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Christoph Sievers
ICD-11: Mehr als nur ein Update
ICD-11:
Mehr als nur ein Update
Die neue elfte Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) wurde 2019
von der World Health Organization (WHO) vorgestellt und soll ab 2022 zunächst zur Doku-
mentation der Todesursache verwendet werden. Nach über 25 Jahren der Nutzung von ICD-10
haben sich nationale Adaptionen auseinanderentwickelt und stehen der standardisierten
Erfassung und Analyse des weltweiten Gesundheitszustandes entgegen. Die ICD-11 ist das
Ergebnis langjähriger internationaler Entwicklungsarbeit von 96 Mitgliedsstaaten, an der
auch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM, ehemals DIMDI)
intensiv beteiligt ist. Die WHO möchte dem medizinischen Fortschritt und kulturellen Weiter-
entwicklungen Rechnung tragen und hat mit viel Aufwand ein multilinguales System erschaf-
fen, welches viele Detailverbesserungen, aber auch neue Methoden und Strukturen anbietet,
um das medizinische Geschehen auch in einer digitalisierten Welt adäquat abbilden zu kön-
nen. In Deutschland ist die ICD-10 tief im Gesundheitswesen verankert und hat eine zentrale
Position und verteilende Wirkung in den Entgeltsystemen (Krankenhaus-DRG, morbiditätsori-
entierter Risikostrukturausgleich). Die frühzeitige Auseinandersetzung mit der neuen Revisi-
on ist daher notwendig und Grundlage eines systemweiten Anpassungsprozesses, welcher
in seiner Tragweite vergleichbar ist mit der Umstellung auf den Euro in der Finanzwelt.
Im folgenden Artikel werden die Bausteine des Gesamtsystems ICD näher erläutert und
die Reaktionen der Fachgesellschaften auf die inhaltlichen Änderungen beleuchtet.
ICD-11 · ICD-10 · Code · Codierung · Diagnose · Klassifikation · ICF · WHO · Krankheit ·
Gesundheitswesen ICD-11: Mehr als nur ein Update | Christoph Sievers
Kapitel 1: Ziele der ICD-11 ebenso die Reduzierung der Kosten für Druck und Ver-
teilung sollen für eine weltweite Verbreitung und kon-
Die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) sequente Nutzung sorgen.
wird weltweit eingesetzt, um Krankheiten zu definie-
ren und voneinander abzugrenzen. Sie ist ein zentraler Einfachere Codierung
Dreh- und Angelpunkt im Gesundheitswesen und un- Die WHO gibt selbstkritisch zu: „Die Komplexität hat die
verzichtbar für die Dokumentation und Kommunikati- ICD manchmal wie ein esoterisches Gesundheitsinst-
on medizinischer Inhalte. rument erscheinen lassen, das monatelanges Training
erfordert – von den weltweit gemeldeten Todesfällen
Der ICD-Katalog ist ein sprachenunabhängiges Hilfs- waren etwa ein Drittel richtig kodiert.“ (WHO, 2021a)
mittel zur standardisierten Erfassung des globalen Ge-
sundheitszustandes mithilfe von Mortalitäts- und Mor- Feldtests haben laut WHO gezeigt, dass ICD-11 einfa-
biditätsstatistiken. Erst dadurch werden ein räumlicher cher zu bedienen sei als ICD-10, das Codieren sei sogar
und zeitlicher Vergleich von Gesundheitsinformationen schneller. Die ontologische Infrastruktur ermögliche
zwischen Krankenhäusern, Regionen und Ländern und eine verbesserte Benutzerführung im Vergleich zu ICD-
die Planung der Gesundheitsversorgung sowie die Ver- 10 (WHO, 2021b).
folgung von Sicherheits- und Qualitätsrichtlinien mög-
lich. Mittels ICD werden etwa 70 % der weltweiten Ge- Die WHO möchte durch die einfachere Codierung die
sundheitsausgaben verteilt (WHO, 2012). Schwelle zur Nutzung senken.
Die ICD ist Teil der sogenannten WHO-Familie interna- Nutzung der Mortalitäts- und Morbiditätsstatistik
tionaler Klassifikationen (FIC) und darin eine der drei verbessern
zentralen Referenzklassifikationen. Die WHO bietet mit Durch den vereinfachten elektronischen Zugang soll
diesen integrierten Klassifikationen eine weltweit ein- sowohl die Quantität erhöht werden, indem weitere
heitliche Sprache für Gesundheitsinformationen an. Länder Daten zur Mortalität bzw. Morbidität an die
WHO melden, als auch Fehl- und Falschcodierung ver-
Die ICD-10 ist in 43 Sprachen übersetzt worden und ringert werden, weil durch smarte Suchfunktionen
wird von über 100 Nationen zur Berichterstattung der passende Codes schneller oder überhaupt gefunden
Mortalität und von 47 Nationen zur Berichterstattung werden.
der Morbidität verwendet. Mit enormem Aufwand hat
die WHO die ICD revidiert und will eine ganze Reihe von Erweiterung und Vervollständigung des Kataloges
Zielen damit erreichen. Es soll eine bessere Ansprache von Themen geben, die
bisher zu wenig prominent aufgegriffen wurden, wie
Weltweite Verbreitung durch bessere Nutzung z. B. Qualität und Sicherheit sowie die traditionelle chi-
der digitalen Möglichkeiten nesische Medizin. Außerdem soll die Rolle externer
Im Gegensatz zu den 1980er-Jahren, in denen die ICD- Faktoren hervorgehoben werden, die direkt und indi-
10 entstand, gibt es im 21. Jahrhundert ganz andere rekt zur Gesundheit der Menschen beitragen, wie z. B.
Möglichkeiten des Designs einer verwobenen und viel- unzureichende soziale Unterstützung oder Armut.
fältigen Datenstruktur, wie sie eine Klassifikation dar-
stellt. Und die Verbreitung mobiler Endgeräte ermög- Wiederherstellung einer weltweiten
licht eine einfache Verteilung der Wissensbasis zu den Standardisierung der ICD und Verbesserung
Nutzern. „Die ICD-11 wurde elektronisch erstellt und der Vergleichbarkeit von Übersetzungen
sollte daher als lebendes Dokument fungieren, auf das Es gibt mehr als zwei Dutzend nationale Varianten der
jeder Zugriff hat. Seine Agilität soll für eine bessere ICD-Klassifikation (WHO, 2018). Damit sind nicht struk-
Langlebigkeit sorgen.“ (WHO, 2021a) Ein einfacher Zu- turgleiche Übersetzungen gemeint, sondern Änderun-
gang, eine intelligent unterstützte Suche von Codes, gen und Erweiterung der Codebasis durch manche Na-
einfache Pflege und Erweiterung des Kataloges und tionen. Während die ursprüngliche ICD-10-Version der
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WHO rund 14.000 Codes beinhaltet, ist z. B. die US- dern in die Entwicklung einbezogen (WHO, 2018).
