Entwicklung und Implementierung eines modularen Bündels von Präventionsmassnahmen gegen spitalerworbene Pneumonien bei nicht-intubierten Patienten ...
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Klinik für Infektionskrankheiten und
Spitalhygiene
Universitätsspital Zürich, Haldenbachstr. 14, HAL14/C14, 8091 Zürich
Entwicklung und Implementierung eines modularen
Bündels von Präventionsmassnahmen gegen
spitalerworbene Pneumonien bei nicht-intubierten
Patienten
Hauptautoren (nvHAP-Studienteam)
Dr. med. Aline Wolfensberger, Oberärztin, Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene,
Universitätsspital Zürich
Dr. phil. Lauren Clack, Implementation Science Spezialistin, Klinik für Infektionskrankheiten und
Spitalhygiene, Universitätsspital Zürich
Mirjam Faes Hesse, Study Nurse, Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene,
Universitätsspital Zürich
Marie-Theres Meier, Fachexpertin Infektionsprävention, Klinik für Infektionskrankheiten und
Spitalhygiene, Universitätsspital Zürich
Dirk Saleschus, Data Management, Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene,
Universitätsspital Zürich
Prof. Dr. med. Hugo Sax, Leiter Spitalhygiene USZ, Klinik für Infektionskrankheiten und
Spitalhygiene, Universitätsspital Zürich
Co-Autoren (nvHAP-Delegierte, Team Entwicklung nvHAP-Bundle, Mitglieder ärztliche
Direktion und Direktion Pflege und MTTB; in alphabetischer Reihenfolge)
Claudia Barfuss-Schneider, Physiotherapeutin, Therapie Intensivmedizin, Universitätsspital Zürich
Adelheid Berlepsch Valendas-Schreiner, Fachführende Pflegeexpertin, Medizinbereich Neuro-
Kopf, Universitätsspital Zürich
KD Dr. med. Jörg-Edgar Bohlender, Leitung Phoniatrie und Klinische Logopädie, Oberarzt meV,
Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie, Universitätsspital Zürich
Luzia Buchli, Leiterin Therapie, Therapie Kardiologie-Geriatrie, Universitätsspital Zürich
Ursula Colotto-Vith, Fachverantwortliche Dysphagie, Logopädin, Phoniatrie und Klinische
Logopädie, Medizinbereich Neuro-Kopf, Universitätsspital Zürich
Birgit David, Projektleiterin, Direktion Pflege und MTTB, Universitätsspital Zürich
Dr. med. Selim Dinçler, Oberarzt, Klinik für Viszeralchirurgie, Universitätsspital Zürich
Brigitte Eggenberger, Stv. Leiterin Therapie, Therapie Neurologie, Universitätsspital Zürich
Dr. med. univ. Gregor Freystätter, Oberarzt MeV, Stv Klinikdirektor, Klinik für Geriatrie,
Universitätsspital Zürich
Eva Horvath, Fachführende Pflegeexpertin, Medizinbereich Herz-Gefäss-Thorax, Universitätsspital
Zürich
Dragos Ionescu, Stv. Leiter Stab, Direktion Pflege und MTTB, Universitätsspital Zürich
Dr. med. Ilijas Jelcic, Oberarzt, Klinik für Neurologie, Universitätsspital Zürich
Stefan Urs Lauffer-Vogt, Pflegeexperte, Medizinbereich Trauma-Derma-Rheuma, Universitätsspital
Zürich
Monika Liebi, Leiterin Therapie, Therapie Chirurgie, Universitätsspital Zürich
Jürgen Maier, Fachführender Pflegeexperte, Medizinbereich Trauma-Derma-Rheuma,
Universitätsspital Zürich
Albesë Morina–Kllokoqi, Pflegeexpertin, Medizinbereich Neuro-Kopf, Universitätsspital Zürich
Ramona Odermatt, Fachführende Pflegeexpertin, Medizinbereich Abdomen-Stoffwechsel,
Universitätsspital Zürich
Dr. med. Markus Florian Oertel, Oberarzt, Klinik für Neurochirurgie, Universitätsspital Zürich
Claudia Roesle, Leiterin Therapie, Therapie Neurologie, Universitätsspital Zürich
Dr. med. Frank Peter Schäfer, Oberarzt, Klinik für Traumatologie, Universitätsspital Zürich
Bettina Schär, Projektleiterin, ärztliche Direktion, Universitätsspital Zürich
