Diamorphin - Erfahrungen in der Substitutionsbehandlung und besondere Aspekte hinsichtlich Komorbidität - Caritas Steiermark
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CAMPUS GROSSHADERN
CAMPUS INNENSTADT
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
6. Studientage – Komplexe Suchtarbeit – Graz 18. + 19.03.19
Diamorphin – Erfahrungen in der Substitutionsbehandlung und besondere Aspekte
hinsichtlich Komorbidität
Diana Plörer
Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie
Ludwig-Maximilians-Universität München
PRÄVALENZEN PSYCHISCHER ERKRANKUNGEN IN DEUTSCHLAND
Jedes Jahr sind 27,7% (95% KI: 26.3-29.2; einschließlich Nikotinabhängigkeit: 34.4%)
der Bevölkerung von mindestens einer psychischen Störung betroffen
Anorexia Nervosa 0.7
Somatically induced psychiatric disorders 1.2
Bipolar Disorder 1.5 4+ Diagnoses
22 % 1 Diagnosis
Drug abuse / addiction 1.8 31 %
Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) 2.3
Possible psychotic Disorder 2.6 3 Diagnoses
21 %
Somatoform Disorders 3.5 2 Diagnoses
26 %
Obsessive-compulsive Disorder 3.6
Alcohol Disorder 4.3
Unipolar Depression 7.9
Anxiety Disorder 15.3
0 2 4 6 8 10 12 14 16
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
http://www.klinikum.uni-muenchen.de/Klinik-und-Poliklinik-fuer-
Jacobi et al., Int J Methods Psychiatr Res 2013 Psychiatrie-und-Psychotherapie/de/index.html
Therapieoptionen der Opiatabhängigkeit
• Abstinenzorientierte Therapie
geringe Abstinenzraten auch nach intensiven langfristigen
Entwöhnungsbehandlungen, hohe Abbruchraten
• Substitutionstherapie
ca. 50 % in Substitution
Behandlungsziele bei Opioidabhängigkeit
Stufen der Behandlung sind:
• Sicherung des Überlebens
Abstinenz • Behandlungsmöglichkeit bei sonst nicht zu
erreichenden Patienten
Verlängerung
suchtmittelfreier Perioden • Teilentzug von anderen Suchtmitteln
Reduzierung von Einnahme-
Verminderung chronischer Infektionen
häufigkeit/-menge Überbrückung bis zum Entzug
Rückgriff auf weniger gefährliche
S Konsumformen
Suchtmittel oder • Gesundheitliche und psychosoziale
Sicherung möglichst gesunden Überlebens Stabilisierung
Sicherung des Überlebens • Berufliche Rehabilitation und soziale
Reintegration
Das Erreichen dieser Stufen hängt wesentlich von der individuellen Situation ab und verläuft in
unterschiedlich langen Phasen, die parallel verlaufen können.
BtMVV – bis 2017
§ 5 Verschreiben zur Substitution
(1) Substitution im Sinne dieser Verordnung ist die
Anwendung eines ärztlich verschriebenen Betäubungs-
mittels bei einem opiatabhängigen Patienten zur
1. Behandlung der Opiatabhängigkeit mit dem Ziel der
schrittweisen Wiederherstellung der Betäubungs-
mittelabstinenz einschließlich der Besserung und
Stabilisierung des Gesundheitszustandes,
2. Unterstützung der Behandlung einer neben der
Opiatabhängigkeit bestehenden schweren Erkrankung
oder
3. Verringerung der Risiken einer Opiatabhängigkeit
während einer Schwangerschaft und nach der Geburt.
BtMVV – Novelle Oktober 2017
§ 5 Substitution, Verschreiben von Substitutionsmitteln
(1) Substitution im Sinne dieser Verordnung ist die Anwendung
eines Substitutionsmittels. Substitutionsmittel … sind ärztlich
verschriebene Betäubungsmittel, die bei einem opioid-
abhängigen Patienten im Rahmen eines Therapiekonzeptes
zur medizinischen Behandlung einer Abhängigkeit, die durch
den Missbrauch von erlaubt …. oder …. von unerlaubt
erworbenen … Opioiden begründet ist, angewendet werden.
