IV. Von Thailands Gesundheitsreform lernen - Adrian Towse, Anne Mills, Viroj Tangcharoensathien
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IV. Von Thailands Gesundheitsreform lernen
Adrian Towse, Anne Mills, Viroj Tangcharoensathien
Um Thailands Bevölkerung Zuschüsse zur rungsbehörden, die die bisherigen Pro-
Gesundheitsversorgung bieten zu können, gramme kontrollierten und leiteten, sowie
waren radikale Veränderungen im von Beamten und Gewerkschaftern, die von
Gesundheitssystem notwendig. Um einen den zwei beschäftigungsorientierten Pro-
universalen Zugang zu staatlich finanzier- grammen profitierten. Die Regierung
ter Gesundheitsversorgung einzuführen, beschloss deshalb, das 30 Baht Programm
verfolgte Thailand einen ‚big bang’-Ansatz. durch Zusammenlegung der Mittel des
In 2001, nach langen Debatten und lang- Ministry of Public Health für öffentliche
samem Fortschritt, wurde die staatliche Krankenhäuser, anderer Gesundheitsein-
Versorgung auf 18,5 Millionen Menschen richtungen und des Low Income Card
(aus einer Gesamtbevölkerung von 62 Mil- Scheme sowie der Bereitstellung von
lionen) ausgedehnt, die zuvor unversichert zusätzlichen Finanzmitteln zu finanzieren.
waren. Dieser Schritt war mit einer radi- Dies konnte ohne Gesetzesänderung
kalen Änderung in der Finanzierung ver- durchgeführt werden und ermöglichte die
bunden, und zwar weg von größeren städti- Vorbereitung und Diskussion neuer
schen Krankenhäusern, hin zum Ausbau Gesetze. Das nationale Gesundheitssiche-
der primären Versorgung. Ein solcher An- rungsgesetz wurde vom Parlament im
satz bietet Chancen, birgt aber auch Risi- November 2002 verabschiedet und schuf
ken. Im Folgenden erörtern wir die Durch- neue Möglichkeiten, um die Qualität und
führung und einige der damit zusammen- finanzielle Ausstattung des Programms zu
hängenden Probleme. regulieren. Es sichert alle Nutzungsan-
sprüche der Mitglieder der Social Servants-
und Social Security- Programme, unter-
Das Formulieren der Änderung stellt ihre Finanzierung aber dem National
Premierminister Shinawatra erzielte im Health Security Office, das das 30 Baht
Jahr 2001 einen Erdrutschsieg für seine Programm leitet. Sollte es politisch möglich
Thai-Rak-Thai Partei (Thais lieben Thais) werden, erlaubt das Gesetz die zukünftige
mit einer Politik, die mit dem "30 Baht Verschmelzung der Social Servants- und
behandeln alle"-Programm einen univer- Social Security- Programme in einem einzi-
sellen Zugang zu staatlich bezuschusster gen universellen Programm.
Gesundheitsversorgung zum Inhalt hatte.
In dem Programm zahlen die Menschen 30
Für die Durchführung notwendige
Baht (umgerechnet etwa EUR 0,7) für
Bedingungen
jeden Arztbesuch oder Einweisung in eine
Klinik. Thailand hatte zuvor vier öffentli- In Ländern mit niedrigen und mittleren
che Risikoschutzprogramme (Übersicht 1) Einkommen stellt die Kapazität von Regie-
mit sich stark unterscheidenden Nutzungs- rungen oft eine Schlüsselbeschränkung bei
und Beitragsebenen. Diese Programme der Formulierung und Durchführung von
schützten 43,5 Millionen Menschen, ließen politischen Reformen.26 In Thailand waren
jedoch 18,5 Millionen außen vor, die vorherige Erfahrungen mit Investition in
Gebühren für die Versorgung durch öffent- die Gesundheitsversorgung für die Durch-
liche oder private Anbieter zahlen müssen.
