Ernährungsberatung und schulung - und in der medizinischen Rehabilitation - Deutsche ...
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Entwicklung und formative Evaluation von Seminarbausteinen zu gesunder Ernährung und Fortbildungen für die Ernährungsberatung in der medizinischen Rehabilitation Andrea Reusch, Malte Klemmt, Karin Meng, Universität Würzburg in Kooperation mit Christian Töllner, Frankenlandklinik Bad Windsheim Ernährungsberatung und ‐schulung gesunde Ernährung ist ein relevanter Faktor bei vielen chronischen Erkrankungen z. T. vermittelt über Risikofaktor Übergewicht/Adipositas Ernährungsberatung und ‐schulung zentrale Elemente in der medizinischen Rehabilitation Reha‐Therapiestandards RTS Klassifikationssystem therapeutischer Leistungen KTL seit Version 2015 eigenständiges Kapitel M Handbuch Ernährungsmedizin DRV Bund 2013
Handbuch Ernährungsmedizin DRV Bund 2013 wenige Programme für die medizinische Reha verfügbar kaum manualisierte, standardisierte Programme eher für Adipositas und psychologische Gruppen Wirksamkeit größtenteils nicht geprüft Anwendung in der Praxis unklar Schlussfolgerung: Weiterentwicklung notwendig Ziele des Projekts Systematische Entwicklung eines Rahmenkonzepts und bedarfsorientierter Seminarbausteine zu gesunder Ernährung sowie einer begleitenden Fortbildung für die Ernährungsberatung der medizinischen Rehabilitation. Literatur Praxis Rehabilitanden Experten
Literatur Praxis Rehabilitanden Experten 1. Literaturrecherchen Welche ernährungsbezogenen Schulungen gibt es? Recherche auf www.zentrum‐patientenschulung.de 154 Gruppenprogramme 14 Schulungen mit geringem Ernährungsbezug 15 Programme mit deutlichem Ernährungsbezug 7 genuine Ernährungsprogramme indikationsübergreifend DRV ‐ Curriculum Gesunde Ernährung Haupt & Herrmann (2010) Aktiv Gesundheit fördern ‐ Seminareinheit Essen und Trinken VDR, Pudel & Müller (2000) Adipositas, Übergewicht Mit Bauch und Kopf Tuschhoff (1996) Curriculum Gewichtsmanagement (DGPR) Franz et al. (2005) MoVo‐LIFE Göhner & Fuchs (2007) Aktiv Gesundheit fördern ‐ Vertiefung Gewichtsabnahme VDR, Pudel & Müller(2000) Abnehmen ‐ aber mit Vernunft Shaw et al. (2007)
Gesundheit aktiv fördern VDR 2000 Seminareinheit Essen und Trinken Bausteine für 90 ‐ 135 Minuten KTL ‐ C632 Vertiefung Übergewicht Vertiefung Figurprobleme Curriculum Gesund Ernährung DRV Bund 2010 Theorie 2 Module á 60 Minuten Praxisteil 2 Module á 60 Minuten KTL ‐ M600 Lehrküche 3 x 180 Minuten KTL ‐ M621/M622
Welche Interventionen sind wirksam? internationale Suche in Pubmed und Cochrane Library, 01‐2018 Reviews und Meta‐Analysen ab 2000 803 Treffer Kostformen (z. B. low carb, low fett, vegetarisch, mediterran …) 31 eingeschlossen 10 Reviews Delzenne et al. (2005), Fjeldsoe et al. (2011), Hagen et al. (2009), Han et al. (2017), Lara et al. (2014), Nied 1 + Metaanalyse et al. (2007), Norris et al. (2005), Orozco et al. (2008), Palmer et al. (2017), Rees et al. (2013), Siebenhofer et al. (2011) fast alle Kostformen Interventionsstrategien (z. B. Motivierende Gespräche, Selbstmanagementstrategien, soziale Unterstützung ...) und Interventionen 7 Reviews 4 + Metaanalysen Armstrong et al. (2011), Burke