IN WENIGEN MINUTEN GEHT'S LOS - HANNAH KRAPPMANN, VORSTÄNDIN PHYSIO-DEUTSCHLAND BAWÜ ROLAND HEIN, VERBANDSJUSTIZIAR PHYSIO-DEUTSCHLAND BAWÜ ...
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In wenigen Minuten geht’s
los…
Hannah Krappmann, Vorständin PHYSIO-DEUTSCHLAND BaWü
Roland Hein, Verbandsjustiziar PHYSIO-DEUTSCHLAND BaWü
PHYSIO-DEUTSCHLAND, Landesverband BaWü
VPT, Landesgruppe BaWü
1
Heilmittelversorgung ab 2020
– Ein Überblick
Welche Veränderungen erwarten Sie als
Praxisinhaber*innen?
PHYSIO-DEUTSCHLAND, Landesverband BaWü
VPT, Landesgruppe BaWü
2
Zentrale Änderungen
1. Bundesrahmenvertrag
3
1. Bundesrahmenvertrag
Ein Vertrag für ganz Deutschland und alle Krankenkassen
• zum 1. Oktober 2020: Ein einziger Vertrag auf Bundesebene ersetzt bisherige (Einzel-)
Verträge zwischen Krankenkassen bzw. Kassenartenverbänden und
Heilmittelverbänden auf Landesebene
Nur noch ein Vertrag für Leistungserbringer*innen und Krankenkassen
4
Inhalt: Vertragstext und folgende Anlagen
• Leistungsbeschreibung
• Preisvereinbarung
• Fortbildung
• Notwendige Angaben auf der Verordnung
• Zulassungsvoraussetzungen
• Weiterbildung
• Anerkenntniserklärung der Verträge
5
Keine Einigung bis zum 01. Oktober 2020?
• In diesem Fall wird der Vertrag durch eine Schiedsstelle festgesetzt
• Zusammensetzung Schiedsstelle: unparteiische Mitglieder, Vertreter*innen des GKV-
Spitzenverbandes und der Heilmittelerbringer*innen
6Was ist mit bereits zugelassenen Leistungserbringern?
• Müssen nicht nochmals Zulassungsantrag stellen!
• Damit die Zulassung gemäß § 124 Abs. 6 SGB V fortbestehen kann, müssen die bereits
zugelassenen Leistungserbringer jedoch die bundeseinheitlichen Verträge nach § 125
und 125a SGB V innerhalb von 6 Monaten nach deren Vereinbarung anerkennen
Hierfür sinnvoll wäre ein einfaches Formular des GKV-Spitzenverbands und der
maßgeblichen Heilmittelverbände – bislang aber nicht vorgesehen.
7Zentrale Änderungen 2. Neue Heilmittelrichtlinie (HMRL) und neuer Heilmittelkatalog (HMK) 8
2. HMRL und HMK – Blick zurück
Aktuell gültige Regelfallsystematik
Die Regelfallsystematik definiert für jede Heilmittelverordnung bezogen auf eine
diagnostizierte Erkrankung und ihren Verlauf einen typischen Fall und legt den daraus
resultierenden, prognostisch zu erwartenden Behandlungsbedarf fest.
Der Heilmittelkatalog gibt folgendes vor:
• verordnungsfähige Heilmittel
• Verordnungsmengen je Verordnungsblatt
• Gesamtverordnungsmenge
9Beispiel für Regelfall: Patient*innen mit
Erkrankungen der Extremitäten
Prognostisch kurzzeitiger Prognostisch mittelfristiger bzw.
Behandlungsbedarf (EX1) längerer Behandlungsbedarf (EX2
& EX3)
Regelfall: max. bis zu sechs Einheiten Regelfall: max. 18 bzw. 30 Einheiten
Physiotherapie insgesamt insgesamt
Folgeverordnung: nicht möglich, aber Folgeverordnung: möglich
Verordnung außerhalb des Regelfalls
10Verordnung außerhalb des Regelfalls
Möglichkeiten, wenn das Therapieziel mit im Regelfall definierter
Gesamtverordnungsmenge nicht erreicht wird:
• Wechsel in eine höhere Diagnosegruppe (z.B. EX1 zu EX 2 zu EX3)
• Verordnung außerhalb des Regelfalls (a.d.R.)
