Kindesmisshandlung Eva Möhler
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Kindesmisshandlung
Eva Möhler
Gliederung
• Definition Kindesmisshandlung
• Epidemiologie
• Anzeichen, Dokumentation
• Kinderpsychiatrische Folgen: Posttraumatische
Belastungsstörung
• PTSD-Diagnostik und Intervention
• DFG-Studie zum ‘cycle of abuse’
12.05.2020 2
Definition
Kindesmisshandlung ist
-Gewalt gegen Kinder oder Jugendliche
-Verletzung des Kindeswohls
-Formen: physische oder psychische Gewaltakte,
sexueller Missbrauch , Vernachlässigung
- in den meisten westlichen Industrieländern strafbar.
- Täter häufig die Eltern oder andere nahestehende
Personen
12.05.2020 3
Kindesmisshandlung nach WHO 12.05.2020 4
Epidemiologie global
• Hohe globale Prävalenzraten (Barth et al., 2012; Pereda et al., 2009b; Stoltenborgh et
al., 2016; Stoltenborgh et al., 2013 ):
• bis zu 20% für sexuellen Missbrauch
• bis zu 23 % für physischen Missbrauch
• Kindesmisshandlung als „Major Public Health Problem“ (Norman et al., 2012)
Stoltenborgh et al., 2011, Child Maltreat 5
Misshandlungszeichen 12.05.2020 6
Misshandlungsarten
• Stumpfe Gewalt:
• Thermische Gewalt:
12.05.2020 7
Misshandlungszeichen
Strangulation/Würgemale:
12.05.2020 8
Gliederung 12.05.2020 9
In der KJP: Screening auf Misshandlung
• Einseitiger ‚CAN‘ (Child Abuse and Neglect)-
Fragebogen :
• 9 items Ja/Nein
• Möglichkeiten der Beantwortung durch:
• Eltern/Bezugspersonen (Fremdbericht)
• Kinder ab 8 Jahren
• Leichte Auswertung
• Einmal Ja = Hinweis auf CAN
• Aufwand für Kind/Eltern/Bezugsperson: ca. 5 - 15min;
Dokumentation
• Meldepflicht für Fälle von Kindesmisshandlung und
Kindesmissbrauch gibt es in Deutschland nicht, wohl
aber stehen Ärzte gegenüber dem gefährdeten Kind in
einer Garanten-(Beschützer-)stellung.
• Ärzte haben eine höhere Verpflichtung, aktiv der
Kindeswohlgefährdung entgegenzutreten als ein Laie.
12.05.2020 12Dokumentation
• Problem dabei: Für Ärztinnen und Ärzte gilt die
Schweigepflicht (§ 203 StGB, § 9 MBO-Ä) . Die
ärztliche Schweigepflicht kann aber unter dem
Gesichtspunkt des rechtfertigenden Notstands (§ 34
StGB) durchbrochen werden.
• Deshalb gilt: Sowohl die Gründe für die Einhaltung
der ärztlichen Schweigepflicht als auch Argumente für
deren Durchbrechung sollen sorgfältig dokumentiert
werden.
• Rechtssichere Dokumentationsbögen z.b. unter
www.kindesmisshandlung.de oder die Ärztekammern
12.05.2020 13Folgeprobleme
Psychische Schul-
Probleme probleme
Medizinische
Probleme Hilfen zur
Erziehung
Sorgerecht/
VormundssSchaft/ Etc.
Umgangsrecht Thorben Wengert / pixelio.de
Gerichts-
Stafrechtliche Unterbringung verfahren
Verfolgung der Täter
Niemand kann alles abdecken!Diagnostik und Intervention: Netzwerk unverzichtbar!!
Jugendämter/ Schulpsycho-
Jugendhilfe-
Landratsämter logen
einrichtungen
Allgemeinärzte
Gericht
Polizei
Beratungs-
stellen
Kinder-
Pflegekinder- &
Psychiater
Adoptionsstellen Familen-
hilfe, SPFH
Opfer-
schutzverbände
Kinderschutz- Psycho-
bund therapeutenFokus im Folgenden
Schul-
Medizinische probleme
PSYCHISCHE
Probleme Probleme Hilfen zur
Erziehung
Sorgerecht/
VormundssSchaft/ Etc.
Umgangsrecht Thorben Wengert / pixelio.de
Gerichts-
Stafrechtliche Unterbringung verfahren
Verfolgung der Täter
Niemand kann alles abdecken!Intervention: Netzwerk unverzichtbar!!
