Interpretation Blutausstrich - Frühlingszyklus - digital! - Kornelius Arn, Hämatologie

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Interpretation Blutausstrich - Frühlingszyklus - digital! - Kornelius Arn, Hämatologie

14. Frühlingszyklus – digital!

Interpretation
Blutausstrich

Kornelius Arn, Hämatologie
19. März 2021
                                 Ishihara-Farbtafeln

Was ist ein Blutausstrich
Blutausstrich
= manuelle (mikroskopische) Blutbilduntersuchung-/differenzierung

 Immer kombiniert (ergänzend) zu automatischer Blutbilduntersuchung

 Nie ohne Fragestellung
   unklare «quantitative» Blutbildveränderung
   vermutete «qualitative» Blutbildveränderungen

  als Reflex-Analyse falls
   FLAG in der automatischen Blutbilduntersuchung
   automatische Leukozytendifferenzierung nicht möglich

                                                                       2

Ausstrichstechnik
 Ausstrich innert max. 4-6 h anfertigen

 Trocknen,
 fixieren
 und anschliessend färben
  (nach Pappenheim)

                                           3

Differenzierungstechnik
 Differenzierung bei 600x oder 1000x Vergrösserung
   d.h. mit 60er oder 100er Objektiv

 Zählen von 2 x 100 Zellen, Mittelwert nehmen
  (Abweichung nicht > 10%)

 Morphologische Beschreibung

 Interpretation

                                                      4

Präzision der Zellzählung

                            Automatische /     Manuelle /
                             maschinelle     mikroskopische
                               Analyse          Analyse

                                                              5

Zellen im
normalen Blutausstrich

A, Erythrozyt
B, Neutrophiler Granulozyt, segmentkernig
C, Neutrophiler Granulozyt, stabkernig
D, Eosinophiler Granulozyt
E, Basophiler Granuloyzt
F, Lymphozyt
G, Monozyt
H, Thrombozyt

                                            6

Erwartete Abnormalitäten
 Quantitative und qualitative
  (morphologische) Veränderungen der
  üblicherweise im peripheren Blut
  vorkommenden Zellen

 Vorhandensein von Zellen, die
  normalerweise nicht im peripheren
  Blut vorkommen

                                       https://horseislove.com/zebras-vs-horses-similarities-difference/
                                                                                                           7

Beurteilung Erythrozyten
 Anordnung der Erythrozyten
 Grösse bzw. Grössenvariabilität (Anisozytose)
 Formvariabilität (Poikilozytose
 Anfärbung bzw. Hämoglobinisierung (Chromasie)
 Erythrozytäre Einschlüsse

 Erythroblasten

                                                  8

Anordnung der Erythrozyten

         Rouleau (Geldrollenbildung)   Agglutinate
         bei Paraproteinämie, akute-   typisch bei AIHA vom
         chronische Entzündung         Kälteantikörpertyp

                                                              9

Anisozytose
        Referenz –
         Kerngrösse eines kleinen Lymphozyten (ca. 8 µm)

         normozytär              mikrozytär                makrozytär
                                 Eisenmangelanämie,        Vitamin B12 oder
                                 Thalassämie minor,        Folsäuremangel, Alkohol,
                                 (chronische Entzündung)   Medikamente, MDS
                                                                                      10

Chromasie (Hämoglobin-Gehalt)
        Referenz –
         Zentrale Aufhellung ca. ein Drittel des Durchmesser

          Eisenmangelanämie, Thalassämien, sideroachrestische Anämie,
          z.T. bei Anämie bei chronischer Entzündung (ACD)
                                                                        11

Poikilozytose 1

                  (Mikro)Sphärozyten          Fragmentozyten              Tränentropfen
                  Autoimmunhämolytische       Mikroangiopathische         Primäre od. sekundäre
                  Anämie (AIHA), hereditäre   hämolytische Anämie (TTP,   Myelofibrose, Knochenmark-
                  Sphärozytose                HUS), DIC, mechanische      infiltration (Karzinose)
                                              Hämolysen, Verbrennungen

                                                                                                       12

Poikilozytose 2

                  Target Zellen         Akanthozyten                   Stomatozyten
                  Hämoglobinopathien,   Schwere Lebererkrankung,       Hereditäre Stomatozytose,
                  Thalassämie,          Malabsorption, Hypothyreose,   Alkoholismus,
                  Lebererkrankung       Vitamin-E-Mangel,              Lebererkrankung
                                        Abetalipoproteinämie