et al. (2011), Dansinger et al. (2007), Greaves et al. (2011), Hebden et al. (2012), Li et al. (2016), Pearson et al. (2012), Söderlund et al. (2009), Spahn et al. (2010), Thompson et al. abhängig von (2003), Trieu et al. (2017) Theoretische Ansätze (TTM, CBT, Gruppe vs. Einzel …) Zielgruppe 4 Reviews Arno et al. (2016), Carvalho et al. (2016), Langius et al. (2013), Mastellos et al. (2014), Paul‐Ebhohimhen et Effektparameter 2 + Metaanalysen al. (2009), Spahn et al. (2010) Medien (schriftlich, telefonisch, webbasiert …) 4 Reviews Desroches et al. (2016), Eakin et al. (2007), Neve et al. (2007), Rees et al. (2013), Schoeppe et al. (2016) 2 + Metaanalysen Sherrington et al. (2016) Welche Techniken waren hilfreich? Behaviour change taxonomy BCT, Pubmed & Cochrane 8 Metaanalysen Metaanalysen n Population Zielgröße BCT Verhalten Michie et al. 2009 101 Gesunde Erwachsene 26* 19 Techniken KA & GE (nur GE) mit mindestens Erwachsene Intention, Verhalten McDermott et al. 2016 25 40** 1 positiven (alle Populationen) KA & GE; nur GE Zusammenhang Erwachsene im Verhalten Lara et al. 2014 22 40** Berentungsalter (54‐70 J.) GE/Obst & Gemüse Self‐efficacy Prestwich et al. 2014 54 Alle? 26* GE Gewicht Dombrowski et al. 2012 44 Adipöse Erwachsene mit Risikofaktoren 26* Kalorienzufuhr Hartmann‐Boyce et al. Erwachsene mit BMI ≥ 25, 40*/ 37 Gewicht 2014 ohne medikamentöse Behandlung 14 D Verhalten Samdal et al. 2017 48 Übergewichtige, adipöse Erwachsene 93*** KA & GE HbA1c Cradock et al. 2017 13 Erwachsene mit Diabetes Typ 2 93*** (Gewicht)
Literatur Praxis Rehabilitanden Experten 2. Bundesweite Bestands‐ und Bedarfserhebung Methode Stichprobe Statistisches Bundesamt 1.087 Einrichtungen Ausschluss: Sucht, Geriatrie, Kinderheilkunde, Mutter‐Kind‐Einrichtungen, Neurologie (nur A‐C) 548 Einrichtungen angeschrieben Schriftliche Datenerhebung Ende Februar – Mitte Juni 2018 Rücklauf 192 Kliniken (36%) 202 Teams
Team der Ernährungstherapie Teamorganisation (%) N = 192 Eigenständige Abteilung (%) N = 192 100 100 88,7 90 90 Berufsgruppe pro Team (N = 202) 80 80 70 70 93% Diätassistent*in 59,2 60 60 22% Ökotrophologe*in 50 50 40,8 40 40 18% Diätisch geschulter Koch, Köchin 30 30 20 20 11% Andere 10 6,5 4,8 10 0 7% Ernährungsmediziner*in 0 1 Team für 2 oder mehr Andere gesamte Klinik unabhängige Ja Nein 5% Ernährungswissenschaftler*in Teams Teamgröße (ohne Ernährungsmediziner, Koch; N = 202) Personen: M (SD) = 2.7 (1.3); Range = 0‐8 Personalstellen: M (SD) = 2.1 (1.1); Range = 0‐6.5 Gruppenangebote nach KTL N = 202 Ernährungsmedizinische Leistungen durch Ernährungsberatung (KTL: M) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Lehrküche 93,6 Ernährungsberatung in Gruppen 85,6 Information zum Schulungsbuffet 81,3 Weitere praktische Übungen z. Ernährungsverhalten 41,1 Sonstige 23,3 Leistungen zur Ernährung, die interdisziplinär vermittelt werden (KTL: C, F) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Vortrag: gesunde Ernährung 76,2 Ernährungsbezogene Schulungseinheit(en) 58,9 Seminar: gesunde Ernährung 46,5 Psychologische Gruppe zum Ernährungsverhalten 21,5 Sonstige 11,4
