Frau Doktor, warum ich? Überlegungen zu klinischer Kausalität
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DER BESONDERE ARTIKEL / SPECIAL ARTICLE 177
Frau Doktor, warum ich?
Überlegungen zu klinischer Kausalität*
Doc, Why me? Some Thoughts on Clinical Causality
Norbert Donner-Banzhoff
Zusammenfassung Summary
Patientinnen fragen ihre Ärztinnen, warum ihre Erkrankung sie Patients ask their doctors why their illness has happened to
getroffen hat. Die Antworten, die sie erhalten, halten einer wis- them. Answers to this kind of question are often not only scien-
senschaftlichen Kritik oft nicht stand. Zudem führen sie oft zu tifically wrong but may induce feelings of guilt and despair.
Schuldgefühl und Verzweiflung. Ausgehend vom deduktiv-no- Starting from the deductive-nomological model of a scientific
mologischen Modell der Kausalerklärung von Hempel und Op- explanation suggested by Hempel and Oppenheimer, this ar-
penheim erarbeite ich Überlegungen zu einer wissenschaftlich ticle develops a proposal to answer the question in a scientific
vertretbaren Weise, auf Fragen dieser Art zu reagieren. Dabei defendable way. In this I follow van Fraassen who conceptual-
folge ich van Fraassen, der wissenschaftliche Erklärungen als izes scientific explanations as answers to why-questions. When
Antworten auf Warum-Fragen versteht. Patientinnen implizie- patients formulate their why-questions, they may imply highly
ren bei ihren Fragen höchst individuelle Vergleichsgruppen idiosyncratic comparison groups and reference classes. Clini-
und Referenzklassen. Ärztinnen müssen diese sorgfältig explo- cians must carefully explore the background of each question
rieren, da eine sinnvolle Angabe von Gründen von diesem Ver- because an adequate answer depends on the original meaning
ständnis abhängt. Wird auf Wissen aus klinischen oder epi- of the question. When presenting evidence from clinical or epi-
demiologischen Studien zurückgegriffen, ist dessen probabi- demiological studies, physicians must be aware of the prob-
listische Natur zu bedenken. Schließlich diskutiere ich die Un- abilistic nature of most medical knowledge. The task of the in-
terschiede zwischen der individuellen (klinischen) Kausalerklä- dividual causal explanation in the clinical setting is contrasted
rung und wissenschaftlichen Kausalerkenntnis mithilfe von with causal research conducted with groups. Answering pa-
Gruppen. Warum-Fragen im klinischen Kontext zu beantwor- tients’ why-questions requires not only knowledge and me-
ten, verlangt medizinisches Wissen, methodisches Verständnis thodological understanding, but also communication skills.
und kommunikative Fertigkeiten. Keywords (MeSH)
Schlüsselwörter causality; heart disease risk factors; health communication;
Kausalität; Risikofaktoren für Herzkrankheiten; Gesundheits- philosophy, medical
kommunikation; Philosophie, medizinische
Kausalaussagen oder zumindest überwiegend den Charakter kausaler der Diagnosestellung fragt, wie es zur
doch Kausalannahmen lassen sich Aussagen. Krankheit kommen konnte.
überall im ärztlichen Denken und Vor diesem Hintergrund erstaunt Diese Frage weist zurück in die
Handeln finden. Wir führen Be- es, dass wir nur sehr selten über die Vergangenheit, stellt vorangegangene
schwerden auf Krankheiten zurück, Struktur und Zulässigkeit solcher Aus- Ereignisse, Erfahrungen und Verhal-
wir beantworten die Frage einer Pa- sagen sprechen. Lediglich in der Epi- tensweisen zur Diskussion. Die Diag-
tientin, wie die Krankheit überhaupt demiologie gibt es Kriterien für kau- nosestellung dagegen bezieht sich auf
entstehen konnte. Prognostische sale Zusammenhänge [1]. Aber was die Gegenwart (zeitlicher Quer-
Faktoren müssen zwar nicht mit der helfen uns diese, wenn wir die Kau- schnitt); sie wird eher als fachlich-
Entwicklung der Erkrankung kausal salfrage individueller Patientinnen ärztliche Aufgabe gesehen. Retrospek-
assoziiert sein, erheben häufig je- beantworten sollen? tive Überlegungen zur Kausalität da-
doch diesen Anspruch; schließlich Ich befasse mich hier nicht mit gegen sind emotional, behaftet mit
greifen wir mit der Verordnung einer der Diagnosestellung, mit der wir Be- Schuld („was habe ich falsch ge-
Therapie sogar selbst in das kausale schwerden und Befunde einer Patien- macht?“) und Hadern.
