Damit Sie nicht aus der Puste geraten - Routenplaner für Atemwegsinfekte in der Praxis
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Damit Sie nicht aus der Puste
geraten
Routenplaner für Atemwegsinfekte
in der Praxis
PD Dr. med. Werner C. Albrich, MSCR
Komorbiditäten mit
Gefahr von
Komplikationen,
schweren Verlauf
Tarr et al. Swiss Med Forum 2011;11:873-8
Symptome/Vorboten
eines schweren
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Verlaufs, Hinweise auf
prädisponierende
Erkrankung
Klinische Zeichen für
einen schweren
Verlauf
Akute Rhinosinusitis
Akute Sinusitis –Algorithmus
1. Persistierende Symptome oder keine Besserung ≥10 d
2. Schwere Symptome (Fieber ≥39゜C oder purulentes Sputum; ≥3-4 d)
3. Verschlechterung oder 2-phasiger Verlauf (≥3-4 d)
Nein Ja
1. NSAR 1. Amoxi/Clav 1g 2x/d für 5-7 d
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
2. Abschwellende 2. Cefuroxim 500mg 2x/d für 5-7 d
Nasentropfen
www.guidelines.ch
Chow et al. IDSA guidelines CID 2012
Pharyngitis, Tonsillitis: ätiologische Hinweise
• Meist viral • Streptococcus pyogenes
– Konjunktivitis – Plötzlicher Beginn
– Rhinorrhoe – Winter, Frühling
– Husten – Kontakt
– Heiserkeit – 5-15 Jahre
– Exanthem – Fieber
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
– Gerötete Tonsillen/Pharynx
mit fleckigen Exsudaten
– Schmerzhafte zervikale,
anteriore Lymphknoten
Streptokokken Angina
Kinder ≥ 3 Jahre und Erwachsene mit Pharyngitis
(nicht bei Verdacht auf virale Ätiologie)
Antigen-Schnelltest (Sens: 70-90%, Spec: 95%)
und/oder Kultur (Sens: 90-95%; cave: Kolonisation)
Kinder Erwachsene
positiv falls Antigen neg. → Kultur falls Antigen neg. → keine Antibiotika
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
positiv
Anti-Streptolysin, Anti-DNase B:
Penicillin V 1Mio 3x/d po für 10d oder Max. nach 3-8 Wo., danach
Amoxicillin 500 mg 3x/d po für 10d oder monatelang erhöht:
Cefuroxim 500mg 2x/d po für 5d keine Rolle bei Pharyngitis
Shulman et al. IDSA guidelines CID 2012; Little et al. BMJ 2013;347:f6867
1. Frage:
Welche Aussage ist richtig?
1. Grünes Sputum ist kein Beweis für eine bakterielle Infektion.
2. Antibiotika verkürzen die Symptomdauer bei akuter
Bronchitis.
3. Antibiotika verbessern den Outcome bei akuter Bronchitis.
4. Bei COPD Exazerbation schützt eine Antibiotikatherapie vor
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
einer Verschlechterung der Lungenfunktion.
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
1. Frage:
Welche Aussage ist richtig?
1. Grünes Sputum ist kein Beweis für eine bakterielle
Infektion.
2. Antibiotika verkürzen die Symptomdauer bei akuter
Bronchitis.
3. Antibiotika verbessern den Outcome bei akuter Bronchitis.
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
4. Bei COPD Exazerbation schützt eine Antibiotikatherapie vor
einer Verschlechterung der Lungenfunktion.
Gelbes – grünliches Sputum:
Leukozyten! Kein Beweis für Bakterien
Myeloperoxidase aus azurophilen
Granula der Neutrophilen
Sensitivität: 95%
Spezifität: 15% für Bakterien
bei akuter COPD Exazerbation
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Miravitlles et al. Eur Respir J 2012;39:1354-60Akute Bronchitis
5% der Erwachsenen / Jahr (Herbst, Winter)
8% der Konsultationen bei Hausarzt
Benigne, selbst-limitierend Infektion der grossen Luftwege
Husten 10-30d, bronchiale Hyperreagibilität 5-6 Wo.
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Meist viral, selten Chlamydien, Mycoplasma, Pertussis (Dauer >3 Wo.)
«Typische» Bakterien: selten, pathogenetische Rolle fraglich
Afebril, normale Vitalzeichen, keine RGs: Pneumonie unwahrsch.
Röntgen-Thorax: Kein Infiltrat
Indiziert nur bei V.a. Pneumonie
Wenzel. NEJM 2006;355:2125-30
Gonzales et al. JAMA Intern Med. 2013;173:267-73Ibuprofen, Augmentin nicht besser als Placebo bei
Erwachsenen mit akuter Bronchitis
• Multizentr. RCT
• 18-70 Jahre
• Akute unkomplizierte Bronchitis
• Coamoxicillin 3x625mg x 10d
vs. Ibuprofen 3x600mg x 10d
vs. Placebo x 10d
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Llor et al. BMJ 2013;347:f5762
Amoxicillin vs Placebo:
Number needed to
treat: 30
Number needed to
harm: 21
Little et al. Lancet ID 2013;13:123-9Akute Bronchitis
Keine Antibiotikatherapie gemäss
randomisierten kontrollierten
Studien und Cochrane Review
Aber klinischer Alltag!