                                                                                                   13

Zelluläre Einschlüsse
                                                                       zusätzlich parasitäre
                                                                       Einschlüsse (Malaria,
                                                                       Babesiose, …)

             Howell-Jolly               Basophile Punktierung
             Splenektomie, bzw. Hypo-   Abnorme Häm-Synthese,
             splenismus, hämolytische   Thalassämien, Bleivergiftung
             Anämie

                                                                                               14

CAVE – Artefakte («altes» Blut)

 Echinozyten (Burr cells)    Kernlobulierung bei Lymphozyten
 Kernpyknosen
                                                                 15

Beurteilung Leukozyten
 Granulozyten (v.a. Neutrophile)
   Granulationsanamolien
   Vakuolisierung
   Einschlüsse
   Kernanomalien
 Lymphozyten
   Granulation (LGL)
   atypische (reaktiv? neoplastisch?)
                                         activated phagocyte by Steve Gschmeissner

 myeloische Vorstufen / Blasten

                                                                                     16

Was liefert die automatische Analyse (nicht)

                                       Atypical Lymph      Blast

              MONO

                                                                     IG

                                     Abnormal Lymph
                                              Blasts
                                                        MONO

                                                               Left Shift
  LYMPH
                                              LYMPH
                          EO

                NEUT
                                                        NEUT+BASO           EO
                                         NRBC

                                     Debris

Linksverschiebung Granulopoiese
                                                                       Peripheres Blut

 Myeloblast   Promyelozyt        Myelozyt   Metamyelozyt   Stab- bzw. Segmentkerniger
                                                              Neutrophiler Granulozyt

              Mitotischer Pool
                                                      Postmitotischer Pool

                                                                                         18

Leukämoide Reaktion
                       Myeloische Vorstufen
                        (kein Hiatus leukämicus)
                       Toxische Granulation

                      Bei schweren Infektionen,
                      Sepsis, nach G-CSF
                      DD: CML

                                                   19

Toxische Veränderungen
                                         Vergröberte Granulation
                                         Vakuolisierung
                                         Döhle Bodies (basophile
                                          Einschlusskörperchen)

                                        Bei schweren Infektion,
                                        Sepsis, nach G-CSF

                         Döhle bodies

                                                                    20

Dysplasien
              Kernhypolobierung
               (inkl. Pseudo-Pelger)
              Hypersegmentierung
              Hypo-/Agranularität

             MDS oder auch sekundär bei
             Vitaminmangel, zytostatische
             oder immunsuppressive
             Medikamente

             Dysplasie ≠ MDS

                                            21

Lymphozyten – morphologische Varianten

          bei atypischen Lymphozyten unterscheiden wir
           Atypisch – eher reaktiv
           Atypisch – eher neoplastisch
                                                         22

reaktiv vs. neoplastisch (teils schwierig)

 CLL            T-Zell-Lymphom               aktivierte Lymphoyzten (z.B. EBV)

                                  normal

 Haarzellen     Burkitt-Lymphom              reaktive Lymphoyzten (LGL)
                                                                                 23

Beurteilung Thrombozyten
 Anzahl und Anordnung
 Grösse bzw. Grössenvariabilität (Anisozytose)
   grosse Formen, Riesenthrombozyten
 Granularität
   Hypo- bzw. agranuläre Formen (Dysplasie)

 Megakaryozytenkernreste

                                                  Activated platelets by Dennis Kunkel

                                                                   Seite 24

Anordnung und Grösse
                        Thromobzytenaggregate
                        Thrombozytensatellitismus
                       z.T. EDTA-Effekt

                        Riesenthrombozyten
                       Bei angeborenen Thrombozytopathien (selten),
                       bei myeloproliferativen Neoplasien

                                                                 Seite 25

Granularität
                Hypo- bis agranulär
                Riesenthrombozyten (agranulär)
               Dysplasie (MDS?)

                 Megakaryozytenkernrest

                                            Seite 26

Klinische Szenarien
 Hämolytische Anämie
   gefährliche Ursachen rasch diagnostizieren

 (Pan)zytopenie
   Hinweise für hämatologische Neoplasie?

 Leukozytose
   reaktiv oder maligne?

                                                 27

Hämolytische Anämie
und Thrombozytopenie
 34-jähriger Mann aus Irak
 ist mehr müde, aber vor kurzem
  Vater geworden (schläft wenig und
  schlecht)
 zudem Drehschwindel,
  Hyposensibilität linker Arm und
  Armschwäche links

                                      Fragestellung ?