Version des ICD-10-CM auf über 68.000 Codes ange- xperten konnten und können über die ICD-11-Online-
E
wachsen. Die Folgen sind geringere internationale Ver- Plattform zum Überarbeitungsprozess beitragen, in-
gleichbarkeit und aufwendigere Umstellung bei einer dem sie Kommentare und Vorschläge für ICD-Katego-
Revision. Die Umstellung von ICD-9 auf ICD-10 in den rien und -Definitionen machen. Den aktuellen Stand
USA war mit individuellen Kosten für jede Praxis im kann jeder verfolgen, es gibt eine „blaue“ Website mit
sechsstelligen Bereich verbunden (Boyd et al., 2013). der offiziell freigegebenen („eingefrorenen“) Mortalitäts-
und Morbiditätsstatistik-Linearisierung (MMS) und eine
Die WHO hat das Ziel, die ICD robuster, langlebiger und „orange“ Website mit der tagesaktuellen Version, wel-
unabhängiger von nationalen Trends zu machen. Sie che nicht zur Codierung freigegeben ist und als Diskus-
will durch einen „Reset“ die nationalen Alleingänge sionsgrundlage dient.
wieder einfangen und den Code-Wildwuchs kappen,
um wieder eine standardisierte Basis zu haben, die ge-
meinsam weiterentwickelt werden kann und soll. Kapitel 2: ICD-11 im Detail: Neue
Methoden, Strukturen und Inhalte
„Over the years though, version control slips too far and
several slightly varying versions appear all over the
world. Thus, a new version becomes necessary to reset 2.1 Foundation vs. Linearisierung
the system.” (WHO, 2021a)
Die sogenannte „Foundation“ ist eine mehrdimensio-
Modernisierung aufgrund kultureller oder nale Sammlung medizinischer Einheiten: Krankheiten,
medizinischer Weiterentwicklung Störungen, Verletzungen, äußere Ursachen, Anzeichen
Homosexualität wurde in den 1970er-Jahren aus dem und Symptome. Diese Entitäten werden mit Attributen
ICD und anderen Krankheitsklassifikationssystemen wie Körperstelle, Körpersystem und Kausalmechanis-
entfernt (WHO, 2021a). Auch bei der elften Revision mus definiert. Sie sind in Hierarchien gegliedert, in de-
soll Stigmatisierung durch unzeitgemäße Zuordnung nen sogenanntes „multi-parenting“ möglich ist. Das
zu pathologischem Kontext vermieden werden. Genau bedeutet, ein Element kann mehreren übergeordneten
andersherum verhält es sich mit neuerdings erkannten Elementen zugeordnet sein:
oder nun anders zugeordneten Krankheiten, durch de-
ren Codierung Betroffene erst Zugang zu neuen Be- Ein „invasives duktales Karzinom der Brust“ ist eine
handlungsmöglichkeiten bekommen (siehe Kapitel 2.5). bösartige Neubildung sowie eine Erkrankung des Uro-
genitalsystems, „Lungenkrebs“ kann nach Lokalisation
Verbesserung der Integration anderer oder Ätiologie klassifiziert werden, er kann als Erkran-
Klassifikationen und Terminologien kung des Atmungssystems und als Krebs unter bösar-
Mit der Aktualisierung des ICD soll gleichzeitig das Zu- tigen Neubildungen klassifiziert werden.
sammenspiel mit den anderen Klassifikationen verbes-
sert werden (z. B. ICPC, ATC, ICD-O-3, ICF, ICF-CY, ICHI). Diese Verflechtungen machen die Foundation sehr fle-
xibel und erlauben eine gute Abbildung der realen Welt,
Um diese Ziele umzusetzen, hat die WHO über 300 Wis- in der z. B. Symptome nicht eindeutig einzelnen Krank-
senschaftler von 270 Institutionen aus über 55 Län- heiten zuzuordnen sind.
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Gleichzeitig verletzt die Foundation dadurch die Grund- in der Foundation als Index Term enthalten, bleiben
bedingung einer statistisch nutzbaren Klassifikation – aber unterhalb der Schwelle einer Linearisation („below
den gegenseitigen Ausschluss (Chute, 2018), welcher coastline“ (Chute, 2018)).
Doppelzählungen durch Eindeutigkeit vermeidet.
So hat z. B. das „Zellweger Syndrom“ ganze sechs „El-
Um die ICD-11 als statistische Klassifikation für die Co- tern“ in der Foundation, jedoch gibt es keinen eigenen
dierung nutzbar zu machen, werden daher Auszüge Code. Dies ist keine Folge der Revidierung der ICD, son-
aus der Foundation angeboten, welche eine klare hier- dern auch schon im ICD-10 so gewesen.
archische Baumstruktur ohne „multi-parenting“ auf-
weisen. Diese Auszüge werden Linearisierungen ge-
nannt. Verschiedene Linearisierungen können mit 2.2 Stammcodes und Erweiterungscodes
unterschiedlicher Granularität für unterschiedliche
Zwecke erstellt werden, z. B. für die ambulante bzw. kli- Stammcodes sind alle „normalen“ in der ICD-11-MMS
nische Versorgung oder die Forschung. Die bekanntes- enthaltenen Codes außer denen im Kapitel X. In Kapi-
ten Linearisierungen der ICD-11 sind die MMS-Lineari- tel X befinden sich alle optionalen Erweiterungscodes
sierung und die Linearisierung zur Verschlüsselung der der Klassifikation. Erweiterungscodes („extension
Todesursachen („Simple Mortality List“, SMoL). codes“) sind Codes, die verwendet werden können, um
einem Stammcode zusätzliche Informationen oder
Die Foundation ist komplett elektronisch abgebildet Details hinzuzufügen. Ein Erweiterungscode kann nie-
(WHO, 2021c) und wird in Echtzeit aktualisiert, wäh- mals ohne Stammcode zugewiesen werden und wird
rend die Linearisierungen zu festen Zeitpunkten (z. B. immer mit einem kaufmännischen Und („&“) vor dem
jährlich) erstellt werden und offizielle Versionsnum- Erweiterungscode mit einem Stammcode verbunden.
mern bekommen. Laut WHO sind 1,6 Millionen Begrif- Alle Erweiterungscodes beginnen mit dem Buchsta-
fe aus dem klinischen Umfeld in der Foundation abge- ben „X“. Daher sind sie in den codierten Daten leicht
bildet. Um aus dieser Informationsmenge passende identifizierbar.