Das Programm sah zu Beginn vor, die Res- 26
Mills A, Bennett S. Lessons on the sustainability of health
sourcen der vier Programme in ein Ge- care funding from low- and middle-income countries. In:
samtprogramm einfließen lassen, um Mossialos E, Dixon A, Figuras J, Kutzin J, eds. Funding
Überlappungen bei der Deckung zu beseiti- health care: options for Europe. Milton Keynes: Open
University Press, 2002: 206-25. Figueras J, Saltman RB,
gen und die Fairness zu verbessern. Dies
Rathwell T, Walt G. Implementing successful health care
traf auf Widerstand sowohl von Regie- reforms: minding the process. In: Mills A, ed. Reforming
health sectors. London: Kegan Paul, 1999: 246-60.
Focus Asien Nr. 18: Asiens Gesundheitssysteme unter Veränderungsdruck22
führung des Universaldeckungsprogramms heitsversorgungszentren (die über keine
wesentlich. Über mehrere Jahrzehnte war Ärzte oder Betten verfügen) in allen
eine umfassende Deckung der Gesund- Nebenbezirken und Gemeinschaftskran-
heitsausgaben durch die Entwicklung ent- kenhäuser (mit 10-120 Betten) in mehr als
sprechender Strukturen in den ländlichen 90% der Hauptbezirke aufgebaut. Außer-
Gegenden Thailands erreicht worden, in dem ermöglichte ein effizientes Verwal-
denen zwei Drittel der Bevölkerung leben. tungssystem, dass 45 Millionen Menschen
Obwohl Mehrzahl der (öffentlichen und innerhalb von vier Monaten für das Uni-
privaten) Betten und Ärzte in Bangkok versaldeckungsschema offiziell registriert
konzentriert ist, haben mehrere aufeinan- werden konnten.
der folgende Regierungen Grundgesund-
Übersicht 1: Öffentliche Risikoschutzprogramme
Civil servants medical benefit scheme - eingeführt in den 1960ern für Beamte und ihre
Angehörigen;
Low income card scheme - eingeführt in den 1970ern; kostenlose Versorgung für
Familien und Personen mit niedrigen Einkommen, ältere Menschen, Kinder unter 12
Jahren und Menschen mit Behinderungen;
Voluntary health card sheme – überwiegend ländlich; eingeführt in den 1980ern und
zu gleichen Teilen finanziert durch Haushaltsanpassungen und Zahlungen des
Ministry of Public Health;
Social security scheme – eingeführt in den 1990ern; schützt nur Beschäftigte und ist
für alle privaten Firmen mit mehr als einem Angestellten obligatorisch.
Erfahrungen waren auch bei der Verwal- 2001). Das Low income card scheme
tung der Versicherungsprogramme gewon- ermöglichte Erfahrung mit der Ressour-
nen worden, besonders hinsichtlich der cenumlage und der auf einzelnen Krank-
Zahlungsmechanismen in städtischen heitsfällen basierenden Finanzierung in
Bereichen, wo eine Anbieterwahlmöglich- ländlichen Gegenden. Innerhalb dieses
keit besteht. Obwohl rückblickend die Programms wurde ein globaler Haushalts-
Zuzahlung für Gesundheitsdienstleistun- plan, basierend auf der Zahl der registrier-
gen im Civil servants medical benefit ten Nutzer und nach den jeweiligen
scheme zu gesteigerten Kosten führte, Gesundheitsbedürfnissen gewichtet, an die
stellte das Sozialversicherungssystem ein Provinzen verteilt,. Eine Rückversiche-
erfolgreiches Kopfsteuermodell dar.27 Ange- rungsprämie von 2,5% wurde von den
stellte wählen dabei ein öffentliches oder Umlagen abgezogen, um Gesundheits-
privates Krankenhaus, das eine jährliche dienste über Provinzgrenzen hinweg und
Kopfsteuerzahlung erhält und Sofortver- kostenintensive Behandlungen für Patien-
sorgung bietet oder aber an einen Haupt- ten zu finanzieren. Krankenhäuser wurden
versorger weiterleitet. Der Kopfsteueran- auf pro Kopf- oder (gewichteten) Gruppen-
satz ermöglichte die Entwicklung von kon- basis bezahlt.
