MODE D'EMPLOI - Polygraphie - Viollier
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STS 0292
MODE
D’EMPLOI
Polygraphie
Informations importantes
Ne pas faire d’essai de mise en marche → l’appareil ne peut alors plus être arrêté.
• Enlever le vernis à ongles ou les faux ongles avant l’examen.
• Ne pas placer le capteur de saturation en oxygène à l’extrémité du même bras que celui
portant un brassard de tensiomètre de 24h, si ce dernier est porté en même temps.
• Mettre l’appareil en place avant d’aller au lit et le démarrer.
• Durée maximale de l’enregistrement : 8 heures. Convient aux patients à partir de 20 kg.
• Laisser les piles dans l’appareil, ne pas les retirer.
• Ne pas utiliser l’appareil à proximité d’un CT, d’un IRM ou d’une source de rayons X.
• Les téléphones portables, les sources électromagnétiques puissantes et les couvertures
chauffantes électriques peuvent influencer la qualité de l’enregistrement.
Bitte nicht bekleben
3. Fragen zum Schlaf
Carnet du patient
STS 0292
Um Ihre Beschwerden weiter abklären zu können, möchten wir Sie bitten, diesen Fragebogen vollständig auszufüllen. Bitte kreuzen
Veuillez attirer l’attention du patient sur
Sie das zutreffende bei den Kästchen an. Die Fragen zum Schlafverhalten beziehen sich auf die letzten vier Wochen.
nie selten ab und zu oft sehr oft
1. Sind Sie tagsüber müde?
2. Schlafen Sie tagsüber spontan ein?
3. Fällt es Ihnen schwer, sich zu konzentrieren?
Patientenprotokoll Pneumologie 4. Fühlen Sie sich in Ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt?
l’importance diagnostique d’un carnet de
5. Schlafen Sie abends schlecht ein?
Betrifft die letzten 4 Wochen Erstuntersuchung Nachkontrolle
6. Kommt es vor, dass Sie mitten in der Nacht aufwachen?
Nächtliche Polygrafie Nächtliche Pulsoxymetrie
Name / Vorname 7. Kommt es vor, dass Sie früher als gewöhnlich aufwachen, ohne wieder einzuschlafen?
8. Leiden Sie nachts unter folgenden Beschwerden?
Beruf Geburtsdatum ♂ ♀ • Atemnot
• Erstickungsgefühl
1. Persönliche Angaben • Hustenanfälle
patient entièrement et correctement
Wann gehen Sie abends ins Bett? Uhr • Schwierigkeiten durch die Nase zu atmen
Wieviele Minuten dauert es bis Sie abends einschlafen? min • Angstträume
Schlafen Sie allein im Zimmer? ja nein • Schwitzen
Hat Ihr Partner bei Ihnen Atemstillstände bemerkt? ja nein 9. Müssen Sie nachts Wasser lösen?
Nehmen Sie Schlafmittel ein? ja nein 10. Schnarchen Sie?
Rauchen Sie aktuell? ja nein • nur in Rückenlage
rempli.
Haben Sie früher geraucht? ja nein • nach Alkoholkonsum
Anzahl: Jahre: • allgemein
Wieviele Gläser Alkohol trinken Sie an einem durchschnittlichen Tag? Anzahl: sehr oft oft ab und zu selten nie
Hatten Sie schon einen Unfall wegen Schläfrigkeit? ja nein 11. Erwachen Sie morgens ausgeruht?
Leiden Sie nachts an Bewegungsunruhe in Beinen, Armen, Rücken? ja nein
Wie schwer waren Sie vor 1 Jahr? kg
Cardiologie – Pneumologie
Datum Zeit
Cardiologie
Noter le début – Pneumologie et la fin de l’enregistrement
Wie schwer waren Sie vor 5 Jahren? kg
Start der Registrierung
Wie schwer sind Sie aktuell? kg
Ende der Registrierung
Wie gross sind Sie? cm
Beschwerden, aussergewöhnliche Aktivitäten
Wie gross ist Ihr Halsumfang? cm
Kennen Sie einen Grund für Ihre Schlafstörung?