6x EX1 + 6x EX2 + 6xEX2 + 6x EX3 + 6 x EX3 EX3 a.d.R.
ODER
6 x EX1 EX1 a.d.R.
ODER
6x EX1 + 6x EX2 + 6x EX2 EX2 a.d.R.
11Viele Fehler und hoher Abstimmungsbedarf
• Häufig fehlerhaft ausgestellte Heilmittelverordnungen
• Erfordert Rücksprache mit verordnenden Ärzt*innen kostet Zeit und personelle
Ressourcen
• Absetzungen durch Krankenkassen kostet Physiotherapiepraxen (viel) Geld
12Forderung
nach der
BDK 2018
132. Neue HMRL und neuer HMK
Verordnungsfall und orientierende Behandlungsmengen
• Regelfallsystematik (Erst-, Folgeverordnung und Verordnung außerhalb des Regelfalls)
wird abgeschafft
• Stattdessen vereinfachte Verordnungssystematik mit Verordnungsfällen und
orientierenden Behandlungsmengen
14Was kennzeichnet die Verordnungssystematik?
1. Keine Differenzierung zwischen Erst-, Folgeverordnung und Verordnung außerhalb des
Regelfalls stattdessen „Verordnungsfall“
2. Keine Unterteilung in kurzzeitigen, mittelfristigen bzw. längeren Behandlungsbedarf
3. Keine Differenzierung der Heilmittel anhand der unterschiedlichen Leitsymptomatik
nur noch Unterteilung in vorrangige und ergänzende Heilmittel
4. Verordnungshöchstmenge je Verordnung kann auf unterschiedliche vorrangige
Heilmittel aufgeteilt werden
5. Der Heilmittelkatalog gibt zukünftig für jede Diagnosegruppe vor:
• verordnungsfähige Heilmittel
• Höchstmengen je Verordnungsblatt
• „orientierende Behandlungsmenge“
152. HMRL und HMK – Beispiel
Erkrankungen der Extremitäten
Heilmittel-Richtlinie bis 31.12.2020 Heilmittel-Richtlinie ab 01.01.2021
Regelfall Verordnungsfall
Gesamtverordnungsmenge im Regelfall Indikationsbezogene „orientierende
Behandlungsmenge“
Abhängig vom prognostisch zu erwartenden Abhängig von der med. Notwendigkeit des
Behandlungsbedarf: Einzelfalls bis zu 18 (bei Kindern bis zum 18.
• EX1 bis zu 6 Einheiten Lebensjahr bis zu 50) Einheiten
• EX2 bis zu 18 Einheiten
• EX3 bis zu 30 Einheiten
16Heilmittel-Richtlinie bis 31.12.2020 Heilmittel-Richtlinie ab 01.01.2021
Unterscheidung der Indikationen nach Keine Unterscheidung der Indikationen nach
kurzzeitigem, mittelfristigem und längerem kurzzeitigem, mittelfristigem und längerem
Behandlungsbedarf Behandlungsbedarf
Höchstmenge je Verordnung im Regelfall bis Höchstmenge je Verordnung innerhalb und
zu 6 Einheiten bzw. 10 Einheiten außerhalb der orientierenden
Höchstmenge je VO a.d.R. bis zu 12/24/36 Behandlungsmenge bis zu 6 Einheiten bzw. 10
Einheiten (abh. von der Frequenzvorgabe) Einheiten (Ausnahme: langfristiger
Heilmittelbedarf bzw. besonderer
Verordnungsbedarf)
17Heilmittel-Richtlinie bis 31.12.2020 Heilmittel-Richtlinie ab 01.01.2021
Feste Zuordnung der Heilmittel zu konkreter Keine feste Zuordnung der Heilmittel zur
Leitsymptomatik Leitsymptomatik
Grundsätzlich nur ein vorrangiges Heilmittel Aufteilung der Verordnungsmenge auf bis zu
pro Verordnung drei vorrangige Heilmittel
Genehmigungsvorbehalt für Verordnungen Wegfall des Genehmigungsvorbehaltes
außerhalb des Regelfalls
Begründungspflicht des Arztes auf der Übernahme der individuellen medizinischen
