Gefässchirurgie - Jahrestagung der Deutschen ...
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Band 26 · Heft 4 · Juli 2021
Gefässchirurgie
Zeitschrift für vaskuläre und endovaskuläre Medizin
Die Aorta – von
verschiedenen
Seiten betrachtet
5 Behandlung des AAA in
Deutschland: Real-World-
Evidenz, Trends und offene
Fragen
5 Versorgungsrealität von
Aortenerkrankungen in der
Schweiz
5 Endovaskuläre Therapie der
thorakalen Aortenpathologien
mit Bogenbeteiligung
5 Sizing und Planning der
Chimney endovaskulären
Aneurysmareparatur
5 Atherosklerose: Verlust des
S1P-Rezeptors 3 im Menschen
Therapie von Aorten-
pathologien mit Beteiligung
des Aortenbogens
Organ der DGG, ÖGG und SGG
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Inhalt Gefässchirurgie · Band 26 · Heft 4 · Juli 2021
Leitthema
249 Einführung zum Thema: Die Aorta – von verschiedenen
Allograft ist nicht gleich Allograft, und wir sollten
über Textbausteine nachdenken Seiten betrachtet
A. Larena-Avellaneda
Redaktion: A. Larena-Avellaneda, Hamburg
252 Was Sie schon immer zur Behandlung des
abdominalen Aortenaneurysmas in Deutschland
wissen wollten: Real-World-Evidenz, Trends und
281 Atherosklerose: Verlust des Sphingosin-1-phosphat-
offene Fragen
Rezeptors 3 im Menschen
C.-A. Behrendt · A. Larena-Avellaneda ·
S. Greulich · C. Winter · M. Odinga · S. Ring ·
T. Kölbel · E. S. Debus · F. Heidemann · A. Kühnl ·
M. Geißen · S. Wipper · W. Keil · E. S. Debus · G. Daum ·
H.-H. Eckstein · M. Trenner
A. Larena-Avellaneda
261 Versorgungsrealität von Aortenerkrankungen in der
Der interessante Fall
Schweiz
290 Reitender Thrombus im Bereich der Aortenbifurkation
L. Meuli · T. Lattmann
und kritische Ischämie der linken Beinstrombahn in
270 Endovaskuläre Therapie der komplexen thorakalen Zusammenhang mit einer SARS-CoV-2-Infektion
Aortenpathologien mit Bogenbeteiligung. Patienten- J. Meier · F. A. Vallejos Köhnenkamp · K. Zierke ·
auswahl, Planung und technische Besonderheiten in P.-A. Triebke · H.-G. Fieguth
der Ishimaru-Zone 0
294 Erfolgreiche minimal-invasive Therapie mittels FEVAR
M. Lescan
(fenestrierte endovaskuläre Aneurysma Reparatur)
278 Empfehlungen zur Optimierung der präoperativen eines dilatierten Aorten-Xenografts nach septischer
Planung der endovaskulären Aneurysmareparatur Aortenruptur
mit der Chimney-Technik A. Neumann · W. Staiger · P. Hettrich · J. Gahlen
K. P. Donas
Originalien
CME
298 Ergebnisse nach gefäßchirurgischer Versorgung
von Leistennahtaneurysmen
P. Romancik · F. Meyer · A. Hribaschek · U. Redlich · 323 Therapie von Aortenpathologien
Z. Halloul · J. Tautenhahn mit Beteiligung des Aortenbogens
M. Kreibich · T. Berger · B. Rylski · M. Czerny
Übersichten
308 Evidenzbasierte Ernährung bei zerebrovaskulären 331 Fragebogen
und kardiovaskulären Erkrankungen.
Teil 1 Kardiovaskuläre Erkrankungen
A.-K. Deupmann · E. S. Debus · R. T. Grundmann
Netzwerk Grundlagenforschung
318 Thoracoabdominal aortic aneurysm tissue sample
study – das Aachener Modell als Beispiel für ein
Forschungskooperationskonzept
A. Gombert · P. Doukas · B. Hruschka · M. Afify · D. Kotelis ·
K. Mätz-Rensing · M. Jacobs
Mitteilungen
333 Mitteilungen der DGG
Verschiedenes
Termine
Impressum
Titelbild: © Prof. Dr. A. Larena-Avellaneda, Hamburg
+++ alle Beiträge online lesen unter www.springermedizin.de/ gefaesschirurgie +++
Gefässchirurgie 4 · 2021
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Herausgeber*innen Gefässchirurgie · Band 26 · Heft 4 · Juli 2021
Gefässchirurgie · Zeitschrift für vaskuläre und endovaskuläre Medizin
Organ der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin, Organ
der Österreichischen und der Schweizerischen Gesellschaften für Gefäßchirurgie
Schriftleitung / Chief Editor Wissenschaftlicher Beirat / Scientific Advisory Board
Prof. Dr. Axel Larena-Avellaneda, Hamburg Prim. Univ. Doz. Dr. Afshin Assadian, Wien
Prof. Dr. Iris Baumgartner, Bern
Geschäftsführender Herausgeber / Managing Editor
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Herausgeber / Editors Prof. Dr. Dittmar Böckler, Heidelberg
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Assistent des Schriftleiters / Assistant Editor Prof. Dr. Martin Czerny, Freiburg
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Prof. Dr. Bernhard Dorweiler, Köln
Rubrikherausgeber*innen / Section Editors Prof. Dr. Hans-Henning Eckstein, München
Originalien Prof. Dr. Thomas Forbes, London/Ontario, Canada
Prof. Dr. Axel Larena-Avellaneda, Hamburg PD Dr. Johannes Gahlen, Ludwigsburg
Übersichten Prof. Dr. Philipp Geisbüsch, Stuttgart
Prof. Dr. Maani Hakimi, Luzern Dr. Peter Gloviczki, Rochester, USA
PD Dr. Barbara Rantner, München Prof. Dr. Walter Gross-Fengels, Hamburg
Prof. Dr. Alexander Hyhlik-Dürr, Augsburg
CME Zertifizierte Fortbildung Prof. Dr. Michael Jacobs, Aachen
PD Dr. Moritz Bischoff, Heidelberg Prof. Dr. Zaiping Jing, Shanghai, China
Prof. Dr. Johannes Hoffmann, Essen Prof. Dr. Tilo Kölbel, Hamburg
Prof. Dr. Alexander Oberhuber, Münster Prof. Dr. Peter Lawrence, Los Angeles, USA
Der interessante Fall Prof. Dr. Hans-Günther Machens, München
Prof. Dr. Hubert Schelzig, Düsseldorf Prof. Dr. Martin Malina, Malmö, Schweden
Prof. Dr. Markus Steinbauer, Regensburg Prof. Dr. Ulrich Mansmann, München
Fragen aus der Praxis Prof. Dr. Stefan Ockert, Luzern
Dr. Hinrich Böhner, Dortmund Dr. Kenneth Ouriel, New York, USA
Prof. Dr. Knut Kröger, Krefeld Prof. Dr. Holger Poppert, München
Prim. Univ. Doz. Dr. Manfred Prager, Wien
Gefäßmedizinische Evidenz Prof. Dr. Christian Reeps, Dresden
Prof. Dr. E. Sebastian Debus, Hamburg Prof. Dr. Peter Ringleb, Heidelberg
Prof. Dr. Reinhart T. Grundmann, Burghausen/Berlin PD Dr. Ralph-Ingo Rückert, Berlin
Geschichte der Gefäßchirurgie Prof. Dr. Tadahiro Sasajima, Asahikawa, Japan
Prof. Dr. Wolfgang Hach, Frankfurt Prof. Dr. Thomas Schmitz-Rixen, Frankfurt
Dr. Ralf Michallek, Stade Prof. Dr. Martin Storck, Karlsruhe
Netzwerk Grundlagenforschung PD Dr. Florian Thermann, Merseburg
PD Dr. Florian Simon, Düsseldorf Prof. Dr. Giovanni Torsello, Münster
Dr. Kerstin Troidl, Bad Nauheim Prof. Dr. Nikolaos Tsilimparis, München
Prof. Dr. Eric Verhoeven, Nürnberg
pAVK
RA Dr. Manfred Werthern, München
PD Dr. Christian-Alexander Behrendt, Hamburg
Prof. Dr. Cees Wittens, Aachen
PD Dr. Alexander Gombert, Aachen
Prof. Dr. Alexander Zimmermann, Zürich
Phlebologie
PD Dr. Claus-Georg Schmedt, Schwäbisch Hall Gegründet 1995
Prof. Dr. Achim Mumme, Bochum J.-R. Allenberg
H.-M. Becker
Shuntchirurgie P. C. Maurer
PD Dr. Richard Kellersmann, Fulda J. Largiadèr
Prof. Dr. Matthias K. Widmer, Bern K. H. Rendl
Vaskuläre Sonographie
Dr. Wilhelm Schäberle, Göppingen
Wunde
Dr. Holger Diener, Buchholz
Dr. Thomas Karl, Bad Friedrichshall
Gefässchirurgie 4 · 2021
Einführung zum Thema
Gefässchirurgie 2021 · 26:249–251 A. Larena-Avellaneda
https://doi.org/10.1007/s00772-021-00787-9 Abteilung für Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie, Asklepios Klinik Altona, Hamburg, Deutschland
Angenommen: 2. Juni 2021
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2021 Allograft ist nicht gleich
Allograft, und wir sollten über
Textbausteine nachdenken
Geschätzte Leserinnen und Leser, (3,7 cm) und Verschlüssen der A. iliaca beidseitige Lungenarterienembolie dia-
communis bei PAVK im Stadium IIb gnostiziert, sodass zusätzlich Rivaroxa-
die Behandlung von Aortenerkrankun- (30 m Gehstrecke) eine aortobifemorale ban angeordnet wurde, ASS wurde nicht
gen ist für viele Gefäßmediziner span- Prothese (Dacron 16 × 8 mm) implan- abgesetzt.