Geschehen ein. Die dahinterstehen- tin auf einen Nenner bringen. Es geht Visite auf der Intensivstation. Der
den biomolekularen Theorien haben vielmehr um die Patientin, die nach 54-jährige Verkäufer in einem örtlichen
Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Philipps-Universität Marburg
Mit der weiblichen Form sind in der Regel andere Geschlechter miteingeschlossen.
* Hufeland-Lecture 2020 der Stiftung Allgemeinmedizin (Vorstand: Prof Dr. Jochen Gensichen), gehalten am 3.10.2020 beim Tag der Allgemeinmedizin der LMU München
DOI 10.3238/zfa.2021.0177–0182
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Donner-Banzhoff
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Autohaus, der am Vortag wegen eines gehören zu diesen Bedingungen etwa gen mit einer gewissen Wahrschein-
akuten Myokardinfarktes aufgenommen das Alter, das Geschlecht und der lichkeit mit bestimmten Ereignissen
ist, fragt die Oberärztin bei der Visite: Raucher-Status. An Gesetzmäßigkei- einhergehen [3]. Einen wissenschaft-
„Warum ist mir das passiert?“ Die ten (L1, L2 usw.) ist der Zusammen- lichen Beleg für den oben angespro-
Oberärztin, die zuvor vom Stationsarzt hang von Rauchen und KHK ein- chenen Zusammenhang bietet die be-
einen Bericht von bisherigem Verlauf, Ri- schlägig. Die Erklärung erscheint als reits 1951 begonnene britische Ärzte-
sikofaktoren und Therapie erhalten hat, logisch zwingende Konsequenz („de- studie [4]. Durch die Homogenität
antwortet leicht aggressiv: „Kein Wun- duktiv“). dieser Kohorte werden automatisch
der, Sie rauchen ja!“ Stellen wir uns vor, unser Patient zahlreiche Störfaktoren (Confounder)
Der Zusammenhang von Rauchen würde kritisch zurückfragen: „Wenn ich berücksichtigt. Die jährliche Sterbera-
und der koronaren Herzkrankheit (KHK) nie geraucht hätte, hätte ich also keinen te an der KHK pro 1000 Männern be-
ist geradezu ein Fundamentalgesetz mo- Herzinfarkt bekommen?“ Eine unwill- trug 3,61 bei Nichtrauchern, 4,36 bei
derner Präventivmedizin. In der Visiten- kommene Verzögerung im Ablauf. Bisher Rauchern. Es zeigt sich also ein Un-
gruppe regt sich deshalb kein Wider- hatte man sich im Feld klarer Gesetz- terschied in den KHK-Todesraten zwi-
spruch; zu klar scheinen hier der Zusam- mäßigkeiten bewegt, jetzt kommen schen Exponierten (Rauchern) und
menhang und die moralische Botschaft. Wahrscheinlichkeiten ins Spiel. Die Nicht-Rauchern, er ist jedoch nicht
Auch der Patient schweigt, schuldbe- Oberärztin antwortet, leicht zerknirscht: dramatisch. Auch die Nichtraucher
wusst und von Reue geplagt. „So einfach ist das nicht, auch Nichtrau- weisen eine beachtliche Sterblichkeit
Wir empfinden die Antwort der cher bekommen Herzinfarkte. Aber nicht an der KHK auf.
Oberärztin aus zwei Gründen als un- so häufig wie Raucher.“
angemessen. Zum einen, weil sie die An den Formulierungen des HO- Einzelfall versus Kollektiv
ätiologischen Verhältnisse extrem Schemas fällt uns auf, dass die For- Die wissenschaftliche Untersuchung
vereinfacht, zum anderen, weil sie of- mulierungen auf die reale Welt, sei an einem Kollektiv erlaubt es, interes-
fenbar nicht bedenkt, dass sie sich im sie biologisch, psychologisch oder so- sierende Faktoren in ihrer Variabilität
Dialog mit einem Menschen befin- ziologisch verstanden, nicht zutref- zu messen und den Zusammenhang
det, den ihre Aussagen existenziell fen: Welches Explanandum (Krank- mit der Erkrankung zu analysieren.
betreffen. Was sie ihm sagt, wird die heitsereignis) lässt sich „logisch“, d.h. Faktoren, die im Kollektiv nicht vari-
Verarbeitung der Krankheit bestim- zwingend aus einem Explanans (z.B. ieren, können nicht untersucht wer-
men, wie er in Zukunft seinen Körper Risikofaktoren-Konstellation) ablei- den; so lässt sich in einer Stichprobe
empfindet, vielleicht sogar, ob er trotz ten? Für welche Gesetze kann über- ausschließlich von Männern der Ein-
seiner Krankheit mit Zuversicht wei- haupt universelle Geltung postuliert fluss des Geschlechts nicht quantifi-
terlebt oder wegen seiner Krankheit in werden? In der Medizin gilt dies nur zieren.