Suchergebnisse liefern zu können, wurde auch darauf
geachtet, dass unterschiedliche Schreibweisen (Beh- Der Vorteil dieser Methodik ist, dass die Anzahl der
cet/Behçet) oder synonym gemeinte Begriffe (renal/ Stammcodes klein bleiben kann und dennoch können
Niere) erkannt werden. Die Foundation ist nicht nur zusätzliche relevante Informationen sehr genau codiert
Grundlage der ICD-11, sondern auch der beiden ande- werden.
ren Referenzklassifikationen ICF (Internationale Klassi-
fikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Ge- In der ICD-10 gibt es z. B. bei der Diagnose T84 „Kom-
sundheit) und ICHI (Internationale Klassifikation der plikationen durch orthopädische Endoprothesen, Im-
Gesundheitsinterventionen). plantate oder Transplantate“ eine Vervielfachung der
Codes, weil die Information, was die mechanische Ur-
Die Foundation ist auch durch das „multi-parenting“ sache ist, in der vierten Stelle codiert wird und die Lo-
ein stark verflochtenes semantisches Netzwerk, je- kalisation am Körper des Patienten zu einer fünften
doch sind seltene Krankheiten oft nur als Index Term Stelle führt (s. Tabelle 1).
bzw. Synonym ohne eigenen Code abgebildet. Sie sind
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Tabelle 1: ICD-10: Fehlende Erweiterungscodes führen zu vielen Stammcodes
T84.-Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate
T84.0-Mechanische Komplikation durch eine Gelenkendoprothese
T84.00 Schultergelenk
T84.01 Ellenbogengelenk
T84.02 Radiuskopfgelenk
T84.03 Handgelenk
T84.04 Hüftgelenk
T84.05 Kniegelenk
(…)
T84.1-Mechanische Komplikation durch eine interne Osteosynthesevorrichtung an Extremitätenknochen
T84.10 Schulterregion (Akromioklavikulargelenk, Klavikula, Schultergelenk, Skapula)
T84.11 Oberarm
T84.12 Unterarm
T84.13 Hand
Quelle: BfArM, 2021a
Die Erweiterungscodes der ICD-11 bilden verschiede- Wie die Erweiterungscodes verwendet werden können,
ne Dimensionen z. T. sehr detailliert ab, um diese Infor- zeigt folgendes Beispiel „Spiralbruch des rechten Ober-
mationen unabhängig von einzelnen medizinischen Di- schenkels“.
agnosen verwenden zu können:
NC72.5 repräsentiert den Stammcode für „Fraktur des
• zeitliche Einordnung bezogen auf den Patienten Oberschenkelschafts“. XJ967 ist ein Erweiterungscode
(„in welchem Lebensabschnitt“, „in welcher der Dimension „Typ des Bruches“ und steht für „Spiral-
Schwangerschaftswoche“) bruch“. XK9K ist ein Erweiterungscode der Dimension
• zeitliche Einordnung bezogen auf die externe „Lateralität“ und steht für „rechts“
Ursache („während der Arbeit/Freizeit/Pflege“)
• räumlicher Bezug zum Körper (Lateralität („rechts/ Der Clustercode für „Spiral-Fraktur des Oberschenkel-
links“), anatomische Elemente/Organe/ schafts, rechts“ lautet: NC72.5&XJ967&XK9K.
Körperregionen)
• räumlicher Bezug der externen Ursache („Treppen-
haus/Küche/Schwimmbad/Fluss/Wald/Fabrik“) 2.3 Präkoordination und
• Arten von externen Ursachen („Verkehrsunfall/ Postkoordination
Überfall/Krieg“)
• Histopathologie (Klassifizierung von Unter Präkoordination versteht man Stammcodes,
Gewebeproben) die alle relevanten Informationen zu einem klinischen
• Ätiologie (Ursache der Krankheit) Konzept schon vorkombiniert enthalten. Zum Bei-
• Frakturtypen spiel: BD50.40 Bauchaortenaneurysma mit Perforati-
• Schweregradskalen on. Hier ist „mit Perforation“ im Stammcode enthalten
• Substanzen (Chemikalien, Medikamente) und nicht als Dimension in einen Erweiterungscode
• Bewusstseinszustände ausgelagert.
5 ICD-11: Mehr als nur ein Update | Christoph Sievers
Postkoordination hingegen wird verwendet, wenn das der Foundation vorhanden war, stellt der Browser dem
klinische Konzept nicht in einem vorkoordinierten Benutzer den einzelnen Code zur Verfügung.
Stammcode erfasst werden kann. Postkoordination er-
möglicht durch Kombination von mehreren Stamm- Wenn also zum Beispiel „Harnwegsinfektion, ohne An-
codes oder Stammcodes und Erweiterungscodes die gabe des Erregers“ im Browser ausgewählt ist und der
Beschreibung medizinischer Zustände bis zum ge- Benutzer versucht, den infektiösen Erreger „Escheri-
wünschten Detaillierungsgrad. Stammcodes werden chia coli“ im Browser hinzuzufügen (GC08.Z&XN6P4),
durch „/“ verbunden, Erweiterungscodes werden durch wird als Ergebnis der einzelne Code GC08.0 für „Harn-
„&“ mit Stammcodes verbunden. wegsinfektion aufgrund von Escherichia coli“ angezeigt
(NHS, 2018).
Beispiel: „Zwölffingerdarmgeschwür mit akuter Blu-
tung“: DA63.Z steht für „Zwölffingerdarmgeschwür,
nicht spezifiziert“, der Stammcode ME24.90 bedeutet 2.4 Struktur der Codes
„Akute gastrointestinale Blutung, anderweitig nicht
klassifiziert“, d. h. die Codierung lautet hier DA63.Z/ Die Kapitelnummerierung erfolgt in arabischen Zahlen
ME24.90 (CIHI, 2021). und nicht wie zuvor in römischen Ziffern.