Yvonne Schaller Schmid, Leiterin Therapie, Therapie Kliniken Nord, Universitätsspital Zürich
Klinik für Infektionskrankheiten und
Spitalhygiene
PD Dr. med. Harald Seeger, Leitender Arzt, Klinik für Nephrologie, Universitätsspital Zürich
Esther Stadelmann, Pflegeexpertin, Medizinbereich Innere-Medizin-Onkologie, Universitätsspital
Zürich
Peter Stadelmann, Stv. Leiter Therapie, Therapie Kardiologie-Geriatrie, Universitätsspital Zürich
Dr. med. Nadine Stanek, Oberärztin, Klinik für Gastroenterologie, Universitätsspital Zürich
Corinne Steinbrüchel-Boesch, Pflegeexpertin, Medizinbereich Innere-Medizin-Onkologie,
Universitätsspital Zürich
Dr. med. Friedrich Thienemann, Oberarzt, Klinik für Innere Medizin, Universitätsspital Zürich
Katharine Wäffler, Stv. Leiterin Therapie, Therapie Innere Medizin-Pneumologie, Universitätsspital
Zürich
Ladina Westermann, Abteilungsleiterin, Patienten-Hotellerie, Universitätsspital Zürich
Prof. Dr. med. Markus Johannes Wilhelm, Oberarzt MeV, Klinik für Herzchirurgie, Universitätsspital
Zürich
1 Zusammenfassung
Wir haben ein Bundle von Präventionsmassnahmen gegen Pneumonien bei nicht-intubierten
Patienten - einer der häufigsten, aber «vergessenen» nosokomialen Infektionen - entwickelt und
implementiert. Die Implementierung erfolgte theoriebasiert und mit dem Ziel, im
interprofessionellen Team ein lokales «Ownership» zu fördern. Im laufenden Projekt zeigen sich
vielversprechende Resultate: Der Umsetzungsgrad der Präventionsmassnahmen nimmt zu, die
Zahl der nvHAP sinkt.
2 Ausgangslage
Spitalerworbene Pneumonien bei nicht beatmeten Patienten, sogenannte non-ventilator-associated
hospital-acquired pneumonia (nvHAP), gehören zu den häufigsten spitalerworbenen Infektionen.
Sie tragen zu Morbidität, Mortalität und Verlängerung des Spitalaufenthalts bei und verursachen
hohe Kosten.
Studien zeigen, dass 30-60% aller spitalerworbenen Infektionen verhinderbar sind. Bezüglich
nvHAP-Prävention gibt es jedoch kaum wissenschaftliche Literatur und Guidelines – diese häufige
und relevante Infektion ging bei Spitalhygiene-Experten unerklärlicherweise bisher quasi
«vergessen». Traditionellerweise werden v.a. sogenannte «device- oder procedure-related»
Infektionen, z.B. katheterassoziierte Harnwegsinfekte, angegangen, denn hier können
Präventionsmassnahmen und Infektüberwachung auf eine kleinere Patientenzahl mit hohem Risiko
fokussiert werden.
Nachdem wir in unserem Spital mit Unterstützung der ICT eine kontinuierlichen nvHAP-
Surveillance aufbauen konnten, zeigte sich, dass in gewissen Kliniken jeder 40. Patient von einer
nvHAP betroffen ist. Aus der spärlich vorhandene wissenschaftliche Literatur zur Wirksamkeit von
Präventionsmassnahmen gegen nvHAP ist bekannt, dass sich auch bei nvHAP Präventions-
Anstrengungen lohnen. Zum Beispiel kann eine so einfache Massnahme wie die Mundpflege
nvHAP relevant reduzieren. Dass konsequentes Zähneputzen eine Präventionsmassnahme ist, ist
vielen Spitalmitarbeitern nicht bewusst. Dementsprechend niedrig priorisiert wird die Mundpflege
im Pflegealltag.
Fazit: Wir sahen in unserem Spital berufs- und klinikübergreifend viel Potential und auch die
Notwendigkeit einer Intervention gegen nvHAP.
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Spitalhygiene
3 Projektziele
Unser Projekt hat zum Ziel, den Prozentsatz an nvHAP erkrankter Patienten durch den Einsatz von
Präventionsmassnahmen zu reduzieren. Ausserdem wollen wir parallel Erfolgsfaktoren für das
Gelingen der Bundle-Implementierung identifizieren, um den Implementierungserfolg im
Projektverlauf und, falls gewünscht, in weiteren Settings zu steigern.