eine Depression gerät. für den Tod, aber selbst dessen Zeit- Exakt diese Situation haben wir je-
Unsere Antworten auf die Wa- punkt können wir nicht vorhersagen. doch im klinischen Einzelfall vor uns:
rum-Fragen unserer Patientinnen Das HO-Schema ist also determinis- hier steht die Ausprägung einer jeden
müssen also tisch. Variable fest; das mag das Geschlecht,
• wissenschaftlich gerechtfertigt sein Von einer deterministischen Er- das Alter, das Rauchverhalten sein,
und klärung oder Weltsicht sprechen wir das Lipidprofil und der psychosoziale
• das persönliche Gegenüber beden- dann, wenn Ereignisse oder Befunde Hintergrund. Wie können wir wissen,
ken. vorherbestimmt und aus Bedingun- ob unser Patient, wenn er nicht ge-
Unsere Antworten geben wir inner- gen erklärbar angenommen werden. raucht hätte, ein anderes Schicksal er-
halb einer Beziehung; wir können Ereignisse finden statt, oder sie fin- fahren hätte? Wissenschaftlerinnen
damit positiv prägen, aber auch den nicht statt. Wenn eine Situation können diese Zusammenhänge pro-
menschlichen Schaden anrichten . oder ein Zusammenhang zunächst spektiv untersuchen, sie können so-
unverständlich erscheint, liegt das gar die Unsicherheit quantifizieren
Ein logisches Schema Problem aufseiten des Betrachters. und kommunizieren (Konfidenzinter-
Die Antwort der Oberärztin folgt dem Wie in einer Detektivgeschichte kann valle, statistische Tests). Wir stehen
sogenannten Hempel-Oppenheim- die Lösung durch gründliche Unter- dagegen vor der individuellen Patien-
Schema einer Erklärung (abgekürzt suchung und das Aufdecken entspre- tin, unsere Sicht ist retrospektiv und
HO-Schema oder auch „deduktiv-no- chender Gesetzmäßigkeiten gefun- erfasst festgezurrte Faktoren; eine Er-
mologische“ Erklärung – s. Abb. 1). den werden. kenntnis durch Variation ist uns ver-
Nach diesem Schema kann aus einem wehrt. Wie können wir unter diesen
Explanans, d.h. den Charakteristika Alles nur wahrscheinlich Umständen eine sinnvolle Antwort
des Einzelfalls (Antezedens) und all- Auch wenn die in der Medizin all- auf die Warum-Frage geben?
gemeinen Gesetzen ein Befund (Ex- gegenwärtigen Modelle (Biochemie, Unsere Situation wird durch den
planandum) erklärt werden [2]. Es Pathophysiologie) einen determinis- Erklärungsdruck noch schwieriger,
stellt die Verbindung her zwischen tischen Anschein erwecken, so gibt es unter dem wir stehen. Eine Wissen-
dem Einzelfall (Bedingungen C1, C2 in der Natur ausschließlich probabi- schaftlerin kann entscheiden, dass ei-
usw.) und allgemeinen Gesetzmäßig- listische Zusammenhänge; wir kön- ne bestimmte Fragestellung irrelevant
keiten (L1, L2 usw.). In unserem Fall nen also nur sagen, dass Bedingun- ist, nicht interessiert oder sich zurzeit
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nicht gemeint!“ Daraus ergibt sich ei-
ne wesentliche Konsequenz für unse-
re Aufgabe: Eine Warum-Frage ist
nicht absolut zu verstehen, sondern
ist immer irgendwie gemeint. Sie zielt
auf bestimmte, von der Fragenden als
relevant angesehene Ursachen.
„Relevant“ sind vielleicht nur Ur-
Abb: N. Donner-Banzhoff
sachen, die z.B. zwischen mir und
meinen Mitmenschen variieren, oder
die innerhalb meiner eigenen per-
sonenbezogenen Erfahrungen sich
verändert haben, oder vielleicht nur
Abbildung 1 Modell der Kausalerklärung nach Hempel-Oppenheim solche, die sich verändern lassen.
Aber es geht auch um die Bestim-
mung der Referenzklasse. Wenn wir
Aussagen über Ursachen machen,
noch nicht valide untersuchen lässt. theoretischen Begriffen, überlieferten haben wir zumindest implizit einen
Im klinischen Kontext haben wir je- Praktiken und Kriterien der Geltung Vergleich im Sinn. Natürlich ist es
doch nicht die Möglichkeit, uns da- von Aussagen. Dieselben Phänomene schädlich, 20 Zigaretten täglich zu
vonzustehlen: wir müssen uns äu- lassen aus verschiedenen wissen- rauchen; wenn man diese Dosis je-
ßern, und wenn wir nur unser per- schaftlichen Perspektiven verschiede- doch mit 40 und mehr Zigaretten
sönliches Nicht-Wissen oder ein all- ne Deutungen zu, die jeweils ihre ei- am Tag vergleicht, wird sie zu einer
gemeines Nicht-Wissen-Können ein- gene Berechtigung haben können. protektiven Strategie. Eine Erklärung
gestehen. Unser aktueller Bestand an Wissen bzw. Antwort auf das „Warum?“
und Methoden ist historisch gewor- wird immer vom Kontext einer Refe-
Eine philosophische den, und wird irgendwann genauso renz, d.h. einem Vergleich, abhän-
Perspektive überholt sein wie die Erklärungen gen.