Verordnung außerhalb des Regelfalls Gründe bei Verordnungen über die
orientierende Behandlungsmenge in die
Patientendokumentation
18Verordnung außerhalb der orientierenden
Behandlungsmenge
• Ausstellung weiterer Verordnungen durch Ärzt*innen möglich, ohne gesonderte
Begründung, bis Therapieziel erreicht wird
• Keine Genehmigung durch Krankenkasse notwendig
19Langfristiger Heilmittelbedarf und besonderer
Verordnungsbedarf
• Unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung des Arztes
• Orientierende Behandlungsmenge des HMK ist nicht zu berücksichtigen
• 12-Wochen-Verordnung direkt verordnungsfähig
• nicht genehmigungspflichtig
• Vorordnung behält ihre Gültigkeit, auch über die 12 Wochen hinaus
• Ist eine Diagnose nicht in der Anlage 2 enthalten, der Patient hat aber eine schwere
dauerhafte funktionelle oder strukturelle Schädigung, muss ein Antrag bei der
Krankenkasse gestellt werden
• Krankenkasse erteilt Genehmigung unbefristet oder befristet (jedoch mind. 1 Jahr)
20Neuer Verordnungsfall?
• Tritt frühestens sechs Monate nach dem Tag der Ausstellung der letzten Verordnung ein
• Neu: Nicht mehr Datum der letzten Behandlung, sondern Ausstellungsdatum des
letzten Rezeptes ist ausschlaggebend
• Beispiel:
Ausstellungsdatum letzte VO 31.12.2020 Ausstellung letzte VO 31.12.2020
Ausstellung jüngste VO 01.07.2021 Ausstellung jüngste VO 30.06.2021
Neuer Verordnungsfall Derselbe Verordnungsfall
21Verordnungsfall bezieht sich auf dieselbe Diagnose
• Wenn die ersten drei Stellen des ICD-10-GM-Codes identisch sind
und
• es sich um dieselbe Diagnosegruppe im Katalog handelt
22Was ist „dieselbe Diagnose“?
Die ersten drei Stellen des ICD-10-Codes sind identisch.
Beispiel 1
• Verordnung 1 = Z96.65 (Kniegelenkprothese)
• Verordnung 2 = M54.5 (Kreuzschmerz)
Die ersten drei Stellen des ICD-10-Codes sind nicht identisch.
Folge: Es liegen 2 Verordnungsfälle vor, die beiden Rezepte können also parallel behandelt
werden
23Beispiel 2
• Verordnung 1 = M54.12 (Radikulopathie Zervikalbereich)
• Verordnung 2 = M54.13 (Radikulopathie Zervikothorakalbereich)
• Verordnung 3 = M54.2 (Zervikalneuralgie)
• Verordnung 4 = M53.0 (Zervikozephales Syndrom)
Folge: Verordnungen 1-3 betreffen denselben Verordnungsfall – hinsichtlich Verordnung 4
liegt ein anderer Verordnungsfall vor.
Beispiel 3
• Verordnung 1 = M43.02 (Spondylolyse Zervikalbereich)
• Verordnung 2 = M43.06 (Spondylolyse Lumbalbereich)
• Verordnung 3 = M40.46 (Sonstige Lordose Lumbalbereich)
Folge: Verordnungen 1 und 2 betreffen denselben Verordnungsfall – hinsichtlich
Verordnung 3 liegt ein anderer Verordnungsfall vor.
24Gleiche Diagnose – unterschiedlicher Indikationsschlüssel
Parallele Verordnungen sind zulässig bei gleicher Diagnose, aber unterschiedlichen
Indikationsschlüsseln
Beispiel
• Verordnung 1 = Z96.65 mit Ind.schlüssel EX
• Verordnung 2 = Z96.65 mit Ind.schlüssel LY
Folge: 2 Verordnungen weiterhin gleichzeitig möglich
25Weitere Fragen
Frage: 2 Extremitäten = 2 VO-Fälle?