kurrierenden Anbieternetzen und die darin Während der 1990er war die Forschungs-
enthalten Kosten ließen immer noch die kapazität in Gesundheitswirtschaft und
Wahl zwischen privaten und öffentlichen -finanzierung durch Doktorstudien und
Anbietern zu (der Marktanteil des öffentli- Arbeitsplatzausbildung systematisch im
chen Sektors fiel von 83% 1991 auf 41% Health Systems Research Institute aufge-
baut worden. Durch die Verbindung von
Forschung und Politik konnte so eine Basis
27
Mills A, Bennett S, Siriwanarangsun P, Tangcharoen- für die Formulierung einer auf fundierten
sathien V. The response of providers to capitation payment: a Kenntnissen beruhenden Gesundheitspoli-
case-study from Thailand. Health Policy 2000;51: 163-80.
Focus Asien Nr. 18: Asiens Gesundheitssysteme unter Veränderungsdruck23
tik geschaffen werden. Außerdem waren zen. Es ist jedoch immer noch unklar, ob
Befürworter einer öffentlichen Gesund- der Umfang der von der thailändischen
heitsversorgung und Mitarbeiter in Regierung begonnenen Reform mit den zur
leitenden Funktionen der Bürokratie in der Verfügung stehenden seiner Kapazität
Lage, politische Zielsetzungen zu formulie- handhabbar ist.
ren und in wirksamen Aktionen umzuset-
Übersicht 2: Schlüsselpunkte der Gesundheitsvorsorge unter dem 30 Bath-
Programm
• Die Vertragsnehmereinheit für die Hauptversorgung wird von der Provinz ver-
traglich verpflichtet, der Hauptanbieter für die Gesundheitsversorgung der
offiziell registrierten Bevölkerung zu sein; Personen müssen sich dort registrie-
ren.
• Hauptversorgungseinheiten (Ärztezentren und Einheiten, die in Krankenhäu-
sern aufgestellt sind, um Hauptversorgung zu liefern) sind dazu eingeteilt,
Hauptgesundheitsversorgung zu leisten.
• Ein typisches ländliches Netz von Vertragsnehmern umfasst ein Bezirkskran-
kenhaus mit allen Ärztezentren im Bezirk. In städtischen Bereichen ist es das
Provinz- oder tertiäre Krankenhaus mit mehreren städtischen Ärztezentren.
• Die Vertragsnehmereinheit erhält ein Pro-Kopf Budget, um umfassende Haupt-
sorgendienstleistungen für die offiziell registrierte Bevölkerung zu erbringen.
• Patienten können entweder auf die Ärztezentren oder das Krankenhaus zugrei-
fen, welche mit ihrer Vertragsnehmereinheit verbunden sind. Empfehlungen in
andere Krankenhäuser können ebenfalls stattfinden.
• Stationäre Patientenversorgung wird von einem Provinzbudget, basierend auf
der Gewichtung der Diagnosegruppe und angepasst an den jeweiligen Standort
(z. B. Gemeinschaft oder provinzielles Krankenhaus), zurückerstattet.
• Patienten, die nicht ihre zugeteilten Versorgungseinheiten beanspruchen, müs-
sen die Kosten selber tragen.
Die Kosten der allgemeinen Behand- Grunde. Ein Betrag von 1.414 Baht wurde
lung für 2003 angesetzt. Ein Schlüsselproblem
bei der Festlegung der Kopfsteuer war es
Die finanziellen Auswirkungen der Univer-
abzuschätzen, in welchem Umfang die
salbehandlung und der Einrichtung von
Patienten ihre amtlich eingetragenen Ver-
Kopfsteuern zu schätzen, war jedoch um-
sorgungseinheiten anstatt einer anderen
stritten.28 Einige Analysten schlagen eine
verwenden (in welchem Fall sie selber
Kopfsteuer in Höhe von 1.500 Baht vor.29
bezahlen müssen). Die Schätzung für 2003
Im Finanzjahr 2002 legte die Regierung
nahm einen Anteil von 85% für ambulante
einen Pro-Kopf-Betrag von 1202 Baht (vgl.