Jugendämter/ Schulpsycho-
Jugendhilfe-
Landratsämter logen
einrichtungen
Allgemeinärzte
Gericht
Polizei
Beratungs-
stellen
Kinder-
Pflegekinder- &
Psychiater
Adoptionsstellen Familen-
hilfe, SPFH
Opfer-
schutzverbände
Kinderschutz- Psycho-
bund therapeutenPsychopathologische Folgen
Höhere Raten von:
• Depression (Chapman, Whitfield, Felitti, Dube, Edwards & Anda, 2004; Spertus, Yehuda,
Wong, Halligan & Seremetis, 2003, Springer, Sheridan, Kuo & Carnes, 2007)
• Angst (Spertus, Yehuda, Wong, Halligan&Seremetis, 2003; MacMillan et al., 2001;
Beitchman, Zucker, Hood, DaCosta, Akman & Cassavia, 1992)
• Posttraumatischen Belastungsstörungen (Paolucci, Genuis & Violato, 2001, Widom,
1999)
• Essstörungen (Rayworth,Wise, & Harlow, 2004; Kendler, Bulik, Silberg, Hettema, Myers &
Prescott, 2000)
• Dissoziation (Nash, Hulsey, Sexton, Harralson & Lambert, 1993; Chu & Dill, 1990)
11/09/2013 18Typische Merkmale einer Posttraumatischen Belastungsstörung (ICD 10, F 43.1) • wiederholtes Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen (Nachhallerinnerungen, Flashbacks), Träumen oder Alpträumen, andauerndes Gefühl von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit • Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten
Typische Merkmale einer Posttraumatischen Belastungsstörung (ICD 10, F 43.1) • vegetative Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung, einer übermäßigen Schreckhaftigkeit und • Schlafstörung • Suizidgedanken • Der Beginn folgt dem Trauma mit einer Latenz, die wenige Wochen bis Monate dauern kann. • Die Mehrheit der Betroffenen erfüllt ebenfalls Kriterien für andere Diagnosen: Depression, Suchterkrankungen, Panikstörung, Zwangsstörung, Essstörung, Borderline-Störung
PTSD-Diagnostik
z.B. mit Child and Adolescent Trauma Screening
Fragebogen (CATS)
• Erreicht das Kind im CATS einen Score über 19 ist,
weiterführende Diagnostik erforderlich:
z.B. durch ‘Interview für Belastungsstörungen im
Kindes- und Jugendalter’ (IBS-KJ)
• Gibt klare Aussage, ob und wodurch PTSD vorliegt.
12.05.2020 21Therapie
Beste Evidenzen für:
Narrative Exposure Therapy (Kid-NET, TF-CBT) auf
kognitiv-verhaltenstherapeutischer Basis
12.05.2020 22Was macht ein Ereignis traumatisch?
Traumatisches Ereignis
unerwartet, plötzlich,
unvorhersehbar, unkontrollierbar
Lebensbedrohung,
Bedrohung der körperlichen/seelischen
Gesundheit/Integrität
Nicht traumatisches EreignisWie kommt es zur Traumatisierung?
Traumatische
Situation
Nicht schützen können
Nicht wehren können
Nicht fliehen können
Inadäquate emotionale
Verarbeitung
Fragmentierte Speicherung Steckengebliebene traumatische
in verschiedenen Hirnarealen Situation wird mit
dazugehörigen Gefühlen, Denkmuster,
Reaktionsmuster ins
weitere Leben mitgenommen• Schrecken einer traumatischen Situation können vielfach sein: Man weiß im Geschehen oft nicht genau, was passiert, warum es passiert und womit man es zu tun hat. Man kann die Belastung nicht steuern, Unvorhersehbares und das Schlimmste können plötzlich geschehen. Verletzungen und/oder der Tod werden sichtbar. Man ist den Geschehnissen hilflos ausgeliefert. • Die traumatische Situation ist voller Reize: Es kann sehr laut, sehr heiß, sehr hell sein, es kann stark riechen. Geräusche, Stimmen, Schreie, gesprochene Worte, Gerüche, Gegenstände …, die in einer traumatischen Situation wahrgenommen werden, können als "Stressoren" – das sind Stress-Auslöser – erlebt werden. • Im Gehirn werden dann unter Umständen der Hippocampus und der cingulärer Cortex durch die vermehrte Ausschüttung von Stresshormonen gehemmt und sie können ihre "Filterfunktion" nicht mehr erfüllen. Das heißt: Sinneseindrücke werden nicht mehr kategoral „zeit-räumlich“ erfasst und geordnet, sondern als chaotische und zusammenhangslose Sinnesfragmente erfasst und im Gedächtnis „eingefroren“. • Werden sie zu einem späteren Zeitpunkt durch ähnliche Reize, sogenannte "Reminder", das sind Erinnerungs-Reize, neu stimuliert, kehren sie als „Intrusionen“ - das sind unkontrollierbare Erinnerungen - immer wieder. Intrusionen werden als „aktuell bedrohlich“ erlebt und können nicht gesteuert werden. Der Traumatisierte erlebt die Situation wieder, so als wäre sie aktuell bedrohlich
Pathophysiologie
Schema :
Blau: der normale Weg der
Reizverarbeitung.