Antwort: Ja! Treten im zeitlichen Zusammenhang mehrere voneinander
unabhängige Diagnosen derselben oder unterschiedlicher
Diagnosegruppe(n) auf, kann dies weitere Verordnungsfälle
auslösen, für die jeweils separate Verordnungen auszustellen sind.
Frage: 1 Extremität = 2 Diagnosen möglich?
Antwort: Eindeutig ja, wenn die drei ersten Stelle des ICD-10-Code nicht
identisch sind (dann entsteht ein neuer Verordnungsfall)
26Verordnungsfall bezieht sich auf den Vertragsarzt
• Ein neuer/anderer Arzt löst einen neuen Verordnungsfall aus orientierende
Behandlungsmenge muss nicht zusammengerechnet werden
• So soll der Bundesrahmenvertrag das regeln: Es ist unzulässig, dass der zugelassene
Leistungserbringer für dieselbe Versicherte oder denselben Versicherten zur
Erreichung desselben Therapieziels innerhalb derselben Diagnosegruppe der
Heilmittel-Richtlinien und vollständig identischem ICD-10-Code (ggf. inkl. der
Zusatzkennzeichnung der Lokalisation) auf Grundlage parallel ausgestellter
Verordnungen Heilmittel erbringt und abrechnet.
27Weitere Fragen
Frage: Was bedeutet beide Verordnungen parallel laufen zu lassen im
selben Verordnungsfall?
Antwort: Z96.40 (Orthopäde) – Z96.41 (Hausarzt)
Letzte Ziffer ist unterschiedlich – beide Verordnungen können
angenommen, therapiert und behandelt werden.
28Weitere Fragen
Frage: Zwei WS Diagnosen beispielsweise an einem Tag? Eine vom Orthopäde
eine vom Hausarzt? Dann hätte ich sogar eine Doppelbehandlung?
Oder bezieht sich das auf unterschiedliche Tage?
Antwort: Unterstellt, die beiden WS-Diagnosen sind nicht in allen 5 Stellen des
ICD-10-Codes identisch:
Ob Sie die Behandlungen auf Basis der beiden VOen am selben Tag bzw.
gar hintereinander durchführen, entscheiden Sie und der Patient –
machen Sie Letzteres, ist das faktisch eine Doppelbehandlung, richtig.
29Indikationsschlüssel gleich Diagnosegruppe
Indikationsschlüssel
• Nur noch bis zu 3 Zeichen lang
• Gibt ausschließlich Diagnosegruppe an
• Angabe der Leitsymptomatik entfällt, stattdessen informative Angabe in separaten
Feldern im Verordnungsvordruck
Diagnosegruppe
• Bei Auswahl wird nicht mehr zwischen kurz-, mittel- oder längerfristigem
Behandlungsbedarf entschieden
• Nur noch 13 statt bisher 22 Diagnosegruppen
• WS1 und WS2 werden in neuer Diagnosegruppe WS zusammengefasst
30Mehrere vorrangige Heilmittel auf einer Verordnung
Zulässig sind Verordnungen, auf denen bis zu 3 vorrangige HM verordnet werden.
Bsp.: 2x KG + 2x MT + 2x KGG
oder
3x KG + 3x Massage
31Reihenfolge?
Frage: Kann der PT über die Reihenfolge der unterschiedlichen Behandlungsformen
selbst entscheiden ?
Antwort: ???????????????