(z. B. körperliche / psychische Probleme, Lärm)
Spalenring 145 / 147 | Postfach | 4002 Basel
Um eine genaue Diagnose stellen zu können, halten Sie Ihre Beschwerden, aussergewöhnlichen Aktivitäten, Medikamente und Spalenring 145 / 147 | Postfach | 4002 Basel
en précisant la date et l’heure.
Welche Medikamente nehmen Sie? Bitte alle aufzählen
Schlafphasen mit Datum und Zeit in diesem Patientenprotokoll fest.
T +41 61 486 12 90 | F +41 61 486 12 18
Beschwerden Wichtig STS 0292
T +41 61 486 12 90 | F +41 61 486 12 18 STS 0292
• Atemnot, Erstickungsgefühl, Wasserlösen • Start und Ende der Registrierung mit Datum und Zeit notieren
2. Fragen zur Tagesschläfrigkeit • Schwindel • Nasswerden des Recorders oder der Elektroden vermeiden
Wie leicht würden Sie in folgenden Situationen einschlafen?
Gemeint ist nicht nur das Gefühl, müde zu sein, sondern auch wirklich einzuschlafen. Die Fragen beziehen sich auf die vergangenen
kardiologie@viollier.ch
• Herzklopfen, Herzrasen, Herzstolpern
• Schmerzen: in der Brust, im Arm, im Nacken
• Baden und Duschen unterlassen
kardiologie@viollier.ch
vier Wochen. Auch wenn Sie einige Tätigkeiten nicht ausführen, versuchen Sie sich vorzustellen, welche Wirkung diese auf Sie
gehabt hätten. Wählen Sie aus der vorgegebenen Skala die für die entsprechende Frage am ehesten zutreffende Zahl. An welchen Krankheiten leiden Sie? Auch behandelte Krankheiten und erfolgte Operationen angeben (Herz, Lungen, Magen,
Darm, Leber, Niere, Unterleib, Nervensystem, Hirn, Psyche, Gelenke, Knochen, Muskel usw.)
Punkteskala und Bedeutung
Krankheit Genauere Angaben wann
0 = würde nie einschlafen 2 = würde möglicherweise einschlafen
1 = würde kaum einschlafen 3 = würde mit grosser Wahrscheinlichkeit einschlafen Herzinfarkt ja nein
Date de prélèvement Heure
Urgence Urgence
Beim Sitzen und Lesen 0 1 2 3 Hoher Blutdruck ja nein
Beim Fernseh schauen 0 1 2 3 Diabetes ja nein
Beim Sitzen an öffentlichen Orten (z.B. Theater, Sitzung, Vortrag)
Als Mitfahrer in einem Auto während einer Stunde ohne Halt
0
0
1
1
2
2
3
3
Nom Gefässkrankheit ja nein Nom
Hirnschlag ja nein
Abliegen am Nachmittag um auszuruhen 0 1 2 3
© by Viollier AG / 01.2017 / 14685
Sitzen und mit jemandem sprechen
Beim ruhig Sitzen nach einem Mittagessen ohne Alkohol
0
0
1
1
2
2
3
3
COPD
Asthma
ja
ja
nein
nein Masc. Fém. Né(e) le RésultatsMasc.