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
>60% der Patienten erhalten Antibiotika
V.a. bei wiederholter Vorstellung
Bei gelblich-grünem Sputum
58% der Antibiotikaverschreibungen bei
Patienten > 5 J. in USA
Wenzel. NEJM 2006;355:2125-30
Gonzales et al. JAMA Intern Med. 2013;173:267-73Antibiotika bei akuter COPD
Exazerbation (AECOPD) ?
Weiterhin keine eindeutige Datenlage
RCT AECOPD: Erfolg (=frei von allen Symptome) bei:
Antibiotika: 68%, Placebo 55%, pPCT bei AECOPD - „ProCOLD“-Studie
Kaplan-Meier Kurve:
AECOPDnach 6 Monaten
Relaps-freies Überleben
1.0
PCT (ng/ml) Antibiotika
> 0.25 Ja
p= 0.697
0.8
log rank test
probability of freedom from event
0.1-0.25 Klinik!
0.6
< 0.1 Nein
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
0.4
Keine Differenz:
Antibiotikaverschreibung bei Eintritt Rehospitalisationen
0.2
für AECOPD Anzahl oder
Procalcitonin group 40% Zeit bis nächste
Control group 72% Exazerbation
0.0
0 50 100 150
Anthonisens Kriterien ohne prädiktiven
time (days)
Wert für Wirksamkeit von Antibiotika
Stolz et al. CHEST 2007;131:9-19Makrolide, Fluorochinolone:
kardiovaskuläres Risiko
QTc-Verlängerung
Torsades des pointes
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Cave: Patienten mit
↓ K +,
↓ Mg2+,
↑ kardiovaskulärem Risiko, Bradykardie, Arrhythmien,
↑ QT-Intervall (Antipsychotika, Antidepressiva, Cetallerg
[Cetirizin])COPD Exazerbation
Diagnostik:
Röntgen-Thorax (falls Infiltrat → Pneumonie)
Sputum
Procalcitonin, CRP
Therapie: Antibiotika gemäss PCT
Ambulant:
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Amoxicillin/Clavulansäure 625 mg 3x/d p.o.
Trimethoprim/Sulfamethoxazol 2x/d p.o.
Doxycyclin 100 mg 2x/d p.o.
Hospitalisiert:
Amoxicillin/Clavulansäure 2.2 g alle 8 h i.v.
Ceftriaxon 2 g alle 24 h i.v.
Anpassung an Erreger und Antibiogramm
Therapie-Dauer: 5-7 d
Keine Dauerprophylaxe
www.guidelines.ch2. Frage:
Welche Aussage zur Pneumonie ist
falsch?
1. Pneumokokken sind die häufigsten Erreger.
2. Penicilline sind Mittel der Wahl bei Pneumokokken-
Pneumonie.
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
3. Die Therapiedauer ist in der Regel 10-14 Tage.
4. Der beste einzelne Parameter für die Beurteilung
der Hospitalisationsindikation ist die Tachypnoe.Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
2. Frage:
Welche Aussage zur Pneumonie ist
falsch?
1. Pneumokokken sind die häufigsten Erreger.
2. Penicilline sind Mittel der Wahl bei Pneumokokken-
Pneumonie.
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
3. Die Therapiedauer ist in der Regel 10-14 Tage.
4. Der beste einzelne Parameter für die Beurteilung
der Hospitalisationsindikation ist die Tachypnoe.
Richtig wäre: Therapiedauer 5-7 TageAmbulant-erworbene Pneumonia (CAP)
Klinik:
Fieber, Schüttelfrost, Husten ± Auswurf (seltener bei Älteren),
Dyspnoe, Tachypnoe, inspiratorischer Thoraxschmerz
V.a. bei älteren Patienten: Müdigkeit, Verwirrung
Rasselgeräusche, Bronchialatmen, Egophonie, ↓ Klopfschall
Radiologie:
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Neues oder progredientes Infiltrat
Diagnostik ambulant:
Röntgen-Thorax
Ambulant: keine mikrobiologische Diagnostik empfohlen
Falls Entscheidung zur Hospitalisation und nicht kritisch krank:
Keine Antibiotika, sondern direkte Hospitalisation für Diagnostik
Woodhead et al. ERJ 2005;26:1138-80TB
Pneumokokken Streptococcus pyogenes
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Aspiration Legionellen MykoplasmenAspiration:
Pneumonie (bakteriell) vs. Pneumonitis (chemisch)
Risikofaktoren: Alkohol,
neurologische Symptome,
Vigilanz ↓, Dysphagie, PPI,
schlechter Zahnstatus
(Pneumonie > Pneumonitis)
Infiltrat:
basale Unterlappen (in
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
aufrechter Position)
posteriorer Oberlappen (meist
rechts), superiorer Unterlappen
(in liegender Position)
Oropharyngeale Flora
Bei hospitalisierten Patienten
nosokomiale Gram-negative
Marik. NEJM 2001;344:665-71(Anamnestische) Hinweise auf Ätiologie
Subakuter Verlauf, schleichender Beginn, trockener Husten, wenig