nend. Wenn alles gut geht, profitiert der tiert. Der Entlassungsbrief endet mit Am 22.02.2020 wurde der Patient bei
Patient für Jahrzehnte. Aber wehe, es tre- einer Reihe von Empfehlungen, unter Anämie stationär in die Gastroentero-
ten Komplikationen auf. Diese beschäf- anderem: „Wir empfehlen die dauerhafte logie eingewiesen. Als Ursache fanden
tigen Kranke und Behandler möglicher- Einnahme eines Thrombozytenaggregati- sich „endoskopisch als potenzielle Blu-
weise noch über Jahre. onshemmers (z. B. ASS 100 mg 1 × 1 Tbl.) tungsquelle unter oraler Antikoagulation
Ich möchte im Folgenden über einen und eines Statins, sofern keine Kontrain- und Thrombozytenaggregation eine Re-
79-jährigen Patienten berichten, der sich dikationen auftreten.“ fluxösophagitis sowie mehrere Erosionen
im Februar 2021 mit oberer gastrointes- Zwei Jahre später wurde die linke Leis- im Corpus ventriculi.“. Ein gefäßchirur-
tinaler Blutung in unserer Notaufnahme te, weitere 4 Monate später die rechte gisches Konsil erfolgte nicht. Es wurde
vorstellte. Im CT konnte keine aorto-/ Leiste operativ revidiert bei Flüssigkeits- eine Therapie mit Pantoprazol eingelei-
prothetoduodenale Fistel nachgewiesen ansammlungen, die als Perigraftreaktion tet, die Medikation mit Rivaroxaban und
werden. Allerdings stellte uns die Bild- gedeutet wurden. Bei Progress der Infekt- ASS weitergeführt.
gebung zunächst vor ein Rätsel, da laut situation erfolgten dann 3 Monate später Im auswärtigen Arztbrief vom Sep-
unserenUnterlagenbeidem Patientenbei der Prothesenausbau und eine In-situ- tember 2020 zur Kontrolle der A. carotis
der letzten Vorstellung 2015 noch eine Rekonstruktion mit einer Silberprothese nach TEA ist bei den Diagnosen auf-
Kunststoffprothese als Implantat vorhan- (in domo). Im Juni 2016 wurde die er- geführt: „Z. n. transfusionspflichtiger
den war, im CT sich aber eine deutlich de- neut infizierte Prothese auswärts entfernt Eisenmangelanämie bei a.e. chronischer
generierte aortoiliakale Strombahn dar- und allogen ersetzt. Die Rekonstruktion gastrointestinaler Blutung unter Riva-
stellte (. Abb. 1). Es stellte sich heraus, erfolgte hierbei durch 2 Teilstücke: Die roxaban“. Der Brief endet mit einem
dass in einer anderen Klinik zwischen- linksseitige Rekonstruktion wurde aor- Textbaustein: „aus gefäßmedizinischer
zeitlich ein Gefäßersatz durch Allografts tofemoral rechts durchführt, die rechte Sicht empfehlen wir [. . . ], die Gabe eines
durchgeführt worden war (. Abb. 1). Leiste wurde über einen zweiten Allo- Statins sowie die lebenslange Einnahme
Bei rascher Zustandsverschlechte- graft prothetofemoral angeschlossen. Ein von ASS, ggf. unter PPI-Schutz“.
rung erfolgte die Intubation und Endo- Keimnachweis war zu keinem Zeitpunkt Ichfinde diesenFallausverschiedenen
skopie unter medikamentöser Reanima- gelungen. Im Mai 2018 wurde die A. ca- Gründen sehr aufschlussreich. Zunächst
tion. Es gelang nicht, die Blutungsquelle rotis bei hochgradiger Stenose operiert. einmal ist es immer wieder erstaunlich,
zu lokalisieren, der Patient verstarb kur- Die sonographischen Nachkontrollen wie viel „Chirurgie“ ein Patient aushält.
ze Zeit später. Der Verlauf ist bis hierhin der Aorta, Iliakal- und Leistengefäße
zwar sehr bedauerlich und schicksalhaft, waren jeweils als regelrecht beurteilt Protheseninfektion/
aber aus gefäßmedizinischer Sicht auch worden. Konkret heißt es: „. . . auf Hö- Perigraftreaktion/
lehrreich, wenn die Vorgeschichte und he des Umbilicus-Abgangs des rechten Keimnachweis
die aktuelle Bildgebung mit einbezogen Allografts, im Vergleich zur Gegenseite
werden. deutlich kleineres Lumen . . . Allograft auf Wir alle kennen die Flüssigkeitsansamm-
Die Krankheitsgeschichte begann der linken Seite mit einem Durchmesser lungen, die in bis zu 4 % nach Rekon-
2004 mit einer Leisten-TEA links und von 2 cm, unauffälliger Fluss . . . “. struktion mit Kunststoffprothese auftre-
intraoperativer Stentangioplastie der Der Patient erhielt zum damaligen ten [1]. Diese Serome können auch Jahre
A. iliaca externa. 2012 wurde bei klei- Zeitpunkt weiterhin ASS 100 als Sekun- nach Implantation der Prothesen auf-
nem, infrarenalem Aortenaneurysma därprophylaxe. Im Mai 2019 wurde eine treten. Die perkutane Drainage hat sich
Gefässchirurgie 4 · 2021 249
Einführung zum Thema
Abb. 1 8 a–c CT-Untersuchung vom 22.02.2021. a Man erkennt die Degradation des aorto-links-femoralen Allografts mit
Aneurysmen und Stenosen, während sich der prothetofemorale Allograft rechts regelrecht darstellt. b Das Duodenum liegt
der Aorta direkt auf. Es zeigt sich eine Kontrastmittelnase, suspekt für eine aortoduodenale Fistel (Pfeil). c Die akute Blutung
war jedoch durch mehrere blutende Gefäße im Magen bedingt (Pfeil)
hierbei als nicht effizient herausgestellt, 5] konnten wir in der eigenen Erfahrung zur Einnahme eines Thrombozytenag-
sodass meist eine operative Ausräumung nicht durchweg erreichen. Ich selbst ha- gregationshemmers.
