Entlassmanagement - postoperative Begleitung - Dr. Andreas Poppelbaum - NARKA
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Entlassmanagement – postoperative Begleitung Dr. Andreas Poppelbaum
ZU MEINER PERSON
ZU MEINER PERSON
• 4 Anästhesisten
• 10 Mitarbeiter
• 23 Operateure:
• Orthopädie, Gynäkologie, Augenheilkunde, Urologie, Allgemeinchirurgie,
Kinderchirurgie, MKG, Plastische Chirurgie, Dermatologie, HNO
• 4600 Eingriffe/Jahr
POSTOPERATIVE BEGLEITUNG • Leitlinien • Rechtliche Situation • Narkose und psychomotorische Erholung • Sedierung und psychomotorische Erholung • Fachinformation/Zulassung • Zusammenfassung/Fazit
LEITLINIEN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ANÄSTHESIOLOGIE UND
INTENSIVMEDIZIN (DGAI)
ANÄSTHESIOLOGIE & INTENSIVMEDIZIN 39 (1998), S. 201F
• Geeignete Operationen
• Patientenauswahl
• a) Soziale Aspekte
• b) Medizinische Aspekte
• c) Räumliche Aspekte
• d) Personal
• Patientenerfassung
• EntlassungskriterienLEITLINIEN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ANÄSTHESIOLOGIE UND
INTENSIVMEDIZIN (DGAI)
ANÄSTHESIOLOGIE & INTENSIVMEDIZIN 39 (1998), S. 201F
• Bereitschaft des Patienten, sich ambulant operieren zu lassen
• verantwortliche Person für den Heimtransport sowie
verantwortliche Person zur postoperativen Überwachung der
ersten 24 Stunden
• In den ersten 24 Stunden sollte auch die Person, die diese
Betreuung durchführt, in der Lage sein, die Instruktionen zu
verstehen und physisch und mental in der Lage sein,
Entscheidungen zum Wohle des Patienten, wenn notwendig, zu
treffen.
• Vorhandene telefonische Verbindung
• Wohnung mit Minimalstandard (Heizung, Licht, Küche, Bad,
Toilette)VEREINBARUNG ZUR QUALITÄTSSICHERUNG AMBULANTE ANÄSTHESIE
DES BDA, DER DGAI UND DES BDC
ANÄSTHESIOLOGIE & INTENSIVMEDIZIN 47 (2006), S.50-51
• Der Patient muss
• telefonisch erreichbar sowie in der Lage sein,
• seinen Heimtransport durch eine verantwortliche Person sowie
• eine sachgerechte Versorgung in seinem Haushalt zu
organisieren, ggf. durch eine geeignete Person in den ersten 24
postoperativen Stunden.
• Die Person, die die Versorgung des Patienten gewährleistet,
muss in der Lage sein, die ärztlichen bzw. organisatorischen
Instruktionen zu verstehen sowie physisch und mental fähig
sein, notwendige Entscheidungen zum Wohle des Patienten
zu treffen.BEGLEITPERSON
• im Notfall Hilfe holen
• Hilfestellung bei Bewegungseinschränkung
• psychische und physische Unterstützung
• Patienten von unüberlegten Handlungen abhalten:
• aktiv am Straßenverkehr teilnehmen
• Hausarbeit (Kochen, Bügeln, auf Haushaltsleiter klettern)
• Verträge abschließen
• Kaufbestellungen per Internet