Patienten und 100% für stationäre Patien-
bmj.com für die Berechnungsdetails) zu
ten an. Diese Anteile haben auch Auswir-
kungen auf die Einnahmen der öffentlichen
28 Tangchareonsathien V, Prakongsai P, Patcharanarumol W, Krankenhäuser aus den Benutzergebüh-
Tisayatikom K. Respond to observation on the weakness of ren. Bevor eine universelle Deckung einge-
1202 baht [letter, in Thai]. J Health Sci 2002;11: 759-66.
Prakongsai P, Patcharanarumol W, Tisayatikom K,
führt wurde, erzielten öffentliche Kranken-
Tangcharoensathien V. Capitation rate of the universal health häuser 20-50 % ihrer Einkünfte aus Nut-
care coverage for the fiscal year 2546 (2003AD) [in Thai]. J zergebühren. Das gesamte Gesundheits-
Health Sci 2002;11: 599-613.
29
budget für 2002 betrug dabei 51 Milliarden
Health Systems Research Institute. Towards universal
health care coverage in Thailand. A working group report [in Baht. Vergleichbare Zahlen für die Ausga-
Thai]. Bangkok: HSRI, 2002. ben in früheren Jahren sind schwierig zu
Focus Asien Nr. 18: Asiens Gesundheitssysteme unter Veränderungsdruck24
erhalten, aber die Ausgaben haben nicht in Stärkung der primären Behandlung
demselben Maß wie die Zahl der Nutzer. Das Universaldeckungsprogramm kombi-
Die Pro-Kopf-Umlagen für 2002 und 2003 niert Kopfsteuerfinanzierung mit Mitteln
führten dazu, dass viele Provinzen und der Hauptversorgung, um die Kosten unter
Krankenhäuser Defizite in ihren Haushal- Kontrolle zu halten. Eine typische Provinz
ten ausweisen. Dies spiegelt zum Teil das wird fünf bis sieben Bezirksversorgungs-
bisherige, in Relation zur Bevölkerungs- netze haben, jedes geführt von einer Ver-
zahl, geographische Ungleichgewicht in der tragsnehmereinheit (vgl. Übersicht 2) mit
Finanzierung wieder. Anstatt die neue einem oder zwei Netzpunkten in der Pro-
Formel stufenweise einzuführen, wurde ein vinzhauptstadt. Dies stellt einen radikalen
Eventualitätsfond von 10% (5 Milliarden Wechsel der Sozialversicherung dar, die
Baht) festgelegt, um die Krankenhäuser im große Krankenhäuser (mit mehr als 100
Jahr 2002 zu entlasten. Jedoch wurde Betten) als Hauptvertragsnehmer vorsieht.
wegen Finanzeinschränkungen und Hin- Als die Sozialversicherung eingeführt
weisen auf eine geringe Einhaltung der wurde, wurde primäre Heilbehandlung im
universellen Deckungsgrenzen für 2003 Wesentlichen in Krankenhausambulanzen
kein Eventualitätsfond geplant. Es ist zu oder von Regierungsärzten angeboten, die
früh um sagen zu können, ob dies Anlass gleichzeitig in privaten Kliniken arbeite-
zu Problemen gibt. Die tertiären Kranken- ten.30
häuser waren von der finanziellen Umver-
Für das Krankenhaus-dominierte thailän-
teilung besonders betroffen. Obwohl eine
dische Gesundheitssystem stellt der Fokus
spezielle Rückstellung gemacht wurde,
auf Grundversorgung einen radikal neuen
könnte ein separater Finanzierungsstrom
Ansatz dar. Zu den Anfangsprobleme
für Lehr- und Forschungstätigkeiten erfor-
gehörten die Knappheit an Ärzten, um
derlich sein. Wenn das Universaldeckungs-
Grundversorgungseinheiten mit Personal
programm völlig von einer allgemeinen
zu besetzen und eine Rotation von Kran-
Besteuerung abhängt und die Kopfsteuer
kenhausärzten zu ermöglichen, aber auch
nicht angepasst wird, um Kosten der Nut-
eine geringe Aufmerksamkeit gegenüber
zung zu reflektieren, könnte sich die Quali-
der Bedeutung von Präventiv- und
tät der Versorgung ebenso wie das Ver-
Gesundheitsförderungsdienstleistungen.
trauen in das Programm verschlechtern.