Die Postkoordination wird auf mehreren Wegen elek Kategorien haben jetzt vier statt drei Zeichen und es
tronisch unterstützt. Im ICD-11-Browser werden bei gibt zwei Ebenen von Unterkategorien. Die Codes in
Auswahl eines Stammcodes passende Ebenen der Er- ICD-11 sind alphanumerisch: von 1A00.00 bis ZZ9Z.ZZ.
weiterungscodes angezeigt, die im Kontext sinnvoll
sein können, z. B. erscheinen bei Auswahl des Stamm- Die erste Zeichenposition ist im Gegensatz zur ICD-10
codes 2C20 „Bösartige Neubildungen der Nasenhöhle“ immer dem Kapitel zugeordnet (z. B. ist 1A00 ein Code
Erweiterungscodes zur Anatomie der Nase und ein in Kapitel 1 „Bestimmte infektiöse oder parasitäre
Auswahlfenster zur Histopathologie. Krankheiten“ und BA00 bezieht sich auf Kapitel 11).
Wenn man anstelle eines konkreten Codes medizini- Die zweite Zeichenposition kann nur Buchstaben ent-
sche Suchbegriffe in das ICD-11-Coding-Tool eingibt, halten und erlaubt daher eine klare Unterscheidung
werden Codes oder sogar Codekombinationen vorge- zwischen ICD-11-Codes und ICD-10-Codes. Die Zei-
schlagen: Bei Eingabe von „Diabetes Typ 2 mit diabeti- chenpositionen 1, 3, 4, 6 und 7 können Ziffern oder
schem Fuß“ wird die Kombination der beiden Stamm- Buchstaben enthalten. Die Buchstaben „O“ und „I“ (i)
codes „Diabetisches Fußgeschwür“ und „Diabetes sind ausgeschlossen, um Verwechslungen mit den
Typ 2“ angezeigt (BD54/5A11). Zahlen 0 und 1 zu vermeiden (WHO, 2019).
Durch Cluster-Codierung kann die klinische Realität auf Codes, die mit „X“ beginnen, sind Erweiterungscodes,
den gewünschten Detaillierungsgrad codiert werden. also Codes, die verwendet werden sollen, um die
Aber wie findet man heraus, ob ein Cluster-Code, den Stammcodes detaillierter zu beschreiben. Erweite-
man erstellt hat, nicht auch als Stammcode vorhanden rungscodes können nicht allein verwendet werden.
ist (Präkoordination)? Hier hilft die durchgehende Digi- Falls Stammcodes und Erweiterungscodes zusammen
talisierung des ICD-11 durch die WHO. Wenn man die als Cluster codiert werden, dürfen die Erweiterungs-
digitalen Hilfsmittel zum Codieren verwendet, hilft die codes nicht vorangestellt werden.
Plattform durch sog. Sanktionsregeln. Das bedeutet,
wenn der Benutzer versucht, ein klinisches Konzept Der Endbuchstabe „Y“ ist reserviert für die Restkatego-
mit einer Kombination von Codes zu beschreiben, je- rie „andere Angaben“. Der Endbuchstabe „Z“ ist reser-
doch ein passender einzelner Code an anderer Stelle viert für die Restkategorie „unspezifiziert“.
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In ICD-11 haben Kategorien nun im Gegensatz zur ICD- 2.5 Inhaltliche Neuerungen und
10 immer eine kurze Beschreibung und eine lange Defi- Reaktionen der Fachwelt
nition mit der Bezeichnung „zusätzliche Informationen“.
Die Beschreibung ist eine kurze Charakterisierung der Erweiterung um sechs neue Kapitel
Entität (maximal 100 Wörter), die Dinge aussagt, die Das bisherige Kapitel 3 des ICD-10 „Krankheiten des
über eine Krankheit oder einen Zustand immer wahr Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte
und notwendig sind, um den Umfang der Rubrik zu ver- Störungen mit Beteiligung des Immunsystems“ wurde
stehen. In den Linearisierungen (siehe Kapitel 2.1) wird für die ICD-11 in zwei Kapitel aufgeteilt: Kapitel 3 „Er-
nur die kurze Beschreibung angezeigt, während die krankungen des Blutes oder der blutbildenden Organe“,
vollständige Definition ohne Längenbeschränkung ein- Kapitel 4 „Erkrankungen des Immunsystems“.
schließlich detaillierter Informationen nur in der Foun-
dation erscheint (eHealth DSI Semantic Community, Es gibt folgende neue Kapitel:
2019).
• Kapitel 7 „Schlaf-Wach-Störungen“
Die Anzahl der ICD-Codes hat sich durch die Revisi- • Kapitel 17 „Bedingungen im Zusammenhang
on 11 erhöht. Die in der Presse häufig genannte Zahl mit der sexuellen Gesundheit“
von 55.000 Codes (Ärzteblatt, 2018) ist aber irrefüh- • Kapitel 26 „Ergänzungskapitel Traditionelle
rend, weil sie eine Vervielfachung der bisherigen An- Medizin – Modul I“
zahl von Codes impliziert. Diese Zahl bezieht sich auf • Kapitel V „Ergänzender Abschnitt zur
die Foundation, welche es bisher nicht gab. Die älteren Funktionsbewertung“
Revisionen sind aber aus heutiger Sicht Linearisierun- • Kapitel X „Erweiterungscodes“
gen, daher muss man sie mit einer ICD-11-Linearisie-
rung vergleichen. Änderungen von Zuordnung, Definition
oder Benennung
In der ICD-11-Linearisierung „MMS Version 05/2021“, Durch eine veränderte Zuordnung von Krankheiten
die auf der zentralen ICD-11-Website der WHO darge- oder Krankheitsbildern soll letztendlich die medizini-
stellt wird (WHO, 2021d), gibt es ca. 17.700 Codes (im sche Versorgung der betroffenen Personen verbessert
Vergleich zu rund 14.000 Codes des ICD-10-WHO) und werden, welche durch die korrigierte Einordnung erst
zusätzlich rund 16.100 Erweiterungs-Codes im neuen Zugang zu der entsprechenden Behandlung bekom-
Kapitel X. men.