Philosophen ringen seit Jahrtausen- früherer Jahrzehnte oder Jahrhunder-
den um das Problem der Kausalität. te, über die wir heute vielleicht den Immer irgendwie gemeint:
Auch die Kausalerklärung im Einzel- Kopf schütteln. Fragen
fall ist immer wieder thematisiert Van Fraassen zieht daraus die So sind für unseren Patienten mit
worden, wobei die Formulierung von Konsequenz, wissenschaftliche Kau- Herzinfarkt folgende Fragen bzw. da-
Hempel und Oppenheim für die Phi- salerklärungen grundsätzlich als Ant- mit verbundene Vorstellungen denk-
losophie der Gegenwart ein wichtiger worten auf Warum-Fragen zu kon- bar:
Meilenstein gewesen ist, auch wenn struieren. Er will dies durchaus auch 1. Warum musste mir das passieren?
das HO-Schema heute so nicht mehr auf Wissenschaften wie die Physik 2. Den Jungs in meiner Fußballgrup-
akzeptiert wird. Der niederländische angewandt wissen, für die Medizin ist pe geht es gut, warum hat es mich
Philosoph Bas van Fraassen hat zu uns die Berechtigung verschiedener erwischt?
dieser Debatte einen Beitrag geleistet, Sichtweisen immer schon vertraut. 3. Morgen ist Deadline für unser Pro-
der uns bei unserer klinischen Fra- Wir sind es gewohnt, Phänomene des jekt, warum musste mir das jetzt
gestellung weiterhelfen kann [5]. Lebens auf der Ebene molekularer passieren?
Er fasst wissenschaftliche Er- Mechanismen, epidemiologisch un- 4. Warum habe ich den Rettungs-
kenntnisse nicht als „Entdeckung“ tersuchter Risikofaktoren, psycho- dienst nicht früher gerufen?
auf; dies würde nämlich implizieren, neuro-immunologischer Zusammen-
dass wir Aussagen über eine objektive hänge usw. zu erklären. Bei der ersten Fragestellung lässt sich
Realität von Abläufen im Körper ei- Die Frage unseres Patienten „Wa- als Referenzklasse etwa die Bevölke-
ner Patientin machen würden. Damit rum ist mir das passiert?“ könnten rung des Landes vorstellen. Inner-
zusammen hängen auch lineare Auf- wir als ausgesprochen schlechten halb dieser Gruppe würden wir dann
fassungen des wissenschaftlichen Scherz, folgendermaßen beantwor- Erkrankte – Menschen mit Herz-
Fortschritts: Im Laufe der Zeit würden ten: „Ja, Sie haben einen Herzinfarkt infarkt – mit Nicht-Erkrankten ver-
immer mehr Hindernisse und Verzer- bekommen, weil Sie ein Mensch gleichen. „Ihr Alter, ihr Geschlecht
rungen unserer Sicht der Welt auf die sind.“ Sachlich ist dies korrekt, da und das Rauchen könnten eine Rolle
Seite geräumt, sodass wir konsequen- Tiere (meines Wissens) keine Herz- gespielt haben“ – so lässt sich im Ge-
terweise „als Sieger“ auf die Ge- infarkte erleiden. Obwohl aus der spräch eine Antwort formulieren.
schichte der Wissenschaft zurückbli- Perspektive einer umfassenden Kau- Dies müssen wir mit der nötigen Vor-
cken. salkette und derer notwendigen Vo- sicht formulieren; denn zahlreiche
Van Fraassen versteht wissen- raussetzungen sachlich korrekt, wür- kausale Faktoren sind im Spiel, die
schaftliche Erkenntnis eher als „Kon- de unser Patient – zu Recht verärgert sämtlich nur probabilistisch mit der
struktion“. Sie sind abhängig von – antworten: „Nein, so habe ich es Erkrankung assoziiert sind (siehe
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Zahlenbeispiel aus der britischen Ärz- geschäftiger Auftritt des Rettungs- liose“ als Erklärung für unspezi-
testudie oben). teams). Gerade Ärztinnen mit ihrer fische Beschwerden bemüht wird.