32Sonstige Neuerungen
331. Zusammenfassung optionale und vorrangige Heilmittel
2. Spätester Behandlungsbeginn = 28 Tage
Spätester Behandlungsbeginn bei einem sogenannten „dringlichen
Behandlungsbedarf“ = 14 Tage
3. Verordnung von Frequenzspannen möglich – Abweichungen sind dem Arzt erlaubt
4. Doppelbehandlungen erstmals als verordnungsfähig erwähnt
345. Eigenständiger Wechsel von Einzel- zu Gruppentherapie
6. Aufteilung der Verordnung auf bis zu drei vorranginge Heilmittel möglich
7. Gleiches VO-Formular für alle Heilmittelprofessionen (z.B. Ergo- und Physiotherapie)
Nicht geht aber, dass Vertragsarzt etwa Physiotherapie und Logopädie auf einem Rezept
verordnet
8. Falls Massage und/oder D1 in der Diagnosegruppe verordnungsfähig:
Bis zu maximal 12 Einheiten pro Verordnungsfall
35Rezeptkorrekturmöglichkeiten
Anlage 3 regelt Korrekturmöglichkeiten bei fehlerhaft ausgestellten Verordnungen;
Erneute Arztunterschrift ist notwendig bei:
• Änderungen im Personalienfeld
• Hausbesuch Änderung auf „ja“
• Änderung der Kennzeichnung eines dringlichen Behandlungsbedarfes
• Fehlende Anzahl der Behandlungseinheiten
• Fehlendes oder nicht verordnungsfähiges Heilmittel
• Änderung der Diagnosegruppe (=Indikationsschlüssel) oder der konkreten
behandlungsrelevanten Diagnose
Alle anderen Änderungen: Absprache mit dem oder lediglich Information des Arztes
36D1 und Massage
Dort, wo in einer Diagnosegruppe nach dem HMK die VO von Massage und/oder D1
zulässig ist, ist die VO-Menge auf jeweils 12 Behandlungen je Verordnungsfall begrenzt.
Anders, wenn das im HMK ausdrücklich anders geregelt wird – z.B. Erkrankungen der
Inneren Organe.
37Neues Verordnungsmuster
3839
Offene Fragen
Viele Dinge müssen durch die Bundesrahmenvertragsverhandlungen noch endgültig
geklärt werden. Wir informieren Sie so bald als möglich zu den Übergangsfristen und allen
weiteren, offenen Fragen.
40Heilmittelkatalog
Beispiel EX
41Heilmittelkatalog
Beispiel ZN
42Heilmittelkatalog
Beispiel AT
43Probleme, die ab dem
01.01.2021 wegfallen
441. 12-Wochen-Frist bei Verordnungen außerhalb des
Regelfalls
Es gibt keine Verordnungen außerhalb des Regelfalls mehr
452. Begründung bei einer Verordnung außerhalb des
Regelfalls fehlt
Es gibt keine Verordnungen außerhalb des Regelfalls mehr
463. Besonderer Verordnungsbedarf und langfristiger
Heilmittelbedarf
Trennung wegen Einhaltung der Regelfallsystematik entfällt
474. Ziffern hinter EX, WS und Co.
Unterscheidung in kurz-, mittel- oder langfristigen Behandlungsbedarf fällt weg (bis auf
bei „sonstige Erkrankungen“)
48Neue „Fallen/Probleme“ ab
dem 01.01.2021
491. Achtung: Prüfpflicht!
Fall: Vertragsarzt verordnet einen ICD-10-Schlüssel, der einen langfristigen
Heilmittelbedarf bzw. einen bVB begründet. Vertragsarzt nimmt aber einen
anderen Indikationsschlüssel, als den, der in der Anlage 2 bzw. in der Liste der
bVBs vorgegeben ist – Bsp.: Diagnose R26.2, Indikationsschlüssel ZN.
Arzt verordnet 24 x KG bei Frequenz von 2x/Woche.
50Frage:
Läuft die behandelnde Praxis Gefahr, für eine größere Anzahl von Behandlungen
unvergütet zu bleiben, weil es sich nicht um eine VO handelt, die erlaubt, mehr als 6 bzw.
10 Behandlungen zu verordnen?
Muss die Praxis also nur prüfen, ob der ICD-10-Code stimmt – oder muss auch geprüft
werden, ob die sonstigen Parameter/Spezifikationen stimmen?
