz konnte basierend auf den folgenden Kriterien mit ein oder zwei Leveln he- runtergestuft werden (Level: 0, −1 oder −2): 1. Gesamtrisiko einer Studie (study limitations) 2. Indirektheit (indirectness) 3. Inkonsistenz (inconsistency) 4. fehlende Präzision (imprecision) 5. Publikationsbias (publication bias) Die Qualität der Evidenz konnte mit den folgenden Kriterien mit ein oder zwei Leveln heraufgestuft werden (Level: 0, +1 oder +2): 6. große Effektstärke (large magnitude of effect) 7. Residual Confounding (residual confounding) 8. Dosis-Wirkungs-Beziehung (dose-response gradient). Die Level aller Kriterien wurden aufsummiert und mit diesem Wert aus- gehend vom Ausgangslevel (moderat) die Gesamtqualität der Evidenz be- stimmt. Ergebnisse Die Übereinstimmung der beiden Reviewer bei der Titel- und Abstract- Sichtung der Datenbanksuche wird mit einem Kappa-Wert von 0,44 als moderat eingestuft (e73), trotz einer prozentualen Übereinstimmung von 99,5 %. Bei der Volltext-Sichtung war die Übereinstimmung zwischen den Reviewern mit einem Kappa-Wert von 0,75 gut („substantial“) (eGrafik 1) (e73). Ableitung der „Verdopplungsdosis“ Eine Ableitung der Verdopplungsdosis erfolgte auf Basis derjenigen einge- schlossenen Studien, für die die Expositions-Risiko-Beziehung zwischen der kumulativen Exposition gegenüber Fußballspielen und der Diagnose einer röntgenologisch gesicherten Gonarthrose bekannt war. Dies galt le- diglich für eine Studie (26, e74). In dieser Studie erfolgte keine Differen- zierung zwischen Profi- und Freizeitfußball. Der in der Publikation darge- stellte umgekehrt U-förmige Risikoverlauf beim Fußballspielen, der auf ei- nen „Healthy Athlete“-Effekt hindeutet, kann nicht angemessen mit einem linearen Modell abgebildet werden, weshalb zwei andere Ansätze zur Ab- leitung der Verdopplungsdosis verfolgt wurden: 1. Es wurde aus der vorgenannten Veröffentlichung (26) diejenige Kate- gorie gesucht, für die der resultierende Risikoschätzer dem Verdopplungs- risiko – ein Odds Ratio von 2,0 – am Nächsten liegt. Dies war die zweite Expositionskategorie (1 660 ≤ 4 000 Stunden). Anschließend wurde der Median der Expositionen der Kontrollprobanden in dieser Kategorie als Verdopplungsdosis aufgefasst. 2. Die Expositions-Risiko-Beziehung wurde in einer Reanalyse der Pri- märdaten (AS) mit einem Polynom 2. Grades abgebildet. Als Verdopp- lungsdosis wurde der erste Schnittpunkt der Risikokurve mit der Parallelen zur X-Achse bei Y = 2 aufgefasst (eTabelle 8, eGrafik 7). VII Deutsches Ärzteblatt | Jg. 118 | Heft 4 | 29. Januar 2021 | Zusatzmaterial
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