1.171 Gruppenangebote Gruppen: n = 411 Themenkategorie Vorträge: n = 230 Gesunde Ernährung 309 Schulungen: n = 221 Gewichtsreduktion 248 Ernährung bei spez. Erkrankungen 196 Seminare: n = 136 Diabetes 116 Fettstoffwechsel/Cholesterin 99 weitere Übungen: n = 118 Einkaufstraining 57 Kardiologie 37 psychologische Gruppen: n = 55 Gicht/Harnsäure 32 Orthopädie/Osteoporose 36 Buffetschulung 22 Onkologie 32 Lebenslagen (Beruf, Geschlecht, Alter) 21 Gastroenterologie 26 Rheumatologie 22 Genuss 14 Neurologie 11 Essverhalten 12 Dermatologie 9 Mangelernährung 9 Nephrologie 8 spez. Kostform (Low Carb, Logi) 8 Psychosomatik 6 Allergien, Unverträg. 7 Sonstige, unklar 9 Emotionaler Bezug 5 0 10 20 30 40 fehlender Titel; sonst./unklar 16 0 50 100 150 200 250 300 350 Unterschiede Gruppe ‐ Seminar ‐ Vortrag * * meist eine Einheit á 46‐60 Minuten Gruppe signifikant weniger Teilnehmer und mehr Einheiten als Seminar und Vortrag
Unterschiede Gruppe ‐ Seminar ‐ Vortrag * * * * Weiterentwicklungsbedarf 179 ≤ n ≤ 192 Weiterentwicklungsbedarf Mittelwerte (1 = sehr hilfreich bis 6 = gar nicht) 1 2 3 4 Konzepte Welche Schulungskonzepte? indikationsspezifisch indikationsübergreifend indikationsspezifische und übergreifende Welche Ausarbeitung? Schulungsbausteine Ausarbeitungsgrad vollständige Konzepte für offene Gruppen vollständige Konzepte für geschlossene Gruppen eher flexible Schulungsbausteine ausgearbeitete Vorträge Welche Inhalte anstelle vollständiger Ausarbeitungen Transfer, Verhaltensänderung in Alltag Motivierung zur Verhaltensänderung Materialien Ernährung in verschiedenen Lebenslagen aktuelle Empfehlungen und ‐trends eher Anschauungsmaterial, Attrappen, Spiele Psych. Aspekte (z.B. Essbiographie) Gesundheit, Krankheit und Ernährung Infoblätter, Präsentationen Welche Materialien Anschauungsmaterial, Attrappen, Spiele weniger Arbeitsblätter, Poster, Apps Informationsblätter, Broschüren Präsentationen Arbeitsblätter Flipchart‐Poster, Schaubilder Internetangebote, Apps für Patienten
Fortbildungsbedarf 179 ≤ n ≤ 192 vor allem Fachinhalte und Methoden zur Motivierung zur Förderung des Alltagstransfers Umgang mit schwierigen Teilnehmenden Grundhaltung Eigenverantwortung, Gruppenmoderation, ‐motivierung Präferierte Fortbildungsstruktur (191 ≤ n ≤ 200) Großen Interesse an Fortbildungsteilnahme 1 = kein Interesse; 10 = sehr großes Interesse M = 8,5 (SD = 2,3) Median = 9 Range: 1‐10
Literatur Praxis Rehabilitanden Experten 3. Fokusgruppen mit Rehabilitanden Methoden ‐ 5 Fokusgruppen mit 37 Rehabilitanden 5 leitfadengestützte Gruppeninterviews Subjektiver Eindruck der Ernährungsschulung „Was hat Ihnen bei der Ernährungsschulung besonders gut gefallen?“ Ø 75 Minuten Inhalte einer guten Ernährungsschulung „Worum sollte es bei einer guten Ernährungsschulung gehen?“ Tonbandaufnahme und Protokolldokumentation Form, Methodik, Gestaltung „Wie sollte eine gute Ernährungsschulung gestaltet sein?“ 12‐2017 bis 02‐2018 Alltagstransfer „Was erleichtert Ihnen das Gelernte in Ihrem Alltag umzusetzen?“ Indikationsbereiche Abschlussfrage 1. Orthopädie (n = 12) „Top‐Aspekt einer guten und wirksamen Ernährungsschulung?“ 2. Innere Medizin (n = 9) 3. Onkologie (n = 7) 4. Kardiologie (n = 5) Auswertung 5. Psychosomatik (n = 4) inhaltlich‐strukturierende Inhaltsanalyse nach Kuckartz (2016) Stichprobe computergestützt mit MaxQDA Version 18 Alter Ø 55 Jahre (34 ‐ 77 Jahre) 5 Fokusgruppentranskripte, 134 Textseiten 701 kategorienbasierte Codings 29 Frauen, 11 Männer 39% Codierabdeckung des Textmaterials