4 Vorgehen
4.1 Erstellen eines spitalweiten nvHAP-Bundles
In einem interprofessionellen Team (Pflege, Physiotherapie, Ergotherapie, ärztlicher Dienst,
Spitalhygiene) wird anhand wissenschaftlicher Literatur und unter Berücksichtigung der
Umsetzbarkeit ein Bündel an Präventionsmassnahmen entwickelt – das «nvHAP-Bundle». Für
Detailfragen werden auch Experten, z.B. der Phoniatrie, hinzugezogen.
4.2 Pilottestung
Die Implementierungsstrategie und die Erhebung quantitativer und qualitativer Resultate wird in
einer Pilotklinik getestet. Die Erkenntnisse dieser Pilottestung ermöglichen frühzeitige
Verbesserungen vor dem Einschluss weiterer Kliniken.
4.3 Implementierung nvHAP-Bundle
Die Implementierung erfolgt im Rahmen einer spitalweiten Initiative zur Infektionsprävention. Die
theoriebasierte Implementierungsstrategie wird so gewählt, dass jede Klinik ein «Ownership» für
das Projekt entwickeln und die Implementierungsmassnahmen auf lokale Eigenheiten der Klinik
anpassen kann.
4.3.1 Involvierte Personen
NvHAP-Delegierte: Jede Klinik wählt drei «nvHAP-Delegierte», eine/n Ärztin/Arzt, eine/n
Pflegende/n, eine/n Physio-/Ergotherapeutin/en, welche für die Implementierung des nvHAP-
Bundles in ihrer Klinik zuständig sind.
NvHAP-Projekt-Team: Das nvHAP-Projekt-Team besteht aus Mitgliedern der Spitalhygiene. Eine
Oberärztin Spitalhygiene, einer Study Nurse und eine Implementierungswissenschaftlerin begleiten
die nvHAP-Delegierten direkt, indem sie u.a. fachlich unterstützen, Schulungen durchführen,
Schulungsunterlagen oder andere Materialien wie Patienten-Informationen, Flyer und Plakate
bereitstellen.
Vertreter Direktionen: Die Projektleitung der spitalweiten Initiative zur Infektionsprävention liegt in
den Händen der ärztlichen und Pflegedirektion, wodurch das nvHAP-Projekt eine «top-down
Unterstützung» erhält.
4.3.2 Massnahmenplan-Meetings
In Massnahmenplan-Meetings mit dem nvHAP-Projekt-Team analysieren die nvHAP-Delegierten
den Ist-Zustand der Umsetzung der Präventionsmassnahmen in ihrer Klinik, identifizieren
fördernde und hindernde Faktoren für die erfolgreiche Umsetzung und definieren
Implementierungsmassnahmen. Der Massnahmenplan wird periodisch bzgl. Zielerreichung
evaluiert.
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4.4 Rückmeldung von Resultaten
Das nvHAP-Projekt-Team generiert vor, während und nach der Implementierung des nvHAP-
Bundles Zahlen, welche den Kliniken regelmässig rückgemeldet werden. Die Resultate beinhalten
1) nvHAP-Surveillance: Prozentsatz von nvHAP betroffener Patienten pro Monat, 2) Monitoring von
Präventionsmassnahmen: Umsetzungsgrad, ermittelt durch Stichproben und ICT-unterstützte
Abfrage von Daten aus der elektronischen Krankengeschichte, und 3) qualitative Daten aus Kurz-
Interviews mit Spitalmitarbeitenden: unter anderem Evaluation der Implementierungsstrategie und
Wissensstand bzgl. nvHAP.
4.5 Fortlaufende formative Evaluation des nvHAP-Projektes
Das nvHAP-Projekt-Team ist bestrebt, das Projekt fortlaufend zu evaluieren und die Ergebnisse
dieser Evaluation in die Projektplanung und die Unterstützung der nvHAP-Delegierten einfliessen
zu lassen.
4.6 nvHAP-Intranet-Seite
Auf dem Spital-Intranet wird eine «nvHAP-Seite» aufgeschaltet. Sie dient als Informationsquelle
und soll einen Austausch von Ideen und Strategien zwischen den Kliniken ermöglichen.
5 Ergebnisse
5.1 nvHAP-Bundle
Anfang 2018 wurde das nvHAP-Bundle finalisiert. Es besteht aus den 5 Hauptpräventions-
Massnahmen «Mundpflege», «Dysphagiebedingte Aspirationen verhindern», «Mobilisation»,
«Stoppen nicht-indizierter Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI)» und «Atemphysiotherapie».
Eine SOP, in der die Präventionsmassnahmen so detailliert wie nötig und so kurz wie möglich
beschrieben sind, wurde im Intranet aufgeschaltet.