par tél.Fém. Né(e) le Résultats par
a14685a
Im Auto bei Stop vor einer Ampel während einigen Minuten 0 1 2 3 Depression ja nein
ESS Score (nicht ausfüllen)
Prénom
Operationen ja nein
Prénom
Viollier AG | Hagmattstrasse 14 | 4123 Allschwil | T +41 61 486 11 11 | F +41 61 482 00 30 | contact@viollier.ch | viollier.ch
Andere ja nein
Résultats par fax Résultats par
Si mineur : qAutorité parentale : nom + prénomq Si mineur : qAutorité parentale : nom + prénomq
c /o c /o
Rue / N° Rue / N°
Identification et analyse
NPA / NPA /
Cardiologie – Pneumologie
VioNuméro / Votre N° de patient / Référence / Médecin• Coordonnées du patient
Localité Localité
Spalenring 145 / 147 | Postfach | 4002 Basel
T +41 61 486 12 90 | F +41 61 486 12 18 STS 0292 traitant (codeVioNuméro
EAN) Grossesse
/ Votre N° de patient / Référence / Médecin traitant (code EAN) Grossesse
kardiologie@viollier.ch Semaine Jour Semaine Jour
Nom
Organisme
Patient /
Urgence
Prescripteur
•Organisme
Date en charge et
Date de prélèvement
Prise heure
Patient
Copie / de rapportexacte
Heure
Patient
Prescripteur
du Prisedébut en charge de
Prescripteur Copie de rapport
Autre Patient
Masc. Fém. Né(e) le Caisse-maladie
Résultats par tél. personnelle Caisse-maladie
Nom / Adresse personnelle
Nom / AdresseNom / Adresse
d’assurance d’assurance
Prénom
c /o
Si mineur : qAutorité parentale : nom + prénomq
Autre
Résultats par fax
Assurance / N° Assurance
AMF AI
l’enregistrement
Suva Autre
Assurance / N° Assurance
AMF
notées AI
par vos soins
Suva
Ambulant Dr méd. Pierre Exemple Ambulant
Rue / N°
NPA /
Hospitalisé
Rue Exemple 10
1110 Morges • NuméroHospitalisé de l’appareil et du capteur
Localité
digital inscrits par Viollier sur le
VioNuméro / Votre N° de patient / Référence / Médecin traitant (code EAN) Grossesse
Semaine
Consilium souhaité
Jour
Par écrit Consilium souhaité
Téléphonique Par écrit
Nom / Adresse Téléphonique Nom / AdresseNom / Adresse
Patient / Prise en charge Copie de rapport Patient Prescripteur
Question / Anamnèse / Diagnostic / Traitement
Question / Anamnèse / Diagnostic / Traitement / Analyses supplémentaires Autre
/ Analyses supplémentaires
Organisme Prescripteur
Caisse-maladie personnelle Nom / Adresse Nom / Adresse
d’assurance
formulaire de demande d’analyses
Autre AMF AI Suva
Assurance / N° Assurance
Ambulant
Hospitalisé
Consilium souhaité Par écrit Téléphonique Nom / Adresse Nom / Adresse
Question / Anamnèse / Diagnostic / Traitement / Analyses supplémentaires
LAGH ou
LAGH : Uniquement pour analyses génétiques humaines. Consentement éclairé du patient : Uniquement pourrecueilli
de la patiente analyses génétiques
avant humaines. Consentement
les analyses éclairé
Signature du du patient
médecin : ou de la patiente recueilli avant les analyses Signature du mé
0 10 0 15
génétiques, conformément à la LAGH. Informations complémentaires : viollier.ch génétiques, conformément à la LAGH. Informations complémentaires : viollier.ch
N° de l’appareil N°du
N° debrassard
l’appareil N°du
N° ducapteur
brassard
digital
LAGH : Uniquement pour analyses génétiques humaines. Consentement éclairé du patient ou de la patiente recueilli avant les analyses Signature du médecin :
0 10 N° du chip 0 15 N°de
N° dul’accu
chip N° de l’accu
génétiques, conformément à la LAGH. Informations complémentaires : viollier.ch
N° de l’appareil N° du brassard N° du capteur digital
N° du chip N° de l’accu
Médicaments Consilium pour les examens suivants Consilium pour les examens suivants avec des Médicaments