(2) Im Rahmen der ärztlichen Therapie soll eine Opioidabstinenz
des Patienten angestrebt werden. Wesentliche Ziele der
Substitution sind dabei insbesondere
1. die Sicherstellung des Überlebens,
2. die Besserung und Stabilisierung des Gesundheits-
zustandes,
3. die Abstinenz von unerlaubt erworbenen … Opioiden,
4. die Unterstützung der Behandlung von Begleit-
erkrankungen
5. die Verringerung der durch die Opioidabhängigkeit
bedingten Risiken während einer Schwangerschaft sowie
während und nach der Geburt.
Substitutionstherapie
OUTCOME-STATUS – EFFEKTE DER LANGFRISTIGEN SUBSTITUTION
[PREMOS-STUDIE, WITTCHEN ET AL., SUCHTMED. 13 (5) 2011]
Methadon
Buprenorphin
Morphinsulfat
Diacetylmorphin
[Codein]
6-Jahresverlauf, 1624 Patienten [%]
Effekte der langfristigen Substitution – Abstinenzorientierung
[PREMOS-Studie]
CAVE bei hoher Abstinenz-
orientierung:
• mehr Patienten abstinent
(8.3% vs. 6.2%)
ABER
• mehr Patienten verstorben
(14.2% vs. 10.9%)
• weniger Patienten in
Substitution (58% vs. 71%)
• häufiger Abbrüche oder
Unterbrechungen (44% vs.
23%)
Wittchen et al., Suchtmed. 13 (5) 2011
Art und Anteil der gemeldeten Substitutionsmittel (Stichtag 01.07.2018 BfArM)
[RUBRIKENNAME] [RUBRIKENNAME]
[PROZENTSATZ] [PROZENTSATZ]
Methadon
Levomethadon = Polamidon
[RUBRIKENNAME]
[PROZENTSATZ] [RUBRIKENNAME] Buprenorphin = Subutex
[PROZENTSATZ]
Diamorpin = Heroin
Morphin = Substitol
[RUBRIKENNAME]
[PROZENTSATZ]Warum eine Behandlung mit Diamorphin (Heroin)? • 160.000 Opiatabhängige, davon 77.500 in Substitution • ca. 50 % nicht in Behandlung, aber behandlungsbedürftig • 10 - 30 % der Substituierten mit Beikonsum
Der lange Weg ... • März 2002: Behandlungsbeginn
• Dezember 2003: Rekrutierung (N=1032)
beendet
• Dezember 2004: letzter Patient beendet
Vergleichsstudie; Zwischenbericht für
Zulassungsverfahren abgegeben
• Ausschreibung des BMG • Dezember 2005: letzter Patient beendet
(29.9.1999) einer klinischen Langzeitstudie
Arzneimittelprüfung • alle Patienten in Follow-up Phase
• Lenkungsgruppe (BMG,
Bundesländer, Städte) Juli 09
• Zielgruppe Heroinabhängige
- bisher vom Hilfesystem
nicht Erreichte
- nicht erfolgreich
Substituierte
- Diskussionen in Deutschland
- Studie (Anwendungs-beobachtung)
in der Schweiz
„Diamorphingesetz“
- Kontrollierte Arzneimittelstudie in
den Niederlanden
2002 - 05
1999
BMG, BÄK, GBA, KV, GKV,
>90er
LandesbehördenDas Modellprojekt – Screening und Studieneinschluss
- multizentrisch Untersuchungsgruppen
Hamburg
Hannover 60%
Frankfurt
50%
Köln
Bonn 40% Heroin Methadon
Karlsruhe N=515 N=500
30%
München
20%
- kontrolliert 10%
Heroin vs. Methadon 0%
Untersuchungsgruppe N = 1.015
- randomisiertStudienziele
Positive Effekte hinsichtlich:
• psychischer und körperlicher Gesundheit
• Reduktion des Beikonsums illegaler Drogen
• sonstige:
Rückgang der Delinquenz
Erreichbarkeit und Haltekraft der Therapie
Loslösung aus dem Drogenkontext
soziale Stabilisierung: Aufnahme neuer drogenfreier Kontakte,
verbesserte Arbeitsfähigkeit, finanzielle Sicherung, Stabilisierung der
Wohnsituation
Aufnahme weiterführender TherapienHaltequote
100% Heroin Methadon
77,5%
80%
67,2%
60%
48,4%
38,7%
40%
20%
0%
nach 6 Monaten nach 12 Monaten
Bessere Haltequote in der HeroingruppeSchlussfolgerungen • 12-Monats-Haltequote der Heroinbehandlung besser als die der Methadon- behandlung • Heroin-behandlung bzgl. gesundheitlicher Verbesserung und Rückgang illegalen Drogenkonsums signifikant überlegen gegenüber Methadon-behandlung • Art der psychosozialen Betreuung hat keinen relevanten Einfluss auf die Behandlungseffekte • Positive Entwicklungen auch in anderen Bereichen wie Kriminalität und soziale Beziehungen • Intensivmedizinische Behandlung bei Schwerstabhängigen ist sinnvoll, auch wenn sie teurer ist
ERFAHRUNGEN IM STUDIENZENTRUM MÜNCHEN MIT (DAMALS) BIS ZU
36 PERSONEN (25 MÄNNER) IN DIAMORPHINBEHANDLUNG
Stabiles Setting
• Mehrzahl der Patienten in stabilem Behandlungssetting
Arbeitstätigkeit
• von 36 Personen der Diamorphingruppe: 11 Männer, 5 Frauen (je ca. 50 %) in
stabiler Arbeitssituation. 4 Männer und 3 Frauen am ersten Arbeitsmarkt.