Fieber, Arthralgien, Myalgien, Kofschmerzen, Exanthem, Erythema
nodosum, wenig eindrückliche Auskultation: atypische Pneumonie
Gastrointestinale Symptome, Hyponatriämie: Legionellen
Schnupfen, Konjunktivitis, Exanthem, Hals-, Kopf-, Muskel-
Gliederschmerzen: viral
2-phasiger Verlauf: bakterielle Superinfektion (Pneumokokken,
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Staph. aureus, Strept. pyogenes) v.a. nach Influenza
Cave Immunsuppression! PCP, respir. Viren, invasive
Pilzpneumonie, Nokardien, atypische Mykobakterien,...Ätiologie der ambulant-erworbenen 25
Pneumonie nach Alter
(Japan)
18-39 Jahre 40-64 Jahre ≥ 65 Jahre
S. pneumoniae (16%) S. pneumoniae (24%) S. pneumoniae (28%)
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Respirator. Viren (16%) Respirator. Viren (21%) H. influenzae (20%)
M. pneumoniae (16%) H. influenzae (11%) Respirator. Viren (13%)
H. influenzae (11%) Legionella sp. (6%) C. pneumoniae (7%)
C. pneumoniae (8%) M. pneumoniae (5%) Anaerobier (4%)
C. pneumoniae (5%) S. milleri (4%)
Anaerobier (5%)
Saito et al. J Infect Chemother 2006;12:63-926
Aspirations AmoxiClav Clindamycin
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
pneumonie
Behandlungsdauer in der Regel 5-7 Tage
Stop 48-72 h nach Entfieberung
(Ausnahmen: Empyem, Abszess; Legionellen?)
ERS and ESCMID. Clin Micro Inf 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59Penicillin/Amoxicillin: Therapie der Wahl bei
Pneumokokken-Infektion
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
→ ↓ Resistenzproblem (Selektionsdruck, Kreuzresistenz)
→ ↓ Schaden für körpereigene Flora (collateral damage)
Penicillin-Resistenz nicht mit Therapieversagen assoziiert
Initial Penicillin iv hochdosiert (6x4M E iv)
Bei Umstellung auf oral: Amoxicillin (Clamoxyl) 3x1g
Weinstein et al. CID 2009;48:1596-600Assoziation von Chinolon-resistenten-
Pneumokokken mit Chinolon-Verschreibungen
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Low. CID 2004;38:S357-62
Schrittweise Bei Atemwegsinfekten:
Resistenz- NIE CIPRO, Adam et al. AAC 2007;51:198-207
entstehung fast nie Levofloxacin,
ausnahmsweise MoxifloxacinAzithromycin:
Praktische Dosierung – Risiko für Resistenz
Clarithromycin
Azithromycin
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Bauernfeind et al. Infection 1995;23:316-21
Makrolid-Resistenz: Ost-CH: 15%
entsteht unter Therapie → (letales)
Therapieversagen bei Pneumokokken-
PneumonieAbschätzung von Prognose und Behandlungsort
C(U)RB65 - Score
Tachypnoe O2-Sät.Symptomdauer - CAP
Fieber: 48-72 h
Dyspnoe: 6 Tage
Husten: 14 Tage
Müdigkeit: 14 Tage
Alle: 21 Tage
Nach 4-6 Wochen: 35-85% haben noch Symptome
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Am kürzesten bei jungen, gesunden Patienten
Radiologische Resolution Klinische Besserung
7 Tage 25% 56%
28 Tage 53% 78%
Verzögerte radiologische Resolution nicht prädiktiv für schlechtes
Outcome → i.d.R. Kein Kontroll-Röntgenbild
Albrich et al. Future Medicine 2011
Bruns et al. CID 2007;45:983-91Pertussis
Daran denken Längerer Husten ohne Besserung,
v.a. Nicht-Geimpfte
Diagnostik Symptome 3 Wo.: Serologie
Therapie < 3 Wochen nach Symptombeginn:
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Azithromycin: x 5d (d1: 500mg 1x/d, d2-5: 250mg 1x/d)
Clarithromycin: 500mg 2x/d x 7d
Prävention
Heiniger, Krapf. Swiss Med For 2014;14:127-30
Bull BAG/OFSP 2007;35:630-631
BAG 2014 99% Influenza A
Aktuell alle
durch Influenza-
Impfstoff
abgedeckt
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Tonsillitis/Pharyngitis: Antigen/Kultur, falls positiv: Penicillin/Amoxi
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Akute Bronchitis: keine Antibiotika
COPD Exazerbation: Antibiotika nicht automatisch (PCT)
Pneumonie:
Therapie: β-Laktam, ggf. Doxycyclin für 5-7 Tage
Hospitalisationskriterien: Atemfrequenz/O2-Sättigung, CRB-65
Neue Pneumokokken-Impfempfehlung
Pertussis: daran denken, impfen!
Influenza: Neuraminidasehemmer nicht optimal, impfen!Sie können auch lesen