Consilium pour les examens avec des
Consilium pour les examens suivants Consilium pour les examens avec des
→ Nom de la marque Posologie (mg/d)
→ Prestations de service pour la région de Bâle appareils de diagnostic cardiologiques
→ Nom de la marque
→ Prestations de service pour
Aspirine la région de Bâle
Posologie (mg/d)
appareils
→ Prestationsde
de diagnostic
service pour lacardiologiques
région de Bâle appareils de diagnostic cardiologiques
et pneumologiques Aspirine
Veuillez utiliser uniquement le formulaire
Cardiologie ®
et pneumologiques et
→ pneumologiques
→
→ Prestations de service pour toute la Suisse
Echocardiographie :
transthoracique
Cardiologie Clopidogrel / Prasugrel Cardiologie ®
*Indications importantes → ®
transoesophagienne Echocardiographie : → Prestations de service
Echocardiographie : pour toute la Suisse → Prestations de service pour toute la Suisse
Ergométrie (bicyclette) Appareil posé le, date : Dérivés nitrés Clopidogrel / Prasugrel
de demande d’analyses joint, sur lequel ®
®
Contrôle du stimulateur cardiaque Début de l’enregistrement : transthoracique
h
→
Inhibiteur de l’ACE
transthoracique
*Indications importantes →*Indications importantes
ECG au repos
Echocardiographie de stress :
ECG de 24h (Holter)*
transoesophagienne
lekg
→ ® transoesophagienne
pharmacologique
Tension artérielle de 24h* lbd
Antagoniste de l’angiotensine II Appareil posé le, date : Dérivés
Appareilnitrés
posé le, date :
ECG sur 7 jours* Ergométrieevk
(bicyclette) Ergométrie (bicyclette)
figure déjàcardiaquevotre adresse. ®
dynamique → ® →
Polygraphie* polyg
Spiroergométrie
Pulsoxymétrie (nocturne)* Contrôle oxydu stimulateur
Bêta-bloquants
cardiaque ® Contrôle
Début dedu stimulateur
l’enregistrement : h Début de l’enregistrement : h
Pneumologie
Bilan allergologique
Montage des appareils dans la filiale 17013t
→
ECG au repos Antagoniste du calcium ECG au repos Inhibiteur de l’ACE
Actigraphie Symptômes : → ® ECG de 24h (Holter)* lekg ECG
→ de 24h (Holter)* ® lekg
Test de bronchoprovocation au mannitol Echocardiographie de
Diurétique stress : Echocardiographie
Tension artérielle dede24h*
stress : lbd Tension artérielle de 24h* lbd
CPAP première adaptation, contrôle ultérieur
pharmacologique → ® pharmacologique Antagoniste de l’angiotensine II
Evaluation de l’aptitude à la conduite
Amiodarone ECG sur 7 jours* evk ECG
→ sur 7 jours*
evk
Test de la fonction pulmonaire
dynamique → ® dynamique ®
NO- et CO dans l’air expiré
Digitaline Polygraphie* polyg Polygraphie* polyg
Titration O₂ et prescription d’une gazométrie Spiroergométrie Spiroergométrie Bêta-bloquants
artérielle → ®
Pulsoxymétrie (nocturne)* oxy Pulsoxymétrie (nocturne)* oxy
Plèvre, diagnostic PneumologieMarcoumar / Anticoagulants Pneumologie → ®
Conseils sur l’arrêt du tabagisme → ® Montage des appareils dans la filiale 17013t Montage des appareils dans la filiale 17013t
Spiroergométrie Bilan allergologiqueAntidiabétique / Insuline Bilan allergologique Antagoniste du calcium
Test de marche de 6 min / Ergométrie avec
gazométrie artérielle Actigraphie Statines
→ ®
Symptômes :
Actigraphie Symptômes
→ : ®
Diagnostic : Question : Test de bronchoprovocation au mannitol
→ ® Test de bronchoprovocation au mannitol Diurétique
Psychotropes
CPAP première→ adaptation, contrôle ultérieur ® CPAP première adaptation, contrôle ultérieur
Mise en place de l’appareil
Mettre l’appareil en place avant d’aller au lit
• Ne pas porter l’appareil, la ceinture pectorale et la
ceinture abdominale directement sur la peau.
