Diagnostik von Tinnitus und Hyperakusis nach HNO-Guideline

Diagnostik von Tinnitus und Hyperakusis
          nach HNO-Guideline

    PD Dr. med. Dr. h. c. Andreas Schapowal
        Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Facharzt FMH für Allergologie und klinische Immunologie
 Psychosomatische und psychosoziale Medizin (SAPPM)
           Delegierte Psychotherapie (FMPP)
               Manuelle Medizin (SAMM)

          SGPP-Jahreskongress 2012, Interlaken, 13. 9. 2012

Tinnitus ist häufig

• 17 % der Bevölkerung von Ohrgeräuschen
  betroffen, 8 % chronisch, 1 % schwergradig

• Mehr als 1 Mio Betroffene in der Schweiz

• Bei der Hälfte aller Betroffenen wird Lärm
  und Stress als Auslöser vermutet

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für
      Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und
                     Halschirurgie

•   www.awmf-online.de
•   www.hno.org
•   Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung
•   Grundlage: Aktuelle wissenschaftliche
    Erkenntnisse und in der Praxis bewährte
    Verfahren
•   Ziel: Mehr Sicherheit in der Medizin,
    ökonomische Aspekte berücksichtigen
•   Rechtlich nicht bindend, weder
    haftungsbegründend noch haftungsbefreiend

43. Leitlinie: Tinnitus
vom 27. 5. 1998, zuletzt aktualisiert 2/2010

•   Einführung
•   Pathophysiologie, Klassifikation
•   Diagnostik
•   Therapie
•   Anhänge: Counseling, Methodik
•   Literatur

Tinnitus-Klassifikation

Dauer             akut – subakut – chronisch

Sekundärsymptomatik         kompensiert - dekompensiert

Entstehungsort          kochleär – neural – zentral

Nachweisbarkeit         objektiv - subjektiv

Tinnitus-Klassifikation:
         Objektiver Tinnitus

vaskulär         Karotisstenose
                 Hämangiom
                 Herzvitien

muskulär         Mittelohrmuskulatur – Spasmen
                 Myoklonus der Gaumenmuskulatur
                 Tubenfunktionsstörungen

respiratorisch   offene Tube
                 Mittelohrentzündung

Organische Komorbiditäten

• Muskelverspannung HWS
• Muskelverspannung Kiefer- und
    Kaumuskulatur, Bruxismus
•   Kopfschmerz
•   Otalgie
•   Rekruitment
•   Störung der auditiven Wahrnehmung,
    Dysakusis
•   Benommenheit, Schwindel

Tinnitus-Diagnostik
Basisdiagnostik                         Funktionsprüfung Kiefergelenke
 Anamnese                               Funktionsprüfung HWS
 • Berufsanamnese
 • Lärmanamnese                         Allgemeinmedizinische Diagnostik
 • Medikamentenanamnese                 • RR
                                        • Blutbild
                                        • BKS
 HNO-Status
                                        • Serologie (Borreliose, Lues, Viren)
 • Ohrmikroskopie
                                        • Auskultation
 • Nasenpharynxendoskopie
 • Auskultation Ohr/Hals
 • Audiologische Diagnostik             Erweiterte Diagnostik
   (inkl. überschwelliger Diagnostik)   • CT, NMR, Angiographie
 • Neurootologische Diagnostik          • Neurologischer Status
   (inkl. Vestibularisdiagnostik)       • Internistischer Status
 • Audiologische Tinnitusanalyse        • Psychische Exploration
   (Frequenz, Lautheit, Maskierung)     • Allergiediagnostik

Gehörgangs- und Mittelohr-Pathologie

Innenohr-Erkrankungen
                                      • Hereditär
                Assoziiert mit
                Augen
                    - Usher-Syndrom                     • Rötelnembryopathie
                    - Refsum-Syndrom
                Niere
                                      • Degenerativ       -Amaurose, Herzfehler
                                                          -Mikrozephalie, Retardierung
                    - Alport-Syndrom
                Schilddrüse           • Congenital      • konnatale Lues
                                                          -Hutchinson-Zähne

                                      •
                    - Pendred-Syndrom
•       Labyrinthitis                   Peri-/postnatal •
                                                          -interstitielle Keratitis
                                                          Toxoplasmose
•
•
        Zoster oticus
        Lyme-Borelliose               • Entzündlich     •
                                                          -ZNS-Symptome
                                                          Zytomegalie
•

•
        HIV-Infektion

        Aminoglykoside
                                      • Toxisch         •
                                                          -ZNS-Symptome
                                                          Meningitis/Meningoenzephalitis
•
•
        Schleifendiuretika
        Salizylate
                                      • Traumatisch     • Parotitis epidemica (Mumps)