Gesundheit
• zwei Neuinfektionen mit Hepatitis C: sofortige Behandlung. Erstdiagnose einer
septischen Thrombose (n=1) und einer Schizophrenie (n=1): unmittelbare
Anbehandlung.
• Keine weiteren schweren Neuerkrankungen.
• Patienten mit vorbestehenden chronischen Erkrankungen an Fachambulanzen
weitervermittelt.
• Keine Todesfälle in der Diamorphingruppe.ERFAHRUNGEN IM STUDIENZENTRUM MÜNCHEN MIT (DAMALS) BIS ZU
36 PERSONEN (25 MÄNNER) IN DIAMORPHINBEHANDLUNG
Beigebrauch
• geringfügiger Beigebrauch von Straßenheroin
• Sonstige Substanzen: v.a. Benzodiazepine
• Kokain nur untergeordnete Rolle, Beikonsum von Amphetaminen oder anderen
Opiaten ohne nennenswerte Relevanz
• Kontrolle des Alkoholkonsums unter Diamorphin verbessert.
Straffälligkeit
• bekannt wurde lediglich eine Anzeige wegen eines BtM-Delikts.
Wohnen
• alle Studienteilnehmer in stabile Wohnsituationen (eigene Wohnung)
vermittelt
Abstinenzorientierte Therapie
• je drei Männer und Frauen in eine abstinenzorientierte Therapie entlassenDIAMORPHINBEHANDLUNG UND ARBEITSTÄTIGKEIT – ZAHLEN AUS DER PRAXIS
Deutschlandweit ca. 900 Patientinnen/Patienten in
Diamorphin-Behandlung in 10 Städten Bonn, Köln, Frankfurt,
Hamburg, Hannover, Karlsruhe, München, neu: Berlin, Düsseldorf, Stuttgart
Umfrage in fünf Ambulanzen mit ca. 300 Patientinnen/Patienten
ca. 50 auf dem ersten Arbeitsmarkt (16,7 %)
ca. 15 Frauen (5 %)
ca. 35 Männer (11,7 %)DIAMORPHINBEHANDLUNG UND ARBEITSTÄTIGKEIT – ZAHLEN AUS DER PRAXIS
München - aktuell in Behandlung: 45 Patientinnen
und Patienten
davon 13 auf dem ersten Arbeitsmarkt (29 %)
4/8 Frauen
9/37 MännerStellenwert und Indikation ?