Orange: pathologische
Veränderungen bei
Patienten mit PTBS.Pathophysiologie
Hippocampus und cingulärer Cortex
Werden durch die vermehrte Ausschüttung von Stresshormonen gehemmt
können ihre "Filterfunktion" nicht mehr erfüllen
Sinneseindrücke werden nicht mehr kategoral „zeit-räumlich“ erfasst
und geordnet
chaotische und zusammenhangslose Sinnesfragmente werden im
Gedächtnis „eingefroren“
werden sie zu einem späteren Zeitpunkt durch ähnliche
Reize, sogenannte "Reminder" oder „Trigger“ neu stimuliert
„Intrusionen“ = unkontrollierbare Erinnerungen
Intrusionen werden als „aktuell bedrohlich“ erlebt, können nicht gesteuert
werden.
Der Traumatisierte erlebt die Situation wieder, so als wäre sie aktuell bedrohlichPhysiologische Veränderungen Biochemische Veränderungen
Erhöhtes allgemeines autonomes „arousal“ gesteigerte noradrenerge Aktivität mit
(sympathikoton) mit abnormer erhöhtem Metabolitenspiegel
Schreckreaktion, langsamerer (Katecholamie) in Blut und Urin
Habituation an wiederholte Reize
erhöhtes spezifisches „arousal“ für mit dem Unterfunktion der Hypothalamus-
Trauma assoziierte Reize (z. B. Fotos Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse
oder Geräusche des Geschehens), mit vermindertem Kortisol-spiegel in Blut
und Urin
reduzierte Muster kortikaler evozierter
Potentiale auf neutrale Stimuli, Dysregulationen im System endogener
Opiate (z. B. Endorphine), mit einer.
Veränderungen in der Schlafphysiologie Senkung der Schmerzschwelle unter
Ruhebedingungen und Anhebung der
Schmerzschwelle unter Streß
(streßinduzierte Analgesie)Trauma-Mechanismus • Traumatische Zange • Überflutende Angst • Hilflosigkeit (nicht fliehen können!) • Ohnmacht (nicht dagegen ankämpfen können!!) • Blockade der Reaktionsmöglichkeiten Überforderung der Anpassungsmöglichkeiten des psychischen Systems Dissoziation
Symptome nach Traumatisierung
Mental/Kognitiv Emotional Körperlich Interpersonell
Konzentrationsstörung Angst Müdigkeit Sozialer Rückzug
Erinnerungsstörung Panik Erschöpfung Mangelnde
Verwirrung Ärger Zittern Impulskontrolle
Intrusionen Schuld Schlafstörung Entfremdung von
Anderen
Flashbacks Hoffnungslosigkeit Psychovegetative
Beziehungsprobleme
Vermeidung Emot. Betäubung Übererregung
Scham
Unsicherheitsgefühl Trauer Schreckhaftigkeit
Erschütterte Körperliche
Grundannahmen Schmerzen
Dissoziation Dissoziative
Bewegungsstörungen
Bei einem Großteil aller Betroffenen gehen diese Symptome mit zunehmendem Abstand zum
Ereignis wieder zurück. Sie können aber auch chronifizieren und für Tage, Wochen, Monate und
Jahre anhalten.Hauptkriterien + Symptomcluster
Traumaereignis + Zeitkriterium > ein Monat
+ 3 Symptomcluster:
B. Intrusives Wiedererleben des Traumas
C. Vermeidungsverhalten/Emotionale
Betäubtheit
D. Hyperarousal/psychovegetative
ÜbererregungIntrusionen
Sie werden im HIER und
JETZT erlebt
= Erinnerung
Intrusionen
Sensorische Eindrücke
visuell
auditiv
olfaktorisch
gustatorisch Intrusionen werden durch
Körperempfindungen
Hinweisreize ‚getriggert‘
traumaassoziierte Reize
generalisierte Reize
symbolische TriggerVermeidung
Aktive Vermeidung
von angstauslösenden
Situationen oder Triggern
Emotionale Taubheit
Dissoziation
Gefühl der Gefühllosigkeit
Vermeidung
Sicherheitsverhalten
kontrollieren
mehrmals abschließen
nicht alleine weggehen
Emotional
Vermeiden der Gefühle durch
Kognitiv Alkohol/Drogen
nicht daran denken wollen Abwehren von Ohnmacht
grübeln durch Affekte von Ärger,
ablenken Wut, Schuld
nicht darüber redenHyperarousal
Schlafstörungen
Hypervigilanz/
Überwachheit
Hyperarousal
Reizbarkeit/
Aggressivität
Konzentrations- /
Schreckhaftigkeit GedächtnisstörungTraumafolgestörung (im engeren Sinne) :
1. Akute Belastungsstörung/akute Belastungsreaktion
(ICD-10: F43.0; DSM-IV 308.3)
CAVE: Traumatische
Ereignisse können
2. Posttraumatische Belastungsstörung aber auch zu anderen
Störungen führen !!!