• Entscheidungen, die man am nächsten Tag bereuen könnte„DAS LEBEN“ • Patient lebt alleine, will keinesfalls ins Krankenhaus • Krankenhaus verweigert stationäre Durchführung wegen Drucks des MDK • die präoperativ benannte Begleitperson ist postoperativ nicht erreichbar • Patient hat bei ambulanten Operationen in der Vorgeschichte „keine Begleitperson gebraucht“ • Druck operativer Partner
POSTOPERATIVE BEGLEITUNG • Leitlinien • Rechtliche Situation • Narkose und psychomotorische Erholung • Sedierung und psychomotorische Erholung • Fachinformation/Zulassung • Zusammenfassung/Fazit
DUDZIAK: ÜBER DIE ROLLE DER „BEGLEITPERSON“ BEI AMBULANTEN OPERATIONEN ANÄSTHESIST 55 (2006), S. 331-333 • „Die ausdrücklich gewollte Einbindung einer den Patienten zu Hause betreuenden „Begleitperson“ am gesamten Behandlungskomplex „ambulantes Operieren“ bürdet dieser „Begleitperson“ nicht nur eine Verantwortung auf, sondern macht zugleich die ... geforderten Bedingungen von gleichen Maßstäben, wie sie bei stationären Behandlungen gelten, unerfüllbar.“
SOZIALGERICHT OLDENBURG
S 62 KR 167/07, RECHTSKRÄFTIG
• Zahlungsverweigerung einer Krankenversicherung, Patientin
blieb wegen fehlender häuslicher Betreuung stationär
• „Im vorliegenden Fall war es erforderlich, die Versicherte zwei
Tage stationär aufzunehmen. Hierbei hat das Gericht den
Umstand berücksichtigt, dass die Versicherte allein stehend
ist, so dass eine durchgehende 24-stündige postoperative
Überwachung nicht gewährleistet war.“
• „Dem steht nicht entgegen, dass im vorliegenden Fall bei
vorausschauender Betrachtungsweise weder der Anästhesist
noch der operierende Gynäkologe mit konkreten Problemen
gerechnet haben.“BUNDESGERICHTSHOF
VI ZR 265/02
• 45jähriger Mann zur Gastroskopie
• präoperative Aufklärung durch Hausarzt und
Gastroenterologen über Sedierung und anschließendes
striktes Fahrverbot
• akute Erkrankung der Tochter verhindert Abholung durch
Ehefrau, erneuter Hinweis auf das strikte Fahrverbot,
Absprache der Benutzung eines Taxis
• Patient erhält zur Gastroskopie 30mg Midazolam
• 30min Aufenthalt unter Aufsicht, 0,5mg Flumazenil
• 2h Wartezeit auf dem Flur, Patient „entlässt sich selbst“
• Fahrt mit eigenem PKW, Frontalaufprall auf LKW, TodBUNDESGERICHTSHOF
VI ZR 265/02
• Witwe klagt gegen Behandler, Fall geht vor den BGH
• BGH: Behandler hatte dafür Sorge zu tragen, dass der Patient
sich nicht selbständig entfernen und in sein Auto hätte
steigen können
• „...wegen der Folgewirkungen der Sedierung noch zum
Zeitpunkt seiner Entfernung aus dem Krankenhaus bei dem
Patienten eine Bewusstseinstrübung und Einschränkung der
Einsichtsfähigkeit nicht ausgeschlossen werden konnte und er
deswegen möglicherweise nicht in der Lage gewesen war,
abgewogene und eigenverantwortliche Entscheidungen zu
treffen“BUNDESGERICHTSHOF
VI ZR 265/02
• „...aufgrund der ihm bekannten und von ihm geschaffenen
gefahrerhöhenden Umstände obliegende Fürsorgepflicht...
den Patienten so zu überwachen, dass er das Krankenhaus
nicht unbemerkt verlassen konnte“.