                                      •
                                                        • Masern (seröse Labyrinthitis)
•       Tuberkulostatika                Erworben        • Otitis media
•       Zytostatika
    •     Commotio/Contusio labyrinthi                           •   Presbyakusis
                                          •   Knalltrauma        •   Akute Hörminderung („Hörsturz“)
    •     Felsenbeinquerfraktur
                                          •   Explosionstrauma        – Genese ?
    •     Fensterruptur
                                          •   Akutes Lärmtrauma       – ZMK, HWS, Endokrinologie, Kreislauf,
    •     Barounfall/Caisson- Krankheit
                                          •   Akustischer Unfall          Neurologie
    •     Hörsturz
                                          •   Chronische Lärm SH •   Morbus Menière
                                                                 •   Kapselotosklerose

Innenohrschwerhörigkeit

Kortikale Reorganisation
                 nach Lärmtrauma

                                   reorganized
                                          zone

Tonotopie des           Hochton-Hörverlust nach
Hörkortex bei           Lärmtrauma
normaler Katze

Tinnitus
1-3 Hz

    N ormales Hören
    7 – 12 Hz
                      Dysfunktion im Hörkortex und in
                      Nachbarregionen

                      - Deltarhythmus (1-3 Hz)
                         bevorzugt
                      - Reduzierte Alphaaktivität
                        (7-12 Hz)
                      - Korrelation mit Disstress r=0,72

Tinnitus – Entstehungsmechanismen
Funktionsveränderungen
in der gesamten
Hörbahn

Gesteigerte
Nervenaktivität im
auditorischen Kortex

          Arnold et al. 1996
          Langguth et al. 2006

Hörbahn mit komplexen zentralen Verschaltungen
Verbindungen der Formatio reticularis zum Cortex
und zu Kerngebieten in Hirnstamm

                                           Cortex

                           Corps
                          striatum                     Thalamus

                                      Limbisches          System

                                        Formatio reticularis
                                        mit Ncl. coeruleus

                                                 N. trigeminus
                          Ncl .
                      cochlearis
                      Ncl. olivaris                  N. facialis   Cerebellum
                       superior

                          Ncll.
                       vestibulares   Medulla
                                      spinalis

Beteiligung frontaler und lymbischer Areale

     Komplexe Interaktion des Geistes und seiner Funktionen
Hohe Plastizität, Chance für Veränderungen durch „bottom-up“- und
                       „top-down“-Aktionen

Psychometrische Tests

• Tinnitus-Fragebogen nach Göbel und Hiller
        leicht: 0 – 30, mittel: 31 – 46, schwer: 47 – 59,
                      sehr schwer: 60 - 84
• Geräuschüberempfindlichkeits-Fragebogen
        leicht: 0 – 10, mittel: 11 – 17, schwer: 18 – 25,
                      sehr schwer: 26 – 45
• Dizziness Handicap Inventory (DHI)
       leicht: 0 – 30, mittel: 31- 60, schwer: 61 - 100
• Beck-Depression-Inventar (BDI)
• GAD-7-Fragebogen

Psychische Komorbidität bei Tinnitus

•   Depressiv/ängstliche Anpassungsstörung F43.2
•   Depressive Verstimmung, Dysthymie F34.1
•   Reaktive Depression F32.0, F32.1, F32.2
•   Angststörung F41.0
•   Spezifische Phobie F40.2
•   Somatisierungsstörung F45.0
•   Hypochondrische Störung F45.2
•   Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren
    bei einer andernorts klassifizierten Erkrankung F54

Beeinträchtigung des kognitiv-emotionalen
            Reaktionssystems

  •   Konzentrationsstörung
  •   Kontrollverlust
  •   Katastrophisierung
  •   Resignation
  •   Dysfunktionale Gedanken
  •   Beeinträchtigung der zukünftigen
      Lebensperspektive
  •   Einschränkung der Lebensbewältigung
  •   Fehlendes Selbstwertgefühl
  •   Hilflosigkeitsgefühl

Beeinträchtigung des verhaltensbezogenen
            Reaktionssystems

     • Ein- und Durchschlafstörung
     • Sozialer Rückzug, Isolierung,
         Vermeidungsverhalten
     •   Kommunikationsstörung
     •   Beziehungsstörung
     •   Hyperakusis

Therapie des akuten Tinnitus

•   Kortison
•   Rheologische Therapie, z. B. Ginkgo-Extrakte
•   Therapeutische Lokalanästhesie
•   Manuelle Medizin
•   Counseling
•   Entspannungstraining (Jacobson)
•   Musik-Medizin
•   Ggfls. Hörgeräteversorgung
•   Ggfls. Hörtherapie, Psychotherapie