(ICD-10: F43.1; DSM-IV 309.81)
3. Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung
(nur nach ICD-10; F62.0)
4. Komplexe PTSD (DESNOS) nach Judith Hermann, 1992Traumaereignis (A-Kriterium)
DSM IV / DSM-IV-TR ICD-10
Die Person erlebte oder beobachtete Die Betroffenen sind einem kurz
oder war mit einem oder mehreren oder lang anhaltenden Geschehen
Ereignissen konfrontiert, von außergewöhnlicher Bedrohung
oder
(1) die den tatsächlichen oder
katastrophalem Ausmaß ausgesetzt,
drohenden Tod,
das
eine ernsthafte Verletzung oder
nahezu bei fast jedem eine
eine Bedrohung der körperlichen
tiefgreifende
Unversehrtheit der eigenen oder von
Verzweiflung hervorrufen würde.
anderen Personen beinhalten.
(2) Die Reaktion auf das Ereignis war
verbunden mit starker Angst,
Hilflosigkeit oder Entsetzen.
Was wären nach diesen
Definitionen Beispiele für
Traumaereignisse?Diagnostik ICD-10: F43.1
A. Die Betroffenen sind einem kurz- oder langhaltenden [!] Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit
katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde
B. Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen (Flashbacks), lebendige
Erinnerungen, sich wiederholende Träume oder durch innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in
Zusammenhang stehen.
C. Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen, werden tatsächlich oder möglichst vermieden. Dieses
Verhalten bestand nicht vor dem belastenden Erlebnis.
D. Entweder 1.
Teilweise o. vollständige Unfähigkeit, einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern.
oder 2. Anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung (nicht vorhanden vor der Belastung) mit zwei
der folgenden Merkmale:
(a) Ein- und Durchschlafstörungen (b) Reizbarkeit oder Wutausbrüche (c) Konzentrationsschwierigkeiten (d)
Hypervigilanz (e) erhöhte Schreckhaftigkeit
E. Die Kriterien B, C und D treten innerhalb von sechs Monaten nach dem Belastungsereignis oder nach Ende einer Belastungsperiode auf.
(In einigen speziellen Fällen kann ein späterer Beginn berücksichtigt werden, dies sollte aber gesondert angegeben werden).Diagnostik DSM-IV 309.81
A. Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden folgenden Kriterien
vorhanden waren.
(1) die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen
konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine Gefahr
der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten.
(2) Die Reaktion der Person umfaßte intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen.
Beachte: Bei Kindern kann sich dies auch durch aufgelöstes/agitierendes Verhalten äußern.
B. Das traumatische Ereignis wird beharrlich auf mindestens eine der folgenden Weisen wiedererlebt:
(1) Wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen an das Ereignis, die Bilder, Gedanken oder
Wahrnehmungen umfassen können.
Beachte: Bei kleinen Kindern Spiele, in denen wiederholt Themen oder Aspekte des Traumas ausgedrückt
werden.
(2) Wiederkehrende, belastende Träume von dem Ereignis.
• Beachte: Bei Kindern können stark beängstigende Träume ohne wiedererkennbaren Inhalt auftreten.
(3) Handeln oder Fühlen, als ob das traumatische Ereignis wiederkehrt (beinhaltet das Gefühl, das
Ereignis wiederzuerleben, Illusionen, Halluzinationen und dissoziative Flashback- Episoden, einschließlich solcher, die
beim Aufwachen oder bei Intoxikationen auftreten).
Beachte: Bei kleinen Kindern kann eine traumaspezifische Neuinszenierung auftreten.
(4) Intensive psychische Belastung bei der Konfrontation mit internalen u. externalen Hinweisreizen,
die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern.