erforderlich ist [1]. Die Rate an Reopera- be Fälle erlebt, in denen es kurz nach Im klinischen Alltag erhalten mehr
tionen und auch Extremitätenverlust ist der Operation auf der Intensivstation zu und mehr Patienten ein NOAK aus ver-
überraschend hoch [2]. In meinen Augen einer Ruptur des Grafts gekommen ist. schiedenen Indikationen. Dennoch er-
bedeutet ein negativer Keimnachweis bei Eine Degradation kann auch innerhalb scheint in vielen Briefen zusätzlich die
periprothetischer Flüssigkeitsansamm- eines Monats auftreten [6] und stellt eine Empfehlung zur Einnahme eines Plätt-
lung nicht automatisch, dass es sich um dauerhafte Gefahr dar. Dies thematisiert chenhemmers. Im vorliegenden Fall hat-
eine solche Reaktion und nicht um eine auch der Fallbericht von A. Neumann, te der Patient eine Lungenarterienembo-
Protheseninfektion handelt: Ein Keim- der die endovaskuläre Behandlung eines lie erlitten und es wurde Rivaroxaban
nachweis bei Protheseninfektion gelingt degenerativ veränderten Allografts be- angesetzt. Niemand hat das ASS abge-
auch bei konsequenter und methodisch schreibt. setzt – weder die Kollegen der Inne-
optimaler Suche in bis zu 25 % der Fälle renMedizinnachderLungenarterienem-
nicht [3].
Ȇberwachung
Eine regelmäßige
von Allografts ist
bolie noch die Gastroenterologen nach
der oberen Gastrointestinalen Blutung,
Allografts noch die Gefäßmediziner aus 2 Kliniken
unbedingt geboten bei den Nachkontrollen, auch im Wis-
Die beste Rekonstruktion nach aorta- sen um die stattgehabte Blutung. Ich fin-
lem Protheseninfekt ist ein ganz speziel- Eine regelmäßige Überwachung ist al- de dies bemerkenswert vor der Klasse-I-
les Feld mit vielen Optionen (und Mei- so unbedingt geboten. Nach aortaler Re- Empfehlung der interdisziplinären euro-
nungen), aber nach wie vor von hoher konstruktion erscheint eine CT-Untersu- päischen Leitlinien zur Behandlung der
Morbidität und Mortalität geprägt. Die chung dem Ultraschall in diesen Situa- PAVK, die eindeutig festhält, bei notwen-
Verwendung der kryokonservierten Al- tionen überlegen, im vorliegenden Fall diger oraler Antikoagulation nach offen-
lografts spielt eine sehr wesentliche Rol- war die linke Seite sonographisch als re- operativen Eingriff auf eine Plättchenag-
le. Dabei weisen diese Transplantate sehr gelrecht, die rechte als verengt beurteilt gregation zu verzichten [7].
große Unterschiede auf. Zwar wird die worden. In der vorliegenden Ausgabe geht
Qualität des Gewebes bei Anforderung es darum, wie schon hier im Editorial,
auch angegeben, aber im klinischen All- Textbausteine die Aorta von verschiedenen Seiten zu
tag stellt man dann intraoperativ immer beleuchten: Die Versorgungsrealität in
wieder fest, wie sehr sich die Allografts Eine Sekundärprophylaxe mit einem Deutschland (C. Behrendt) und in der
unterscheiden. Der hier vorgestellte Fall Thrombozytenaggregationshemmerstellt Schweiz (T. Lattmann), technische Tipps
spiegelt dies sehr gut wider: Während das eine Standardempfehlung dar, die sehr zur endovaskukären Versorgung (M. Les-
eine Transplantat auf gesamter Strecke oft in den Empfehlungen am Ende des can, K. P. Donas), etwas zur Forschung
eine erhebliche Degradation mit Ausbil- Arztbriefs in Form eines Textbausteins (S. Greulich aus der eigenen Arbeits-
dung neuer Aneurysmen zeigt, ist das einkopiert wird. „Copy-and-paste“ führt gruppe) und 2 interessante Fälle (H.-
andere 5 Jahren nach dem Eingriff nahe- ebenfalls dazu, alte Empfehlungen un- G. Fieguth, und, bereits erwähnt, A. Neu-
zu unverändert (. Abb. 1). Die sehr guten reflektiert zu übernehmen. Auch im mann). Sogar die CME-Fortbildung hat
Ergebnisse anderer Arbeitsgruppen mit vorliegenden Fall endet jeder der zahl- die Aorta in dieser Ausgabe zum Thema.
sehr wenigen Transplantatproblemen [4, reichen Arztbriefe mit der Empfehlung Eine Originalie, die indirekt auch mit
250 Gefässchirurgie 4 · 2021
In eigener Sache
der Aorta zu tun haben kann, beschäftigt 4. Bisdas T, Bredt M, Pichlmaier M, Aper T, Wilhelmi M,
Bisdas S, Haverich A, Teebken OE (2010) Eight-
sich mit Nahtaneurysmen in den Leisten year experience with cryopreserved arterial homo-
(F. Meyer), und R. Grundmann geht auf grafts for the in situ reconstruction of abdominal
die Evidenz zur Ernährung bei kardio- aortic infections. J Vasc Surg 52(2):323–330.
https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.02.277 (PMID:
vaskulären Erkrankungen ein. Wie in 20570473)
jeder Ausgabe findet sich ein Artikel aus 5. Kieffer E, Gomes D, Chiche L, Fléron MH, Koskas F,
dem Netzwerk Grundlagenforschung Bahnini A (2004) Allograft replacement for infra-
renal aortic graft infection: early and late results
von A. Gombert: „Thoracoabdominal in 179 patients. J Vasc Surg 39(5):1009–1017.
aortic aneurysm tissue sample study“ – https://doi.org/10.1016/j.jvs.2003.12.040 (PMID:
das Aachener Modell als Beispiel für ein 15111853) Hilfestellungen für den
6. Leoce BM, Montoya M, Dardik H, Bernik TR (2019)
Forschungskooperationskonzept. Rapid degradation and subsequent endovascular Editorial Manager
Es bleibt also spannend. Für uns Ge- salvage of upper extremity cryogenic allograft by- Das Einreichungs- und Begutach-
fäßmediziner geht es eben nicht immer pass. Ann Vasc Surg 57:276.e5–276.e8. https://doi.
org/10.1016/j.avsg.2018.10.052 (PMID: 30731231) tungssystem Ihrer Zeitschrift
nur um das Operieren bzw. Interve- 7. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink ML et al (2018)
nieren. Forschung, Planung, Nachsorge, Editor’s choice e 2017 ESC guidelines on the
Auswertung, Beurteilung von Daten diagnosis and treatment of peripheral arterial Sowohl für die ganz alltäglichen Fragen in
diseases, in collaboration with the European
und Studien sowie die eigene Fortbil- Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc der Handhabung des Editorial Managers als
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endovaskuläre Chirurgie, 4 Wie nehme ich ein Gutachten an bzw.
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4 Wie ändere ich meine persönlichen
Informationen?