Rechtlicher Rahmen • Gesetz zur diamorphingestützten Substitutionsbehandlung vom 15. Juli 2009 • Betäubungsmittelgesetz (BtMG) • Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV) • Richtlinien der Bundesärztekammer • G-BA: Richtlinien Methoden vertragsärztlicher Versorgung (MVV) • Arzneimittelgesetz (AMG)
Anforderungen an die Patienten Gemäß § 5a Abs. 1 BtMVV muss der Patient für eine diamorphin- gestützte Substitutionsbehandlung • das 23. Lebensjahr vollendet haben • seine Opiatabhängigkeit muss seit mindestens fünf Jahren bestehen und • von schwerwiegenden somatischen und psychischen Störungen begleitet sein • der derzeitige Konsum muss überwiegend intravenös erfolgen
Anforderungen an die Patienten Darüber hinaus muss ein Nachweis über • zwei erfolglos beendete Behandlungen der Opiatabhängigkeit vorliegen, davon • eine mindestens über sechs Monate mit einem anderen (Anmerk. oralen) Substitut gemäß § 5 BtMVV, einschließlich • begleitender psychosozialer Betreuungsmaßnahmen
Anforderung an Einrichtung zur Substitution mit
Diamorphin, MVV G-BA
Multidisziplinäres Team unter ärztlicher Leitung
Sicherstellung der Behandlung täglich über einen Zeitraum
von 12 Stunden
Bei jeder Vergabe müssen ein/e Arzt/Ärztin sowie
qualifizierte Mitarbeiter präsent sein
Resultierender Personalbedarf: Ärzte in Voll- oder Teilzeit im
Umfang von drei VollzeitstellenAnforderung an Einrichtung zur Substitution mit
Diamorphin, MVV G-BA
Psychosoziale Betreuung der Patienten in der Regel in der
Einrichtung
Getrennter Warte-, Ausgabe-, Überwachungsbereich
Organisatorische Trennung von Methadon- und Diamorphin-
Substitution
Sicherstellung der Substitution dreimal täglich
Fortbildung mindestens zwei mal jährlich –themenspezifisch
Einmal jährlich –NotfalltrainingAktueller Stand der diamorphingestützten Substitution in
Deutschland
• „hochschwelliges“ Angebot
• Patienten: Einschlusskriterien, Ambulanzkontakt 2-3x tgl.
• Einrichtung: hohe bauliche, personelle Anforderungen
• Kostendeckung ?
• bundesweit ca. 900 Patienten an zehn StandortenSubstitutionsamblanz der Klinik für Psychiatrie
Diamorphinbereich
Alters- und Geschlechterverteilung 2018
140
120
100
80
Frauen
Männer
60 Gesamt
40
20
0
19 - 24 Jahre 25 - 40 Jahre 41 - JahreSubstitutionsmedikamente 2018
LMU München, Nußbaumstraße
80
70
60
50
w
40
m
gesamt
30
20
10
0
L-Polamidon Substitol Buprenorphin DAMKomorbidität in der Substitutionsambulanz der LMU
bei 90 % der Patienten liegen weitere psychiatrische Diagnosen vor:
7% 10%
F20
F30
F40
26%
F50
Co- 42% F60
Co+ 90%
1%
F70 - F90
14%
10%PSYCHISCHE KOMORBIDITÄT BEI OPIOIDABHÄNGIGKEIT
• Opioid-Substitution und Komorbidität [Kuntze et al. 1998]
• die Mehrzahl aller Personen, die drogenabhängig sind, haben
eine zusätzliche psychische Störung [ECA-Studie, Regier 1990]
60
50
40
30
20
10
0
F41 F20 F33 F60 Insomnie SchmerzAbhängigkeit und Schmerzen
237 Personen mit Opioid-Missbrauch
40 % mit chronischen Schmerzen
davon 78 % nach Beginn des Missbrauchs
Heimer et al. 2012Substitutionstherapie und Schmerz
Substitutionsregister:
- ca. 77.000 Personen in Substitution
- ca. 40-50 % mit chronischen Schmerzen* > 35.000 Patienten
[Allg.bevölkerung: ca. 15 (bis > 30) %]
analgetisch unterversorgt!
