Junger Mann mit akuter Visusminderung
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Bild und Fall
Ophthalmologe
https://doi.org/10.1007/s00347-021-01484-4
Eingegangen: 18. Mai 2021
Junger Mann mit akuter
Überarbeitet: 7. Juli 2021
Angenommen: 26. Juli 2021 Visusminderung
© Der/die Autor(en) 2021 J. Friedrich · M. Ulbig · M. Maier
Klinikum rechts der Isar, Augenklinik, Technische Universität München, München, Deutschland
Anamnese Klinischer Befund
Ein 41-jähriger, männlicher Patient stellte Unsere Untersuchungen zeigten einen
sich mit akuter beidseitiger Visusminde- bestkorrigierten Fernvisus von 0,8 dezi-
rung in unserer Notfallambulanz vor. Er mal am rechten Auge und 0,5 dezimal
berichtete, eine zentrale graue Wolke zu am linken Auge, bei normotensivem Au-
bemerken, welche am rechten Auge seit geninnendruck und reizfreiem vorderem
1 Monat und am linken Auge seit 2 Mona- Augenabschnitt.
ten bestehe und nun deutlich zunehme. Der Fundus zeigte am rechten Auge ei-
Es bestünden weder ophthalmologi- ne randscharf begrenzte und vital gefärb-
sche noch internistische Vorerkrankungen, te Papille, die Makula wies einen fovealen
die Reiseanamnese war leer. Reflex sowie eine flächige Aufhellung auf.
Die periphere Netzhaut zeigte einen gelb-
lichen Herd bei 12 Uhr.
Abb. 1 8 OCT rechtes Auge. Pfeil IS/OS- und RPE-Unregelmäßigkeit. Pfeilspitzen hintere Glaskörper-
zellen
Abb. 2 8 OCT linkes Auge. Pfeil S/OS- und RPE-Unregelmäßigkeit. Pfeilspitzen hintere Glaskörperzel-
QR-Code scannen & Beitrag online lesen len. Sternchen Abschattungen durch Glaskörpertrübungen
Der Ophthalmologe 1
Bild und Fall
Am linken Auge war der Einblick bei hin-
teren Glaskörperzellen reduziert. Bei 6 Uhr
peripher zeigten sich dichte Glaskörper-
trübungen. Die Papille erschien auf dem
linken Auge ebenfalls randscharf begrenzt
und vital gefärbt. Die periphere Netzhaut
zeigte sich an beiden Augen zirkulär an-
liegend.
Nebenbefundlichberichteteder Patient
über einen seit ca. 5 Monaten bestehenden
rötlich-lividen Fleck von ca. 3 × 3 cm links
palmar.
Abb. 3 9 FLA rech-
tes Auge. Pfeil flä- Diagnostik
chige Aufhellung
der Makula bis über
den OGB und nasal Optische Kohärenztomographie
der Papille reichend.
Pfeilspitze punkt- Die optische Kohärenztomographie (OCT)
förmige Leckage in zeigte auf dem rechten mehr als auf dem
der Peripherie linken Auge hintere Glaskörperzellen, ei-
ne Unregelmäßigkeit der inneren und äu-
ßeren Photorezeptorsegmente (IS/OS) so-
wie des retinalen Pigmentepithels (RPE).
Es zeigte sich auf beiden Seiten kein Ma-
kulaödem (. Abb. 1 und 2).
Fluoreszenzangiographie
Die Fluoreszenzangiographie (FLA) zeig-
te auf dem rechten Auge eine regelrech-
te Gefäßfüllung sowie eine punktförmige
Leckage bei 12 Uhr peripher im Bereich
des fundoskopisch sichtbaren gelblichen
Herdes (. Abb. 3). In der Spätphase war
am rechten Auge eine flächige Hyperfluo-
Abb. 4 9 FLA linkes
reszenz im Bereich der Makula zu sehen,
Auge. Pfeile punkt- welche sich über den oberen Gefäßbogen
und fleckförmige (OGB) und nach nasal der Papille erstreck-
Hypofluoreszenzen te. Des Weiteren konnte eine Hyperfluores-
der Makula sowie zenz der Papille ohne Leckage im Verlauf
am OGB. Pfeilspit-
zen Abschattungen
detektiert werden.
durch Glaskörper- Auf dem linken Auge zeigte die FLA
trübungen einen regelrechten Farbstoffeinstrom, Ab-
schattungen durch Glaskörpertrübungen,
punktförmige Hypofluoreszenzen in der
Makula und am OGB sowie eine Papil-
lenhyperfluoreszenz ohne Leckage in der
Spätphase (. Abb. 4).
2 Der Ophthalmologe
D Wie lautet Ihre Diagnose?