Hochrangige Politiker sind bisher jetzt
Verschiedene Optionen sind denkbar, um
nicht bereit gewesen, die notwendigen
dem erzeugten finanziellen Druck zu
Mechanismen zur Leitung von Mitarbei-
begegnen. diese beinhalten:
tern umzusetzen, um so die Reformen zu
Änderungen des Nutzenpakets (dies unterstützen. Große Aufmerksamkeit
wäre jedoch politisch schwierig); wurde weder auf die Rolle der Provinzen
Das Eintreiben von Beiträgen der Nutz- bei der Beschaffung und Überwachung der
nießer durch höhere Selbstbeteiligung Versorgungsqualität noch darauf gerichtet,
(für Nutzer mit höheren Einkommen den Menschen eine Auswahl an Vertrags-
oder für einige Dienstleistungen) oder nehmern zu bieten. Eine eingeschränkte
von Sozialversicherungsbeiträgen oder private Beteiligung wird sogar in städti-
separaten Steuern (das nationale schen Bereichen erlaubt, wo ein großer
Gesundheitssicherungsgesetz bietet privater Sektor existiert.
hierfür Grundlagen);
Die Ausdehnung des Sozialversiche-
rungsplans auf Ehepartner und Abhän-
gige, um so die Zahl der vom 30 Baht
Programm Profitierenden zu reduzie- 30
Mills A, Bennett S. Lessons on the sustainability of health
ren. care funding from low- and middle-income countries. In:
Mossialos E, Dixon A, Figuras J, Kutzin J, eds. Funding
health care: options for Europe. Milton Keynes: Open Uni-
versity Press, 2002: 206-25.
Focus Asien Nr. 18: Asiens Gesundheitssysteme unter Veränderungsdruck25
Nützt die Reform den richtigen Außerdem war es bisher Routine, die
Leuten? Grundversorgung durch die Nutzung terti-
Vor den aktuellen Reformen war das thai- ärer Provinzkrankenhäuser zu umgehen,
ländische Gesundheitssystem offensicht- und es braucht Zeit, um langfristiges Ver-
lich ungerecht strukturiert. Öffentliche trauen in die Qualität der Grundversor-
Ausgaben (für Gesundheit, Bildung und gung zu gewinnen. Ein Bericht des
öffentliche Infrastruktur) kamen eher Fa- Ministry of Public Health stellt fest, dass
milien mit mittlerem Einkommen als die Zahl der ambulanten Versorgungen seit
denen mit geringem Einkommen zugute, Beginn des Programms in tertiären Pro-
und zwar wegen deren größeren Inan- vinzkrankenhäusern zurückgegangen ist.35
spruchnahme öffentlicher Dienstleistun-
gen31, wegen der starken Abhängigkeit von Schlussfolgerungen
Nutzergebühren, aber auch wegen der
Die thailändische Politik verfolgt eine von
ungerechten Struktur öffentlicher Subven-
hohen politischen Zielen angetriebene
tionen.32 Eine neue Studie zeigt dagegen,
Reform und verbindet in sich viele innova-
dass Ausgaben für Bezirkskrankenhäuser
tive Merkmale. Jedoch hat der Ansatz viele
ärmeren Leuten eher nützen, als Ausgaben
problematische Nebenwirkungen mit sich
für Provinz- und Tertiärkrankenhäuser.33
gebracht, so u.a. die Steuerung der Reform
Eine kurz nach Einführung der Universal- im Gesundheitssystem durch wechselnde
deckung herausgegebene Studie fand her- Finanzierungsmechanismen. Eine fortge-
aus, dass Menschen im niedrigsten Ein- setzte Schwerpunktsetzung auf Überwa-
kommensfünftel 7,5% ihrer Gelder für Ge- chung, Auswertung und Forschung wird
sundheit ausgaben, verglichen mit durch- bei der Feineinstellung der Reformen
schnittlich 1,6% und 0,1% für Personen im wichtig sein. Möglicherweise müssen grö-
Civil servants medical benefit scheme und ßere Änderungen berücksichtigt werden,
Social security scheme. Dies lässt ver- wenn die Politik fortgesetzt werden soll.