Bei der zweiten Fragestellung da- eigenen Tendenz zur Dissimulation Dies ist das einfachste Kriterium, es
gegen hat unser Patient eine andere sollten sich hier zurückhalten und findet sich analog auch im oben
Referenzklasse gewählt. Er vergleicht Verständnis für eine Entscheidungs- beschriebenen HO-Schema (C1, C2,
sich mit seinen gleichaltrigen Män- situation mit hoher Unsicherheit sig- ...).
nerfreunden, mit denen er sich jede nalisieren. Im Nachhinein ist man 2. Ist die Assoziation von Erklärung
Woche zum Fußballspielen und gesel- immer klüger ... und Erkrankung wissenschaftlich
ligen Beisammensein trifft. In dieser Die Strukturierung des Kausali- belegt? Wie stark ist der Zusam-
Runde rauchen alle, unsere Erklärun- tätsproblems kann also zu ganz un- menhang? Wie weit trifft dies in
gen oben sind plötzlich hinfällig: Die terschiedlichen Fragen und Referenz- Bezug auf die jeweilige Referenz-
anderen Männer haben dieselben Ri- gruppen führen, je nachdem, wie die klasse zu?
sikofaktoren, sind zudem sozial ähn- Warum-Frage von der Patientin ge- Auch dieses Kriterium ist sinn-
lich gestellt, sodass wir für diese Refe- meint ist oder verstanden wird. Es gemäß im HO-Schema enthalten
renzklasse nach anderen Erklärungen fällt vor diesem Hintergrund schwer, (L1, L2, ...); wir wissen allerdings,
suchen müssen. eine einzige „objektive“ Analyse des dass wir es immer nur mit probabi-
Bei der Aufnahme (Sozialanamne- Kausalproblems hervorzuheben. Mit listischen Gesetzen oder besser: As-
se) hatte sich herausgestellt, dass un- einer anderen Referenzklasse kom- soziationen zu tun haben. Voraus-
ser Patient vor etwa einem Jahr von men wir entsprechend zu einer ande- gesetzt, die Referenzklassen stim-
seiner Frau verlassen worden war. Au- ren Kausalschlussfolgerung, wobei men einigermaßen überein, lassen
ßerdem steht er bei der Arbeit massiv wir – sicher eine Verkürzung – anneh- sich mithilfe von epidemiologi-
unter Druck, ohne sich dagegen weh- men, dass die Kumpels keine entspre- schen Studien Zusammenhänge
ren zu können. Tatsächlich gibt es chenden Belastungsfaktoren aufwei- quantifizieren, z.B. als Relatives Ri-
epidemiologische Belege dafür, dass sen. In beiden Erklärungsversuchen siko (risk ratio – RR).
fehlende soziale Unterstützung und haben wir auf bekannte Gesetz- So muss für die meisten Versuche,
eine stressige Arbeitssituation ohne mäßigkeiten zurückgegriffen; bei der ein gesundheitliches Problem mit
eigene Entscheidungsmöglichkeiten ersten auf den Nachweis, dass Ge- einem erniedrigten Vitamin-D-
Risikofaktoren für die koronare Herz- schlecht, Alter und Rauchen Risiko- Spiegel zu erklären, auf den fehlen-
krankheit darstellen [6]. faktoren für Herzinfarkte sind; bei der den wissenschaftlichen Beleg hin-
Die dritte Frageform zielt auf den zweiten auf den nachgewiesenen Zu- gewiesen werden. Es mag sein, dass
Zeitpunkt des Geschehens: „Warum sammenhang von psychosozialen eine Patientin einen im Vergleich
ausgerechnet jetzt?“ So verständlich Einflüssen. Wir haben hier also wis- zur Bevölkerungsnorm erniedrig-
die Frage ist, so sehr müssen wir zuge- senschaftliche Erkenntnisse in die Be- ten Wert hat; dies ist jedoch ein
ben, hier keine Antwort zu haben. ratung eingebracht. rein deskriptiver Befund. Als Erklä-
Warum es an diesem Tag zur Ruptur rung im Einzelfall taugt er nur,
einer arteriosklerotischen Plaque ge- Ein evidenzbasierter wenn an einem Kollektiv eine
kommen ist, nicht jedoch einen Mo- Baukasten quantitative Assoziation von Vita-
nat früher oder später, lässt sich nicht Chronische Borreliose, Vitamin-D- min-D-Spiegel und den hier vorlie-
plausibel beantworten. Auch der Hin- Mangel oder Darmpilze: Patientin- genden Beschwerden dokumen-
weis auf sich anstauende bzw. kulmi- nen bekommen auf ihre Fragen nur tiert worden ist.
nierende Prozesse (Arteriosklerose) im allzu oft abstruse Antworten. Wie 3. Welche Rolle spielt die Erklärung
Vorlauf zu einem katastrophalen Er- können wir gute, valide, plausible im Vergleich zu anderen mögli-
eignis hilft letztlich nicht. Hier wer- Erklärungen von weniger guten, va- chen?