Diagnose und Therapie Bei der ambulanten Abschlusskontrol- dizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
le 10 Wochen nach abgeschlossener Anti- sollen bei Verdacht auf eine Luesinfek-
Insgesamt zeigte sich fundoskopisch der biotikatherapie zeigten sich ein bestkorri- tion zunächst Suchtests durchgeführt
Befund einer plakoiden Chorioretinitis. In gierter Fernvisus von 1,0 dezimal beidseits werden (TPPA- oder TPHA-Test). Bei posi-
Zusammenschau mit den IS/OS- und den sowie ein strukturophthalmologisch regel- tivem Ergebnis soll ein Bestätigungstest
RPE-Unregelmäßigkeiten sowie den hin- rechter Befund. Die OCT zeigte ebenfalls durchgeführt werden (FTA-Abs-Test, Tre-
teren Glaskörperzellen in der OCT und un- eine komplette Remission (. Abb. 5 und 6). ponema-pallidum-IgM-ELISA oder IgM-
ter Berücksichtigung des jungen Alters des Western-Blot). Zur Verlaufsbeurteilung
männlichen Patienten bestand klinisch der Pathogenese bietet sich als Aktivitätsparameter eine
Verdacht auf eine plakoide Chorioretinitis quantitative Kardiolipinreaktionstestung
bei Lues [7, 9]. Die Lues (Synonym: Syphilis) ist eine an. Bei Verdacht auf eine Neurolues soll ei-
meldepflichtige, sexuell übertragbare In- ne Liquordiagnostik durchgeführt werden
» Diagnose: Plakoide fektionserkrankung, welche durch das
gramnegative Bakterium Treponema pal-
[3].
Eine ophthalmologische Beteiligung
Chorioretinitis bei Lues
lidum aus der Familie der Spirochäten soll immer wie eine Neurolues behandelt
Wir führten ein mikrobiologisches Scree- ausgelöst wird [2, 4]. werden [1, 8].
ning auf eine Infektion mit Treponema Seit 2010 zeigt sich ein Anstieg der ge- Eine Augenbeteiligung kann jedoch in
pallidum, Borrelia burgdorferi, Bartonel- meldeten Luesfälle in Deutschland, wobei jedem Stadium einer Lueserkrankung auf-
la henselae, Herpes simplex und Varicella der Großteil der Patienten Männer in der treten und nahezu jeden Teil des Auges
zoster durch. Altersgruppe von 30 bis 39 Jahren ist [1, betreffen. Neben Skleritis, Sklerokeratitis
Außerdem erfolgte ein Laborscree- 4]. und Iridozyklitis kann sich eine okuläre
ning inklusive Blutbild, Angiotensin-Con- Bei etwa der Hälfte der verzeichneten Lues auch in Form einer anterioren, in-
verting-Enzyme (ACE), Interleukin-2(IL- Fälle besteht eine Koinfektion mit dem termediären oder posterioren Uveitis so-
2)-Rezeptor, C-reaktives Protein (CRP) humanen Immundefizienzvirus (HIV). Bei wie in Form einer Panuveitis äußern. Des
sowie rheumatologischen Autoantikör- jedem Patienten mit bestätigter Luesin- Weiteren kann es zu einer Papillitis oder
pern (Rheumafaktor, CCP-AK, ANCA, ANA, fektion sollte daher auch auf eine HIV- zu einem Arterienastverschluss kommen,
Sp100-AK). Infektion untersucht werden [8]. wobei jedoch die häufigste ophthalmo-
Die serologische Untersuchung bestä- Nach einer Inkubationszeit von durch- logische Manifestation der okulären Lues
tigte die Verdachtsdiagnose einer aktiven, schnittlich 14 bis 24 Tagen kommt es zu- die zentrale plakoide Chorioretinopathie
behandlungsbedürftigen Lues (positiver nächst zu einem hochinfektiösen Stadi- darstellt [5, 6].
TPPA-Test, positive Luesantikörper vom um I, wobei etwa die Hälfte der Patienten Das therapeutische Mittel der Wahl bei
IgM-Typ, positiver FTA-Test, positive Kar- Symptome in Form einer derben Indura- einer aktiven Luesinfektion ist für jedes Sta-
diolipinantikörper). tion an der Eintrittspforte des Erregers, dium die antibiotische Therapie mit Peni-
das sog. Ulkus durum zeigen. Etwa 4 bis cillin über mindestens 10 Tage. Bisher sind
Verlauf 10 Wochen nach der Infektion kommt es keine Resistenzen des Erregers gegen Pe-
zu einer hämatogenen und lymphogenen nicillin bekannt [4].