Kategorien Verweis auf konkrete Produkte ‐ 31 Codings von 16 Personen. „…wo ich hier das erste Mal da war, wurde konkret auf ein bestimmtes Produkt hingewiesen zum Beispiel. Dass es gut wäre, um die Cholesterinwerte zu senken, zum Beispiel die Becel‐Margarine wurde damals erwähnt. …“ (01_M01:96‐98) Kategorien Materialien ‐ 85 Codings von 29 Personen. hoher Stellenwert aber umstritten „... Persönlich bin ich davon ein Fan, dass wenn ich in einer Schulung bin, dass ich ein Handout oder sowas vorher bekomme und mir speziell, was ich hinterfrage‐ Notizen machen kann ...“ (01_M04:12‐12) „Das ist halt immer schwierig. Wenn sie die Blätter vorher schon haben, dann besteht die Gefahr, bei dem ein oder anderen, dass er den Kurs nicht besucht, denke ich mal. Aber man konzentriert sich dann nicht so auf den Vortrag an sich, denke ich, wenn man schon nebenbei dauernd blättert und dann hat man wieder was vergessen.“ (02_W05:164‐164)
Kategorie: Top‐Aspekt „Alltagstransfer,konnten am Ende der Fokusgruppe damit ich hier eben Sachen Top‐Aspekt 37 Personen mir aneignen/ angewöhnen kann, die ich im die Teilnehmenden ihre persönlichen Alltagstauglichkeit 18 Alltag auch nutzen kann“ (04_W02:342‐343) Top‐Aspekt nennen Individualitäts‐Bezug 5 „Ich wünsche mir, dass mehr auf das inhaltliche, strukturelle, didaktische, Informationen über Inhaltsstoffe 4 Persönliche eingegangen wird. Auf die methodische persönlichenAspekte Anliegen, Bedürfnisse.“ Kombination aus Theorie und Praxis 3 (04_W08:352‐352) jede Person hatte eine Alternativen der Ernährung 1 Antwortmöglichkeit Aktuelle Informationen 1 „Also für mich, das wichtigste ist eigentlich die Motivation 1 zur Auswertung Inhaltsstoffe. thematische (…) Wie kann man sich das, was zur gesunden Ernährung Kombination Kategorie gebildet undam besten besorgen. Das der Körper braucht, von Lebensmitteln 1 ist für mich eigentlich das Wichtigste.“ zusammengefasst Lehrküche 1 (01_M02:174‐174) Buffettraining 1 „Ja, eine gute Kombination eben aus Theorie Keine Angabe 1 und Praxis …“ (01_M05:177‐177) Zwischenfazit 1. Literaturrecherche Weiterentwicklungsbedarf für die Rehabilitation Evidenz zu Programmen und Techniken kann genutzt werden Literatur Praxis 2. Bestands‐ und Bedarfserhebung in der Praxis Teams der Ernährungsberatung 2‐3 Personen je Klinik nicht je Fachabteilung fast immer Diätassistent*in ggf. zusätzliche Berufsgruppe Rehabilitanden Experten Vielzahl an Gruppen, Seminaren und Vorträgen eher 1‐stündige Veranstaltungen Inhalte, Methoden und Teilnehmerzahlen unterscheiden sich Weiterentwicklungsbedarf eher Seminarbausteine und Materialien als ausgearbeitete Konzepte Fortbildungsbedarf vor allem zu Motivation, Alltagstransfer, Umgang mit schwierigen Situationen Präsenz‐Seminare eher als Internet/schriftliches Material 3. Fokusgruppen mit Rehabilitanden Theorie immer alltagstauglich praktische Übung zum Alltagstransfer Individualität und Zielgruppenbezug