(5) Körperliche Reaktionen b. Konfrontation mit internalen/externalen Hinweisreizen, die einen
Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren o. an Aspekte desselben erinnern.Diagnostik PTSD DSM-IV 309.81
• C. Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind, oder eine Abflachung der allgemeinen Reagibilität (vor
dem Trauma nicht vorhanden). Mindestens drei der folgenden Symptome liegen vor:
(1) bewußtes Vermeiden von Gedanken/Gefühlen/ Gesprächen, die mit dem Trauma in
Verbindung stehen
(2) bewußtes Vermeiden von Aktivitäten, Orten und Menschen, die Erinnerungen an das
Trauma wachrufen
(3) Unfähigkeit, einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern,
(4) deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Teilnahme an wichtigen Aktivitäten,
(5) Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von anderen,
(6) eingeschränkte Bandbreite des Affekts (zB. Unfähigkeit, zärtliche Gefühle zu empfinden) (7) Gefühl einer eingeschränkten
Zukunft (z. B. erwartet nicht, Karriere, Ehe, Kinder oder
normal langes Leben zu haben).
• D. Anhaltende Symptome erhöhten Arousals (vor dem Trauma nicht vorhanden). Mindestens zwei der folgenden Symptome liegen vor:
(1) Schwierigkeiten ein- oder durchzuschlafen,
(2) Reizbarkeit oder Wutausbrüche,
(3) Konzentrationsschwierigkeiten,
(4) übermäßige Wachsamkeit (Hypervigilanz),
(5) übertriebene Schreckreaktion.Diagnostik PTSD DSM-IV 309.81
• E. Zeitkriterium
Das Störungsbild (Symptome unter Kriterium B, C und D) dauert länger als
1 Monat an
• F Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder
Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen
Funktionsbereichen.
• Bestimme, ob:
• Akut: Wenn die Symptome weniger als 3 Monate andauern.
• Chronisch: Wenn die Symptome mehr als 3 Monate andauern.
• Bestimme, ob:
• Mit verzögertem Beginn: Wenn der Beginn der Symptome mindestens 6 Monate nach dem
Belastungsfaktor liegt.Veränderungen DSM 5
• Bisher nur auf englischer Sprache
• Eigenes Kapitel für Trauma- und Stressorbezogene Störungsbilder (zuvor
Angsterkrankungen)
• A-Kriterium: subjektive Schwere fällt weg
• Direkt, beobachtend, indirekt
• B-Kriterium bleibt unverändert
• C-Kriterium - Vermeidung
• D-Kriterium – negative Veränderung von Gedanken und Stimmung (kogn.
Affektive Elemente: Angst, Wut,Scham, Schuld)
• E-Kriterium + selbstzerstörerisches und rücksichtloses Verhalten
• Neu : dissoziativer SubtypDifferentialdiagnose
1. Akute Belastungsreaktion: Wenn die Symptome aufgrund eines Ereignisses nur wenige
Stunden oder Tage (höchstens 4 Wochen) anhalten und dann wieder verschwinden /Akute
Belastungsstörung DSM
2. Anpassungsstörung: Bei der Anpassungsstörung finden sich typischerweise nicht alle
Symptome der PTBS (posttraumatischen Belastungsstörung) erfüllt. Häufig entsteht diese
Störung nach Ereignissen, die ein weniger „katastrophales“ Ausmaß haben (meistens nach
Trennungen, Trauerfällen oder schweren körperlichen Erkrankungen) (Ebenso können auch
schlimmste Katastrophen zur Anpassungsstörung führen.)
3. Trauerreaktion: Trauerreaktionen sind völlig normal. Falls Sie jedoch über einen gewissen
Zeitraum hinaus (6 Monate) nicht abklingen, spricht man von einer „abnormen
Trauerreaktion“. Diese fällt unter die Anpassungsstörungen.
4. Anhaltende Persönlichkeitsänderung: In der Folge von langanhaltenden oder wiederholten
traumatischen Erlebnissen (Missbrauch, Folter, Gefangenschaft etc.) kann es zu dauerhaften
Veränderungen der Grundpersönlichkeit kommen.AKUTSITUATION
Schutz und Sicherheit geben
Aktuelle Bedürfnisse befriedigen
Informationen weitergeben
Über mögliche Belastungsfolgen informieren !!!CAVE: Vorsicht
Soziales Netz aktivieren und Zugang zu professioneller weiterer
Versorgung ermöglichen
Struktur vorgeben, ruhig bleiben und einfühlsam auf die Schilderungen
des Betroffenen reagieren
Keinesfalls eine Konfrontation mit dem Erlebten erzwingen!!!
Ziel dieser Maßnahmen: „Selbstwirksamkeit“ wiederherstellen!
„Auffangmöglichkeit“ in natürlicher sozialer Umgebung
Inanspruchnahme von Hilfe nur auf freiwilliger Basis!