Interessenkonflikt. A. Larena-Avellaneda gibt an,
4 Wo kann ich meinen Urlaub eintragen?
dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
1. Bissacco D, Domanin M, Romagnoli S, Gabrielli L
(2017) Perigraft seroma after extra-anatomic
bypass:caseseriesandreviewoftheliterature. Ann
Vasc Surg 44:451–458. https://doi.org/10.1016/j.
avsg.2017.03.201 (PMID: 28483618)
2. Ahn SS, Machleder HI, Gupta R, Moore WS (1987)
Zugang auch über QR-Code:
Perigraft seroma: clinical, histologic, and serologic
correlates. Am J Surg 154(2):173–178. https://
doi.org/10.1016/0002-9610(87)90173-5 (PMID:
2957930)
3. Zegelmann M, Guenther G, Ecksein HH et al
(2006) In-situ-Rekonstruktion mit alloplastischen
Prothesen beim Gefäßinfekt. Evaluation mit
Silberacetat beschichteter Prothesen. Gefäss-
chirurgie 11:402–407. https://doi.org/10.1007/
s00772-006-0488-6
Gefässchirurgie 4 · 2021 251
Leitthema
Gefässchirurgie 2021 · 26:252–260 C.-A. Behrendt1 · A. Larena-Avellaneda2 · T. Kölbel1 · E. S. Debus1 · F. Heidemann1 ·
https://doi.org/10.1007/s00772-021-00773-1 A. Kühnl3 · H.-H. Eckstein3 · M. Trenner3
Angenommen: 15. März 2021 1
Forschungsgruppe GermanVasc, Deutsches Aortenzentrum Hamburg, Klinik und Poliklinik für
Online publiziert: 16. April 2021 Gefäßmedizin, Universitäres Herz- und Gefäßzentrum, UKE Hamburg, Universitätsklinikum Hamburg-
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Eppendorf, Hamburg, Deutschland
Springer Nature 2021 2
Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie, Asklepios Klinik Altona, Hamburg, Deutschland
3
Münchner Aorten Centrum (MAC), Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie,
Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, München, Deutschland
Was Sie schon immer zur
Behandlung des abdominalen
Aortenaneurysmas in
Deutschland wissen wollten:
Real-World-Evidenz, Trends und
offene Fragen
Einleitung Deutschland durchgeführt, wobei die Erweiterung der Indikationen zurück-
jährliche altersstandardisierte Fallzahl geführt wurde, konnten Trends bei der
Das abdominale Aortenaneurysma in den letzten Jahren stabil geblieben ist Verfahrenswahl, Kosten und Zentrali-
(AAA) bleibt während der oft jahr- [25]. sierung herausgearbeitet werden. Die
zehntelangen Entstehung nicht selten Ergebnisse führten im Nachgang aller-
unerkannt, und immerhin 2 % aller To-
desfälle sind mit dieser Erkrankung »sierteDieFallzahl
jährliche altersstandardi-
ist in den letzten
dings nicht nur zu breiter Zustimmung,
sondern auch zu kontroversen Diskus-
assoziiert [31]. Dennoch gehört das sionen über Mindestmengen und andere
AAA zahlenmäßig sicher nicht zu den Jahren stabil geblieben Qualitätsindikatoren [9].
Volkskrankheiten westlicher Populatio- In diesem Übersichtsartikel sollen
nen, auch wenn das Komorbiditätsprofil Obwohl das AAA im Vergleich zur die verfügbaren Versorgungsdaten aus
zahlreiche Überschneidungen mit den peripheren arteriellen Verschlusskrank- sogenannten Real-World-Datenquellen
zentralen Volkskrankheiten aufweist heit (PAVK) deutlich seltener invasiv insbesondere im deutschen Kontext
[21, 29, 35]. Während randomisierte behandelt wird, gehören Kontroversen diskutiert und deren Bedeutung bei
kontrollierte Studien (RCT) aus den (z. B. Mindestmengen, Verfahrenswahl) der Beantwortung wesentlicher Frage-
1990er-Jahren Prävalenzen von bis zu zu den zentralen Themen auf wissen- stellungen beleuchtet werden. Hierbei
8 % in älteren Zielgruppen berichteten, schaftlichen Kongressen und in fachspe- stehen die Themen Zentralisierung,
ist anhand der heutigen Screeningda- zifischen Journalen. Etwa 500 Kranken- Screening und Datenverfügbarkeit im
ten eher von einer Prävalenz unter häuser waren im letzten Jahrzehnt in Vordergrund.
1,5 % bei älteren Männern (≥65 Jah- Deutschland an der Behandlung dieser
re) und etwa 0,5 % bei gleichaltrigen Erkrankung beteiligt, viele davon mit Sektorenübergreifende
Frauen auszugehen. Hervorzuheben ist nur wenigen stationären Fällen pro Jahr. interdisziplinäre Versorgung
allerdings, dass sich die Populationen In dem 2018 erschienenen BARMER- des abdominalen Aorten-
verschiedener Screeningstudien, damals Krankenhausreport zum Schwerpunkt- aneurysmas in Deutschland
wie heute, teilweise unterscheiden, was thema „Bauchaortenaneurysma“ wurden
bei direkten Vergleichen einzubeziehen die Routinedaten dieser Krankenkasse Die Behandlung von Patienten/-innen
ist [55]. Etwa 12.000 offen-chirurgi- zwischen 2006 und 2016 analysiert. mit subklinischen (kleinen) und klinisch
sche und endovaskuläre Prozeduren Neben der Zunahme operativer Ein- relevanten abdominalen Aortenaneu-
zur invasiven Behandlung abdomineller griffe um etwa 25 %, was primär auf rysmen erfolgt sektorenübergreifend im
Aortenerkrankungen werden jährlich in demografische Entwicklungen und eine ambulanten, stationären und rehabili-
252 Gefässchirurgie 4 · 2021Ultraschall-Screening und
Epidemiologie des AAA in
Deutschland
Valide Daten aus prospektiven epidemio-
logischen Kohortenstudien stehen bisher
in Deutschland noch nicht zur Verfü-
gung. In der gegenwärtig rekrutierenden
Hamburg City Health Studie (HCHS)
wurden alle Probanden/-innen auch ei-
nem Ultraschallscreening der abdomi-
nalen Aorta unterzogen. Hierbei wur-
de das Außen-zu-Außen-Messverfahren
(„outer-to-outer“) angewandt. Aktuelle-
re Empfehlungen favorisieren die soge-
nannte Leading-to-leading-edge-Metho-
de, wobei eine näherungsweise Umrech-
nung zwischen den Methoden möglich
erscheint [15, 22, 38]. Die Ergebnisse zur
ersten Kohorte mit 10.000 Untersuchun-
gen befinden sich derzeit noch in der
Abb. 1 8 Prävalenzen des abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) in nationalen Screeningprogram- Qualitätssicherung. In einer risikobasier-
men (Schweden, USA, England) und Eckdaten zur Versorgungsrealität in Deutschland. Bei den Scree-
ningprogrammen werden teilweise unterschiedliche Zielpopulationen eingeladen, weshalb ein di- ten Ultraschalluntersuchung von 1000
rekter Vergleich nicht valide möglich ist hospitalisierten Patienten/-innen mit ko-
ronarerHerzkrankheitaneinem Studien-
zentrum in München konnte eine Präva-
tativen Gesundheitssektor. Unter den dieser Richtlinie wurden Anforderungen lenz des AAA in Höhe von 8,5 % nach-
derzeit mehr als 1600 allgemeinen Kran- an Strukturen und Prozesse in Einrich- gewiesen werden [34].
kenhäusern in Deutschland nahmen in tungen für die offen-chirurgische und
den letzten Jahren etwa 500 Krankenhäu-
ser mit gefäßchirurgischer Expertise an
endovaskuläre Behandlung von abdo-
minellen Aortenaneurysmen festgelegt. »hospitalisierten
Die Prävalenz des AAA in
Risikokohorten
der invasiven Versorgung des AAA teil. Die Anforderungen betreffen die prä-
Das mediane Fallvolumen betrug dabei operative Diagnostik, die Durchführung liegt bei etwa 8,5%
nur etwa 7 Behandlungen pro Jahr [37, der Prozeduren wie auch die stationäre
52]. Für die Behandlung existieren ver- postprozedurale Versorgung der Patien- Eine weitere Studie zu 2102 Patienten/-
schiedene nationale und internationale ten/-innen. Explizit fordert die QBAA- innen mit Vordiagnose atheroskleroti-
Leitlinien (. Abb. 1; [40]). RL zum Beispiel die ununterbrochene scherErkrankungenim Großraum Berlin
An der stationären Behandlung sind Verfügbarkeit von Fachärzten/-innen an drei Studienzentren ergab eine Präva-
neben Gefäßchirurgen/-innen, die so- für Gefäßchirurgie und entsprechend lenz von Aortenektasien über 2,5 cm in
wohl endovaskuläre (EVAR) als auch fachweitergebildete Gesundheits- und Höhe von 8,7 % [20].