• Unterbringung in einem Raum erforderlich, „in dem er unter
ständiger Überwachung stand und gegebenenfalls daran
erinnert werden konnte, dass er das Krankenhaus nicht
eigenmächtig verlassen durfte.“
• Für wie lange?!?BIERMANN:
SORGFALTSPFLICHT DES ARZTES BEI DER VERABREICHUNG VON SEDATIVA BEI AMBULANTEN PATIENTEN
ANÄSTHESIOLOGIE & INTENSIVMEDIZIN 45 (2004)
• ...Möglichkeit, mit „maßvoll dirigierendem Einsatz von
körperlicher Gewalt uneinsichtige Patienten nach Sedation
am Verlassen der Praxis zu hindern und sie so vor sich selbst
zu schützen“SCHULTE-SASSE, DEBONG:
HAFTUNG BEIM TOD SEDIERTER PATIENTEN
ARZTRECHT 5/2005
• „In der Konsequenz der Entscheidung des Bundesgerichtshofs
muss ein Arzt einen nicht einsichtsfähigen Patienten nach
Ausschöpfung aller ihm sonst zur Verfügung stehender Mittel
- im Extremfall sogar gewaltsam - am Verlassen des
Krankenhauses zu hindern versuchen.“
• „Vor dem Eingriff ist zu prüfen, ob Heimtransport und
Betreuung durch einen Erwachsenen für 24 Stunden
sichergestellt sind. Ist dies nicht der Fall, unterbleibt der
Eingriff.“POSTOPERATIVE BEGLEITUNG • Leitlinien • Rechtliche Situation • Narkose und psychomotorische Erholung • Sedierung und psychomotorische Erholung • Fachinformation/Zulassung • Zusammenfassung/Fazit
PROPOFOL UND NARKOSE APFELBAUM ET AL.: AWAKENING, CLINICAL RECOVERY, AND PSYCHOMOTOR EFFECTS AFTER DESFLURANE AND PROPOFOL ANESTHESIA ANESTHESIA & ANALGESIA: 83 (1996), S. 721-725 LARSEN ET AL.: PSYCHOMOTOR RECOVERY FOLLOWING PROPOFOL OR ISOFLURANE ANAESTHESIA FOR DAY-CARE SURGERY ACTA ANAESTHESIOLOGICA SCANDINIVICA 36 (1992), S.276-282 KORTILLA ET AL.: CLINICAL RECOVERY AND PSYCHOMOTOR FUNCTION AFTER BRIEF ANESTHESIA WITH PROPOFOL OR THIOPENTAL ANESTHESIOLOGY 76 (1992), S. 676–681 BLOBNER ET AL.: LAPAROSKOPISCHE CHOLEZYSTEKTOMIE NACH ISOFLURAN-, METHOHEXITAL- UND PROPOFOLANÄSTHESIE DER ANAESTHESIST 43 (1994), S. 573-581 57 (2003), S. 657-663 • Vergleich der psychomotorischen Einschränkung • keine Äußerung zu Entlassungs-/Verkehrsfähigkeit
HERBERT ET AL:
PROFILE OF RECOVERY AFTER GENERAL ANAESTHESIA
BRITISH MEDICAL JOURNAL 286 (1983), S. 1539-1542
• Narkose mit Thiopental und Halothan
• Messung der Reaktionszeit mit choice serial reaction time
• Beeinträchtigung der Reaktionszeiten bis zu 48h
• „The present data suggest that it would seem wise to extend
the warning not to drive to at least 48 hours postoperatively.“KUBITZ ET AL.:
PSYCHOMOTOR RECOVERY IN VERY OLD PATIENTS AFTER TIVA OR BALANCED ANAESTHESIA FOR
CATARACT SURGERY
BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA 86 (2001), S. 203-208
• 40 Patienten, Cataract-Chirugie
• Propofol/Remifentanil vs. Etomidat/Fentanyl/Isofluran
• Messung der psychomotorischen Erholung nach 0,5/2/24h
• simple reaction time
• critical flicker fusion frequency
• short-term memory
• bessere Erholung in der TIVA-Gruppe
• komplette Erholung erst nach 24 StundenPOSTOPERATIVE BEGLEITUNG • Leitlinien • Rechtliche Situation • Narkose und psychomotorische Erholung • Sedierung und psychomotorische Erholung • Fachinformation/Zulassung • Zusammenfassung/Fazit
RUDNER ET AL:
CONSCIOUS ANALGESIA/SEDATION WITH REMIFENTANIL AND PROPOFOL...FOR OUTPATIENT
COLONOSCOPY
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 57 (2003), S. 657-663
• Propofol/Remifentanil vs. Propofol/Fentanyl/Midazolam
• Entlassungsfähigkeit nach Aldrete Skala und MPADS
• „combined administration of remifentanil and propofol ...
allows patients to be discharged 15 minutes after the
procedure.“
• psychmotorische Erholung?
• Verkehrstüchtigkeit?