5.2 Pilottestung
Im Februar/März 2018 wurde das nvHAP-Bundle in einer kleineren Klinik mit relativ hoher Anzahl
nvHAP implementiert. Die Pilottestung verlief erfolgreich, es mussten nur sehr geringfügige
Anpassungen in der Implementierungsstrategie / Datensammlung erfolgen.
5.3 Implementierung nvHAP-Bundle
Das Projekt wird in neun Kliniken mit hohen relativen oder absoluten nvHAP-Zahlen durchgeführt.
Zwischen Februar 2018 und Oktober 2019 haben alle neun Kliniken (inkl. der Pilot-Klinik) mit der
Implementierung begonnen.
Klinik für Infektionskrankheiten und
Spitalhygiene
In Tabelle 1 werden beispielhaft von nvHAP-Delegierten entwickelte bzw. gewählte
Implementierungs-Massnahmen aufgezählt:
nvHAP-Bundle Implementierungsmassnahmen Ziel der Implementierungs-
Element massnahme
nvHAP-Bundle • Interprofessionelle Kick-Off- • Motivation und
allgemein Veranstaltung Sensibilisierung im
• Aufhängen von nvHAP-Postern in Team
Arzt- und Pflegebüros • Erhöhung Awareness
bei Mitarbeitern
Mundpflege • Vortrag durch Alterszahnmedizin • Schulung, Skills-
während interprofessioneller Training
Fortbildung
• Informations-Kleber zu Mund- und
Zahnhygiene für Spiegel im • Erhöhung Awareness,
Patientenzimmer Schulung von Patienten
• Testung und Gesuch (hängig) um
Einführung eines neuen • Verbesserung Material,
Zahnpflegesets (qualitativ verbesserte Erhöhung Awareness
Zahnbürste mit weichen Borsten und von Patienten
leuchtender Farbe für einfacheres
Handling)
Dysphagiebedingte • Schluckscreening «MSA nach Perry» • Standardisierung,
Aspirationen wird fix bei allen Eintritten verordnet Automatisierung
verhindern und durchgeführt
(Früh-) • Initiative "Essen am Tisch" mit • Verbesserung
Mobilisation Schaffen von suffizienter Infrastruktur Infrastruktur
(Tische im Zimmer)
• Interprofessionelle Aktionswoche • Awareness, Teamspirit,
«Mobilisation» Skills-Training
Nicht-indizierte PPI • Interprofessionelle Entwicklung einer • Richtlinien / Schulung
und Antazida spitalweiten Richtlinie "Indikation von
stoppen PPI"
Tabelle 1: Beispiele von Implementierungsmassnahmen und deren Ziel pro nvHAP-Bundle-
Element
Klinik für Infektionskrankheiten und
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5.4 Resultate
5.4.1 nvHAP Surveillance
Grafik 1 zeigt die monatliche Inzidenz von nvHAP der Kliniken (n=6), welche schon über 6 Monate
im Projekt involviert sind. Man sieht eine Abnahme der nvHAP/1000 Patienten von 11.9 vor
Implementierungsbeginn auf 8.5 im Semester nach Implementierungsbeginn.
Grafik 1: Anzahl nvHAP pro 1000 Patienten und Monat von 6 Kliniken, Monat -12 bis -1 (blau)
= zwölf Monate vor Implementierung, Monate 0 bis 5 (grün) = 6 Monate ‘nach’ Implementierung
5.4.2 Monitoring Präventionsmassnahmen
Grafik 2 zeigt exemplarisch die Umsetzungszahlen für das Schluckscreening «MSA nach Perry»,
eines der Elemente der nvHAP-Präventionsmassnahme «Dysphagiebedingte Aspirationen
verhindern». Der Anstieg erfolgt zu verschiedenen Zeitpunkten, abhängig vom
Implementierungsstart der Kliniken.
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Grafik 2: Durchgeführte Schluckscreenings «MSA nach Perry» pro Patiententag von 6
Kliniken
Die 6 Kliniken werden in unterschiedlichen Farben dargestellt, die x-Achse zeigt die Monate der
Kalenderjahre. Die Sterne bezeichnen den Implementierungsstart je Klinik. Die «violette Klinik»
führt als einzige Klinik das MSA seit Jahren standardisiert durch.