                                                        28

Diagnose?
            Fragmentozyten,
            Akanthozyten,
            Polychromasie,
            Erythroblasten,
            Thrombozytopenie

            Verdachtsdiagnose:
            TTP (thrombotisch thrombozyto-
            penische Purpura)

             ADAMTS13-Aktivität

Hämolytische Anämie

 70-jähriger Mann
 seit 2-3 Tage sehr müde und
  schlapp, zudem gelbliche Hautfarbe
  und dunkler Urin aufgefallen
 vor ca. 10 Tagen erste COVID-
  Imfpung (Pfizer) erhalten

                                       Fragestellung ?

                                                         30

Diagnose

           Mikrosphärozyten,
           Polychromasie,
           Basophile Punktierung,
           Erythroblasten

           Verdachtsdiagnose:
           AIHA (autoimmun-
           hämolytische Anämie)

            Coombs-Test stark positiv
             für IgG (+C3d)

                                         31

Bizytopenie
 33-jährige Frau
 seit mehreren Monaten etwas reduzierte
  Leistungsfähigkeit beim Sport
 seit einigen Wochen Herzklopfen und
  Rauschen in den Ohren, leichte Atemnot beim
  Treppensteigen

                                                Fragestellung ?

                                                                  32

Diagnose ?
             Makrozyten,
             Ovalozyten,
             Hypersegementierte Neutrophile

             Verdachtsdiagnose:
             Megaloblastäre Anämie

              Vitamin B12 Mangel bestätigt

                                              Seite 33
                                                         33

Panzytopenie
 62-jähriger Mann
 Leistungsknick
 Blutungsneigung mit rezidivierender
  Epistaxis und Zahnfleischbluten
 Fieber

                                        Fragestellung ?

                                                          34

Diagnose?
            Blasten,
            atypische Promyelozyten,
            inkl. Auerstäbchen (Fagott-Zelle)

            Diagnose:
            Akute Promyelozytenleukämie

             genetisch (PML-RARA) bestätigt

                                                Seite 35
                                                           35

Thrombozytopenie /
Monozytose
 symptomatische Rhizarthrose, aktuell
  Operation geplant
 seit längerer Zeit bekannte
  Thrombozytopenie (bisher nicht
  abgeklärt)

                                         Fragestellung ?

                                                           36

Diagnose?
            Atypische Lymphoyzten
            (Haarzellen)

            Diagnose:
            Haarzell-Leukämie

             mittels Immunphänotypisierung bestätigt

             CAVE: falsche Monozytose (im Auto-Diff wurden die
              atypischen Lymphozyten zu den Monozyten gezählt)

                                                                  37

Leukozytose
 53-jähriger Mann
 linksseitige Flankenschmerzen und
  Nachtschweiss seit 2-3 Monaten
  zunehmend
 sonographisch Splenomegalie (20 cm)

                                        Fragestellung ?

                                                          38

Diagnose ?
             Neutrophilie,
             myeloische Vorstufen (kein Hiatus),
             Basophilie,
             Thrombozytose

             Verdachtsdiagnose:
             CML (chron. myeloisch Leukämie)

              genetisch (BCR-ABL1) bestätigt

                                                   Seite 39

Leukozytose
 55-jähriger Mann
 seit 2 Monaten diffuse Rückenschmerzen
  und Gewichsabnahme (B-Symptomatik)
 schäumender Urin aufgefallen

                                           Fragestellung ?

                                                             40

Diagnose ?
             Geldrollenbildung,
             atypische Plasmazellen
             (34% bzw. 6.0 G/L !)

             Diagnose:
             Primäre Plasmazell-Leukämie

              immunphänotypisch Klonalität der
               Plasmazellen bestätigt

                                                  Seite 41

Der Blutausstrich – was nehme ich mit
 apparativ einfache, schnell verfügbare Untersuchung
  (und erst noch günstig: Analysenliste – 26 TP)
 in vielen Fällen ein wesentliches Puzzle-Teil zur Diagnose
  hämatologischer Erkrankungen (manchmal Blickdiagnose)
 Fragestellung / klinische Angaben notwendig (damit wir wissen
  wonach wir suchen)

 Beurteilung bzw. Interpretation
  braucht Expertise / Erfahrung

                                                                  Seite 42