• Begleitperson?RIPHAUS ET AL.:
QUALITY OF PSYCHOMOTOR RECOVERY AFTER PROPOFOL SEDATION FOR ROUTINE ENDOSCOPY
ENDOSCOPY 38 (2006), S. 677-683
• 98 Patienten
• Sedierung: Propofol vs. Midazolam/Pethidin
• nach 1 bzw. 2h Beurteilung der psychomotorischen Erholung
• number connection test (NCT)
• Fahrsimulator
• Baseline 2h nach Propfol
• mittlere Dosierung 105mg
• „...24 h may be too strict“
• frühere Nutzung des ÖPNV?
• Monosubstanz
• Begleitperson?HORIUCHI ET AL.:
SAFETY AND DRIVING ABILITY FOLLOWING LOW-DOSE PROPOFOL SEDATION
DIGESTION 78 (2008), S.190-194
• Teil 1: 40-80mg Propofol
• 1,1% Desaturierung
• „full recovery was present ... 30 min after the procedure“
• Fragen beantworten, auf einem Bein stehen, 5m geradeaus gehen
• Teil 2: Sedierung mit 40mg Propofol
• Fahrsimulator nach 60 min
• „driving ability recovered to the basal level“
• Monosubstanz
• Begleitperson?HORIUCHI ET AL.: LOW-DOSE PROPOFOL SEDATION FOR DIAGNOSTIC ESOPHAGOGASTRODUODENOSCOPY: RESULTS IN
10,662 ADULTS
AM J GASTROENTEROL. 104 (2009), S. 1650-1655
• > 10.000 Patienten
• altersabhängig max. 40mg single bolus Propofol, ggf. bis
120mg steigerbar
• 79% single bolus
• „full recovery occured in 99.9% of patients 60 min after the
procedure“
• Fragen beantworten, auf einem Bein stehen, 5m geradeaus laufen
• 400 Patienten beantworteten Fragebogen, davon fuhren 368
ohne Zwischenfälle selbst mit dem Auto nach Hause
• MonosubstanzS3-LEITLINIE
„SEDIERUNG IN DER GASTROINTESTINALEN ENDOSKOPIE“
AWMF-REGISTER-NR. 021/014
• Entlassung nach ambulanter Endoskopie:
• stabile Vitalparameter für mindestens 1 Stunde
• wach und orientiert zu Zeit, Ort und zur Person
• komplette (oder weitgehende) Schmerzfreiheit
• Fähigkeit, sich selbstständig anzuziehen und in Begleitung zu laufen
• Entlassung in Begleitung eines verantwortlichen Erwachsenen
• schriftliche und mündliche Anweisungen erteilen bezüglich Nahrungsaufnahme
• Aktivitäten, Medikamenteneinnahme, Teilnahme am Straßenverkehr,
Urteilsvermögen, typischen Anzeichen von Komplikationen, Nachsorgeterminen
und einer Notfalltelefonnummer im Fall von Komplikationen.S3-LEITLINIE
„SEDIERUNG IN DER GASTROINTESTINALEN ENDOSKOPIE“
AWMF-REGISTER-NR. 021/014
• Konsens von 6
Fachgesellschaften!POSTOPERATIVE BEGLEITUNG • Leitlinien • Rechtliche Situation • Narkose und psychomotorische Erholung • Sedierung und psychomotorische Erholung • Fachinformation/Zulassung • Zusammenfassung/Fazit
FACHINFORMATION PROPOFOL
• ...muss der Patient „über einen angemessenen Zeitraum
beobachtet werden. Er muss angewiesen werden, kein
Fahrzeug zu lenken, keine Maschinen zu bedienen und keine
Arbeiten in potentiell gefährdenden Situationen auszuführen.
Er darf nur in Begleitung nach Hause gehen und muss
angewiesen werden, keinen Alkohol zu trinken.“
• „Der Patient sollte darauf hingewiesen werden, dass die
Einnahme anderer sedierender Arzneimittel (z. B.
