Fahrtüchtigkeit unter Medikamenteneinfluss- gibt es objektive Daten? Peter H. Tonner - NARKA
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Fahrtüchtigkeit unter
Medikamenteneinfluss
– gibt es objektive Daten?
Peter H. Tonner
Klinik für Anästhesie, Allgemeine und
Operative Intensivmedizin, Notfallmedizin
Klinikum Links der Weser
Bremen
Update S3-Leitlinie Sedierung in der
gastrointestinalen Endoskopie
Riphaus et al. Z Gastroenterol 2015, 53: 802-42
Update S3-Leitlinie Sedierung in der
gastrointestinalen Endoskopie
Riphaus et al. Z Gastroenterol 2015, 53: 802-42
Fallbericht
• Männlich, 45 Jahre, keine wesentlichen Vorerkrankungen
• Magenspiegelung, ambulant
• Sedierung geplant
• Aufklärung über postprozedurale Fahruntüchtigkeit
• Patient sagt am Vortag, dass ihn die Ehefrau fahren wird
• Ehefrau am Tag des Eingriffs verhindert, da Tochter erkrankt
• Patient fährt selbst ins Krankenhaus
• Patient verspricht erneut, sich nach dem Eingriff mit dem Taxi
nach Hause fahren zu lassen
Fallbericht
• Sedierung mit 30 mg Midazolam
• Nach Ende der Untersuchung Überwachung für 30
min
• In dieser Zeit 0,5 mg Flumazenil
• Dann Anweisung: „auf dem Flur zu warten“
• Mehrfach Blickkontakt zum Behandler
• Nach 2 h „entlässt sich der Patient selbst“
• Fährt mit eigenem PKW
• Nach einigen Kilometern gerät er auf die
Gegenfahrbahn, kollidiert frontal mit LKW
• Patient verstirbt noch an der Unfallstelle
Fallbericht
• Klage der Witwe auf Schadensersatz wird in 1. und 2.
Instanz abgewiesen
– Patient hätte ärztlichen Rat ignoriert und sich selbst in
Todesgefahr begeben
• Anders der Bundesgerichtshof:
– Behandler hatte Überwachungspflicht, hätte Sorge tragen
müssen, dass der Patient nicht in das Auto steigt
– „eine Bewusstseinstrübung und Einschränkung der
Einsichtsfähigkeit konnte nicht ausgeschlossen werden“,
und damit war der Patient „möglicherweise nicht in der
Lage, abgewogene und eigenverantwortliche
Entscheidungen zu treffen“
Fallbericht
• Der Patient hätte in einem Raum untergebracht werden
müssen, „in dem er unter ständiger Überwachung stand
und gegebenenfalls daran erinnert werden konnte, dass
er das Krankenhaus nicht eigenmächtig verlassen durfte“.
Schulte-Sasse et al. ArztR 2005, 5: 116-123
Aldrete Score
Fahrtüchtigkeit
• Nur gegeben bei uneingeschränkter
Funktion von:
– Visuellem System
– Kognition
– Motorischem System
– Systeme müssen „harmonisch“
zusammenarbeiten
Tests zur Überprüfung der Fahrtüchtigkeit
(psychomotorischer Fähigkeiten)
• Trail Making Test A / B
• Maze Completion Test
• Freud Clock Drawing Test
• Kognitionstest:
– Digital Symbol Substitution TestFahrsimulator
• n = 96
• Propofol
• Midazolam + Pethidin
• Reaktionszeit nach 60 min
– Prop 1,1 ± 0,46 s
– Mid + Peth 1,39 ± 0,44 s
Riphaus et al. Endoscopy 2006, 38: 677-83Bolusinjektion
Miller; Anesthesia 2014Pharmakokinetische Modellbildung
ke1 k1e
k12 k13
Zentrales
Kompartment
k21 k31
k10
Peripheres Peripheres
Kompartment Kompartment
(schnell) (langsam)
EliminationPharmakokinetik
Konzentration
c(t) = A * e-at
+ B * e-bt
+ C * e-gt
ZeitEliminationshalbwertszeit von Hypnotika
Miller; Anesthesia 2014Dauer der Wirkung • 0 HWZ 100 % • 1 HWZ 50 % • 2 HWZ 25 % • 3 HWZ 12,5 % • 4 HWZ 6,25 % • 5 HWZ 3,125 % Ca. 4-5 HWZ bis zum Ende der klinischen Wirkung Initiale HWZ von Propofol 1 – 8 min => 5 – 40 min bis Aufwachen
Propofolkonzentration nach Einzelbolus
Horiuchi et al. Digestion 2008, 78: 190-4Propofol – Lernen und Reaktionszeit
Leslie et al. Anesth Analg 1995, 81: 1269-74
Grant et al. Br J Anaesth 2000, 85: 396-400Kontext-sensitive Halbwertszeit
von intravenösen Anästhetika
150 Diazepam
Halbwertszeit (min)
Kontext-sensitive
100 Thiopental
Midazolam
50 Ketamin
Propofol
Etomidat
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Infusionsdauer (h)
Reves et al. In Miller; Anesthesia 2000Target-controlled-infusion (TCI)
Infusionsrate Konzentration
(mg/kg/h) (µg/ml)
200 6
160 5
Plasmakonzentration
4
120 Therapeutischer
Bereich
3
Effekt-
80 konzentration
2
40
1
Infusionsrate
0,5 0
0 0,5 1 30 60 90 120 150 180
Zeit (min)Target controlled infusion (TCI)
Gemessene Konzentration (µg/ml)
Berechnete Konzentration (µg/ml)
Swinhoe et al: Anaesthesia 53, 1998: 61-67Kontinuierliche Propofolinfusion
Kazama et al. Anesthesiology 1998, 88: 928-34Messung von Propofol in der Atemluft
Takita et al. Anesthesiology 2007, 106: 659-64Hysterese
Miller; Anesthesia 2014Neural inertia
Mashour et al. Front Syst Neurosci, 2014, 8, 115
Joiner et al. PLOS Genetics 2013, 9: e1003605Anästhesie – Lernen und Gedächtnis
• n = 30
• Allgemein- oder
Spinalanästhesie
• Hüft-TEP
• Erinnerung nach 24 h
gleichermaßen reduziert
Hughes et al. Anaesthesia 1988, 43: 114-7Medikation und Verkehrsunfälle
8
7
• 33.159 Verkehrsunfälle
6
• 100.000 Kontrollen
Odds ratio für Unfall
5
• Matched pairs
4
3
2
• Dosisabhängig
1 • Bei Benzos Unterschiede
0 zwischen anxiolytischen
I
tu
ra
te
ep
in
e
pio
id
e
ant
ie
n
et
ik
a
bet
ik
a
s si
va
SS
R
e pt
ik
a
SA
ID
s
und hypnotischen
i z m e l
b ia O x ie ia r pi N
B
ar
zod l re
la
A
nt ntid
nt
id ep
nt ie Substanzen
en ke A
A A
B us
M
LeRoy, Morse: NTSHA 2008Update S3-Leitlinie Sedierung in der
gastrointestinalen Endoskopie
Riphaus et al. Z Gastroenterol 2015, 53: 802-42Update S3-Leitlinie Sedierung in der
gastrointestinalen Endoskopie
Riphaus et al. Z Gastroenterol 2015, 53: 802-42Fazit:
Pharmakologisch oder medikolegal
Schulte-Sasse et al. ArztR 2005, 5: 116-123Sie können auch lesen