CAVE: Menschen ohne soziales Netz müssen besonders versorgt
werden!Traumatherapie
• Ziele
• dem Patienten Kontrolle über sein Erleben zurückgeben
• Integration der Erinnerungsfragmente herbeiführen
• eine Zeitperspektive aus der präsentischen Unmittelbarkeit, der Zeitlosigkeit der
Traumasymptome eröffnen
• Kriterium für erfolgreiche Traumatherapie: Der Betroffene kann mit
Emotionen, ohne affektive Überwältigung und ohne Dissoziation, über
Traumaereignis und –erlebnis reden
(„kann“: ... oder es bleiben lassen).Therapeutische Grundprinzipien • Stabilisierung • Traumabearbeitung • Reintegration
Prüfen • Herstellen einer sicheren Umgebung (Verhinderung weiterer Traumaeinwirkung) • Organisation eines psychoszialen Helfersystems • Aufklärung(„Psychoeduktion“) bezüglich traumatischer Symptome • Hinzuziehung eines in der PTBS-Behandlung erfahrenen Psychotherapeuten • Evtl. symptomorientierte Pharmakotherapie (SSRI)
Behandlungsphase I: Stabilisierung
► Sicherheit, soziales Eingebundensein
► äußere und innere Sicherheit = wesentliche
Therapieziele
• Körperlich: außer Lebensgefahr; keine Suizidalität, kein selbstverletzendes Verhalten
• Suizidalität: psychiatrisch, ggf. medikamentös behandeln
• Selbstverletzungen: Skills-Techniken (z.B. Zufügen eines starken Körperreizes wie
Chilischote, Eispack, Ammoniak, Fishermens Friends, Tabasco etc.)
• Sozial: nicht von existentiellen Krisen bedroht, „kein Täterkontakt“
• Psychisch: Pat. kann spontan auftretende intrusive oder Beunruhigungszustände
selbst stoppen.
► „ Erst die Fähigkeit, heftige Affekte zu regulieren, ermöglicht den
Patienten eine konfrontative Auseinandersetzung mit Traumainhalten“Stabilisierung - Imaginationstechniken
• Entwicklung eines „sicheren inneren Ortes“ in der Vorstellung
• Patienten sollen sich dort völlig sicher und geborgen fühlenBehandlungsphase I: Stabilisierung
• Tresorübung
• Alle Bilder u. Gedanken die stören
in einen Tresor packen
• Baumübung
• Auftanken, sich öffnen für gute äußere Einflüsse
• Techniken des Dissoziationsstopps
• Inneres Video des traumatischen
Ereignisses wird mit einer imaginativen
Fernbedienung angehalten und zurückgespult
► Flashbacks im Ablauf gestörtAndrea Dixius & Prof. Dr. Eva Möhler
Autorinnen
START
Stress, Traumasymptoms, Arousal-
Regulation, Treatment
Andrea Dixius Prof. Dr. Eva Möhler
Manual zur Stabilisierung und Arousal-Modulation
bei posttraumatischem Stress von unbegleiteten
minderjährigen Flüchtlingen
mit CD Materialien übersetzt in 4 Sprachen
50Behandlungsphase II: Exposition
• Ziel: Abgespaltene traumatische Erinnerungen und Empfindungen ins
Bewusstsein holen und integrieren
• Traumafokussierte Kognitiv-behaviorale Therapie
• EMDR (Eye Movement Desensibilisation and Reprocessing)Behandlungsphase II: Exposition
Exposition in sensu (Imaginatives Nacherleben)
• Pat. sitzt bequem und schließt ggf. die Augen
• Er visualisiert das traumatische Ereignis und dem Ziel, möglichst ähnliche Emotionen,
Kognitionen und Reaktionen hervorzurufen wie während des Traumas
• Er berichtet über das was er erlebt so, als würde es gerade geschehen
• Am Ende auswerten, welche Erwartungen/ Befürchtungen des Patienten eingetroffen
sind, welche nicht
• Wichtig: Patient hat Kontrolle über Inhalte, Dauer und Geschwindigkeit
• Ergänzung: Anhören der eigenen Traumaschilderung von Tonband, Schreiben darüberBehandlungsphase II: Exposition
Exposition in vivo
10
• Vorgehen: Erstellen einer Angsthierarchie, d.h. verschiedene
Expositionsübungen zusammen mit dem Patienten erstellen
und nach Schwierigkeit (1-10) einstufen
4
3
• Beginn mit den einfacheren Übungen, z.B.
2
• Bilder von Hunden betrachten (1) 1
• Vorstellung, wie Hund gestreichelt wird (2)
• In größerer Entfernung an einem Hund vorbeigehen (3)
• Konfrontation mit kleinen Hunden (4)
• Damit Habituation eintritt, darauf achten, dass möglichst lange in
der Angstsituation verharrt wird (mind. 30 Minuten)Behandlungsphase II: Exposition
EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)
Logik:
• Durch bilaterale Stimulation im Zustand des Trauma-states des Patienten wird ein
beschleunigter Verarbeitungsprozeß in Gang gesetzt, innerhalb dessen aus nicht
kontextualisierten Erinnerungs-bruchstücken („Intrusionen“) Erinnerung wird.