den wir deshalb die Zufälligkeit bzw. liden, plausiblen unterscheiden? Es gibt Erkrankungen, deren Ver-
das Fehlen einer wissenschaftlich be- Welche Antworten können wir ursachung von einer einzigen Ur-
lastbaren Erklärung betonen müssen. rechtfertigen? Orientierend an van sache dominiert wird; Beispiele da-
Das vierte Verständnis der Wa- Fraassen schlage ich folgende Krite- für wären das Pleura-Mesotheliom
rum-Frage zielt auf die eigene Schuld: rien bzw. Überlegungen vor, die bei nach einer langjährigen Asbest-Ex-
„Hätte ich doch ...“. Patientinnen einer Evaluation von Erklärungen position. Ähnlich würde die Situa-
und Angehörige neigen bei ernsten helfen können: tion bei einem 30-jährigen Patien-
Erkrankungen häufig dazu, eine mo- 1. Die Wahrheit der Erklärung: ten mit einem Herzinfarkt und ei-
ralische Bewertung von Verhaltens- Raucht er tatsächlich? Seit wann? ner erblichen Fettstoffwechselstö-
weisen und Charakteristika vor- Wie stark? Oder ist er ein Ex-Rau- rung sein. In beiden Fällen wäre die
zunehmen, bis hin zu Schuldvorwür- cher? Wann hat er aufgehört? – Antwort auf die „Warum ich-Fra-
fen. Die Rettungsleitstelle anzurufen Oder: Ist die Bestimmung der ge“ recht eindeutig zu beantwor-
ist oft eine überaus schwierige Ent- Schwermetalle im Blut mit einem ten.
scheidung, da oft Unsicherheit be- validierten und erprobten Test er- Bei der koronaren Herzkrankheit
steht (wirklich etwas Ernstes?), und folgt? In einem vertrauenswürdi- ohne diese starke erbliche Kom-
sich die Alternativen dramatisch un- gen Labor? Ähnliche Fragen stellen ponente haben wir dagegen den
terscheiden (ruhiges Abwarten versus sich, wenn eine „chronische Borre- viel häufigeren multikausalen Fall.
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Zahlreiche Risikofaktoren tragen (recall) oder gar Wiederkäu-Bias (rumi- trachtet sind wir damit jedoch der
auf der Gruppenebene zur Morbi- nation). Dies lässt gerade auch die Frage nach der Ätiologie (Ursachen)
dität und Mortalität von Erkran- psychosozialen Erklärungen, die All- ausgewichen. Denn wir haben ledig-
kungen bei. Aber sie sind für die Er- gemeinärztinnen mit ihren Patientin- lich den Mechanismus bzw. die sehr
klärung im Einzelfall viel weniger nen häufig erarbeiten, in einem kriti- „nahen“ Ursachen geschildert, mit
eindeutig. Was hat bei diesem Pa- schen Licht erscheinen. denen Krankheitsursachen zu Symp-
tienten den Ausschlag gegeben, so Der Verweis auf den Zufall und tomen, Komplikationen und Behin-
dass man sagen könnte: Wenn die- die Grenzen unserer Kausalerklärung derungen führen.
ser Faktor nicht gewesen wäre, wä- zeigt jedoch nicht nur – negativ – un- Aufgrund ihrer Sozialisation ver-
re die Erkrankung nicht aufgetre- sere Hilflosigkeit. Vielmehr hat dies wechseln Ärzte diese beiden Aspekte
ten? Hinzu kommt, dass in epi- auch eine positive Seite: wir bieten regelmäßig. Das liegt am biologisti-
demiologischen (Beobachtungs-) schen Bias einer Mehrheit ihrer aka-
Studien die aufgeklärte Varianz demischen Lehrer, die allzu gerne in
meistens gering ist; eine große Zahl Mechanismen denken. Die Schaubil-
nicht gemessener, vielleicht sogar der, mit denen wir ja zu Hunderten
nicht bekannter Faktoren wirkt auf während unserer Ausbildung kon-
die Zielgröße (= Auftreten der Er- frontiert werden [8], haben noch eine
krankung) ein. Also auch auf wis- weitere Eigenart: sie sind klamm-
senschaftlicher Ebene, d.h. bei heimlich deterministisch. Die Prozes-
Aussagen über Kollektive, sind un- se, die dargestellt werden, laufen im-
sere Erklärungsmöglichkeiten be- mer komplett ab. Die Moleküle wis-
grenzt. All dies relativiert unsere sen genau, wo sie hinschwimmen
Behauptungen zur Kausalität im Prof. Dr. med. Norbert müssen. Dass auch hier Reaktionen
Einzelfall. Im obigen Beispiel des Donner-Banzhoff, M.H.Sc. … nur mit einer gewissen Wahrschein-
Patienten, der mit der Oberärztin … ist Arzt für Allgemeinmedizin und lichkeit ablaufen, dass es Fließgleich-
die Ursachen seines Herzinfarktes Professor an der Philipps-Universität gewichte gibt, unterschiedliche Pro-
diskutiert, wäre in Bezug auf das Marburg. zesse in unterschiedlichen Kompar-
Wissenschaftliche Schwerpunkte:
Rauchen zu sagen, dass zwar das timenten ablaufen – das fällt unter
• Diagnostische Prozesse (Mit-Ent-
Rauchen eine nachgewiesene Ursa- wickler des Marburger Herz-Score, den Tisch. Im Kontrast dazu geben
che von Herzinfarkten ist, dass prägte den Begriff des „Induktiven moderne Entscheidungshilfen eine
aber zahlreiche andere Faktoren ei- Streifens“) probabilistische Information zu Risi-
nen Einfluss auf die Krankheitsent- • Entscheidungshilfen (Mit-Entwick- kofaktoren und Interventionseffek-
stehung haben. ler der digitalen Bibliothek der Ent- ten.