offen-chirurgische (OAR) Therapiever- Krankenpfleger/-innen auf den betreu- Während es in zahlreichen anderen
fahren komplementär durchführen, auch enden Intensivstationen. Gegenwärtig Ländern bereits Angebote zum Scree-
andere Fachdisziplinen beteiligt. Zu nen- findet eine Evaluation der Richtlinie ning für Risikogruppen gibt, wurde die
nen sind hierbei vor allem interventio- durch das BQS Institut für Qualität & Einführung eines flächendeckenden Ul-
nelle Radiologen/-innen, die einen Teil Patientensicherheit GmbH statt, bei der traschallscreenings in Deutschland erst
der endovaskulären Prozeduren durch- Versorgungsdaten der Sozialversiche- vor Kurzem beschlossen [19]. Seit 2017
führen. Die intensivmedizinische und rungsträger eine zentrale Rolle spielen. können gesetzlich versicherte Männer ab
fachärztliche Betreuung erfolgt durch Von zentraler Bedeutung wird hierbei die einem Alter von 65 Jahren freiwillig und
zahlreiche weitere Fachdisziplinen und Frage sein, ob sich eine positive Entwick- kostenlos eine einmalige Ultraschall-
trägt maßgeblich zum Behandlungser- lung der Qualitätsindikatoren mit der untersuchung der abdominalen Aorta
gebnis, insbesondere bei Auftreten von Einführung der Richtlinie assoziieren und eine Beratung erhalten [5]. Die ge-
Komplikationen, bei. lässt. genständliche Richtlinie des Gemeinsa-
Am 1. Juli 2008 ist in Deutschland men Bundesausschuss zum Ultraschall-
die Qualitätssicherungsrichtlinie zum screening wurde 2020 in die gemeinsame
AAA (QBAA-RL) des Gemeinsamen Gesundheitsuntersuchungsrichtlinie in-
Bundesausschuss in Kraft getreten. In tegriert. Bisher findet allerdings keine
Gefässchirurgie 4 · 2021 253Zusammenfassung · Abstract
strukturierte Erfassung dieser systemati- Gefässchirurgie 2021 · 26:252–260 https://doi.org/10.1007/s00772-021-00773-1
schen Screeningmaßnahmen in gemein- © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2021
samen Registern statt, sodass eine valide
Evaluation auf Bevölkerungsebene un- C.-A. Behrendt · A. Larena-Avellaneda · T. Kölbel · E. S. Debus · F. Heidemann · A. Kühnl · H.-
möglich erscheint. Durch den relevanten H. Eckstein · M. Trenner
Anteil an Zufallsdiagnosen im Rahmen Was Sie schon immer zur Behandlung des abdominalen
opportunistischer Screeningmaßnah- Aortenaneurysmas in Deutschland wissen wollten: Real-World-
men in Deutschland ist eine Assoziation Evidenz, Trends und offene Fragen
von Veränderungen der Kernparameter
Zusammenfassung
Prävalenz, Krankenhausinzidenz und
Obwohl valide Daten zur bevölkerungs- EVAR und bis zu 5 % nach offen-chirurgischer
Behandlungsergebnis mit dem 2018 ein- bezogenen Prävalenz und Inzidenz des Behandlung des intakten AAA die Ergebnisse
geführten Bevölkerungsscreening nicht abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) in randomisierter Studien und Metaanalysen
möglich. Deutschland noch fehlen, ist auf dem Boden (26 % bzw. 42 % bei Behandlung der Ruptur).
In vier größeren RCT zum Screening von nationalen Screeningprogrammen in In Deutschland werden in > 500 Kranken-
Schweden, USA und England von einer häusern AAA behandelt. Eine signifikante
des AAA aus Dänemark, Großbritannien
Häufigkeit des AAA in Höhe von 1,5 bis Korrelation zwischen hoher jährlicher Fallzahl
und Australien, die allesamt vor der Jahr- 3,6 % unter Männern über 65 Jahren und niedriger Krankenhausletalität wurde
tausendwende durchgeführt wurden, be- auszugehen. Die Behandlung des AAA mehrfach auf dem Boden verschiedener
trug die Prävalenz bei älteren Männern erfolgt in Deutschland sektorenübergreifend Datenquellen bestätigt. Eine Mindestmenge
zwischen 3,9 % in Dänemark und 7,7 % in und interdisziplinär, wobei im stationären von 30 AAA-Operationen pro Jahr erscheint
Sektor etwa 12.000 invasive Prozeduren zur hinsichtlich der Erreichbarkeit von Kran-
Großbritannien [1, 28, 32, 44]. In neue-
Behandlung intakter (90 %) und rupturierter kenhäusern sinnvoll. Trotz der zahlreichen
ren Untersuchungen an populationsba- AAA stattfinden. In Übereinstimmung mit verfügbaren Studien und Präsenz des Themas
sierten Screeningdaten, z. B. aus Schwe- der internationalen Versorgungsrealität in Fachjournalen und Kongressen sind
den und England, konnten dagegen deut- erfolgten dabei etwa 70 % (intakt) bzw. 30 % zahlreiche Fragen weiterhin ungeklärt.
lich niedrigere Prävalenzen von 1,5 bis (rupturiert) aller Behandlungen endovaskulär
(EVAR). Schlüsselwörter
3,6 % in gezielt eingeschlossenen Hochri-
Die Daten aus verschiedenen administrativen Versorgungsforschung · Behandlungsqua-
sikogruppen nachgewiesen werden. Ein und klinischen Registern zur Krankenhaus- lität · Ruptur · Endovaskuläre Techniken ·
direkterVergleichderverfügbarenPräva- sterblichkeit bestätigen mit etwa 1 % nach Register
lenzen ist allerdings dadurch erschwert,
dass unterschiedliche Altersgruppen un-
tersucht wurden. So haben die RCT größ- What you always wanted to know about the treatment of
tenteils Männer im Alter von 65–80 ein- abdominal aortic aneurysms in Germany: real-world evidence,
geschlossen, wobei teilweise auch Unter- trends and open questions
schiede in den Studienjahren oder zwi-
schen den Ländern existierten. In einer Abstract
Although there is a paucity of valid popula- analyses with 1% after elective EVAR through
großen Studie zum Bevölkerungsscree- 5% after elective open repair (26% and 42%
tion-based data concerning the prevalence
ning in Schweden wurden dagegen nur and incidence of abdominal aortic aneurysms after ruptured AAA, respectively).
65-jährige Männer untersucht, wodurch (AAA) in Germany, national screening studies In Germany, more than 500 hospitals treat
eine niedrigere Prävalenz teilweise er- in Sweden, the USA, and England suggest patients with AAA. A significant correlation
klärt wird [18, 42, 55]. Als maßgebli- a prevalence of AAA of 1.5–3.6% among males between annual case volume and lower
over 65 years old. The treatment of patients in-hospital mortality was confirmed based
che Faktoren für die sinkende Prävalenz on various data sources. A threshold of
with AAA in Germany is provided by multiple
werden die Änderung des Tabakkonsums disciplines and healthcare sectors, whereby 30 AAA repairs per year seems reasonable
und der optimalen Arzneimitteltherapie approximately 12,000 invasive procedures with respect to the accessibility of hospitals.
diskutiert [26]. to treat intact (90%) and ruptured AAA are Despite the many available studies and
performed annually. In line with international presence of the topic in scientific journals and
»Behandlung
Die Selektion und
wird vom
treatment reality 70% of intact and 30% of
ruptured AAA are treated endovascularly
(EVAR).
scientific meetings, many questions remain
unanswered to date.