Literatur Praxis Rehabilitanden Experten 4. Expertenbeirat 25 Beiratsmitglieder Träger Dr. Sabine Schrag Dr. Ulrike Worringen 1. Beirats‐Treffen Antje Hoppe 26. Juni 2018 in Würzburg Dr. Susanne Engel Dr. Dörte Bernhard Diskussion der bisherige Ergebnisse Reha‐Einrichtung Dr. Klaus Herrmann Ernährungsmedizin Prof. Dr. Bettina Zietz 2. Erste online Delphi‐Befragung Dr. Rainer Tischendorf August/September 2018 Prof. Dr. Monika Reuss‐Borst Dr. Robert Altstiedl Entwurf Rahmenkonzept Dr. Anne Zur Horst‐Meyer Entwurf Lehrziele Dr. Walter Burghardt Diätassistenten Heidi Lilienkamp 3. Zweite online Delphi‐Befragung Maria von Kageneck Katja Degen Dezember 2018/Januar 2019 Christiane Kling Rahmenkonzept Ilona Templiner Lehrziele und Methoden Ernährungswissenschaften Felicitas Härlin Christian Töllner 4. Beirats‐Treffen Kathrin Kohlenberg‐Müller Gesundheitspsychologie Prof. Dr. Dr. Hermann Faller Anfang 2020 Patientenschulung Prof. Dr. Michael Macht Abschließende Bewertung aller Materialien Roland Küffner Prof. Dr. Wiebke Göhner Prof. Dr. Sonia Lippke
1. Delphi‐Befragung 21 Fragebögen Rücklauf: 84% A. Rahmenkonzept a. Phasen und Zielbereiche der Ernährungsschulung b. Rahmenkonzept mit KTL‐Verknüpfungen c. Flexibilität der Angebote d. Kompetenzen der Ernährungsberatenden (Berufsgruppen und Zusatzqualifikationen) e. Qualitätssicherung B. Lehrziele (5 Blöcke x 10) jeweils Relevanz Formulierung Zuordnung offene Anmerkungen Rückmeldungen zum Rahmenkonzept Flexibilität auf Einrichtungsebene sehr gut auf Gruppenebene gut denkbar auf individueller Ebene schwierig einige Pflichtstandards setzen Phasen ggf. pädagogische Linie streichen Säulen gut nachvollziehbar, aber Reihenfolge nicht linear verstehen Sonstiges einige wenige strukturelle Anmerkungen (Personal, Zeit, Räume etc.) KTL‐Zuordnung sollte flexibel sein
Rückmeldungen zu den Lehrzielen 1.6 … Ernährungsumstellung führt nicht immer zu Gewichtsveränderung… 1.6 … beim Thema gesunde Ernährung geht es nicht um Gewichtsveränderung… 2. Delphi‐Befragung Weiterentwicklung Rahmenkonzept umformulierte Lehrziele systematische Methodensammlung Seminarbausteine
Ausblick D.2 Anpassung Meilenstein D A.1 Bundesweite Befragung Rahmenkonzept Publikation ~220 Einrichtungen (Ernährungsberatung, Leitung) und Bausteine A.2 5 Fokusgruppen D.1 Befragung zur D. A. Implementierung A.3 Literaturrecherchen Evaluation Bestandsaufnahme in ~30 Einrichtungen Praxistransfer Bedarfsanalyse Meilenstein C Seminare Meilenstein A Fortbildungskonzept Gesunde Ernährung Ableitung des Bedarfs für die Rehabilitation C.3 Formative Evaluation Prä‐Post: Kompetenzen, B.1 Definition von Lehrzielen Post: Bewertung C. B. Fortbildung Seminarbausteine B.2 Entwicklung der Bausteine Ernährungsberater Rahmenkonzept (Inhalte und Methoden) C.2 Durchführung 4‐6 Fortbildungen B.3 Erstellung (60 Teilnehmer aus ~30 Einrichtungen) Rahmenkonzept und Meilenstein B Umsetzungskonzepte Rahmenkonzept C.1 Ableitung und Entwicklung von Fortbildungen und Bausteine jeweils Konsentierung mit 20 Experten (Befragung und Treffen) Vielen Dank Andrea Reusch, Malte Klemmt & Karin Meng a.reusch@uni‐wuerzburg.de
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