scheidungshilfen „arriba“)
• Versorgungsforschung, Klinische
Wir müssen die gewichtige Rolles des Epidemiologie, Kommunikation in Umsetzbar im Alltag?
Zufalls, die allgegenwärtige Kontin- der hausärztlichen Versorgung Es stellt sich die Frage, ob die hier
genz im Hinterkopf haben und da- Foto: Rolf Wegst dargestellten Überlegungen zu einer
rauf im Gespräch immer wieder hin- „klinischen Kausalität“ umsetzbar
weisen. Der britische Statistiker David sind. Sind unsere Krankenhäuser und
Spiegelhalter hat dies in einem Inter- Praxen geeignete Orte für Gespräche
view in Bezug auf Krebs sehr treffend unserem Patienten damit auch eine dieser Art?
zusammengefasst: Wenn jemand an Ent-Lastung und Ent-Schuldung. Die norwegische Ärztin und Ethi-
Krebs erkrankt, ist dies zunächst ein- Denn viele der retrospektiv identifi- kerin Kari Agledahl hat in ihren Un-
mal Pech [7]. Dem stehen die Grübe- zierten Faktoren sind mit Schuldge- tersuchungen von Arzt-Patientenkon-
leien des Patienten wie auch seiner fühlen oder Vorwürfen, z.B. durch Fa- takten in einem großen Krankenhaus
Familie entgegen (von irgendwas milie oder Vorgesetzte verbunden. festgestellt, dass Ärztinnen freundlich
muss das ja kommen!). Wer den gan- und offen mit ihren Patientinnen um-
zen Tag auf der Intensivstation liegt, Ausweichstrategien gehen. Allerdings filtern sie emotiona-
durchforstet sein Leben der letzten Oft beantworten wir die Warum-Fra- le Signale und grundsätzliche Fragen
Tage und Wochen und findet dabei ge unserer Patienten mit einem Ex- aus und konzentrieren sich auf Infor-
ganz viel: der Stress, zu wenig ge- kurs in die Pathophysiologie oder mationen, die für die Diagnosestel-
schlafen, zu viel gearbeitet oder zu -anatomie. „Herzinfarkt ist, wenn ein lung oder das unmittelbare Manage-
wenig, das Falsche gegessen oder ein- Stück verkalkter Gefäßwand sich lo- ment erforderlich sind. Agledahl
geatmet. Aber: wenn unser Patient ckert, abreißt und das Gefäß ver- spricht von einem „existenziellem
diese Überlegung an einem ganz nor- stopft, ein Gerinnsel bildet, wodurch Ausfiltern“ (existential defiltering) [9].
malen Tag angestellt hätte, ohne die dann der Herzmuskel abstirbt usw.“ Hier ein Beispiel aus Ihrer Arbeit.