Die beschriebenen neuen Methoden und die geänder- Umbenennungen sind Ausdruck eines geänderten ge-
te, moderat erhöhte Codeanzahl sollen ein verbesser- sellschaftlichen Konsenses und sollen die Stigmatisie-
tes Codieren ermöglichen und gleichzeitig verhindern, rung durch unempathische Begriffe beenden.
dass sich nationale Alleingänge entwickeln, die – wie
in den USA – zu einer Vervielfachung der Codeanzahl Beispiele von Änderungen durch die elfte Revision der
führen. Kann das funktionieren? Fung, Xu und Boden- ICD (WHO, 2021b):
reider (2020) haben die ICD-11 mit ICD-10 bzw. ICD-
10-CM ausgiebig verglichen und kommen zu dem • Die klinischen Stadien der HIV können nun codiert
Schluss, dass es Dank der Postkoordination möglich werden.
sei, den größten Teil der rund 70.000 Codes des ICD- • „Spielsucht“ kann als Krankheit codiert werden.
10-CM der USA mit den Mitteln der ICD-11 abzubilden. • Influenza und Pneumonie sind nun nicht mehr
den Erkrankungen der Atemwege, sondern den
Infektionskrankheiten zugeordnet.
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• Meningitis ist nicht mehr den Erkrankungen des „Bedingungen im Zusammenhang mit der sexuel-
Nervensystems, sondern den Infektionskrank- len Gesundheit“ verankert und werden dadurch
heiten zugeordnet. nicht mehr als Krankheit definiert. Hier unterstützt
• Prionen-Krankheiten sind nicht mehr den die WHO die Entstigmatisierung der Geschlechts-
Infektionskrankheiten, sondern den Krankheiten identität. Der Bundesverband Trans* begrüßt das:
des Nervensystems zugeordnet. „Wir begrüßen den Entschluss der WHO sehr.
• Das Kapitel 6 „Psychische, Verhaltens- oder Transsexualität ist nun offiziell keine psychische
neurologische Entwicklungsstörungen“ wurde Krankheit mehr (…). Das ist ein wichtiger Schritt,
besser an den diagnostischen und statistischen um die Transgendergesundheitsversorgung end-
Leitfaden psychischer Störungen (DSM-V) lich zielgerichtet (…) zu verbessern. Bislang sind
angepasst. transgeschlechtliche Menschen in Deutschland
• In praktisch allen Kapiteln können mehr klinische gezwungen, sich als psychisch krank diagnostizie-
Details codiert werden. ren zu lassen, um den Zugang zum Gesundheits-
• Antimikrobielle Resistenz ist im Gegensatz zur system zu bekommen, aber auch um Vornamen
ICD-10 nun codierbar. bzw. Personenstand nach dem TSG ändern zu
• Die Diabetes-Codierung wurde vereinfacht. wollen.“ (BVT*, 2018)
• Hautkrebs – Melanomtypen/Basaliom fehlten Die Aidshilfe stimmt dem prinzipiell zu, kritisiert
bei ICD-10 (WHO, 2018). aber, „dass die ICD-11 eine neue Diagnose für
• Krebserkrankungen können nun mit Histopatho- trans* Kinder vor der Pubertät einführt. Diese
logie codiert werden; die ICD-O für Krebsregister Pathologisierung werde durch die weltweite trans*
wurde eingebettet. Community abgelehnt, da vor der Pubertät keine
• Äußere Ursachen (z. B. Verkehrsunfälle) können medizinischen Maßnahmen ergriffen werden
besser codiert werden. könnten und müssten. Trans* Kinder sollten daher
• Das Kapitel „Krankheiten der Haut“ wurde stark weder mit einem diagnostischen Prozess belastet
überarbeitet unter Berücksichtigung der fachlichen noch mit einer Diagnose belegt werden.“ (Aidshilfe,
Terminologien aus Großbritannien, USA und 2018)
Deutschland (WHO, 2021b). • Änderungen bei Chronischem Schmerz:
• Die Codierung der Herzklappenerkrankung wird 2019 hat die Internationale Vereinigung zur Er-
nicht mehr von rheumatischem Fieber dominiert, forschung von Schmerzen (IASP) eine neue Klassi-
stattdessen wird auf die Klappenfehlfunktion fikation des chronischen Schmerzes veröffentlicht,
abgestellt. die daraufhin in die ICD-11 aufgenommen wurde.
• Burnout wird nun als Berufsphänomen und nicht Die IASP-Empfehlungen streichen bestimmte
als Krankheit definiert. Terminologien wie FBSS (failed back surgery syn-
„Die beste Reaktion auf Burnout ist, sich darauf zu drome) zugunsten von „chronischem Schmerz
konzentrieren, den Arbeitsplatz zu reparieren, nach Wirbelsäulenchirurgie“ (CPSS). „Die Ver-
anstatt sich darauf zu konzentrieren, den Arbeiter wendung des Wortes ,fehlgeschlagen‘ schiebt
zu reparieren. Die ICD-11-Definition von Burnout entweder dem Patienten oder dem Chirurgen
steht im Einklang mit unserer Forschung und die Schuld zu und trägt nicht dazu bei, das Stigma
unserem Ansatz, dass Burnout mit Stressoren in zu beseitigen, das Patienten mit chronischen
der Umwelt und nicht mit Schwäche bei anfälligen Schmerzen oft erfahren. Der Zugang zu Be-
Personen zusammenhängt.“ (American Medical handlung kann verbessert werden, wenn die
Association, 2019) diagnostische Spezifität verbessert wird. Durch
• Sog. „Störungen der Geschlechtsidentität“ sind aus die Änderung der Terminologie kann die klinische
Kapitel 6 „Psychische, Verhaltens- oder neuro- Situation des Patienten besser beschrieben und
logische Entwicklungsstörungen“ entfernt worden seine Eignung für eine bestimmte Behandlung
und mit neuer Definition im neuen Kapitel 17 hervorgehoben werden.“ (Petersen et al., 2021)
8 ICD-11: Mehr als nur ein Update | Christoph Sievers
• Änderungen bei Tumorschmerz: und zu diagnostizieren sowie Behandlungen und
„Das Fehlen adäquater Codierungsmöglichkeiten Interventionen anzubieten.“ (Cherry, 2021)
des Tumorschmerz im ICD-10 ermöglicht keine • Anaphylaxie als zugrunde liegende Todesursache:
Abbildung definierter Behandlungspfade und Im Jahr 2012 zeigte eine Analyse brasilianischer
Nicht-Abrechenbarkeit von tumorschmerz- Daten, dass anaphylaktische Todesfälle aufgrund
bedingten Therapien im DRG- und EBM-System.“ der Schwierigkeiten bei der Codierung mit der
(Wirz, 2020) ICD-10 nicht ausreichend gemeldet wurden. Als
„Die Integration einer eindeutigen krebsbezogenen die Ergebnisse der WHO Mortality Reference
Schmerzklassifikation innerhalb der ICD-11 wird Group zur Verfügung gestellt wurden, wurden die
die Erforschung von Schmerzsyndromen, ihrer Codierungsregeln geändert, sodass Anaphylaxie
Behandlung und Vorbeugung, einschließlich multi- als zugrunde liegende Todesursache in der offiziel-
modaler und verhaltensbezogener Interventionen len Mortalitätsstatistik erfasst werden kann. Die
weiter fördern und ebenso eine standardisierte obligatorische Verwendung der ICD-11 ab Januar
Bewertung für krebsbedingte Schmerzen ver- 2022 zur Dokumentation der Todesursache könnte
bessern. Für die einzelnen Patienten kann es einen zwei unmittelbare Konsequenzen haben: Die
verbesserten Zugang zu Behandlungen bedeuten.“ gemeldete Zahl der anaphylaktischen Todesfälle
(Bennet et al., 2019) könnte aufgrund einer geeigneteren Codierung
• Zerebrovaskuläre Erkrankungen (z. B. Schlaganfall) steigen und die generierten Daten könnten zu
werden nicht mehr als Krankheiten des Kreislauf- einem besseren Verständnis der Anaphylaxie-
systems, sondern als Krankheiten des Nerven- Epidemiologie und letztendlich zu einer Ver-
systems klassifiziert. Die World Stroke Organisa- ringerung der anaphylaktischen Sterblichkeit
tion feiert diese Änderung und prognostiziert eine führen (Tanno et al., 2019).
bessere medizinische Versorgung: „Durch die kor- • Die Identifikation von Behandlungsfehlern ist
rekte Kategorisierung von Schlaganfällen unter Er- für die Erhebung und Weiterentwicklung der
krankungen des Nervensystems unterstützt die Behandlungsqualität entscheidend. „Mit der
WHO die weltweiten Bemühungen von Schlagan- ICD-11 lassen sich u. a. Informationen im Kontext
fallexperten, Überlebenden und Betreuern, die Behandlungsqualität bzw. Patientensicherheit
öffentliche Anerkennung von Schlaganfällen zu strukturiert erfassen. (…) So wird eine äußerst
erhöhen und den Zugang zu Schlaganfallbe differenzierte Erhebung des Ereignisses mit seinen
handlung und -versorgung zu verbessern. Schlag- Auslösern und Auswirkungen möglich. Da sich mit
anfälle sind weltweit eine der Hauptursachen für der ICD-11 auch Beinahe-Schäden und deren
Todesfälle und Behinderungen, die für 14 Millionen Kontextfaktoren detailliert verschlüsseln lassen,
Todesfälle im Jahr 2016 verantwortlich sind. Wir ist ihr Einsatz zur (…) anonymen Meldung von
sind fest davon überzeugt, dass eine korrekte Behandlungsfehlern denkbar. So könnten die
Klassifizierung dazu beitragen wird, Millionen von Fehlermeldungen systematischer erhoben und
Leben zu retten und die zukünftigen massiven damit besser für Qualitätsverbesserungen genutzt
individuellen und globalen Auswirkungen von werden. Bei der Qualitätsmessung ist es wichtig,
Schlaganfall-bedingten Behinderungen zu redu- den Zeitpunkt der Diagnose zu berücksichtigen.
zieren.“ (Wiseman, 2018) Das Merkmal ,bei Aufnahme ins Krankenhaus vor-
• Das Horten von Dingen ist aufgrund der damit handen‘ (,present on admission‘, POA), zur Quali-
verbundenen Verlegenheit und Stigmatisierung oft fizierung einer Diagnose hat daher eine wesent-
eine geheime Krankheit. Die Hortungsstörung wird liche Bedeutung und wird international häufig
in der ICD-11 offiziell als eigenständige psychische verwendet. Bisher ist es in Deutschland nicht
Störung anerkannt. „Von nun an wird von Gesund- durchgehend verfügbar. Die ICD-11 beinhaltet
heits- und Sozialfachkräften erwartet, dass sie in den entsprechenden Code.“ (Drösler et al., 2018)
der Lage sind, eine Hortungsstörung zu beurteilen
9 ICD-11: Mehr als nur ein Update | Christoph Sievers
Neben diesen positiven Reaktionen auf die elfte Revisi- Für die offiziellen Gremien, die die nationale Umsetzung
on gibt es aber auch Kritik am neuen System. planen, gibt es Implementations- und Überleitungsricht-
linien, welche als Blaupause eines Projektplans dienen
„Das medizinische Fachvokabular ist mit der ICD-11 sollen. Für Personen, die selbst codieren (Ärzte, Codier-
und ICHI nicht abbildbar, aber gut mit SNOMED CT, da assistenten), gibt es Tools zum Trainieren des Codierens.
ICD-11 und ICHI auf die Repräsentation von Prozedu- Das ICD-11-Training-Tool, der ICD-11-Kurs der WHO-
ren und Diagnosen limitiert sind (…). In der Fachliteratur Academy (WHO, 2020) und ICD-FIT dienen zur testwei-
werden ICD-11- zu SNOMED-CT-Mappings als kom- sen Fallcodierung und Selbstbewertung. Um letztendlich
plex und fehleranfällig beschrieben. In Bezug auf die in- tatsächlich zu Codieren, können dann das ICD-11-Co-
haltliche Ausdrucksstärke und internationale Nutz- ding-Tool und die ICD-11-Website der WHO genutzt
barkeit kann das Potenzial von SNOMED CT in werden. Um ICD-11 in Software zu integrieren, wird eine
E-Health-Anwendungen selbst für die originären Teil- Standardschnittstelle (ICD-REST-API) zur Verfügung ge-
bereiche Diagnosen bzw. Prozeduren insgesamt als stellt, die per Code angesprochen werden kann.
vorteilhafter beurteilt werden als ICD-11 oder ICHI.