Vom wissenschaftlichen
Beirat Psychotherapie als
wissenschaftliche
Methode anerkannt
seit 6. Juli 2006Therapieprogramm aus den USA
J. Cohen & A. Mannarino, Pittsburgh, PA
http://tfcbt.musc.eduJ., 4 Jahre
A., 12 Jahre – schlimmster Moment - ergänzt
Behandlungsphase III: Reintegration • Akzeptanz der nicht mehr rückgängig zu machenden Erlebnisse • Aufbau neuer Lebensperspektiven • Rückfallvorbeugung
S., 8 Jahre „…Jetzt gibt es bei uns keine Gewalt mehr ... Ich habe noch ein bisschen Angst, dass es wieder passiert. Aber gegen die Angst helfen mir die Entspannungsübungen, und dass ich an etwas Schönes denke oder daran, dass uns die Polizei hilft. … Ich wünsche mir, dass ich auch mal Polizist werde und dass ich nicht so Alkohol trinke wie mein Vater und nicht rauche. „
Literatur
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• Stoltenborgh, M., Bakermans-Kranenburg, M. J., van IJzendoorn, M. H., & Alink, L. R. (2013). Cultural–geographical differences in the occurrence of
child physical abuse? A meta-analysis of global prevalence. International Journal of Psychology, 48(2), 81–94.
• Stoltenborgh, M., van IJzendoorn, M. H., Euser, E. M., & Bakermans-Kranenburg, M. J. (2011). A global perspective on child sexual abuse: Meta-
analysis of prevalence around the world. Child Maltreatment, 16(2), 79–101.
• Widom, C. S. (1989). Child abuse, neglect, and adult behavior: research design and findings on criminality, violence, and child abuse. American Journal
of Orthopsychiatry, 59(3), 355.
12.05.2020 61Wer führt TreatChildTrauma durch?
Das Projekt TreatChildTrauma wird
deutschlandweit an 8 Standorten Klinik für Kinder- und Jugend-
durchgeführt und ist vom Bundesminis- psychiatrie und -psychotherapie Klein-
terium für Bildung und Forschung gefördert. blittersdorf
In Saarbrücken wird die Studie von der Klinik Waldstr. 40
für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -
psychotherapie Kleinblittersdorf der SHG 66271 Kleinblittersdorf
Kliniken unter der Leitung von Frau Prof Dr.
www.shg-kliniken.de
Eva Möhler durchgeführt. Alle behandelnden
Therapeuten sind speziell in der
Durchführung und Anwendung dieses
therapeutischen Ansatzes geschult.
Projektleitung
Therapie für
Prof. Dr. Eva Möhler
SHG Kliniken Sonnenberg
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie
http://tfcbt.musc.edu traumabelastete
und
-psychotherapie Kleinblittersdorf
Kinder
Sonnenbergstraße 10
66119 Saarbrücken
Tel.: 06805 /928223
E - Mail: e.moehler@sb.shg-kliniken.de
Ansprechpartner / Kontakt
IN ZUSAMMENARBEIT MITWas ist ein traumatisches Was ist TreatChildTrauma (TCT)? Wer kann an TreatChildTrauma
Ereignis? (TCT) teilnehmen?
TCT bietet eine spezielle Psychotherapie für Kinder,
die nach einem traumatischen Ereignis sehr belastet Teilnehmen können Kinder und ihre
• Ein Ereignis, bei dem Leben in Gefahr sind Bezugspersonen, wenn…
ist
TCT hilft, belastende Erinnerungen an das
…das Kind zwischen 7 und 14 Jahre alt ist
• Ein Ereignis, bei dem die seelische traumatische Ereignis und damit verbundene Gefühle … das Kind nach dem Alter von 3 Jahren
Gesundheit bedroht ist zu verarbeiten
ein traumatisches Ereignis erlebt hat und
• Ein Ereignis, das extreme Angst, TCT hilft bei Problemen, die nach dem Erleben eines
das mind. 3 Monate her ist
Entsetzen und Hilflosigkeit hervorruft traumatischen Ereignisses auftreten können, wie …das Kind nach diesem traumatischen
Schlafstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten und
• Ereignisse wie Unfälle, körperliche Ereignis belastet ist
Reizbarkeit,
Gewalt, sexueller Missbrauch,
Naturkatastrophen, Kriege
TCT wird von geschulten Therapeuten durchgeführt
Wo kann man sich anmelden?