5.4.3 Qualitative Evaluation der Implementierung
Durch Interviews mit Mitarbeitenden verschiedenster Berufsgruppen und Hierarchiestufen konnten
u.a. folgende Erfolgsfaktoren für das Gelingen der Implementierung identifiziert werden:
• Kleinere Kliniken bzw. Implementierungsebenen
• Gute interprofessionelle Zusammenarbeit, gemeinsame Initiierung eines «Kick-Off»
Anlasses
• nvHAP Delegierte mit Kontakt zur «Basis»
• Intrinsisch motivierte und engagierte nvHAP-Delegierte
• Standardisierungen und Automatisierungen der Präventionsmassnahmen
5.5 Formative Evaluation
Während der Projektlaufzeit wurden im Austausch mit nvHAP-Delegierten kontinuierlich weitere
Ansatzpunkte für eine erfolgreiche(re) klinikübergreifende Implementierung des nvHAP-Bundles
identifiziert. Zwei Beispiele:
• Patientenhotellerie: Die Mitarbeiter der Patientenhotellerie wurden als wichtige Stakeholder
identifiziert und bzgl. der Themen «Essen am Tisch» und «Strohhalme» involviert. Sie
leisten somit einen Beitrag bei den Präventionsmassnahmen «Mobilisation» und
«Aspirationen».
• Instruktionsvideo «Dysphagie-Screening»: Der Bedarf, das Schluckscreening
klinikübergreifend, tageszeit- und personenunabhängig schulen zu können, wurde erkannt,
ein 8-minütiges Instruktionsvideo erstellt und allen Mitarbeitern übers Intranet zugänglich
gemacht.
Klinik für Infektionskrankheiten und
Spitalhygiene
6 Ausblick
Das vorgestellte Projekt «Entwicklung und Implementierung eines modularen Bündels von
Präventionsmassnahmen gegen spitalerworbene Pneumonien bei nicht-intubierten Patienten» ist
in unserem Spital sehr erfolgreich angelaufen. Der Erfolg zeigt sich in den steigenden Zahlen zur
Umsetzung der nvHAP-Präventionsmassnahmen und in der Reduktion von nvHAP. Daten zur
Nachhaltigkeit sind (noch) nicht vorhanden, die Implementierungsstrategie wurde aber u.a. mit dem
Ziel einer nachhaltigen Implementierung ausgewählt.
Das Projekt ist vom Bundesamt für Gesundheit co-finanziert und wird nach Abschluss auch
wissenschaftlich ausgewertet. Sollte sich eine statistisch signifikante Reduktion der nvHAP zeigen,
wäre als nächster Schritt die Implementierung des nvHAP-Bundles in anderen Spitälern sinnvoll.
Zum einen, um diese «vergessene» spitalerworbene Infektion auch ausserhalb unseres Spitals
präventiv anzugehen, zum anderen, um die Wirksamkeit des nvHAP-Bundles extern zu validieren.
Wir schätzen das Aufwand/Nutzen-Verhältnis des Projekts als gut ein, da nvHAP kostenintensive
Erkrankungen mit einer grossen Kosten/Rückerstattungs-Differenz sind. Andere Spitäler könnten
von unserer Erfahrung profitieren. Die besondere Stärke unseres innovativen Projekts liegt in den
parallelen qualitativen Beobachtungen, die u.a. Erfolgsfaktoren für eine erfolgreiche
Implementierung identifiziert haben, sodass andere Spitäler von Beginn weg auf diese fokussieren
könnten. Ausserdem wären Materialien, welche das nvHAP-Projekt-Team im Laufe der Projektzeit
generierte (Flyer, Videos, Schulungsunterlagen, siehe Anhang) nach kleineren Anpassungen auch
in anderen Kliniken/Spitälern einsetzbar. Folglich könnte das in unserem Spital (studienbedingt)
relativ grosse nvHAP-Team in anderen Institutionen auch aus ein oder zwei engagierten Personen
bestehen.
Wir sind überzeugt, dass wir mit unserem Projekt wertvolle Arbeit für die Patientensicherheit
leisten. Unsere Pionierarbeit auf dem Gebiet der nvHAP wird andere Gesundheitseinrichtungen
motivieren, in nvHAP Präventionsarbeit zu investieren.
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Anhang
Anhang 1: Poster nvHAP
Anhang 2: Flyer nvHAPKlinik für Infektionskrankheiten und
Spitalhygiene
Anhang 3: Klebeetikette für Patienten-BadKlinik für Infektionskrankheiten und
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Anhang 4: Flyer für PatientenhotellerieKlinik für Infektionskrankheiten und
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Anhang 5: Movie-Stills aus dem Lehrvideo «MSA – Bedside Screening»Sie können auch lesen