Data from various administrative and clinical Keywords
Erlössystem beeinflusst registers on in-hospital mortality confirm the Health services research · Quality of care ·
results from randomized trials and meta- Rupture · Endovascular techniques · Registers
Aufgrund einer möglichen Assoziation
zwischen externen Faktoren des Gesund-
heitssystems und der Patientenselektion
mit der Prävalenz und Inzidenz des AAA
steht eine direkte Übertragbarkeit von
Screeningdaten aus diesen Ländern auf
Deutschland in Frage [2, 12, 14, 54]. Dies
254 Gefässchirurgie 4 · 2021gilt umso mehr vor dem Hintergrund, Verfügbare Datenquellen zur geliefert, wobei die Erhebungsparameter
dass die Selektion und Behandlung hos- Versorgungsrealität des weitreichenden Änderungen unterlagen.
pitalisierterKohortensignifikantvom Er- abdominalen Aorten- Eine Einschränkung ergibt sich daraus,
lössystem abhingen [2]. aneurysmas in Deutschland dass sich die endovaskuläre Therapie des
Die standardisierte Krankenhausinzi- AAA in diesem Zeitraum als alternati-
denz aller AAA lag in Deutschland zwi- Für Projekte der Qualitätsentwicklung ve Standardtherapie zum offen-chirurgi-
schen 2005 und 2014 für Männer bei 27,9 und Versorgungsforschung zur Behand- schen Verfahren etabliert hat [45, 47].
und für Frauen bei 3,3 pro 100.000. Es lung des AAA stehen in Deutschland ver- Trotz steigendem Patientenalter und zu-
zeigte sich im Zeitverlauf ein Rückgang schiedene Datenquellen zur Verfügung, nehmender Komorbidität als Hinweis auf
um 30 % bei rupturierten AAA bei beiden die jeweils spezifische Vor- und Nachteile eine Erweiterung der Patientenselektion
Geschlechtern, wobei eine Zunahme in- aufweisen. kam es im Zeitverlauf zu einem Rückgang
takter AAA um 16 % (Männer) bzw. 42 % der Krankenhaussterblichkeit [48].
(Frauen) gesehen wurde [24]. Klinische Registerdaten
Aktuellere Daten bis 2016 zeigen auch
für Deutschland eine leichte Abnahme Die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchi- »Therapie
Die endovaskuläre
des AAA konnte
der standardisierten Krankenhausinzi- rurgie und Gefäßmedizin (DGG e. V.)
denz des intakten AAA, wobei zukünftige unternimmt mit dem Deutschen Insti- sich als Behandlungsstandard
Analysen an longitudinal verknüpften tut für Gefäßmedizinische Gesundheits- etablieren
und patientenbezogenen Datensätzen forschung (DIGG) bereits seit 1999 eine
zeigen müssen, ob sich diese Tendenz Datenerhebung zur invasiven Ausschal-
als valider Trend bestätigt (Quelle: For- tung des AAA in teilnehmenden Gefäß- Nachteile desRegisterssind die freiwillige
schungsdatenzentrum des Statistischen zentren. Die Ergebnisse werden jährlich Teilnahme, das Fehlen von Langzeitdaten
Bundesamtes, eigene Berechnungen). in der Gefässchirurgie publiziert. Für die nach der Krankenhausentlassung und
Jahre 1999 bis 2010 erfolgte eine kumu- die fehlende Validierung der Ergebnisse.
lative Analyse der Registerdaten. Etwa Trotzdem stellt das Register ein wichtiges
120 Zentren haben hierbei Daten zum Werkzeug der Qualitätsentwicklung und
Zeitraum der Krankenhausbehandlung zum Benchmarking der einzelnen Leis-
Der einzige ballonexpandierbare, gecoverte Stent
Advanta V12 mit reellen Langzeitdaten aus der klinischen Praxis.*
Ballonexpandierbarer Das einzige Produkt mit einer primären
gecoverter Stent Offenheitsrate von 74,7 % nach 5 Jahren.*
Vertrauenswürdig. Höhere Anzahl von 611 Patienten
Zuverlässig. TASC-D-Läsionen,
die im Rahmen von
Bewährt. Advanta-V12-Studien
behandelt wurden.*
164 Patienten 155 Patienten
70 Patienten
611 Patienten
Mehr schwere
Krankheitsfälle,
die im Rahmen von
164 Patienten 155 Patienten
Advanta-V12-Studien 70 Patienten
behandelt wurden.*
RF: Rutherford Classification
Erfahren Sie mehr
*Mwipatayi B, et al., A systematic review of covered balloon-expandable stents
www.getinge.de for treating aortoiliac occlusive disease. Journal of Vascular Surgery, August 2020Leitthema
tungserbringer dar. Ein verpflichtendes genutzt werden. Um diesen Prozess zu nationalen Durchschnitt übereinstimm-
datenschutzkonformes Qualitätssiche- erleichtern, wurden Forschungsdaten- te.
rungsregister unter Einschluss aller teil- zentren (FDZ) eingerichtet [43]. Ver-
nehmenden Leistungserbringer, ähnlich schiedene Fragestellungen zum AAA Einflussfaktoren auf das kurz-
wie bei Eingriffen an der Halsschlagader, wurden durch die Forschungsgruppe fristige Behandlungsergebnis in
könnte die Validität und wissenschaft- „Vaskuläre Versorgungsforschung“ der Real-World-Datenquellen
liche Verwertbarkeit der Daten in der Technischen Universität (TU) München
Zukunft steigern. Wichtig ist dabei auch anhand der DRG-Daten des Destatis In den Destatis-DRG-Daten von 2005
die Sammlung von validen Langzeitda- bearbeitet [23, 49–51, 53]. bis 2013 wurden 84.631 Fälle mit invasi-
ten. ver Behandlung (11,9 % Frauen) ausge-
Invasive Verfahrenswahl und wertet. Hierbei wurden weibliches Ge-
Routinedaten der EVAR-Anteil im internationalen schlecht(relativesRisiko:1,2x)und höhe-
Sozialversicherungsträger Vergleich res Alter (relatives Risiko: 1,8x pro 10 Jah-
re) als unabhängige Risikofaktoren für
Im Rahmen verschiedener Qualitätsent- Zum Anteil endovaskulärer Therapie- erhöhte Krankenhaussterblichkeit iden-
wicklungsprojekte haben die Sozialver- verfahren bei der Behandlung des AAA tifiziert. Es wurde außerdem festgestellt,
sicherungsträger DAK-Gesundheit und (EVAR-Anteil) existieren zahlreiche ver- dass Frauen bei der Aufnahme im Me-
BARMER der Forschungsgruppe Ger- gleichende Studien unter Einschluss dian etwa 2 Jahre älter waren als Män-
manVasc außerdem die Routinedatenba- nationaler Register. In einer Analyse ner und dass EVAR bei Frauen seltener
sis für longitudinale Studien zur Verfü- von 11 Gefäßregistern des VASCUNET- eingesetzt wurde [49]. Die Registerana-
gung gestellt [33]. Zwischen 2015 und Komitees und des International Consor- lyse der deutschen Qualitätssicherungs-
2020 sind in diesem Konsortium ver- tium of Vascular Registries (ICVR)[10] daten von 1999 bis 2010 stellte außerdem
schiedene Analysen zum AAA entstan- wurden 51.153 Patienten/-innen einge- einen zunehmenden maximalen Aneu-
den [3, 4, 6–8, 16, 41]. Die Kohorten schlossen, die zwischen 2010 und 2013 rysmadurchmesser, Multimorbidität, be-
bleiben in ihrer externen Validität al- behandelt wurden (86 % intakte AAA). gleitende Iliakalaneurysmen und inflam-
lerdings auf den jeweiligen Anteil der Der Anteil endovaskulärer Verfahren matorische Aneurysmagenese als Risi-
Krankenkasse beschränkt. Während we- schwankte deutlich zwischen 28 % in kofaktoren heraus [46]. Dass Frauen ei-
nige Sozialversicherungsträger die flä- Ungarn und 79 % in den USA. 65 % ne höhere Inzidenz an Zugangskompli-
chendeckende bundesweite Versorgung aller intakten und 30 % aller rupturier- kationen und perioperativer Morbidität
abbilden können (z. B. BARMER, DAK- ten Aneurysmen wurden endovaskulär aufweisen, konnte in mehreren Routine-
Gesundheit), stehen auch regionale Da- behandelt. Durch die Autoren/-innen datenarbeiten herausgearbeitet werden.
ten bei Kassenverbänden zur Verfügung wurde unter anderem herausgearbeitet, Allerdings zeigten sich keine Unterschie-
(z. B. AOK, WIDO) [33]. dass die Art des Erlössystems einen de bei der frühen und langfristigen Sterb-
Einfluss auf die Patientenselektion hat- lichkeit [3, 41].
