"Krankenhauskeime": eine Herausforderung für Diagnose und Therapie - Antoniusforum 2019-02-16 Dr. med. E.-A. Cramer Dr. med. F. Mandraka, MME

„Krankenhauskeime“:
 eine Herausforderung für
 Diagnose und Therapie
Antoniusforum
2019-02-16

Dr. med. E.-A. Cramer

Dr. med. F. Mandraka, MME

heute mal anders…
infektiologisches Zwiegespräch“

• Dr. med. E.-A. Cramer       • Dr. med. F. Mandraka,
                                MME

• Orthopäde - Unfallchirurg   • Internistin – Infektiologin

• Hygienebeauftragter Arzt    • infektiologische
                                Konsiliarärztin
  St. Antonius KH
                              • Labor Dr. Wisplinghoff

1847 Semmelweiss
Waschen mit chlorhaltiger Lösung
Mortalität 12,3%           1,3%

Robert Koch
                          (*1843 / +1910)
             ©wikipedia

                                                       ©nrk

• 1876 Lebenszyklus des Milzbranderregers
• 1882 Entdeckung des Erregers der Tuberkulose

                                   ©aerztezeitung.de

• 1905 Nobelpreis für Physiologie und Medizin

Alexander Fleming
              (*1881 / +1951)
           ©nobelprize.org

                                                 ©wikipedia.org

• 1928 Wachstumshemmung in Staphylokokken-
  Kulturen durch Schimmelpilze

• 1940 Penicillin
                                ©wikipedia.org

• 1945 Nobelpreis für Physiologie und Medizin

fortbestehendes Problem:
im Krankenhaus erworbene
Infektionen!!

• BRD: 2,5-5% nosokomiale Infektionen
• EU: 2,6 Mio Infektionen / 91000 +
• 400.000 bis 600.000 Infektionen pro Jahr
• signifikant erhöhte Sterblichkeit

• in 30-50% vermeidbare Komplikation!

weiteres Problem: der Patient!

• demografische Entwicklung
• Multimorbidität

 ©perspektive-Isa.de

Unsere Vision: „keine Infektionen“

• „Vision Zero“
   • Straßenverkehr
      • 1970er            20000 Verkehrstote
      • 2016

Wir… brauchen Bakterien…
   Was ist der Mensch?
      Dualismus Körper und Geist?
   biologisch ist es noch viel mehr…
      besteht aus 30 Billionen Zellen und
      39 Billionen Bakterien
          allein im Mund bis zu 33.000 Arten…
          Darm und Haut „Hauptorte“
   Funktion
      Schutz & Barriere; wesentlicher Teil Immunsystem
      Schutz vor Allergien
      bilden wichtige Elemente im Körper (Fette, Vitamine etc.)
      Notwendig für Verdauung

Wo werden Infektionen behandelt?

 die meisten Infektionen insgesamt: ambulant behandelt
    in hausärztlichen Praxen ca. 30% d. Pat. wegen Infekt

 Infektionen im Krankenhaus
    Von „draußen“ – „mitgebracht“
        ca. 30% der Pat. kommen deswegen überhaupt ins KH

    wenn Pat „drin sind“ (mind. 48 h): nosokomiale Infektion
        2016: 2,5% gesamt, ICU 17,1% - rückläufiger Trend!!

        Was ist betroffen? Lunge, Wunden, Harnwege, Darm

                 Nationales Referenzzentrum, Analyse 2016 und Robert-Koch-Institut

Wenn also eine Infektion im Krankenhaus
festgestellt wird…
 kann Erreger „aus Patienten kommen“ = „mitgebracht“
    kommt in den Körper, weil Pat. geschwächt
    „eigene“ Bakterien, die an „falscher“ Stelle sind
    kommt „zum Zug“, weil andere Bakterien weg sind

 kann die Ansteckung im Krankenhaus passiert sein
    aus Umfeld der Klinik, vom Personal, von anderen Patienten

 BEIDES kann bedrohlich sein, je nachdem
    welcher Erreger
    welche Erkrankung
    Zustand des Patienten
    welche (Vor-) Behandlung

                             … und dazu Ihre Daten?              