51Antwort:
Zu befürchten ist, dass die Kassen absetzen werden und zu befürchten ist, dass die
Sozialgerichte – mit Blick auf die neue HMR – dem PT einen Blick in die Liste des
langfristigen Behandlungsbedarfs als zumutbar ansehen könnten (zumal die Praxis für
diese Prüfung 6 Behandlungseinheiten lang Zeit hat), und dieser Teil der Verordnung
schnell identifizierbar ist (durch die höhere Verordnungsmenge) – weil, wie hat das BSG
durch vor vielen Jahren schon einmal entschieden.
522. Höchstmenge je Verordnung
Falle/Problem:
„orientierende Behandlungsmenge“ darf zwar überschritten werden, aber Vorgabe einer
Höchstmenge je Verordnung bleibt.
533. Keine Unterscheidung vorrangig und optional
Falle/Problem:
Der Arzt kann ohne Begründungsnotwendigkeit die „billige“ Übungsbehandlung
verordnen, also z.B. 6 x Übungsbehandlung – bislang war/ist Übungsbehandlung nur
erlaubt, wenn „KG“ bei dem Patienten nicht möglich ist.
544. Bis zu 3 vorrangige Heilmittel auf einem Rezept
Falle 1:
Wie wird hier die Anzahl der Therapien verordnet/abgerechnet?
Falle 2:
Wenn mehrere vorrangige HM verordnet werden, die Praxis aber nicht über die
Abgabeberechtigung für sämtliche HM verfügt, darf das Rezept dann nicht angenommen
werden ?
555. Therapiepause 6 Monate
Falle/Problem:
Längere Therapiepause = weniger Verordnungen
566. Anderer Arzt = parallele Verordnung möglich?
Falle/Problem:
Wie lange dauert es, bis die Kassen dem einen Riegel vorschieben?
Aktueller Stand des Bundesrahmenvertrages:
Parallele VO zulässig, es sei denn, anderer Vertragsarzt nutzt den vollständig identischen
(also nicht nur die ersten 3 Stellen !) ICD-10-Code.
577. Reduziert sich die Regressgefahr?
Falle:
Durch die „orientierende Behandlungsmenge“ muss der Arzt sich weiterhin an
Mengenvorgaben orientieren – es besteht die Sorge, dass sich der Vertragsarzt künftig
hinter der orientierenden VO-Menge „versteckt“.
58Ausblick: Blankoverordnung und
Bundesrahmenvertrag
59Neue Verordnungsform: Blankoverordnung
Nur bei bestimmten Indikationen!
Arzt: Therapeut:
• diagnostiziert und entscheidet über • entscheidet über Art, Menge,
Behandlungsbedarf Frequenz und Dauer* der Therapie
• Entscheidet sich der Arzt für eine • *Budgetverantwortung (ja/nein,
Blankoverordnung, entfällt für ihn besondere Regelungen) muss noch
die Budgetverantwortung verhandelt werden
60Neue Verordnungsform: Blankoverordnung
(frühestens ab 01.03.2021 möglich)
Das steht nicht auf einer Blankoverordnung
• Anzahl der Behandlungseinheiten
• Heilmittel gemäß Heilmittelkatalog
• ggf. ergänzende Angaben zum Heilmittel (z.B. „KG-ZNS [Bobath]“ oder
„Doppelbehandlung“)
• Therapiefrequenz
Gültigkeitsdauer
• Max. 16 Wochen gültig.
61Über den Rahmenvertrag zu regeln
• Indikationen
• Regelungen zur Abrechnung
• Bestimmung der Dauer der einzelnen Behandlungseinheiten
• Preisstruktur, Richtwerte zur Versorgungsgestaltung durch die Heilmittelerbringer
• Maßnahmen zur Vermeidung einer unverhältnismäßigen Mengenausweitung in der
Anzahl der Behandlungseinheiten je Versicherten
• Vorgaben zur Information des Arztes durch den Heilmittelerbringer über die erfolgte
Behandlung sowie zur Notwendigkeit eines erneuten Arztkontakts
• Persönliche, räumliche und sächliche Voraussetzungen der Praxis
62Sie können auch lesen