Erkrankung (Herzinfarkt), hätte man Mit solchen Erklärungen gelingt es Patient: „Körperlich war ich eigent-
nicht dieselben Faktoren gefunden? – uns immer wieder, unsere Patientin- lich immer ganz gesund, bis meine Frau
Vermutlich ja. In der Epidemiologie nen zu beeindrucken und weitere starb, vor drei Jahren …“. Die Ärztin
spricht man von Erinnerungs-Bias Fragen zu unterbinden. Genau be- reagiert nicht, betrachtet den Bildschirm:
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„Ja“. Patient: „Und … dann ist anschei- die diagnostische Entscheidung ist liott P (eds.). Coronary heart disease
nend sehr viel passiert … mit meinem die klinische Kausal-Erklärung eine epidemiology: From aetiology to pu-
Herzen und so …“. Ärztin: „Aber an- komplexe Aufgabe, in welcher Fach- blic health. 2nd ed. Oxford: Oxford
University Press, 2005
sonsten sind Sie gesund gewesen?“ wissen und kommunikative Fähigkeit
Hier möchte ein Patient offenbar untrennbar zusammengehören. 7. Spiegelhalter DJ. Man muss auch ge-
nießen: Bahnreisen, Motorradfahren
eine Kausalhypothese besprechen,
und gebratener Speck: David Spie-
nämlich ob der Tod seiner Frau bei Danksagung: Ich danke Prof. Dr. gelhalter über den Umgang mit all-
der Verschlechterung seiner eigenen Urban Wiesing (Tübingen) für die kri- täglichen Risiken (SZ-Interview). Süd-
Krankheit eine Rolle gespielt haben tische Durchsicht und hilfreiche An- deutsche Zeitung 2. Februar 2016
könnte. Seine Ärztin geht auf diese merkungen zu einer früheren Version 8. Donner-Banzhoff N. Mechanistische
Frage überhaupt nicht ein, sondern dieses Textes. Narrative als Mittel der Disseminati-
hält ihm einen Vortrag über die on: das Beispiel koronarer Technolo-
schädliche Wirkung des Rauchens. Interessenkonflikte: gien. Bundesgesundheitsbl 2020;
Keine angegeben. 63:521–6.
Vielleicht müssen Krankenhäuser,
aber auch Praxen, zuerst zu Orten 9. Agledahl KM, Gulbrandsen P, Forde
Literatur R, Wifstad A. Courteous but not cu-
werden, an denen Patientinnen es
rious: how doctors‘ politeness masks
wagen, solche Fragen zu stellen; an 1. Tugwell P, Haynes RB. Assessing their existential neglect. A qualitative
denen sie erwarten können, dass ihre claims of causation. In: Haynes RB, study of video-recorded patient con-
Ärztinnen bereit sind, darauf einzuge- Sackett DL, Guyatt GH (eds.). Clinical sultations. J Med Ethics 2011;
epidemiology: How to do clinical 37:650–4.
hen.
practice research. Philadelphia: Wol-
10. Donner-Banzhoff N, Michiels-Corsten
ters Kluwer, 2015
Zum Schluss M, Bosner S. Diagnostizieren in der
2. Hempel CG. Studies in the logic of Allgemeinpraxis. Z Allg Med 2017;
Mein Eingangsbeispiel hat gezeigt,
explanation. In: Klemke ED, Hollinger 93:493–8.
dass Gespräche über individuelle R, Kline AD (eds.). Introductory rea-
11. Donner-Banzhoff N, Seidel J, Sikeler
Kausalerklärungen ein hohes Krän- dings in the philosophy of science.
AM, Bosner S, Vogelmeier M, West-
kungspotenzial aufweisen. Zudem Rev. ed. Buffalo: Prometheus, 1988
ram A et al. The phenomenology of
halten die Erklärungen, die wir unse- 3. Mayr E. Toward a new philosophy of the diagnostic process: a primary ca-
ren Patientinnen anbieten, einer wis- biology: Observations of an evolutio- re-based survey. Med Decis Making
senschaftlichen Kritik häufig nicht nist. Cambridge, Mass.: Belknap, 2017; 37:27–34.
stand. Die klinische (d.h. für den Ein- 1988
12. Donner-Banzhoff N. Solving the Di-
zelfall) Kausalerklärung setzt als ers- 4. Doll R, Hill AB. Mortality in relation to agnostic Challenge: A Patient-Cente-
ten Schritt ein genaues Hinhören vo- smoking: Ten years‘ observations of red Approach. Ann Fam Med 2018;
British doctors. Brit Med J 1964; 1: 16:353–8.
raus: Wie ist die Frage gemeint? Auf
1399–410
welche Vergleichsgruppe bzw. Refe-
5. van Fraassen BC. The Scientific Korrespondenzadresse
renzklasse bezieht sie sich? Wir ha-
Image. Oxford: Oxford University
ben hier eine Parallele zum diagnosti- Prof. Dr. med.
Press, 2004
schen Prozess, der ebenfalls mit ärzt- Norbert Donner-Banzhoff, MHSc
6. Kuper HE, Marmot M, Hemingway H. Abteilung für Allgemeinmedizin,
licher Zurückhaltung beginnen sollte,
Systematic review of prospective co- Präventive und Rehabilitative Medizin
damit die Patientin unbeeinträchtigt hort studies of psychosocial factors in Philipps-Universität Marburg
den Problemraum abstecken kann the aetiology and prognosis of coro- 35043 Marburg
(„induktives Streifen“) [10–12]. Wie nary heart disease. In: Marmot M, El- norbert@staff.uni-marburg.de
Ständig aktualisierte Veranstaltungstermine von den
„Tagen der Allgemeinmedizin“ finden Sie unter
www.tag-der-allgemeinmedizin.de
© Deutscher Ärzteverlag | ZFA | Zeitschrift für Allgemeinmedizin | 2021; 97 (4)Sie können auch lesen