MEDIZIN: Originalarbeit

Infektionsrisiko bei aseptischen operativen Eingriffen
Systematische Literaturrecherche und Metaanalyse
Infection risk in sterile operative procedures—a systematic review and meta-analysis
                              271-8; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0271
Dtsch Arztebl Int 2016; 113(16):
Tacconelli, Evelina; Müller, Niklas F.; Lemmen, Sebastian; Mutters, Nico T.; Hagel, Stefan; Meyer, Elisabeth

                                                                                                               

SEPSIS („Blutvergiftung“): lebensbedrohliche
Fehlreaktion des Körpers auf eine Infektion
  Sepsis: ca. 85% der Patienten kommen mit Sepsis ins KH
  obwohl “außerhalb“ erworben, dennoch lebensbedrohlich

  Sepsis: 25% Sterblichkeit,
  haben Pat. einen septischen Schock: 58% Sterblichkeit
                                                                                   
       DARKI Epidem. Bulletin Nr. 36, 2016, Fleischmann, 2016, Kumar et al. 2006

Vermeidung nosokomialer Infektionen (NI) –
postoperative Wundinfektionen
(Steiner A, Wehner K: 10/2016 Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilungen)

     • Querschnittstudie deutscher Krankenhäuser (RKI 2012)
       • erworbene NI bei allen Patienten           3,3%
          • davon postoperative Wundinfektionen     24,7%

     • Postoperative Wundinfektionen
       • häufigste NI!

          • 1-2% nach stationären OPs
          • ca. 0,1% nach ambulanten OPs

Unsere Vision: keine Infektionen!
aber: „der Krankenhauskeim“…
multiresistente Erreger sind unsere Feinde!

ABER woher kommen die!
Welche Rolle spielt der Einsatz von
           Antibiotika?

Unbestritten: Antibiotika retten Leben…
Am Beispiel: SEPSIS – „Blutvergiftung“
 keine Vergangenheit, keine Fiktion, nicht nur bei Astrid Lindgren…

 Sepsis Realität heute:
    jede Stunde, die ein KORREKT DOSIERTES, WIRKUNGSVOLLES
    Antibiotikum später geben wird, steigert die Sepsisterblichkeit
        < 1 h: Mortalität 90%

Doch, was passiert beim Antibiotikaeinsatz?

   30% der Antibiotika im Krankenhaus verordnet
   70% der Antibiotika ambulant verordnet

   bis zu 50% der Verodnungen sind nicht adäquat
      unnötig
      falscher Wirkstoff
      falsche Dosis
      falsche Dauer
      wirkt nicht da, wo es soll

   wenn nicht adäquat = mehr Risiko für Resistenzen
   wenn mehr Resistenzen = schlechtere Wirkung

Unbestritten leider auch: fehlgesteuerter + übermäßiger
Einsatz von Antibiotika

             erhöht Sterblichkeit
             fördert Resistenzentwicklung

             vergrößerte Leid der betroffenen Patienten
             Zunahme sog. „Kollateralschäden“
             Zusatzkosten durch unnötige Behandlungen
             Zusatzkosten durch Folgeprobleme

Resistenzen entstehen … und bedenken Sie:
der moderne Mensch ist ein Reisender…

Resistenter Erreger nicht automatisch gefährlicher,
aber…
    häufiger später erkannt und behandelt

    häufiger bei bereits vorerkrankten/vorbehandelten Menschen

    viele sog. Reserveantibiotika schlechtere Medikamenten-
    Eigenschaften, als z.B. das sog. „gute, alte Penicillin“…

    andere Nebenwirkungen

    Folge: Erkrankungen haben

       mehr Komplikationen

       höhere Sterblichkeit

                                             Bildquelle: Die Welt

Herausforderung für Diagnostik
  Krankheitsbilder durch resistente und nicht-resistente

  Erreger haben selten unterschiedliche Symptome

  Richtige Fragen stellen

    Auslandaufenthalt, Leben im Heim?

    Antibiotikatherapien in letzten Monaten

    Dialysepatient? Lungenerkrankung?

  DIAGNOSTIK VOR START THERAPIE

Unnötig

          sind Viren schuld, dann
          bringt Antibiotika-Therapie
          NIX!
          wenn Bakterien „nur da
          sind“ (also keine
          Entzündung machen):
          bringt Antibiotika-Therapie
          NIX!

obwohl das so ist: der Alltag ist anders,
       und das ist ein Problem

So wird die Therapie zur Herausforderung…

   Wenn dann Antibiotikum gebraucht wird, kann es sein
     keine ausreichende Wirkung
     nur „Reserveantibiotika“ noch wirksam
     keine Antibiotika mehr wirksam

   Im Krankenhaus werden die mehrfach vorerkrankten
   Pat. mit schweren Infektionen behandelt
     es fällt dort mehr auf
     Komplikationen auch bedingt durch Vorerkrankungen
     trotz Therapie schaffen es einige Patienten leider nicht….