TCT ist vollkommen kostenlos
Für ein erstes Gespräch und weitere
TCT ist eine wissenschaftliche Studie Informationen wenden Sie sich bitte an
Ein Ereignis kann auch dann Dipl. Psych Andrea Dixius
TCT unterliegt strengen Datenschutzbestimmungen
traumatisch sein, wenn man es nicht
und sichert den Teilnehmern einen uneingeschränkt
selbst erlebt, sondern es beobachtet unter Tel.: 06805/929237
hat oder davon erfährt! verantwortungsvollen Umgang mit deren Daten zu.Understanding and Breaking the
Intergenerational Cycle of Abuse-
Konsortium
• Forschungsverbund des BMBF:
Förderschwerpunktes zu Verhaltensstörungen im
Zusammenhang mit Gewalt, Vernachlässigung,
Misshandlung und Missbrauch in Kindheit und
Jugend
• Mechanismen intergenerationaler Transmission
von Kindheitsbelastungen
• Untersuchung von Mutter-Kind-Dyaden
unterschiedlicher Altersgruppen und im
Tiermodell.Psychologische
MRT- Untersuchungen
Studien bei Müttern und
Kindern
Mutter-Kind-
Interaktion
Intervention
(Epi-)genetik
Tiermodelle Hormone 65Teilprojekt Möhler et al.
Heidelberger Teilprojekt UBICA
Stichprobe aus DFG-Studie
Mutter-Kind- Interaktion
• Mütterliche Sensitiviät , Strukturierung,
Intrusivität und Feindseligkeit (EA-Skalen) Mütter:
• Synchronie in Kortisolaufwachreaktion
• Bindungsstil (VASQ)
• Hormone
ELM Oxytocin
Haarkortisol und Kortisol-
Aufwachreaktion
• fMRI: Neuronale Korrelate der
Affektregulation
Kinder T5: 5 Jahre, T6 12 Jahre alt
• Lebensqualität (KIDSCREEN-27),
• Traumabelastung (CATS) Haarkortisol12.05.2020 67
Stressresilienz stärken für Familien Seit 2019: START: Multicenter- Evaluationsstudie
Zusammenfassung & Fazit
• Misshandlungen sind häufig
• Posttraumatische Störungen (PTBS) sind häufige
Folge, auch andere Störung treten auf
• Misshandlungsfolgestörungen sind behandelbar,
sobald die Misshandlung gestoppt wurde und das
Kind einen sicheren Ort hat.Zusammenfassung & Fazit II
• Anpassungsstörungen, Störungen des Sozialverhaltens,
Ausscheidungsstörungen, Angststörungen sind häufige
psychische Belastungsphänomene
• Beginn innerhalb eines Monats, Dauer bis ca. 6 Monate
• Bei leichterer Ausprägung kurze supportive Interventionen
(PSOM Grundversorgung)
• Bei schwerer Ausprägung Indikation zur Kurzzeittherapie
• Misshandlungsfolgestörungen sind die bei weitem häufigsten
(Faktor 6)! psychischen Beeinträchtigungen i.B. der Kinder-
und Jugendpsychiatrie und beeinträchtigen die gesamte
Entwicklung (Filitti et al., 2010-2020, ACE-Studie)Vielen Dank für ihre
Aufmerksamkeit!
71Literatur • Alexander, P. C., Teti, L., & Anderson, C. L. (2000). Childhood sexual abuse history and role reversal in parenting. Child Abuse & Neglect, 24(6), 829-838. • Bailey, H. N., DeOliveira, C. A., Wolfe, V. V., Evans, E. M., & Hartwick, C. (2012). The impact of childhood maltreatment history on parenting: A comparison of maltreatment types and assessment methods. Child abuse & neglect, 36(3), 236-246. • Banyard, V. L. (1997). The impact of childhood sexual abuse and family functioning on four dimensions of women's later parenting. Child abuse & neglect, 21(11), 1095-1107. • Berlin, L. J., Appleyard, K., & Dodge, K. A. (2011). Intergenerational continuity in child maltreatment: Mediating mechanisms and implications for prevention. Child development, 82(1), 162-176. • Biringen, Z. (2000). Emotional availability: Conceptualization and research findings. American Journal of Orthopsychiatry, 70(1), 104-114. • Biringen, Z., & Robinson, J. (1991). Emotional availability in mother‐child interactions: a reconceptualization for research. American journal of Orthopsychiatry, 61(2), 258-271. • Burkett, L. P. (1991). Parenting behaviors of women who were sexually abused as children in their families of origin. Family process, 30(4), 421-434. • Cole, P. M., & Putnam, F. W. (1992). Effect of incest on self and social functioning: A developmental psychopathology perspective. Journal of consulting and clinical psychology, 60(2), 174. 12.05.2020 72
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