• Passer la sangle nucale et l’appareil par-dessus la tête et
tirer la ceinture pectorale à travers les passants de
1 fixation de l’appareil.
• Fixer l’appareil avec la ceinture pectorale 1 au milieu du
sternum → chez les hommes, à hauteur des mamelons,
2 chez les femmes, à hauteur de la partie supérieure de la
poitrine.
• Passer le capteur abdominal avec la ceinture abdominale
2 autour du ventre (à hauteur du nombril) et le tirer à
travers les passants. Serrer fermement les deux ceintures,
en prenant garde de ne pas entraver la respiration.
• Placer le capteur nasal sous le nez. Placer l’ouverture 3
3
dans les narines.
• Passer le câble derrière les oreilles, serrer le curseur du
câble 4 sous le menton et l’ajuster.
4
Fixer le capteur digital
• Enfiler le capteur de saturation en oxygène sur un doigt,
le symbole ‘ongle’ tourné vers le haut. Faire glisser
le capteur digital sur le doigt jusqu’à ce que le bout du
5 doigt soit visible. → Le capteur digital 5 peut être changé
de doigt durant la nuit.
• Doigts appropriés : index, majeur ou annulaire (sans
vernis à ongles).
• Fixer le câble du capteur au moyen du brassard sur le
haut du bras.
Démarrer l’appareil
6
• Maintenir la touche latérale bleu clair 6 enfoncée
ERROR
7
pendant cinq secondes jusqu’à ce qu’un bref bip se
OK
OK
ERROR
AUX
déclenche et qu’apparaisse sur l’écran un signal lumi-
neux vert clignotant 7 dans la fenêtre ‘OK’.
• Si le capteur digital / le capteur nasal se détache la nuit,
veuillez le remettre en place 8 .
OK OK
ERROR 8 ERROR
• Le lendemain matin, démonter et renvoyer l’appareil.
AUX AUX
L’appareil s’arrête automatiquement après 8 heures.Accessoires
• Appareil avec sangle nucale réglable et piles insérées (avec capteur thoracique et
capteur abdominal intégrés)
• Ceintures pectorale et abdominale réglables (longues) et brassard (court) pour la fixation
• Capteur de saturation en oxygène avec câble de raccordement inséré
• Capteur nasal avec câble de raccordement inséré
• Formulaire de demande d’analyses, carnet du patient et mode d’emploi
• Sangle de fermeture pour le renvoi
Renvoi
Une fois les enregistrements terminés, veuillez nous renvoyer l’appareil, sans avoir
débranché les câbles et ceintures, la sangle, le brassard, les capteurs thoracique, abdominal
et de saturation en oxygène, ainsi que le formulaire de demande d’analyses et le carnet
du patient.
• via le Service clientèle
• via la poste
Pour le renvoi du coffret, veuillez :
• Retirer l’étiquette de la fenêtre transparente et
la retourner → adresse Viollier AG est visible
© by Viollier AG / 05.2018 / 14681
• Insérer à nouveau l’étiquette dans la fenêtre
Test Exemple
transparente
Exemple 10 10
Allschwil
PeterPierre
Musterstrasse
4123 Morges
• Fermer le coffret avec la sangle de fermeture jointe
Dr. méd.
1110
Rue
Dr
• Viollier prend en charge les frais de port
Herz-Lungen-Praxis Spalenring | Spalenring 147 | 4055 Basel
T +41 61 486 11 11 | viollier.ch | Lundi – Vendredi 07:30 – 18:00 hSie können auch lesen