Zur Einleitungeiner intravenösenantibioti- Aussaat mit generalisierten Krankheitser- Im Detail bedeutet dies nach der ak-
schen Therapie erfolgte eine konsiliarische scheinungen, dem weiterhin infektiösen tuellen AWMF-Leitlinie für die Neurolues
Vorstellung in der infektiologischen Poli- Stadium II. Die Frühsyphilis umfasst das die systemische, intravenöse Therapie mit
klinik unseres Hauses. Der Patient erhielt Stadium I und II und ist für eine Zeitspan- Penicillin G 4-mal 6 Mio. IE pro Tag, 5- mal
dort eine intravenöse antibiotische Thera- ne von bis zu 1 Jahr nach der Infektion 5 Mio. IE pro Tag oder 3-mal 10 Mio. IE
pie mit Ceftriaxon 2 g täglich für insgesamt definiert. Zur Spätsyphilis zählen das Sta- pro Tag (entspricht 3–4 Mio. IE alle 4 h)
10 Tage. dium III, in welchem kardiovaskuläre Kom- über 14 Tage. Alternativ wird eine syste-
Des Weiteren erfolgte eine Abklärung plikationen auftreten können, sowie das mische Therapie mit Ceftriaxon 2 g täglich
auf Koinfektionen mit HIV, Hepatitis B und Stadium IV, welches auch als Neurosyphilis (entspricht 2 g alle 24 h) intravenös über
Hepatitis C. Diese konnten serologisch aus- bezeichnet wird, da es hier zu einer ZNS- 14 Tage empfohlen. Als Mittel der dritten
geschlossen werden. Beteiligung kommen kann [4]. Wahl gibt es eine Empfehlung für eine
Im Verlauf konnten eine zunehmende systemische Therapie mit Doxycyclin-Ta-
Befundbesserung sowie ein signifikanter Diagnostik und Therapie bletten 2-mal 200 mg pro Tag (entspricht
Abfall des Cardiolipin-Titers von ursprüng- 200 mg alle 12 h) für 28 Tage [3].
lich 1:512 auf 1:16 verzeichnet werden. Laut der aktuellen Leitlinie der Arbeits-
gemeinschaft der Wissenschaftlichen Me-
Der Ophthalmologe 3
Bild und Fall
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Abb. 5 8 a Fundusfoto rechtes Auge bei Erstvorstellung. Pfeil lächige Aufhellung bei plakoider Maku-
beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenom-
lopathie. b Fundusfoto rechtes Auge bei Abschlussvorstellung. Normale Färbung des Fundus. Visus 1,0 men wurden.
dezimal
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Abb. 6 8 a Fundusfoto linkes Auge bei Erstvorstellung. Getrübter Einblick bei Glaskörperzellen. b Fun-
dusfoto rechtes Auge bei Abschlussvorstellung. Klarer Einblick, normale Färbung des Fundus. Visus 1,0
dezimal Literatur
1. Davis JL (2014) Ocular syphilis. Curr Opin
Ophthalmol 25:513–518
Fazit für die Praxis Korrespondenzadresse 2. Hook EW 3rd, Marra CM (1992) Acquired syphilis in
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4 Seit 2010 zeigt sich eine Zunahme der ge-
3. Klein M, Weber JR (2020) Leitlinien für Diagnostik
meldeten Luesfälle in Deutschland. und Therapie in der Neurologie – Neurosyphilis.
4 Bei plakoider Chorioretinitis soll immer https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/
auch an Lues gedacht werden. 030-101l_S1_Neurosyphilis_2020-06.pdf. Zuge-
4 Eine Augenbeteiligung ist in jedem Lues- griffen: 7. Juli 2021
stadium möglich. 4. Robert Koch-Institut (2020) Syphilis, RKI-Rat-
4 Jede ophthalmologische Luesmanifestati- geber. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/
on soll als Neurolues behandelt werden. EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Syphilis.html;
4 Eine Anbindung an ein infektiologisches jsessionid=3BF6BF01288924587E36AE5ABD4F1083.
internet082#doc2382636bodyText1. Zugegriffen:
Zentrum ist sinnvoll.
7. Juli 2021
4 Eine Abklärung von Koinfektionen wie 5. Sahin O, Ziaei A (2016) Clinical and laboratory
HIV, Hepatitis B und Hepatitis C soll im- characteristics of ocular syphilis, co-infection, and
mer erfolgen. therapy response. Clin Ophthalmol 10:13–28
Dr. med. J. Friedrich
4 Die intravenöse antibiotische Therapie bei 6. Santirasegaram K, Lohmann CP, Ulbig M (2017)
Klinikum rechts der Isar, Augenklinik,
Lues-assoziierter Uveitis ist notwendig. Papilledema with visual loss. Ophthalmologe
Technische Universität München 114:560–562
4 Eine komplette Remission sowie eine voll-
Ismaninger Str. 22, 81675 München, 7. Szepessy Z, Entz BB, Nagy ZZ (2017) Atypical
ständige Visuserholung durch eine adä-
Deutschland acute syphilitic posterior placoid chorioretinitis.
quate Therapie ist möglich.
julia.friedrich@mri.tum.de Ophthalmologe 114:563–566
8. Workowski KA, Berman S (2010) Sexually transmit-
ted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR
Recomm Rep 59:1–110
Funding. Open Access funding enabled and organi- 9. Zorn C, Kook P, Glaser E et al (2011) Spectral
zed by Projekt DEAL. domain OCT in patients with unclear uveitis.
Ophthalmologe 108:766–769
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. J. Friedrich, M. UlbigundM. Maier
geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine
Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für
4 Der Ophthalmologe
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