[analgetische Wirkung von Methadon „nur“ ca. 4-6 Std.; Hyperalgesie
unter chronischer Opioidtherapie, Toleranz]
*Dhingra et al. 2013Schmerzbelastung der Patienten der Substitutionsambulanz der LMU
22 Schmerzempfindung: Bitte geben Sie für jedes der nachstehenden Wörter an, ob es für
I hre Schmerzen zutrifft:
dumpf, drückend gar nicht 0 1 2 3 extrem
pochend, klopfend gar nicht 0 1 2 3 extrem
brennend, heiß gar nicht 0 1 2 3 extrem
elektrisierend, einschießend gar nicht 0 1 2 3 extrem
stechend, bohrend gar nicht 0 1 2 3 extrem
krampfartig, kolikartig gar nicht 0 1 2 3 extrem
ziehend, reißend gar nicht 0 1 2 3 extrem
Schmerz bei leichter Berührung gar nicht 0 1 2 3 extrem
Fragebogen Schmerz: Brief Pain Inventory unerträglich
erschöpfend, ermüdend
gar nicht
gar nicht
0
0
1
1
2
2
3
3
extrem
extrem
schrecklich gar nicht 0 1 2 3 extrem
Teilnehmer: n = 50 23 Bitte kreisen Sie die Zahl ein, die angibt, wie stark I hre Schmerzen Sie in der letzten Woche
beeinträchtigt haben:
Allgemeine Aktivität
Geschlecht: 37m / 13w A 0 1 2
Keine Beinträchtigung
Stimmung
3 4 5 6 7 8 9 10
stärkste Beeinträchtigung
B 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Alter: 43,6 Jahre Keine Beinträchtigung
Gehvermögen
stärkste Beeinträchtigung
C 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Substitut: Levomethadon: n = 30 Keine Beinträchtigung
Normale Arbeit (sowohl außerhalb und Haushalt), Belastbarkeit
stärkste Beeinträchtigung
D 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Buprenorphin: n = 6 E
Keine Beinträchtigung
Beziehung zu anderen M enschen
0 1 2 3 4 5 6 7
stärkste Beeinträchtigung
8 9 10
Diamorphin: n = 14 F
Keine Beinträchtigung
Schlaf
0 1 2 3 4 5 6 7
stärkste Beeinträchtigung
8 9 10
Keine Beinträchtigung stärkste Beeinträchtigung
Lebensfreude
G 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keine Beinträchtigung stärkste BeeinträchtigungBeeinträchtigung durch Schmerzen Gesamt: 39.88 ± 11.51 Männer: 39.85 ± 13.46 Frauen: 39.91 ± 9.33 Methadon: 40.00 ± 10.45 Buprenorphin: 32.25 ± 15.13 Diamorphin: 43.11 ± 10.83
Analyse des Beigebrauchs in Substitutionsambulanzen
mit Multi-Target-Screening
Anteil der Hauptsubstanzgruppen am Beigebrauch
[199 Patienten mit Beigebrauch; mindestens 1 Substanz positiv]
Kokain
Opiate
5,2%
9,8%
BZD Opioide
23,1% 6,7%
Andere, routinemäßig
nicht erfasste "Sonstige"
Substanzen Substanzen
32% 25,3%
Amphetamine
3%
Cannabis
26,5%
[LMU, Dissertation G. Martin, 2014]Untersuchungen der Benzodiazipin-Konsummuster und Motive bei
Personen mit Opioid-Abhängigkeit
• n = 193
• 164 (85%) positive Benzodiazepin-Anamnese
• 108 (56%) Konsum in den vergangenen 30 Tagen
• 107 (56%) Benzodiazepin-positiver Urin
Motive des Benzodiazepin-Konsums:
Vogel et al, 2013Vogel et al, 2013
Komorbidität und Beigebrauch: Bedeutung des Substituts
pos. BZD-UK
AngstSubstitutionsambulanz der LMU
Regensburger Insomie Skala (RIS)
Cut off: 12
29,4% 70,6%RIS > 12
(Insomnie) p = 0.03
p = 0.016
p = 0.04
Polamidon n=45
Diamorphin n=16
Buprenorphin n=11Analyse des Fentanyl-Beigebrauchs in Schwerpunktambulanzen
nach Substitut
100
80
positiv
60
negativ
Prozent
40
20
0
Polamidon Methadon Buprenorphin DiacetylmorphinSubstitutionsambulanz der Klinik für Psychiatrie –
neue Herausforderungen
Alters-/Geschlechtsverteilung [%]
2009 2017
Krankheitslast - somatisch
90
60
90
80
80
70 50
70
60
60 50 40
40
50 Frauen
30 Frauen
Männer 30
40 20 Männer
10 Gesamt Gesamt
30 0 20
20
10
10
0 0
19 - 24 Jahre 25 - 40 Jahre 41 - Jahre 19 - 24 Jahre 25 - 40 Jahre 41 - Jahre
Interdisziplinäre MitbehandlungHarm Reduction Strategien
Spritzentauschprogramme Drogenkonsumräume
Take-home Naloxon Heroingestützte TherapieHarm Reduction – somatische Mitbetreuung
Internistische Sprechstunde in der
Substitutionsamblanz der LMU
Internistische
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