muten, dass das Programm noch keinen Diese umfassen größere Wahlmöglichkeiten
wirksamen finanziellen Schutz gewährleis- für Patienten, größere Chancen und Mög-
tet hat.34 lichkeiten im Bereich der privaten Beteili-
Die Zustimmung zum Programm ist gering gung und der Konkurrenz in städtischen
(vgl. Tabelle A auf bmj.com). Eine mögliche Bereichen, Stärkung des ländlichen
Erklärung ist, dass das System den Men- Bezirksgesundheitssystems durch adä-
schen keinen Zugang zu ihren bevorzugten quate medizinische Mitarbeiter, die Sicher-
Versorgungsanbietern ermöglicht. Jedoch stellung nationaler Schlüsselfunktionen
sind die Zustimmungsraten höher als in wie Lehre und Forschung und die Ausdeh-
den vorherigen Jahren der Sozialversiche- nung der Finanzierung über eine allge-
rung und zeigen einen zufriedenstellenden meine Besteuerung hinaus.
Anstieg, was vermuten lässt, dass reichere
Bevölkerungsgruppen sich selbst aus dem
Universalprogramm heraus nehmen.
31
Patmasiriwat D. Fiscal analysis: tax incidence and benefit
incidence from government spendings [in Thai]. Thai J Dev
Admin 2003;43: 23-71.
32
Tangchareonsathien V, Supachutikul A, Lertiendumrong J.
The social security scheme in Thailand: what lessons can be
drawn? Soc Sci Med 1999;48: 913-24.
33
P Hanvoravongchai et al, Dokument, veröffentlicht bei der
Manila Besprechung, Mai 2003.
34 35
Pannarunothai S, Patmasiriwat D, Kongsawatt S, Sritham- Pannarunothai S, Patmasiriwat D, Kongsawatt S, Sritham-
rongsawat S, Suttayakom W, Rodsawaeng P. Sustainable rongsawat S, Suttayakom W, Rodsawaeng P. Sustainable
universal health coverage: household met need [in Thai]. universal health coverage: household met need [in Thai].
Phitsanulok, Thailand: Centre for Health Equity Monitory, Phitsanulok, Thailand: Centre for Health Equity Monitory,
Naresuan University, 2002. Naresuan University, 2002.
Focus Asien Nr. 18: Asiens Gesundheitssysteme unter Veränderungsdruck26
Zusammenfassung
Thailand verband die Einführung des Universalzugangs zu bezuschusster Gesund-
heitsversorgung mit einer radikalen Änderung in der Finanzierung, von städtischen
Krankenhäusern weg zur Grundversorgung.
Die Durchführung wurde durch politische Erfahrung mit vorhandenen Gesundheits-
programmen erleichtert.
Die Neuausrichtung von Geldern zur Grundversorgung war für viele Krankenhäuser
mit großen Defiziten verbunden.
Mitarbeiter müssen zu den Grundversorgungseinheiten verlegt werden, die personell
immer noch unterentwickelt sind.
Patienten sind daran gewöhnt, auf Behandlungen der Krankenhäuser zuzugreifen
und ihren Versorgungsanbieter frei zu wählen.
Vertrauen in die Grundversorgung braucht Aufbau/Stärkung und es kann sein, dass
das Programm modifiziert werden muss, um mehr Wahlmöglichkeit zu erlauben und
mehr Finanzmittel aufzubringen.
Übersetzung: Sabine Rosemann
Focus Asien Nr. 18: Asiens Gesundheitssysteme unter VeränderungsdruckSie können auch lesen