DRG-Krankenhausdiagnose- te. In Gesundheitssystemen mit DRG-
statistik und Daten des Instituts für Erlössystem wurden demnach häufiger Der Einfluss des Krankenhaus-
das Entgeltsystem im Krankenhaus Patienten/-innen ≥ 80 Jahre (25 % vs. fallvolumens auf Behandlungs-
18 %) und mit kleinerem Aneurysma- ergebnisse und Zentralisierung
Auf der Grundlage von § 21 des Kranken- durchmesser (33 % vs. 16 %) behandelt
hausentgeltgesetzes (KHEntgG) werden als in Ländern mit populationsbezoge- International, auch auf dem Boden
jährlich die DRG-Daten aller stationär in nem Budget [2]. deutscher Versorgungsdaten aus admi-
deutschen Krankenhäusern behandelten nistrativen und klinischen Registern,
Patienten/-innen (außer Bundeswehr-
krankenhäusern und psychiatrischen »Aneurysmen
65 % aller intakten
werden
besteht eine breite Evidenzbasis für
einen inversen Zusammenhang zwi-
Einrichtungen) an das Institut für das schen Krankenhaussterblichkeit und
Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) endovaskulär behandelt jährlicher Fallzahl der AAA-Behand-
übermittelt. Diese Datenerhebung dient lungen [11, 37, 50, 52]. Dies führte
in erster Linie der Anpassung und Ver- In einer aktualisierten Vergleichsanalyse mittlerweile auch dazu, dass in interna-
besserung des DRG-Entgeltsystems. Die zu 178.860 Patienten/-innen mit Behand- tionalen Leitlinien eine Zentralisierung
Daten werden auch an das Statistische lungen zwischen 2010 und 2016 betrug des Leistungsgeschehens in der statio-
Bundesamt (Destatis) zum Zwecke der der Anteil 68 % bzw. 28 % [37]. In bei- nären Behandlung des AAA empfohlen
amtlichen Krankenhausstatistik weiter- de Analysen sind auch Register-, DRG- wird [56]. Eine konkrete Mindestmenge,
geleitet. Durch §3a und §16 des Bundes- sowie Krankenkassendaten aus Deutsch- insbesondere unter Einbeziehung der
statistikgesetzes können diese Mikroda- land eingegangen, wobei der EVAR-An- deutlichen Unterschiede zwischen en-
ten anschließend für wissenschaftliche teil hierzulande mit 68 % (intakt) bzw. dovaskulären und offen-chirurgischen
Zwecke durch berechtigte Institutionen 31 % (rupturiert) fast exakt mit dem inter- Verfahren, konnte allerdings bisher noch
256 Gefässchirurgie 4 · 2021Abb. 2 9 Krankenhaus-
sterblichkeit nach offen-
chirurgischer (OSR) und en-
dovaskulärer (EVAR) Be-
handlung des rupturierten
(links) und intakten (rechts)
AAA in nicht verknüpften
prozedurbezogenen Da-
ten der Krankenhausdia-
gnosestatistik in Deutsch-
land. (Quelle: Forschungs-
datenzentren der Statisti-
schen Ämter des Bundes
und der Länder, DRG-Sta-
tistik, 2010–2015, eigene
Berechnungen [9])
nicht konsentiert werden. In einer neuen RL eingeschlossen wurden, wurden die der endovaskulär versorgten Patien-
Analyse der VASCUNET-Gruppe von Ergebnisse in der Vergangenheit kritisch ten. Dies impliziert, dass die Wahl des
fast 180.000 Prozeduren aus 11 Län- diskutiert. Eine neue Analyse konzen- Therapieverfahrens nicht nur von Patien-
dern, 63 % davon EVAR, wurde kein trierte sich dabei auf die Jahre 2012 tencharakteristika, sondern ebenso vom
Effekt des Krankenhausfallvolumens bei bis 2016. Der inverse Zusammenhang Standort der Behandlung abhängig ist.
EVAR nachgewiesen. Bei den offen- zwischen Krankenhausfallzahl und pe- Des Weiteren konnte eine hohe regionale
chirurgischen Behandlungen konnte in rioperativer Sterblichkeit wurde erneut Streuung der Krankenhaussterblichkeit
verschiedenen statistischen Verfahren bestätigt. Auf dem Boden einer erstmalig gezeigt werden [53].
ein optimales jährliches Fallvolumen durchgeführten Erreichbarkeitsanalyse
von 13 bis 16 Krankenhausfällen errech- für die deutsche Gesamtbevölkerung Reproduzierbarkeit von
net werden. Ein interessanter Aspekt war wurde dabei auch herausgearbeitet, dass randomisierten kontrollierten
hervorzuheben: In den DRG-Erlössyste- eine Mindestmenge von 30 Operationen Studien in Real-World-
men konnten nur etwa 13 % (Australien), pro Jahr einen rationalen Mittelweg zwi- Datenquellen
19 % (USA) bzw. 11 % (Deutschland) al- schen Risikoreduktion und Erreichbar-
ler teilnehmenden Krankenhäuser die keit darstellen könnte [52]. Eine weitere Derzeit findet eine Diskussion darüber
untere Mindestmenge von 13 Fällen pro Studie untersuchte die Interaktion zwi- statt, ob die Datenlage aus randomisier-
Jahr erreichen (. Abb. 2; [36, 37]). schen Alter, Geschlecht und jährlicher ten kontrollierten Studien aufgrund der
Krankenhausfallzahl. Während sich bei Lernkurveneffekte, Produktentwicklun-
»erreichen
Nur 11 % aller Krankenhäuser
die Mindestmenge von
Männern aller Altersgruppen einheitlich
ein positiver Effekt steigender Kranken-
gen und Änderungen des Risikoprofils
auf die gegenwärtige Versorgungsrealität
hausfallzahlen zeigte, war dieser Effekt ohne Einschränkungen angewendet wer-
13 Fällen pro Jahr nur bei unter 70-jährigen Frauen nach- den kann [30, 39]. In diesem Zusammen-
weisbar, nicht aber bei älteren Frauen. hang werden zunehmend sogenannte er-
In Deutschland ist eine Zentralisierung Während bei Männern somit durch ei- fahrungsbasierte randomisierte Studien
der AAA-Behandlung seit mehreren ne Zentralisierung der Behandlungen vorgeschlagen, die solche Einflussfakto-
Jahren in der Diskussion [9, 17]. Na- mit einer Reduktion der Sterblichkeit ren einbeziehen sollen [13].