Benzodiazepine, Opiate, Alkohol), die Beeinträchtigungen
verlängern und verstärken kann.“FDA: PROPOFOL
• „Patients should be advised that performance of activities
requiring mental alertness, such as operating a motor vehicle
or hazardous machinery or signing legal documents may be
impaired for some time after general anesthesia or sedation.“FACHINFORMATION REMIFENTANIL
• „Remifentanil hat großen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit
und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.“
• „Falls nach der Anwendung von Remifentanil und der
Behandlung mit Anästhetika eine frühzeitige Entlassung
vorgesehen ist, müssen die Patienten angewiesen werden,
nicht Auto zu fahren und keine Maschinen zu bedienen. Es ist
ratsam, dass der Patient auf dem Nachhauseweg begleitet
wird und alkoholische Getränke meidet.“FACHINFORMATION/FDA: OXYCODON
• „Oxycodon kann die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit
zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigen.
Unter konstant dosierter Therapie ist ein generelles
Fahrverbot nicht notwendig. Der behandelnde Arzt sollte die
Situation individuell bewerten.“
• „Patients should be advised that OxyContin may impair
mental and/or physical ability required for the performance
of potentially hazardous tasks (e.g., driving, operating heavy
machinery).“POSTOPERATIVE BEGLEITUNG • Leitlinien • Rechtliche Situation • Narkose und psychomotorische Erholung • Sedierung und psychomotorische Erholung • Fachinformation/Zulassung • Zusammenfassung/Fazit
ZUSAMMENFASSUNG
• umfassende, weitreichende Haftungsprobleme
• Evidenz zur Dauer der psychomotorsichen Einschränkung
nach Narkose spricht für Beibehaltung von 24 Stunden
• Arbeiten zur Sedierung mit deutlich niedrigeren Dosierungen
• S3-Leitlinie Sedierung empfiehlt 24 Stunden
• keine verbindliche Empfehlung, die dem Patienten bereits vor
Ablauf von 24 Stunden nach Sedierung und Anästhesie
bescheinigen würde, dass er wieder zuverlässig rationale
Entscheidungen fällen/ein Auto fahren kann
• Entlassung mit Begleitperson folgerichtigPHORENSISCH KORREKT
• postoperative Übergabe des Patienten an eine kompetente
Person für die Betreuung in den nächsten 24 Stunden
• Kompetenz der Begleitperson ist zu überprüfen und zu
dokumentieren
• wenn Begleitperson präoperativ nicht zur Verfügung steht,
Verschiebung oder stationäre Durchführung des Eingriffs
• wenn Begleitperson entgegen vorheriger Regelung
postoperativ nicht zur Verfügung steht, muss Patient am
selbständigen Verlassen der OP-Einrichtung „durch maßvoll
dirigierenden Einsatz von körperlicher Gewalt“ oder
Hinzuziehung der Polizei gehindert werdenDENKBARE AUSNAHMEN
• Der Patient kann von seiner Begleitperson nicht abgeholt
werden. Diese kann ihn aber für 24 Stunden zu Hause
betreuen.
• In diesem Fall ist es denkbar, den Patienten mit einem Taxi
nach Hause fahren zu lassen.SCHULTE-SASSE, DEBONG:
HAFTUNG BEIM TOD SEDIERTER PATIENTEN
ARZTRECHT 5/2005
• „Wird der sedierte Patient mit dem Taxi nach Hause gebracht,
ist der Taxifahrer anzuweisen, den Patienten bis zur
Wohnungstür zu begleiten und der übernehmenden Person
die dem Taxifahrer mitzugebenden schriftlichen Instruktionen
auszuhändigen. Dies ist entsprechend zu dokumentieren.“DENKBARE AUSNAHMEN
• Der Patient kann von seiner Begleitperson nicht abgeholt
werden. Diese kann ihn aber für 24 Stunden zu Hause
betreuen.
• In diesem Fall ist es denkbar, den Patienten mit einem Taxi
nach Hause fahren zu lassen.
• Die Begleitperson ist nicht volljährig, macht aber einen
kompetenten Eindruck.
• In diesem Fall ist es denkbar, die minderjährige Begleitperson
nach Überprüfung der Kompetenz mit der Begleitung zu
betrauen.DENKBARE AUSNAHMEN
DIE ENTSCHEIDUNG TRIFFT IM EINZELFALL
ALLEINE DER BEHANDELNDE ARZT!VIELEN DANK DIE AUFMERKSAMKEIT!
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