Letztere werden allerdings für begrenzte Anwen-
dungsfälle, wie statistische Auswertungen, empfohlen.“ 3.2 International unterschiedlich starkes
(Thun, 2018) Interesse an der neuen Revision
„Hausärztinnen und Hausärzte haben keinen eigenen Die ICD-11 tritt offiziell am 1. Januar 2022 in Kraft.
Nutzen vom Verschlüsseln der Diagnosen – sie codie- Ab diesem Zeitpunkt kann die Klassifikation zur Ver-
ren für die Zwecke anderer. (…) Aus hausärztlicher schlüsselung der Todesursachen weltweit eingesetzt
Sicht ist weder die ,Internationale statistische Klassifi- werden. Nach einer flexiblen Übergangszeit von fünf
kation der Krankheiten und verwandter Gesundheits- Jahren sollen Todesursachen ausschließlich mit der ICD-
probleme‘ (ICD-10) noch der DIMDI-Thesaurus für die 11 codiert werden.
Hausarztmedizin geeignet. Es ist nicht erkennbar, dass
die neue ICD-11 ein Fortschritt für Hausärzte sein Wann die ICD-11 zur Verschlüsselung der Morbidität in
wird. Mit der International Classification of Primary den einzelnen Ländern verwendet werden wird, ist un-
Care (ICPC-2) liegt bereits jetzt eine adäquate Klassifi- klar. Voraussetzung dafür ist die Übersetzung in die
kation für den hausärztlichen Bereich vor, die in Kom- Landessprache. Aktuell arbeitet die WHO an der Über-
bination mit der ICD-10 verwendet werden kann (…). setzung der ICD-11 in zunächst 14 Sprachen, darunter
Auch über die ICPC ließen sich die richtigen Codes der die offiziellen Sprachen der WHO: Arabisch, Chinesisch,
ICD schnell finden.“ (Kühlein et al., 2018) Englisch, Französisch, Russisch und Spanisch (WHO,
2021b).
Kapitel 3: Nationale Einführung Die WHO verfolgt den internationalen Status der Im-
plementation der ICD-11 und teilt ihn in neun Stufen
von ICD-11
ein (WHO, 2021b):
3.1 Hilfsmittel der WHO • Wahrnehmung der ICD-11
• Erfahrung mit ICD-11
Die WHO stellt eine umfassende digitale Infrastruktur • Rechtsgrundlage für ICD-11
zur Verfügung, um die nationale Adaption der ICD-11 • Aktive Vorbereitung der Implementation
zu unterstützen. Es gibt eine Reihe von frei zugängli- • Zentrum für nationalen Roll-Out
chen, mehrsprachigen Tools, welche durch öffentliche • Roll-Out der ICD-11
und transparent gehaltene Update-Prozesse aktuell • Daten mit ICD-11 gesammelt
gehalten werden. In diesen Prozessen können alle Mit- • Daten mit ICD-11 offiziell gemeldet
gliedsstaaten mitwirken (WHO, 2021b). • ICD-11 in Landessprache vorhanden
10 ICD-11: Mehr als nur ein Update | Christoph Sievers
Tabelle 2: Länder mit den meisten Downloads der Android-App „ICD-11 Disease Codes“
Asien Afrika Amerika Europa
Indien Nigeria Vereinigte Staaten Großbritannien
Indonesien Ägypten Mexiko Spanien
Philippinen Tansania Brasilien Deutschland
Saudi-Arabien Kenia Kolumbien Polen
Pakistan Südafrika Ukraine
Vietnam Rumänien
Myanmar Russland
Südkorea
Thailand
Quelle: crikki solutions, 2019
Es gibt keine Daten der WHO zum Vergleich der Länder 3.3 Einführung in Deutschland
bezüglich der Planung einer ICD-11-Implementation.
Anhand der Download-Zahlen einer ICD-11-App lässt Die ICD wird hierzulande sehr weitreichend in den ver-
sich das weltweit sehr unterschiedliche Interesse an schiedensten Anwendungsbereichen eingesetzt: So ist
der neuen Revision ablesen. Überraschend ist, dass die ICD-10-GM z. B. Grundlage für die Entgeltsysteme
unter den 25 Ländern mit den meisten Downloads nur im Gesundheitssystem (z. B. G-DRG, EBM), für den
die Hälfte der G20-Staaten vertreten ist. Es gibt jeweils morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich der
einzelne Länder in Afrika, Amerika und Europa und ei- Krankenkassen (Morbi-RSA), für die Qualitätsberichte
nen deutlichen Schwerpunkt in Südostasien, was wohl der Krankenhäuser sowie die Arbeitsunfähigkeitsbe-
damit zusammenhängt, dass z. B. Thailand auch eines scheinigungen und Statistik über Arbeitsunfähigkeits-
der allerersten Länder war, welches die ICD-10 einge- fälle von Versicherten (KG8-Statistik). Die mit der ICD-
führt hat. 10-WHO verschlüsselten Todesursachen sind die
Grundlage für die Todesursachenstatistik (Gesund-
Es ist wahrscheinlich, dass Länder mit einer bislang ge- heitsberichterstattung).
ringen Integration der ICD in ihrem Gesundheitswesen
direkt mit ICD-11 „beginnen“ und damit viele Probleme Der Wechsel von ICD-10 zu ICD-11 wird in Deutsch-
umgehen können, die Nationen mit dem Wechsel von land ungleich schwieriger als der Wechsel von ICD-9 zu
ICD-10 zu ICD-11 erfahren werden. ICD-10. Im Gegensatz zur Situation vor 21 Jahren ba-
sieren die Zahlungsflüsse des deutschen Gesundheits-
Obwohl der offizielle Start der ICD-11 – zumindest für systems heute in vielfältiger Weise auf dem ICD-Kata-
die Verschlüsselung der Todesursachen ab 2022 – un- log. Eine Änderung am ICD macht beispielweise eine
mittelbar bevorsteht, sind konkrete Maßnahmen oder Neudefinition und Neukalkulation aller Krankenhaus-
Termine zur Einführung der Klassifikation in vielen Län- Fallpauschalen (DRG) erforderlich und beeinflusst auf
dern intransparent. Dabei müssen gerade Länder, bei diesem Weg die Finanzierung aller Krankenhäuser und
denen die ICD-10 tief im Gesundheitswesen verankert auch die Ausgaben der Krankenkassen für stationäre
ist, hier großen Aufwand betreiben. Leistungen.