                                 …und Ihre Lösungen?

„Null Infektionen“ in der Medizin??
• Politische Forderung!
• nicht mit medizinischer Evidenz überprüfbar!
 (Popp W, DOI: 10.3238/arztebl.2016.0737b)

• Wünschenswert und dafür notwendig :
  • Baustruktur (Einzelzimmer)
  • Personalausstattung (1:2 / 1:1-Betreuung ITS)
  • neue Medizinprodukte
  • neue Therapien

Hygienekommission
St. Antonius KH
Geschäftsführung
Ärztlicher Direktor
Hygienefachkraft
Hygienebeauftragte Ärzte
Beratender Krankenhaushygieniker
Technischer Leiter
Pflegedirektor
Krankenhausapotheker (bei Bedarf)
Wir tagen 2x jährlich und bei dringendem Bedarf!

Hygiene-Kommission
Aufgaben
• Aufbau Hygienemanagement

  • Hygieneplan
     • Erstellung, Überwachung, Aktualisierung
  • Hygienemaßnahmen
     • patienten- und mitarbeiterbezogen
  • Hygienische Begleitung
     • Baumaßnahmen, Organisationsabläufe, Anlage- / Verbrauchsgüter
  • Hygienefortbildung der Mitarbeiter

• Beachtung aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse in
  Hygienefragen

Hygieneteam St. Antonius KH
Aufgaben
• Hygiene- und Desinfektionspläne
• Überwachung der Hygienemaßnahmen
• Infektionsstatistik
• Kontroll-Begehungen
• Umgebungsuntersuchungen (Wasser, medizinische Geräte)
• Beratung der Fachabteilungen
• Schulung der Hygienebeauftragten in der Pflege („link
  nurses“) und des Personals
• Antibiotikastandards
• Antibiotikavisiten                                      

Es wird noch mehr gemacht…
Infektiologischer Konsildienst

   Infektiologen in BRD klassischerweise nur in Unikliniken
   (komplizierte) Infektionen gibt es in allen Krankenhäusern
   es braucht Spezialwissen

   Infektiologischer Konsildienst über Labor macht Visite „vor Ort“
      fährt Klinik an bestimmten Tag an
      Pat. werden angemeldet für diese Visite
      Team sieht gemeinsam Patienten
          Überprüfung Diagnose
          Überprüfung Therapie
          individuelle Empfehlung für Patient                   

…und gemeinsam noch mehr!
-klinikübergreifende Arbeitskreise-
 • „mre-netz regio rhein-ahr“

 • „Aktion Saubere Hände“

 • Antibiotika-Team (intern)
 • Antibiotic stewardship

Ziele
• Grundwissen über Hygienemaßnahmen und
  Antibiotikatherapie
• Hygienemaßnahmen im Pflegealltag
• Screening
• Aufklärung der Bevölkerung / Fortbildung
  von Personal über MRE
• Lebensqualitätsförderung MRE-besiedelter
  Personen
• Kommunikationsförderung

„Aktion Saubere Hände“

• Kampagne zur Verbesserung der Compliance der
  Händedesinfektion in deutschen
  Gesundheitseinrichtungen

•   Information / Beratung
•   Schulungsmaterial
•   Referenzdaten eines Jahreszeitraums
•   Zertifizierung

• http://www.aktion-sauberehaende.de

Antibiotic stewardship
• Team
  • A B S-geschulter Arzt / Infektiologe / Apotheker /
    Mikrobiologe /

• Aufgaben:
  • Verordnungs-Optimierung für Antibiotika
  • Minimierung der Resistenzentwicklung
  • Kosteneffektivität

                                                         
• AWMF-Leitlinie der DGH

Fazit I:
    unnötige AB-Therapie            wenn notwendig: richtiger
 vermeiden, in und außerhalb     Wirkstoff, richtige Dosis, richtige
          der Klinik                           Dauer

                      Herausforderung
                          Therapie
                          meistern

     Wissen aktuell halten
   jeder, der Pat. Antibiotika      Gesellschaftliche Aufgabe
verordnet, muss wissen, was er
               tut

Fazit II: Kliniken sind gefordert!
• umgreifendes Hygienekonzept

• Schulung Mitarbeiter

• Kontrolle aller hygienerelevanter Daten

• überörtlicher Erfahrungsaustausch

Informationen
Vielen Dank für ‘s   Dr. med. EA Cramer
    Zuhören!         www.antonius-koeln.de

                     Dr. med. F Mandraka
                     www.wisplinghoff.de