tional wurde ein Volume-Outcome- zu rechnen ist, ist dies bei weiblichen In einer systematischen Übersichtsar-
Zusammenhang erstmalig in den De- Patienten diskutabel [51]. beit und Metaanalyse zu randomisierten
statis-DRG-Daten von 2005 bis 2013 kontrollierten Studien und Versorgungs-
nachgewiesen. Zudem waren weitere Regionale Unterschiede bei der daten aus den USA und Schweden konn-
Komplikationsraten, sowie Ressourcen- Versorgung te eine 30-Tage-Sterblichkeit von 1,3 %
verbrauch invers mit der jährlichen Fall- nach EVAR und 4,7 % nach OAR er-
zahl für intakte und rupturierte AAA Eine signifikante regionale Variation rechnet werden. Nach 2 Jahren betrug
in Verbindung gebracht. Eine jährli- und Clusterung der Krankenhausin- die Sterblichkeitsrate 14,3 % bzw. 15,2 %
che verfahrensunabhängige Fallzahl von zidenz von AAA in Deutschland mit und war damit nicht mehr unterschied-
75 bis 100 wurde mit der niedrigsten signifikant höheren Raten im Nordwes- lich zwischen beiden Verfahren. In ei-
Sterbewahrscheinlichkeit assoziiert [50]. ten und niedrigeren Raten im Südosten ner weiteren Metaanalyse zu drei ran-
Da in diese retrospektive Analyse von wurde anhand der Destatis-DRG-Da- domisierten kontrollierten Studien und
administrativen Daten auch Behand- ten gezeigt [23]. Außerdem zeigte sich insgesamt 68 Beobachtungsstudien wur-
lungsfälle vor Inkrafttreten der QBAA- eine hohe regionale Varianz der Rate den die langfristigen Behandlungsergeb-
Gefässchirurgie 4 · 2021 257Leitthema
nisse nach mindestens 5 Jahren unter- tenziellen komplementären Nutzen von tiert wird. Dieser Composite-Endpunkt
sucht, wobei keine Sterblichkeitsunter- Daten aus klinischen und administrati- umfasst letztlich alle hospitalisierten
schiede gefunden wurden. Interessanter- ven Registern. Vor dem Hintergrund der Patienten/-innen, die im Rahmen der
weise zeigten sich häufigere Reinterven- EU-Datenschutzgrundverordnung und Krankenhausbehandlung versterben und
tionsraten nach EVAR, aber auch eine der ab Mai 2021 in Kraft tretenden Me- repräsentiert dabei die Fähigkeit, schwer-
Verbesserung der Behandlungsergebnis- dizinproduktverordnung sind allerdings wiegende Komplikationen effektiv zu be-
se im Laufe der Zeit [27]. pragmatische und reliable Lösungen zur handeln und Todesfälle zu verhindern.
Erhebung und Verarbeitung dieser Da- Voraussetzung für eine umfassende und
»klinischen
Die Langzeitdaten in
Registern gewinnen
ten erforderlich. Das Medical Device
Epidemiology Network (MDEpiNet)
valide Betrachtung dieses Aspektes sind
vollständige patientenbezogene Daten
mit Niederlassungen in 5 Ländern baut unter Einschluss von Verlegungen auf
für die Evaluation an Bedeutung hierfür in Deutschland derzeit einen interne und externe Intensivstationen
gemeinnützigen Interessenverband auf, (Krankenhausverlegungen).
In einer longitudinalen Analyse von Rou- in dem diese und andere Fragen gemein- Abschließend ist zu erwähnen, dass
tinedaten der DAK-Gesundheit über bis sam diskutiert werden können (https:// die Verfügbarkeit valider Risikovorher-
zu 6 Jahre konnte gezeigt werden, dass mdepinet.de/). sagemodelle zum Rupturrisiko und zur
nach etwa 2 Jahren eine Angleichung Neben fehlenden Langzeitdaten zu Prognoseabschätzung im Langzeitver-
bzw. ein Wechsel der Sterblichkeit bei den Behandlungen und Medizinpro- lauf bisher noch eingeschränkt ist. Ver-
beiden Verfahren stattfindet. Die Kran- dukten erscheinen wichtige Störfaktoren schiedene retrospektive Beobachtungs-
kenhaussterblichkeit war dabei mit 1,2 % in der wissenschaftlichen Debatte noch studien konnten dagegen den Einfluss des
nach EVAR und 5,4 % nach OAR des in- unzureichend gewürdigt. Hierzu zählt weiblichen Geschlechts auf kurzfristige
takten AAA und 26,1 % bzw. 42,0 % der unter anderem der Einfluss sozioökono- Behandlungsergebnisse herausarbeiten.
Ruptur fast identisch mit den verfügba- mischerFaktorenund deroptimalenArz- Anatomische Unterschiede zwischen den
ren RCT [7]. Insgesamt legen die Daten neimitteltherapie während des Follow- Geschlechtern, aber auch der Zusam-
aus Beobachtungsstudien und RCT aller- ups. Da sich bei anderen gefäßmedizini- menhang mit Blutungskomplikationen
dings nahe, dass die alleinige Nutzung schen Erkrankungen nur unzureichende bzw. ischämischen Komplikationen auf
der kurzfristigen Mortalität bis 30 Ta- Verschreibungsraten, z. B. bei Statinen, dem Boden der Nutzung von Verschluss-
ge ohne Einbeziehung weiterer Parame- gefunden haben, ist von einer ähnlichen und Schleusensystemen verdienen eine
ter kein perfekter Qualitätsindikator ist. Situation in dieser Zielpopulation auszu- gewissenhaftere Betrachtung in zukünf-
Vielmehr ist die datenschutzkonforme gehen. Zukünftige Forschungsprojekte tigen Studien.
Sammlung von Langzeitdaten in klini- sollten dabei insbesondere auch den am-
schen Registern oder die komplementä- bulanten Behandlungssektor beleuchten, Fazit für die Praxis
re Nutzung von Routinedaten der So- dessen wichtige Rolle bisher nur unzu-
zialversicherungsträger zunehmend von reichend in Versorgungsforschungs- 4 Männer über 65. Jahren haben seit
Bedeutung. projekten abgebildet wurde. Weiterhin 2018 Anspruch auf eine einmalige
unerforscht ist auch der rehabilitative Ultraschalluntersuchung der Bauch-
Offene Forschungsfragen und Gesundheitssektor und der potenzielle schlagader.
Diskussion Nutzen von rehabilitativen Maßnahmen 4 Internationale Screeningprogramme
nach invasiver Versorgung des AAA belegen bei älteren Männern eine
Trotz der zentralen Stellung des For- auf die langfristigen Behandlungser- Häufigkeit zwischen 1,5 und 3,6 %.
schungsthemas in Fachzeitschriften und gebnisse. Um die potenzielle Nutzung 4 Die EVAR(endovaskuläre Therapie-
auf wissenschaftlichen Kongressen er- risikobasierter Screeningangebote weiter verfahren)-Rate ist in Deutschland
scheint es bemerkenswert, dass zahl- zu untersuchen, sollten die Ergebnisse mit 70 % aller intakten und 30 %
reiche Fragen zu Screening, Diagnostik, aus anderen Ländern, aber auch aus deut- aller rupturierten Bauchaortenan-
und Behandlung der Zielpopulation wei- schen Studien zugrunde gelegt werden eurysmen mit der internationalen
terhin ungeklärt bleiben. Dabei bleibt [34]. Versorgungsrealität vergleichbar.
der Mangel an hochwertiger Evidenz, 4 Die invasiven Prozeduren zur Be-
die die aktuellen Produktgenerationen
bei EVAR und die dynamischen Lern- »solltenForschungsprojekte
auch den ambulanten
handlung des Bauchaortenaneurys-
mas werden in Deutschland an etwa
kurveneffekte für beide Verfahren ein- 500 Krankenhäuser durchgeführt,
bezieht, ein zentraler Aspekt [39]. In der Behandlungssektor beleuchten aber nur 11 % von ihnen erreichen
aktuellen S3-Leitlinie zur Diagnostik Fallzahlen mit mehr als 13 Eingriffen
und Behandlung des AAA basierten die Eng mit dem Fallvolumen-Outcome- pro Jahr.
109 Empfehlungen und Feststellungen Zusammenhang verknüpft ist zudem 4 Ein realisierbarer Mittelweg zwischen
nur zu 42 % auf dem Boden hochwertiger die sogenannte Failure-to-rescue-Rate, Risikoreduktion und Erreichbarkeit
Evidenz [15]. Dies unterstreicht den po- deren Bedeutung derzeit intensiv disku- der Krankenhäuser könnte eine
258 Gefässchirurgie 4 · 2021Sie können auch lesen