11 ICD-11: Mehr als nur ein Update | Christoph Sievers
Auch die Mechanik der Zuweisungen aus dem Morbi- Insgesamt wird der notwendige Evaluationsprozess
RSA fußt auf dem ICD-Katalog: Heutzutage werden die und eine mögliche Einführung der ICD-11 in Deutsch-
Krankenkassenbeiträge zunächst beim Bundesamt für land mehrere Jahre in Anspruch nehmen (BfArM,
Soziale Sicherung (BAS) gepoolt und letztendlich an- 2021c).
hand der durch ICD-10-Codes nachgewiesenen Morbi-
dität der Versicherten an die Krankenkassen verteilt. Die WHO bezeichnet die ICD-11 selbst als „a global
Die Regeln des Morbi-RSA müssten gänzlich überprüft Good“. Sie möchte mit der ICD-11 die Welt verbessern
werden, woraus wettbewerbsrelevante Verschiebun- und wünscht sich Mitstreiter, welche die Referenz-
gen resultieren können. Letztlich wird jeder Aspekt bzw. klassifikation bei ihrer täglichen Arbeit im Gesundheits-
jeder Akteur des Gesundheitswesens mehr oder weni- wesen ausgiebig nutzen, um dadurch dem langfristi-
ger von der Umstellung betroffen sein. gen Hauptziel zu dienen: der Verbesserung der globalen
Gesundheit.
Das BfArM ist WHO-Kooperationszentrum für das
System Internationaler Klassifikationen. Als solches
hat das Institut mit seiner langjährigen Erfahrung mit Literaturverzeichnis
dem Einsatz und der Weiterentwicklung der ICD-10 bei
der Entwicklung der ICD-11 eng mit der WHO zusam- Aidshilfe (19. Juni 2018). Pressemitteilung: ICD-11: WHO
wertet Trans* nicht mehr als „mental oder verhaltensgestört“.
mengearbeitet. So konnten viele für Deutschland als
Verfügbar unter: https://www.aidshilfe.de/meldung/icd-11
wichtig erachtete Aspekte bereits in der Entwicklungs- [Zugriff am 20.07.2021].
phase eingebracht und berücksichtigt werden.
AMA – American Medical Association (23. Juli 2019). WHO
adds burnout to ICD-11. What it means for physicians. Ver-
Ein zukünftiger Einsatz der ICD-11 in Deutschland – ei-
fügbar unter: https://www.ama-assn.org/practice-manage-
nerseits zur Mortalitätsverschlüsselung und anderer- ment/physician-health/who-adds-burnout-icd-11-what-it-
seits zur Morbiditätsverschlüsselung – ist Gegenstand means-physicians [Zugriff am 20.07.2021].
von Beratungen, an denen sich u. a. das Bundesminis-
Ärzteblatt (19. Juni 2018). ICD-11: WHO stellt neuen
terium für Gesundheit (BMG), die medizinischen Fach-
Diagnoseschlüssel vor. Verfügbar unter: https://www.aerzte-
gesellschaften (AWMF), die Organisationen der Selbst- blatt.de/nachrichten/95908/ICD-11-WHO-stellt-neuen-
verwaltung im Gesundheitswesen und das BfArM Diagnoseschluessel-vor [Zugriff am 10.07.2021].
beteiligen. Wegen des vielfältigen Einsatzes sind die
Bennett, M. I., Kaasa, S., Barke, A., Korwisi, B., Rief, W. & Tree-
Auswirkungen eines Umstiegs und die Anforderungen
de, R.-D. (2019). The IASP classification of chronic pain for
an eine deutsche Fassung der ICD-11 sehr sorgfältig ICD-11: chronic cancer-related pain. Pain, 160(1), S. 38–44.
zu evaluieren. Das BMG und das BfArM werden hierbei https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001363
von den o. g. Organisationen und Institutionen in einer
BfArM – Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizin-
2017 eingerichteten Arbeitsgruppe ICD-11 des Kurato-
produkte (2021a). ICD-10-GM Version 2021. Verfügbar
riums für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswe- unter: https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/
sen (KKG) unterstützt (BfArM, 2021b). icd/icd-10-gm/kode-suche/htmlgm2021/ [Zugriff am
15.07.2021].
Wesentlich für die notwendige Evaluation der ICD-11
BfArM – Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizin-
für einen möglichen Einsatz in Deutschland sind das produkte (2021b). ICD-11 – 11. Revision der ICD der WHO.
Vorliegen einer deutschen Übersetzung der ICD-11 so- Verfügbar unter: https://www.bfarm.de/DE/Kodiersysteme/
wie die Erstellung einer Überleitung zwischen ICD-10- Klassifikationen/ICD/ICD-11/_node.html [Zugriff am
15.07.2021].
GM und ICD-11. Das BfArM hat 2018 mit der Überset-
zung der ICD-11 ins Deutsche begonnen. Insgesamt BfArM – Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizin-
sind ca. 65 % der Einträge der ICD-11 übersetzt und be- produkte (2021c). Wann kommt die ICD-11? Verfügbar unter:
finden sich in einem Review-Prozess in Kooperation https://www.dimdi.de/dynamic/de/faq/faq/Wann-kommt-
die-ICD-11/#:~:text=Die%20ICD%20%2D11%20soll%20am,
mit den medizinischen Fachgesellschaften.
der%20ICD%20%2D11%20kodiert%20werden. [Zugriff am
15.07.2021].
12 ICD-11: Mehr als nur ein Update | Christoph Sievers
BfArM – Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizin- Kühlein, T., Virtanen, M., Claus, C., Popert, U. & van Boven, K.
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Impressum
Herausgeber Dies ist die Kurzfassung eines Artikels, Design und Realisation
BARMER Institut für der im Oktober 2021 im „Gesundheits zweiband.media GmbH, Berlin
Gesundheitssystemforschung (bifg) wesen aktuell“ erscheint.
Veröffentlichungstermin
10837 Berlin
August 2021
Autoren
DOI:
Christoph Sievers
10.30433/ePSTRA.2021.004
Copyright
Lizensiert unter CC BY-NC 4.0Sie können auch lesen