Therapie des chronischen Tinnitus

•   Counseling
•   Selbsthilfe-Gruppe
•   Tinnitus-Retraining-Therapie (TRT, TBT)
•   Ggfls. Hörgeräteversorgung
•   Entspannungstraining (Jacobson)
•   Hörtherapie, Musiktherapie
•   Psychotherapie
•   Ggfls. Psychopharmaka
•   Ggfls. stationäre Therapie

Sekretariat STL

• Judith Massera
  Ziegelgut 18
  7206 Igis
• Tel.: 081-330 85 51
  Fax: 081-330 85 50
• info@tinnitus-liga.ch
  www.tinnitus-liga.ch

Publikation

•   Tinnitus Forum
•   Zeitschrift der DTL und der STL
•   Erscheint vierteljährlich
•   Auflage: 18.000

Rechtsschutz

• Kollektivmitgliedschaft bei der procap

               www.procap.ch
• Rechtsschutz für das
  Sozialversicherungsrecht

Tinnitus-Abklärungsstellen

• 20 ORL-Ärzte empfohlen
• Regionen: Aargau, Basel, Bern, Biel,
 Graubünden, Luzern, Obwalden,
 Solothurn, St. Gallen, Tessin, Zürich, Zug

Selbsthilfegruppen

• Zur Zeit 9 aktive Selbsthilfegruppen
• Kontaktadressen im Sekretariat und auf
  der Homepage
• Biel/Bern, Brugg, Chur, Luzern, Tessin,
  Thurgau, Uri, Uster, Zürich

Psychotherapeuten

• 13 Psychotherapeuten empfohlen
• Kontaktadressen im Sekretariat
 und auf der Homepage

Ziel der TRT

• Wiederherstellung der durch den Tinnitus
  beeinträchtigten Lebensqualität des Betroffenen

  – Umlenkung der Aufmerksamkeit,
    Zurückdrängen der Penetranz und Dominanz
    des Tinnitus
  – Zusammenarbeit mit Akustiker
    (Rauschgenerator, ggfls. Hörgerät)
  – Unterstützung durch Psychotherapeuten

Psychotherapeutische
         Methoden

          • Counseling
    • Entspannungsverfahren
 • Supportiv, Gesprächstherapie
• Kognitiv-verhaltenstherapeutisch
           • Imaginativ
           • Analytisch
         • Hypnotherapie
   • Musiktherapie, Hörtherapie

Fallbericht
          Frau B. M., 46 Jahre

• Tinnitus beidseits, dröhnend, brummend
  seit 2009, seit 2 Monaten stark belastend.
• Unauffälliger HNO-Befund.

Psychische Exploration

• Tinnitus-Fragebogen: 53 Punkte (schwergradig)
• BDI: 16 Punkte (leichtgradig)
• Beziehungsproblematik: Partnerschaft seit 7
  Jahren, leben zusammen im Haus der Patientin,
  vor 6 Jahren 1 Fehlgeburt, vor 5 Jahren Geburt
  der Tochter, seit 3 Jahren getrennte
  Schlafzimmer, Angst – schliesst Schlafzimmertür
  nachts ab, Tochter schläft bei ihr im Bett, keine
  Kommunikation mehr mit Partner möglich.

Therapie und Verlauf

•   Kognitive Verhaltenstherapie
•   ReBalance 500 1-0-0, ReDormin 500 0-0-1
•   Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson.
•   Rechtsberatung. Schriftliche Aufforderung an den
    Partner auszuziehen, was dieser innerhalb von 2
    Wochen tut.
•   Bei letzter Kontrolle kein Tinnitus, BDI 6 Punkte
    (keine Depression). Schlafzimmer nicht mehr
    abgeschlossen, sondern nur noch beide Haustüren.
    Tochter schläft immer noch im Bett der Mutter.
    Einvernehmliche Besuchsregelung. Keine
    finanziellen Ansprüche.

– Wir können
  TinnitusHerzlichen Dank gut
                          für helfen!
             Ihre Aufmerksamkeit!

• Schapowal, A., E. Sigron Krausse, S. Vinkovic,
  M. Bünter, S. v. Blumenthal:
  Stationäre Therapie von Tinnitus und Hyperakusis.
  Schweiz Med Forum 2007; 7/Suppl. 34: 63 – 67

• Schapowal, A.: Ganzheitliche Therapie von Tinnitus.
  Schweiz Zschr GanzheitsMedizin 2007; 19(5): 238 –
  239